36. Методы бихевиоральной психотерапии. Групповые методы

Поведенческая психотерапия показания: невроз навязчивых состояний, психопатии, нарколог заболев-я, нервная анорексия.

Поведенческая психотерапия – группа психотерапевт методов основан на механизме научения путем многократного повторения

Условно-рефлекторная терапия в основе учение Павлова об условн рефлексах. В процессе терапии формироваться новый условный рефлекс, например рвота в ответ на прием алкоголя при условно-рефлекторной терапии алкоголизма

Биологическая обратная связь – учатся управлять собств психич проц-ми, с использ спец датчиков, к-е фиксируют ф-цию органа

БА – датчик на грудь, фиксирующий глубину дых-я. На компьютере видно график дых-я, больной может сам управлять состоянием.

Аутотренинг – четко разработанные тренингов системы.Основной технический прием - мысленное многократное повторение вербальных формул, описывающих состояние релаксации.

Если целью психотерапии является комплексная перестройка личности, более эффективное научение происходит в процессе

групповой психотерапии.

Групповая психотерапия — гр. Психотер м-дов, к-е исп в кач-ве основн лечебн ср-ва имежличностн взаимодей-я пац-тов в психотерапевт группе.

Психотерапевтич группа – 8-12чел. Группа д.б. однородной по нозолог составу

Показания: неврозы, шизофрения, нарколог заболев-я

Лечебные факторы: -взаимная эмоц поддержка пациентов,

-обмен опытом преодолевш аналог проблему

-возможность опробовать в иск случаях различные способы поведения.

-взаимный обмен участников группы отзывами др о др(обратная связь)

-психотерапевт управл груп. Динамикой

Груп динамика: гр.сплоченность и гр.напряжение

Стадие груп динамики: ориентация и зав-ть, 2конфликты и протест, развитие сплоченности.

37. типичные проявления различных органических заболеваний головного мозга.психоорганический синдром . значение параклинических методов в установлении точного диагноза.

 Экзогенные – от внешних причин

 Органические – с гибелью нейронов

• Инфекционные

• Интоксикационные (вся наркология)

• После ЧМТ

• Опухоли мозга

• Соматогенные

• Сосудистые

 На первых стадиях прогрессирующих заболеваний и при неглубоком поражении ЦНС – ЦЕРЕБРАСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

 Психическая и физическая слабость

 Истощаемость

 Гиперэстезия

 Раздражительность

 Вспыльчивость

 Рассеяность

 Пониженная работоспособность

 Вазовегетативные расстройства

 Головные боли

 Метеочувствительность

 Латентная энцефалопатия

 Рассеянная органическая микросимптоматика (черепно-мозговые нервы, сухожильные и периостальные рефлексы, отдельные пирамидные знаки)

 Нет динамики

 Понижена выносливость к нагрузкам, но церебрастении нет

 Могут быть отдельные признаки с-ма Пирогова

 Текущая органика – признаки вазо-вегето-вестибулярной неустойчивости=симптомокомплекс Пирогова

 Укачивает в транспорте

 Непереносимость жары, духоты

 Метеочувствительность

+ ПРИЗНАКИ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Психоорганический синдром.

 Нужен отчетливый неврологический фон (энцефалопатия)

 ТРИАДА ВАЛЬТЕР-БЮЭЛЯ

 Ухудшение памяти (гипомнезия)

 Эмоциональная лабильность

Конкретность и обстоятельность мышления (нарушена способность к абстрагированию

 Этапы ПОС по К. Шнейдеру

 Церебрастенический

 Эксплозивный (с психопатизацией)

 Эйфорический (деградация личности)

Апатический (деменция

 Синдром Корсакова

При регредиентном течении переходит в психоорганический

 При прогредиентном течении переходит в лакунарную деменцию

 Деменция - Закономерно развивается на фоне прогрессирующего мозгового расстройства (атеросклероз, сифилис)

 Может появиться после «мозговых катастроф» (тяжелая ЧМТ, инсульт)

 Как правило - ЛАКУНАРНАЯ

На фоне церебрастенической симптоматики:

 Заострение черт характера

 Невротизация

 НЕВРОТИЧЕСКИЕ=НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ СИНДРОМЫ:

 Фобический

 Истеро-конверсионный

 Сенесто-ипохондрический

 ВОЗМОЖНЫ АСТЕНИЧЕСКИЕ И ТРЕВОЖНЫЕ ДЕПРЕССИИ

На фоне энцефалопатии:

 Резкое заострение черт характера – ПСИХОПАТИЗАЦИЯ

 ДИСФОРИИ

 ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

ОСТРЫЕ ПСИХОЗЫ

Чмт:

 Сотрясение (коммоция) – воздействию подвергается весь мозг, преобладает астения и вазо-вегетативные расстройства

 Ушиб (контузия) – механическая сила действует на небольшую поверхность, клиника сотрясения + очаговая симптоматика

Сдавление (компрессия) – период мнимого благополучия, оглушение, джексоновские припадки, с-м Горнера, кома

 Начальный период – выключение сознания

 Острый период (1,5 мес) – нарушения памяти, астения, помрачение сознания, корсаковский синдром

 Реконвалесценция – посттравматическая астения, ПТ энцефалопатия, ПТ эпилепсия, поздние травматические психозы

Опухоли мозга:

 Начало с астении

 Затем оглушенность – сомнолентность

 Затем – очаговая симптоматика – нарушение высших корковых функций

 Или эпилептический синдром

 Гипертензионные кризы с сильнейшими головными болями

Энцефалит:

 Клещевой энцефалит – в остром периоде формируется эпилепсия Кожевникова

 Энцефалит Экономо – в остром периоде глазодвигательные нарушения, в отдаленном – паркинсонизм

Диагностика:

 Клиническая: психопатологическая, терапевтическая, неврологическая

 Параклиническая: лабораторная биохимическая, серологическая) инструментальная, рентгенологическая, электрофизиологическая, ЭЭГ, КТ, МРТ

Терапия:

 ТЕРАПИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ СИНДРОМОЛОГИЧЕСКОЕ

 Лечение органического поражения ЦНС – патогенетическое

Экспетриза:

 ВВЭ – психоорганический синдром, деменция – негодность, неврозоподобные расстройства – годность к нестроевой службе в военное время

 СПЭ - вменяемость при неврозоподобных расстройствах, невменяемость при ПОС, деменции, психозах

 МСЭ – от 3 до 1 группы в зависимости от тяжести состояния

38. прогрессивный паралич стадии течения. клинические проявления, соматические и неврологические симптомы. серологическая диагностика. лечение.

