1. Проба на индивидуальную совместимость на плоскости при комнатной температуре (проба на групповую совместимость по системе аво).

Пробу проводят в течение 5 минут. Для исследования используют пластинку (чашку Петри), на которой необходимо написать фамилию, инициалы и группу крови больного, фамилию, инициалы и группу крови донора и номер контейнера с кровью. На чистую сухую пластинку (чашку Петри) наносят 2 – 3 капли сыворотки (0,1 мл) реципиента из пробирки и туда же добавляют маленькую каплю (0,01 мл) крови донора из контейнера, чтобы соотношение сыворотки больного и крови донора было 10 : 1 (для удобства рекомендуется сначала поместить несколько капель крови донора из трубки контейнера в отдельное углубление, а затем оттуда концом сухой стеклянной