Прогрессивный паралич – клиника. псих. заб-е, характ-ся нараст-м разнообр. параличей и тяж. сл/умия сифилит. генеза, возн-ее на осн. перв-го пораж-я в-ва ГМ, хотя страд-т при этом и сосуды и обол-ки. Прейм мужчины 35-50 лет. Прогресс. паралич: 1873- фр. псих-р Бейль: «прогрессив. паралич помеш-х». Сейчас- 0,3-0,5% стационар-х б-х с этим забол-ем. Прод-ть б-ни 2-5 лет. Формы: 1.Простая (дементный), 2.Асимптомный. Стадии: 1.Начальная предпаралит. неврастения. Неврозопод. симпт-ка (выраж. психич. истощ-ть, ↓ работосп-ти, неуст-ть внима-я, ↓ интелл. продук-ти, выраж-я эмоц. неуст-ть, перепады настр-я, ипохондрич-ть, навязч-ть, гол. боли) + исчезают тонкие этич. и нравств. принципы, ч-во долга, ответ-ти, дистан-и, стыда. «Рауш»- легкое оглуше-е. Легк-я неврол-я симпт-ка (зрачк-е р-ва), кровь и с/м жид-ть→ RW +. 2.Развитие забол-я- паралит. синд-м (психич. р-ва: тотальн. сл/умие, груб. нар-е критики, беспечн-ть (склонность к ненужн. тратам), эйфорич-ть, лабильн-ть эмоций, грандиозные идеи величия, секс. распущ-ть, болтливы и хвастливы), неврол-е р-ва= зрачк. р-ва, дизартрия, паралич лицевой иннервации (маска бессмысленное лицо). + положит. серол. р-ии на сифилис в крови и с/м жид-ти. Продукт. симпт-ка: бред, галл-ии, мания, депрессия, кататонич. симпт-ка. Формы: 1.Дементная6 сл/умие + безразл-е/благодуш-е (70% случаев), 2.Классич-я (маниак-я, экспансив-я), 3.Депрессивная, 4.Ажитир-я (возб-е + эпилептиформ/апоплектич. - форм. припадки, галопир. тч., через 3-5 мес. гибнет. 5.Асимптомная. 3.Стадия психич. параличей - абс. сл/умия, прод. симпт-ка исчезает,границы м/ду формами стир-ся. Стадия маразма (психич. параличей)- скрежет зубов, трофич. р-ва- кахексия, язвы, спонтанн. переломы, разрывы органов. Остается вегетативный образ жизни

Гипотезы: 1.Нейротом. бледн. трепонема (Б.Т.), 2.Нелечен-ное или непролеч-е заб-е, 3.Особые формы, 4.Конст/генет. особ-ти, 5.Орг. неполн-ть мозг. почвы.слабоумие.

39. соматические заболевания как причина психогенных и экзогенных психических расстройств.

Проблема ятрогении.основные психопатологические синдромы.астения.аффективные синдромы.синдромы нарушения сознания.примеры.

Психогенные псих-е нар-я у больных СПИДом и в гр...

Боязнь диагностики СПИДа сама является мощной псих-й травмой, что может привести к психическому расстройству. Можно выделить 5 стадий, происходящих в психике человека:

1. неприятие факта болезни;

2. стадия протеста (плаксивость, злобность, негодование);

3. просьба об отсрочке;

4. стадия депрессии;

5. стадия приятия.

Психогенные расстройства возможны в группах риска. В целом могут развиться невротические расстройства, депрессивные, тревожные состояния, сенситивный бред, развернутый истерический психоз.

Психе расстрва встрся в стадиях пре- и СПИДа и связаны с вторми проявлми забя. За несколько лет до манифеста м. выявляться вялость, апатия, слабость, бездеят-ть, эмоц-я эфферентность. При манифесте заб-я м. набл-ся острые галлюцинаторно-бредовые психозы и маниак-е сост-я. Часто набл-ся грубый распад психики.

НейроСПИД является первичным поражением мозга, развивается на ранних стадиях, когда нет признаков иммунодефицита и поражения органов и систем. НейроСПИД проявляется несколькими формами:

1. СПИД-деменция - прогрессирующая атрофия мозговых структур;

2. энцефалопатия;

3. очаговый микроглиальный энцефалит;

4. асептический менингит;

5. инсульты.

Вирус не поражает нервную клетку, а нейроглиальные элементы. Полагают, что мозг имеет автономную иммунную систему, главная роль в кот-й принадлежит глиальным клеткам. Вирус может  к нейропатиям и миелопатиям

40. психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга.церебральный атеросклероз.гб.проявления.терапия.

Психич. изменения при церебр. атеросклерозе.

В-т за 50 лет Виды: 1.Атеросклер. невраст-я - 1-я стадия психич. растр-в. Невраст. р-ва= психич. истощ-ть, ↑ утомл-ть, ↓ работосп-ти, неуст-ть и отвл-ть внима-я, эмоц. неуст-ть, неуст-ть настр-я (эпизод. депрессия, тревож-ть, навязч-ть), р-ва сна + сосуд. жалобы (гол. боли, гол/кр-е, шум в ушах, парестезии). У многих на этой стадии - стабилиз-я сост-я. Оценка выраж-ти явл-й истощ-ти позв-т судить об эфф-ти терапии, явл-ся объект. показат-м сост-я б-го. 2. Атеросклер. сл/умие. Варианты: а) Классич. случай (в-т 50 лет, негр. прогред. течение, без ослож-й→ лакунарное- р-ва памяти на текущ. собы-я, истощ-ть и отвл-ть вним-я, запас знан-й и навыков, критика долго не страдают, ↓ интел. продукции, нет груб. изм-й лич-ти (ядро лич-ти сохр-но, заостр-е черт). б) Амнестич. вар-т (в анамнезе травмы, алког-зм, после инсульта, Корсак. синд-м). в) Псевдопаралит-й ≈ прогресс. паралич- более глуб. сл/умие, ↓ критики, бесп-ть. г)Псевдосинильный- злокач. теч-ие, в-т за 70 лет, ат/скл-з + кахексия, авитаминоз, тяж. тяж. сомат. забол-я. д)Псевдоальцгейм-й- прогр. атрофия г.м.→ афазия, апраксия, агнозия. + нар-я мышл-я (обстоят-ть, застревание, с трудом выдел-т гл/второстеп, трудности переключ-я) 3. Ат/склер-е пс-зы. Формы: а) Острые - истинн., остр. р-ва мозг. кр/обр., чаще у мужчин. Симпт-я регид-ть мозга + синд-мы помрач. созн-я (оглуше-е, делирий, сумерки, онейроид= спутанность созн-я). б) Ат/склер-е депрессии- условно сосуд-е (есть эндог-е заб-е или опр. тип лич-ти). Слезливая (тревож-я) депр-я. в) Ат/склер-е галл/бред. психозы- условно сосуд-е - эндог. психич. заб-я + преморбид (шизоидный или паранояль-й склад хар-ра). Бред ущерба, ограб-я, обворов-я, ревности. Часто несистематиз-й. Синд-м галлюц-в - галл-ии на фоне ясн. созн-я.

+ инсульт -внезапн. помрач-е созн-я /кома, сопор. оглуш-е)

Психические изменения при гипертонич. болезни.

От 45 лет и старше, чаще у женщин. 1.Нач-я стадия – выраж-е неврозо-подобные изм-я (неврастенич-й синдр., но отли-ся от неврастении при церебр-м атрскл., где на 1м плане астен-й симпт.) При ГБ в стр-ре невр-го синдр. на 1м плане вспыльч-ть, гневл-ть, склонность к спонт-м расстр-м настр-я, дисфории, тревожности; нет истощенности псих. функций. Часто в нач-й стадии гипертон-й б-ни тенд-я к разл-м навязч. страхам, ипохондр-м высказ-м + психопатоподобн. сост-я (заостр-е черт х-ра) 2.При гипертоническом кризе: чаще возм-ны 2 вида псих. нар-й: синдром помрач-я созн-я (оглуш-я, сумеречн-ти, делирий); острое развитие тревожно-депр-го состояния, сопр-ся тревожным возб-м, суицид-м повед-м. 3. Гиперт. энцефалоп-я (м. б. острой и хрон-й). Хар-но: псевдопаралит-ий синдром; псевдотуморозный синдром (имитирующий клин-ю картину опухоли ГМ, чаще лобной доли, что проявл-ся синдромом расторм-ти поведения, либо апатико-абул-ми проявл-ми); + нар-я памяти (легк. забывч-ть  тяж. мнест. р-ва) + м.разв-ся орг-й психосиндром, иногда -синдр. Корс-ва, м. приводить к выраж. сл/умию. Деменция м. возн-ть всвязи с инсультами.

Лечение: 1.осн. сосуд-го заб-я (средства нормали-е липидный обмен, кровообр-е, гипотензивные, норм-я микроцирк-ии, сверт-й системы (антикоагулянты)); 2. Ноотропы (повыш-е энергетику и метаболизм нервных клеток, психо-фармакологических препараты в зависимости от ведущего психо-патологического синдрома .

41. психические нарушения в остром и отдаленном периодах чмт. Терапия.

Психические изм-я в остром периоде травмы М.

Стадии травмы: 1.Острейший (начальный) п-д, 2.Острый п-д, 3.Позд. п-д (реконвалесц-я); 4.П-д отдаленных послед-й (резидуаль-й).

Начальн. период - непоср-но после травмы, хар-ся потерей созн-я разл. глубины от комы до обнубиляции), длит-ти (неск.сек.-дней). По ее оконч-ю наступ-т амнезия (иногда неполная). В нач. ст. м.б. кров/теч-я из ушей, носа, горла, суд.припадки. Нач. стад-я - до 3 сут.: прейм. общемозг. симпт-ка (скрывает пр-ки лок. пор-я ГМ). Функции орг-ма в конце этой ст. восст-ся (от филогенет. б старых к б. новым: пульс, дых-е, защитн. Р-сы, речь). нач-ся с мом-та проясн-я созн-я. Острый период: восст-е созн-я и исчезн-е общ/мозг. расстр-в (астения с адинам., вегет. и вестб. расстр-ми). + оглуш-е нередко ост-ся, когда б-й выходит из нач. ст. Эта ст. длится неск. дней. Общемозг. симт-ка , симпт. Лок. пор-я . Варианты: а) непсихот.уровень - астения, психич. истощ-ть, ↑ утомл-ть, эмоц. неуст-ть, перепады настр-я, гиперестезия, растр-ва сна, вазовегетат. растр-ва (голов. боли, г/кр., перепады АД, рвота, вестиб. нар-я), локал. неврол. знаки, эпилептиформ. припадки, ретрогр. амнезия, м. б. антероград. Б) абортивные психотич. растр-ва затруд. воспр-я, мыш-я, эйфорич-ть, нет критики (1 – 1,5 нед); В) остр.травм. психозы– при тяж.травмах (после выхода из бессозн. сост-я) симп-мы помрач. созн-я (остр. посттравм. делирий = 3-7 дн), галлюцинозы, частич. амнезия, сумерки (часы-дни), внезап. выход с полной амнезией, онейроид (дни-нед.). Г)Транзитор. корсаков.синд-м (1,5 мес.-год). Д) Псих. растр-ва после травм несовм. с жизнью. 1.Апаллический синд-м (полная декортиколиз-я). Выход раст-ся на мес.→ синд-м хр. мозг. немощи =сл/умие, полн. апатия, паркинсонизм, распад навыков, речи. 2.Синд-м акинет. мутизма - этап обрат. разв-я апалл. синд-ма (неподв-ть, апатич-ть, фиксация взгляда. ! При возд. травме (комоция+контузия)→ страд-т слух. анал-р, растр-ва мозг. кр/ия ≈ кессонн. б-нь. Не б. остр. посттравм. пс-зов, но возн-т афф-е пс-зы (мания, депрессия).

+ Поздняя стадия - ей свойствена неуст-ть сост-я (не полн-ю исчезли симпт-мы остр. ст.), а т.ж. нет полн. выздор-я и оконч. форм-я резидуальн. изм-й. Любые экз/эндог. вредности   сост-я. Поэтому на дан. ст. часты преходящ. психозы. Дан. ст. хар-ся стойки лок-ми симпт-ми, вследств-е орг. пор-я ГМ и функц. недост-ю в виде общ. астениз-ии и вег/сосуд неуст-ти. Теч-е заб-я опр-ся по типу травмат. церобростении или травм. энцефалопатии, вар-м которй явл-ся и травмат. сл/умие.

Психич. изм-я в отдал-м п-де травмат. пораж-я М.

Стадии травмы:1.Острейший п-д, 2.Острый п-д, 3.Поздний п-д, (реконвалесц-я), 4.П-д отдаленных послед-й (резидуаль-й).

Отдаленный п-д-через 6-12 мес. от мом-та травмы - орг-й синдром с его разл-й выраж-ю(разл.формы: 1.Травмат. церебрастения: раздр-ть + истощ-ть - (проявл-ся клин-ки и патопсих-ки повыш. истощ-ю (призн. посттравм. изм-й псих. д-ти - Зейг-к)) + вег. расстр-ва ( АД, головокруж-е, тахикард-я + торпидность, ригидность псих.проц-в, невроз. 2.Травм. энцефалоп-я – изм-е психики по орг. типу (афф. растр-ва, недифф-ть эмоц. р-й, психопатоподобн. формы повед-я (возбуд-ть/истощ-ть) и отнош-я к окр-му + нар-е П., растр-во вниман-я, ↓ интел-е нар-я негрубые, инертность, ригидность мышл-я) + растр-во акт-ти и влеч-й. 3.Травм. эпилепсия (эпилептиформные расстр-ва) - вар-т травм. энцеф-ии, на 1 план - эпил. симпт-ка с полиморфизмом парокс. рсстр-в (припадки, сумерки, дисфория); 4. Аффект-бредовые психозы: в виде монополярных маний, депрессий + гаал-но-бредовый психоз (ист-е галл-ии, конкретн. бред (без бред. системы) + психомот. возб-е/заторм-ть) + паранойяльн. психозы (сверхцен. идеи ревности с сутяжными, кверулянтскими тнд-ми, бред ущерба, отравл-я); 5.Травм. сл/умие (у 3-5%) - вар-т энцеф-ии, на 1 план - груб. нар-я памяти и инт-та + часты афф-личн-нар-я, растром-ть влеч-й, дурашл-ть, нар-я с/оц. Часто: выраж. характерол. изм-я на фоне умер.  инт/мнест. д-ти.6.Посттравм. пс/патизация лич-ти = ↑ эмоц. возб-е, взрывч-ть, гнев, злоба, ярость, спонтанн. растр-во настр-я = дисфория-истерия.

42. дегенеративные заболевания головного мозга в пожилом возрасте. Симптоматика мед.тактика. прогноз.диф диагностика с атероск и опух.

Деменция (слабоумие) – приобретенный психический дефект с преимущественным расстройством интеллектуальных функций. “Разорившийся бедняк по жизненной лестнице идет вниз”.

I. Лакунарная (дисмнестическая) деменция атеросклеротического типа. Поражение сосудов мозга (ухудшение кровоснабжения).

1). Первичное расстройство памяти, фиксационная гипомнезия, гипомнезия на недавние события, затруднение усвоение новой информации, что приводит к трудовой дезадаптации.

2). Сохранность профессиональных знаний, автоматизированных навыков, памяти на отдаленные и давно прошедшие события.

3). Сохранено ядро личности (морально-этическое ядро личности) – основные формы поведения, привязанности, убеждения.

4). Критическое отношение к своим недостаткам. Пациенты сами жалуются на плохую память, забывчивость (пациенты забывают имена, местоположение вещей, социальные договоренности, текущие события).

5). Заострение личностных черт: бережливость – жадность, недоверчивость – подозрительность

6). Эмоциональная лабильность.

II. Тотальная (паралитическая; пресенильная, сенильная) деменция. Поражение паренхимы мозга (дегенеративные заболевания, менингоэнцефалиты, поражение лобных долей).

1). Первичная утрата способности к логике и пониманию действительности. В дальнейшем присоединяются нарушения памяти по типу прогрессирующей амнезии (по закону Рибо)

2). Разрушение ядра личности, утрата морально-этических свойств (исчезают высшие чувства) – больные не похожи на самих себя: растормаживаются инстинкты, часто неопрятны.

3). Отсутствие критики, беспомощность, полная дезадаптация.

Пресенильная деменция (40-60 лет). Болезнь Альцгеймера II типа.

Злокачественное течение. В основе заболевания – первичная диффузная атрофия коры головного мозга с преимущественным поражением теменных и височных долей. Диагноз подтверждается постмортальными данными о нейрофибриллярных узелках и невритических (сенильных) бляшках в количестве, превышающем наблюдаемое при нормальном старении мозга.

На первых этапах – выпадение высших корковых функций: апраксия (нарушается выполнение привычных действий – одеваться, готовить пищу ходить в туалет – при сохранении способности к координированным движениям), афазия, алексия, акалькулия, аграфия. Очаговая неврологическая симптоматика (парезы, припадки).

Быстрое прогрессирование тотальной деменции. Маразм (грубое расстройство психических и физиологических функций). Длительность заболевания  8 лет.

Сенильная деменция (70-80 лет). Болезнь Альцгеймера I типа.

Медленное прогрессирование тотальной деменции на фоне относительного соматического благополучия.

Болезнь Пика. Пресенильная деменция.

Относительно редкая первичная дегенеративная деменция с преимущественным поражением лобных долей (тельца Пика в нейронах)

На первых этапах преобладают грубые расстройства личности и осмысления. Социальные и поведенческие проявления предшествуют явным нарушениям памяти. Характерные только для болезни Пика стоячие симптомы (речевые и двигательные стереотипии, симптом граммофонной пластинки, симптом “стереотипного усердия”) Длительность  6 лет.

При болезни Паркинсона и хорее Гентингтона ведущей является неврологическая симптоматика, деменция появляется позже.

Болезнь Паркинсона

Дегенерация substancia nigra. Неврологическая симптоматика, тремор, акинезия (неподвижность при отсутствии парезов и параличей), гипертонус и ригидность мышц.

Хорея Гентингтона (прогрессирующая наследственная хорея).

Наследственное заболевание с дефектом 4 хромосомы. Подкорковые функции обычно нарушаются первыми. Хореиформные движения (гиперкинезы) часто проявляются в самом начале заболевания и, прогрессируя, со временем усугубляются, Деменция возникает на более поздних стадиях, как правило, с психотической симптоматикой.

Эпилептическое (концентрическое) слабоумие: 1) чрезвычайная тугоподвижность, обстоятельность мышления, детализация, олигофазия; 2) личностные изменения – педантичность, слащавость, деспотизм, эгоцентризм; 3) расстройства памяти избирательного характера, концентрация на собственных проблемах (помнят имена врачей, названия лекарств, размер пенсии и день ее выдачи – другую информацию не запоминают); 4) конкретное мышление.

Шизофреническое слабоумие: память и абстрагирование не страдают; проявляется “кривой” логикoй, оторванностью мышления от реальности, нарушениями стройности мышления, апатико-абулическим синдромом. В целом – отрыв от реальности, социальная и трудовая дезадаптация.

43. психические расстройства при внутричерепных опухолях. Ранние признаки.методы параклинической диагностики.диф.диагноз.

Психические изменения при опухолях ГМ. имеют важное значение для топич-й диагн-ки опухолей ГМ. Факторы, с кот-ми связано конструир-е псих-х нар-й при оп-х: Очаг-е (локал-я опухоли) - решающее значение. Если опухоль в пер. или средн. черепной ямках П.И. развив-ся очень рано, а если в задней – то поздно. Общемозг-е нар-я. Патогенет-е факторы (природа самой опухоли) Теменно-височные опухоли: 1.Нар-е синтеза воспр-я (галл-ии, расстр-ва схемы тела, деперс-я, дереал-я) – на 1м этапе роста опухоли, это симптомы раздр-я. 2.Симптомы выпад-я на 2м этапе: расстр-ва речи, агнозия, апраксия в сочет-и с расстр-ми памяти. Опухоли ствола ГМ: Ведущ. явл-ся 3 синдрома: 1. Галлюц/протопатический (фантаст. грезоподобн. пережив-я, галлю-ии обильные, шизофреноподобн. пароксизмы.). Выраж-е вегето-эндокр-е расстр-ва. 2.Нарколептико-галлюци/каталептичесий синдром (диссоциация сна и бодрств-я, галл-и, изм-я мыш-го тонуса). 3.Синдром витальной астении. Общепатогенет-е факторы. 1.Имеет роль природа опухоли. Если она доброкач-я, то псих-е расстр-ва (от неврозоподобных до психорг-х расстр-в) разв-ся оч. медленно и долго, т.к. опухоль растет медленно. Если злокач-я опухоль, к-я растет быстро, б-й м. погибнуть за неск. месяцев (серии эпилепт-х припадков, синдромы помрач-я созн-я) грубый распад психики за очень короткий промежуток времени 2.Возраст: Детский – психопатоподобные расстройства Пожилой – опухоли могут долго имитировать клинику сосудистых заболеваний головного мозга или старческого слабоумия. 3.Присоединнение соматического заболевания. Может вызвать тяжелую декомпенсацию и провоцировать тяжелый распад психики. Общемозговые фактогры: Нарушение ликворо- и гемодинамики.

Психические изменения при опухолях лобной локализации: Клиника зависит от внутрилобной топики и от природы опухоли. Три области: 1опухоли полюса лобной доли, 2 опухоли базальной области (орбитальной коры),3 опухоли премоторной зоны. Доброкачественная опухоль (менингиома) 1.Опухоли полюса (выпуклой поверхности) лобной доли: а)Прогрессирующие нарушения эмоционально-волевой сферы (снижение волевой активности, вялость, бездеятельность, безинициативность до полной абулии). Огрубение, уплощение эмоциональной сферы вплоть до полной эмоциональной тупости. Амимия, заторможенность движений (резкий спад двигательной активности). б) Лобный аутизм (холодно-отчужденное отклонение к окружающим) в) Лобная дезориентировка (лобная апраксия). Страдает целенаправленность действия. Бесцельное блуждание – движется бесцельно куда-нибудь Г)Лобный-акинез (непроизвольное мочеиспускание, дефекация без всякой эмоциональной реакции на сам факт.) д) Насильственный смех, насильственный плач, импульсивное возбуждение (для опухоли лобной локализации.). 2.Опухоль базально-лобная (орбитальная) а)Грубые нарушения личности, поведения б)Психические расстройства (расторможенность, беспечность, нелепость поведения) в)Нарушения зрения, обоняния 3.Опухоли премоторной зоны: психомоторная эпилепсия.

44. общие закономерности и типичные проявления экзогенных психических заболеваний.интоксикации инфекции травмы лучевое поражение.

Инфекции: Клещевой энцефалит – в остром периоде формируется эпилепсия Кожевникова Энцефалит Экономо – в остром периоде глазодвигательные нарушения, в отдаленном – паркинсонизм

Интоксикации: Легкие – астения Средней тяжести, тяжелые – выключение сознания

 Помрачение сознания – у энцефалопатов

 Самый сильный бытовой нейротропный яд – угарный газ

 Лекарства-галлюциногены – атропин, скополамин

ЧМТ

Острый и отдаленный периоды.

- Сотрясение мозга – поражение основания и стволовой части мозга с последующим нарушением гемодинамики и ликвородинамики.

- Ушиб мозга: локальные повреждения сосудов и паренхимы с выпадением корковых функций. Часто сочетание сотрясения и ушиба.

1) Сразу после травмы: а) выключение сознания до комы, от нескольких минут до нескольких недель; часто летальный исход; б) помрачения сознания (делирий, сумерки).

2) После восстановления сознания – экзогенный тип реакций (период реконвалесценции):

- астения (головные боли, общемозговая неврологическая симптоматика: нистагм, нарушения координации движения, тремор) далее выздоровление или хр. течение:

- посттравматическая церебрастения, энцефалопатия, изменения личности по органическому типу (вязкость, злопамятность, взрывчатость), корсаковский синдром, лакунарная и тотальная деменция, эпиприпадки; психозы.

Алкоголизм

Хроническое прогредиентное заболевание, вызванное злоупотреблением алкоголя и проявляющееся синдромом зависимости.

Стадии алкоголизма (Портнов, Пятницкая)

1) Невротическая: психическая зависимость в форме обсессивного влечения, нарушен количественный контроль, рост толерантности, палимпсесты.

2) Наркоманическая: физическая зависимость, компульсивное влечение, нарушен ситуационный контроль, плато толерантности, псевдозапои, абстинентный синдром, алкогольные психозы; деградация личности, соматические расстройства.

3) Энцефалопатическая: снижение толерантности, истинные запои, деградация личности, соматические и неврологические заболевания.

Абстинентный синдром

Проявление физической зависимости, возникает через 8-20 часов после прекращения алкоголизации. Симптомы:

- желание употребить алкоголь;

- эмоциональные расстройства (депрессия, дисфория, эмоциональная лабильность);

- соматические расстройства (слабость, тахикардия, повышенное АД, нарушения сердечного ритма, гиперемия, тошнота, рвота, ажитация);

- неврологические проявления (тремор, нарушение координации, нистагм).

Неосложненный синдром разрешается без лечения через 3-5 дней.

Осложненный синдром: развитие алкогольных психозов, эпилептиформных припадков, часто на фоне соматических и инфекционных заболеваний.

Алкогольные психозы

1) Алкогольный делирий.

А) продромальные проявления (до 2 суток): тревога, беспокойство, бессонница; зрительные обыденные и парейдолические иллюзии; гипнагогические галлюцинации;

В) развернутый период психоза – помрачение сознания (3-5 дней): истинные сценоподобные , зоологические, фантастические галлюцинации, возбуждение. Люцидные окна.

Соматоневрологические расстройства: тахикардия, одышка, гипертермия, колебания АД, тремор, выраженная интоксикация. Осложнения: сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, пневмония, невриты  летальный исход.

На высокую вероятность осложнений указывает более глубокие расстройства сознания: профессиональный делирий, мусситирующий делирий  сопор  кома.

2) Алкогольный галлюциноз. Сознание ясное. Слуховые галлюцинации комментирующего и осуждающего характера, иногда императивные (опасные для окружающих и для самого больного). Бредовая интерпретация галлюцинаций, поведение соответственное – нападает или убегает, критика отсутствует.

Острый галлюциноз – от нескольких дней до нескольких недель. Хронический галлюциноз иногда продолжается всю жизнь, формируется критическое отношение к слуховым обманам, при обострениях критика теряется.

3). Алкогольный параноид. Бред преследования или ревности. Чаще протекает остро от нескольких дней до 2-3 недель. Возбуждение, страх, иллюзии, фрагмент. галлюцинации.

4). Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике: глубокое помрачение сознания (аменция) с психомоторным возбуждением; физическое истощение, гипертермия, экстрапирамидные расстройства, опасность отека мозга. Выход через Корсаковский синдром.

5) Корсаковский синдром (у молодых может регрессировать до полного восстановления).

45 Большой судорожный припадок (grand mal) - Первично генерализованный (стволовой)

Четкая клиника

Внезапное начало

Крик (спазм голосовой щели)

Падение лицом вперед

Тонические судороги = децербрационная ригидность (15-30 сек)

Клонические судороги (40-60 сек)

Цианоз

Пена изо рта (кровавая при прикусе языка)

Выключение сознания, переходящее в сон или сумерки

От эпилептических следует отличать истерические припадки. Для последних характерна демонстративность поведения. В отличие от эпилептических приступов они крайне полиморфны, лишены строгой фазности и стереотипности. Нужно только помнить о том, что у больных эпилепсией на фоне психотравм также могут наблюдаться истерические припадки. -

Большой судорожный припадок: Спонтанное внезапное начало

Внезапное падение, возможна травматизация

Резкая бледность, переходящая в цианоз

Отсутствие реакции на внешние раздражители, рефлексов и болевой чувствительности

Характерная последовательность фаз со сменой тонических и клонических судорог, возможны мочеиспускание и прикус языка

Судорожная бессмысленная гримаса на лице

Стереотипный повторяющийся характер припадков

Продолжительность от 30 с до 2 мин

Полная амнезия

Истерический припаок Развитие непосредственно после возникновения психотравмирующей ситуации

Осторожное падение, иногда медленное сползание вниз

Покраснение или отсутствие сосудистой реакции на лице

Сохранение сухожильных и зрачковых рефлексов, наличие реакции на боль и холод

Атипичные судороги (размахивание, тремор, подергивания) без четкой последовательности (так, как себе представляет больной)

Мимика выражает страдание, страх, восторг

Припадки не похожи один на другой

Большая продолжительность (от нескольких минут до нескольких часов)

Возможны отдельные воспоминания, а под воздействием гипноза — полное восстановление памяти

46 Эпилептическая болезнь. . определение, клиника.

- хрон. прогред-е псих. заб-е, проявл-ся парокс. расстр-ми и характ. изм-ми л-ти с тенд-й к торпидн. псих. проц-в и разв-ю мнест-инт. сл/умия (5-8:1000); нач-ся рано (70% в возр. до 12-14 лет).

Этиология: полиэтиол-на, ведущим явл-ся генет-й фактор (распростр-сть в популяции родств-в в 10 раз выше чем в общечел-й). На ЭЭГ родств-ков у 70% пароксизм-я эпилепт-я акт-сть. Близнецы: 1яйц. - в 5 раз чаще, чем у 2яйц.), но насл-ть лишь предраспол-т к б-ни (эпилепт-й склад л-ти,  судорож. готовность ГМ). Приобр-я предрасп-сть к эп-и - вн/утр-е/ран. детск. заб-я ГМ + экзог. вредности (инф-ии, интокс-ии). Чем  генет-я предрасположенность, тем  силы внешние вредности необх-мы для прояв-я заб-я. Клин-я класс-я: 1. Нач-я (пер-д возн-я 1типных эпилепт-х парокс-мов - судор-е приступы. Нет деструкт-х изм-й в ГМ, изм-й л-ти, мышл-я по эпилепт-му типу). 2. Акт-й эпилепт-й пр-сс (выявл-ся тенд-я к полиморфизму эпилепт-х парокс-в, отчетливо выявл-ся изм-я л-ти и мышл-я). 3. Эпилепт-е сл/умие (резкое урежение эпилепт-х припадков или исчезают - чем б. негат-х, тем меньше позит-х симпт.). Течение: м б. разл-м: злокач-е течение (ч/з неск. лет  к эпилепт-му сл/умию); м.б. всю жизнь нач-я стадия (доброкач-е теч-е); м. б. ремитир-е теч-е (5-10% б-х выздор-т, 50%- эпилепт-е сл/умие).

Клин-е проявл-я: 1) Пароксизм-е расстр-ва: Эпилепт-е припадки (бол. и малые: абсансы); 2) Псих-е эквив-ты припадков: сумер. сост-я, сост-я амб. авт-ма + трансы, дисфории (тоскл-злобн. приступы) + сомнабулизм + деперс-я, deja vu, jamais vu.; 3) Сомато-вегет-е эквив-ты припадков; 4) Хрон-е изм-я психики (негат-й симпт.): изм-я л-ти по эп-му типу - торпидность/инертность пс. проц-в + взрывч-ть (эгоист-ны, придирчивы, педант-ны, полюсность, приступы гневл-ти, злопамятны) + изм-я инт-та по эпилепт-му типу (мышл-е вязкое, обстоят-е, конкр-е, лабиринтн-е (главн/второстеп)+ П. , слов. запас (ум/ласк-е слова)  эп. сл/умие; 4). Эп-е психозы (остр/подостр/хрон-е): параноидн, паранояльн. (бред отн-я, пресл-я обыденного содерж-я + ипохондр-й), галл-параноидный, дилир-й, депресс-й и кататон-й) + афф-ты страха.

Следует различаь Эпилептическую болезнь, эпи синдром и эпилепт реакции

Дифференцировать от истерических припадок. Внезапной остановки сердца от асфиксии

47эпилепсия ЭПИЛЕПСИЯ

хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными приступами, которые возникают в результате чрезмерной нейронной активности и сопровождаются различными клиническими и параклиническими проявлениями (определение ВОЗ).

клиника

1Большой судорожный припадок (grand mal)

Первично генерализованный (стволовой)

Четкая клиника

Внезапное начало

Крик (спазм голосовой щели)

Падение лицом вперед

Тонические судороги = децербрационная ригидность (15-30 сек)

Клонические судороги (40-60 сек)

Цианоз

Пена изо рта (кровавая при прикусе языка)

Выключение сознания, переходящее в сон или сумерки

2Малые припадки

Первично-генерализованные

Всегда есть двигательный компонент

Характерны для детской клиники

Ретропульсивный

Пропульсивный (пикнолепсия)

Адверсивный

3АБСАНС

Кратковременное, не более 1 сек отключение сознания

Типичный абсанс

Атонический абсанс

Вегетативный абсанс

*ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ Особые состояния сознания При поражении «островка» Явления «уже виденного» и «никогда не виденного»

Сумерки

Фуги

Амбулаторные автоматизмы

Трансы

Галлюцинаторно-бредовые

«Ориентированные»

ДИСФОРИИ

Стенические

Тоска+страх+гнев

Астенические

Гнев+страх+тоска

ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ

Заострение эпилептоидных черт

Застреваемость на отрицательных эмоциях

Взрывчатость (эксплозивность)

Полярность настроения (от гневливости до слащавости)

Педантизм

Утрированная любовь к порядку

Нарушения памяти и интеллекта

Основа – БРАДИФРЕНИЯ

Застреваемость (торпидность) внимания

Гипомнезия

Конкретность, обстоятельность мышления

При неблагоприятном течении – деменция с резким замедлением психической деятельности

48ЭПИЛЕПСИЯ - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными приступами, которые возникают в результате чрезмерной нейронной активности и сопровождаются различными клиническими и параклиническими проявлениями (определение ВОЗ).

Признаки неблагоприятного течения

Учащение пароксизмов

Усложнение пароксизмов (вторичная генерализация)

Полиморфизм пароксизмов=многоочаговость (+абсансы+дисфории)

Нарастание изменений личности

Нарастание слабоумия

Резистентность к терапии

Эпилептический статус

Негат-е псих-е расстр-ва : эпилепт-е сл/умием и изм-е л-ти. У б-го с эпилепсией ярко выявляются 2 черты х-ра: a)эксплозивные черты (взрывные) - огневая раздр-сть, склонность к аффектам злобы и ярости, склонность к застреванию аффектов, мстительность и злобность b)дефензивные черты - слащавость, лелейность, угодливость, любовь к порядку, справедливости только для них, ханжество. Те или иные черты м. сочетаться в одном ч-ке и быть преобладающими, что дает нам право делит б-х на эксплозивных и дефензивных эпилептиков.

Изм-я мышл-я и инт-та - + изм-я инт-та по эпилепт-му типу (мышл-е вязкое, обстоят-е, конкр-е, лабиринтн-е (главн/второстеп)+ П. (м. помнить мелочи, но забывает суть явл-я); обедн-е речи (олигофазия) -слов. запас (ум/ласк-е слова)  эп. сл/умие + изм-е вним-я - “прилипаемость” вним-я, вязнет на мелочах. Резкое суж-е круга интер-в - конц-ся вокруг собств-й л-ти, бол-ни, поэтому и развивающееся у эпилептика сл/умие - концентр-е.

Хронические эпилептические психозы

Протекают с галлюцинаторно-параноидным синдромом Напоминают шизофрению Характеризуются исчезновением пароксизмов

. В клинике хрон-х эпилепт-х психозов чаще встр-ся (остр/подостр/хрон-е): параноидн, паранояльн. (бред отн-я, пресл-я обыденного содерж-я + ипохондр-й), галл-параноидный, дилир-й, депресс-е или гипоманиак-е сост-я + кататон-й) + афф-ты страха

эпилептическое (кон центрическое) слабоумие Снижается уровен] суждений, уменьшается словарный запас (олигофазия), речь изобилует стандартными оборотами. Пациент теряет способ ность отличать главное от второстепенного. Конкретно-описа тельный характер мышления выражается в потере способносп понимать скрытый смысл пословиц и поговорок. Интересы больных ограничиваются узким кругом их бытовых потребное тей, много внимания они уделяют своей болезни. Проявляют капризность, ипохондричность; иногда, ссылаясь на тяжесть болезни, пытаются получить некоторые преимущества. Льстивость больных становится особенно нелепой. Они навязчиво извещают врачей о любых нарушениях дисциплины в отделении, часто используют уменьшительно-ласкательные окончания («Видите, доктор, какие неполадочки! И простынка грязненькая, и одеяльце старенькое,) Резко снижается память, хотя сведения, имеющие длз больных особое значение, они помнят достаточно хорошо Заметно меняется внешний облик больных: отмечаются неко торая пастозность лица, отечность вокруг глаз. Глаза прищу рены, мимика бедная. В

49лечение эпилепсии

-Длительность Лечить до исчезновения признаков эпилептического очага на ЭЭГ, а после этого медленно уменьшать дозу в течение 3 лет

-Непрерывность В случае отсутствия препарата переводить на другой, пересчитывая его по люминаловому коэффициенту

-Комплексность

Терапия органического поражения ЦНС

Рассасывающая

Дегидратирующая

Витаминотерапия

Разрешенные ноотропы

Противорецидивные курсы весной и осенью

-Индивидуальность

Фенобарбитал, гексамидин – первичногенерализованные большие судорожные

Бензонал – эпилепсия Джексона

Финлепсин – фокальные (особенно височные) и вторично генерализованные

Суксилеп – абсансы

Триметин, хлоракон – малые припадки

Клоназепам – диэнцефальные

Дифенин – генерализованные и диэнцефальные

Вальпроаты – широкого действия

Режим труда и отдыха

Жесткое нормирование

Ограничение работы с ЖК монитором

Ограничение просмотра TV

Запрещена работа ночью

Запрещена работа на высоте с движущимися механизмами и у открытого огня

Диета

Ограничение жидкости и соли

Можно – жирную пищу

50 ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС - Следующие один за другим пароксизмы между которыми пациент не приходит в сознание Статусно могут протекать любые пароксизмы

Смертельно опасен статус больших судорожных припадков

Причины: алкоголизация, резкое прекращение лечения, объемный процесс, ЧМТ

Терапия эпилептического статуса

1Восстановление проходимости дыхательных путей

2Купирование судорог

Диазепам 20 мг в/в медленно, при необходимости повторить через 20 минут

Гексенал (1 г сухого в-ва на 10 мл физ. р-ра, в/м)

Фенобарбитал – после очистительной клизмы – 200-300 мг

Наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2: 1)

3Борьба с отеком мозга - Магнезии сульфат 25%-10,0 в/в струйно на 10,0 физ.р-ра Эуфиллин 2,4%-10,0 в/в капельно

4Коррекция работы внутренних органов - Не использовать аналептики Коргликон 0,06% -1,0 на 20,0 40% глюкозы в/в медленно

5Коррекция метаболического ацидоза

6Борьба с гипертермией - Локальная гипотермия

*При затяжном статусе - Гидрокортизон до 150 мг в/в капельно или преднизолон до 90 мг в/м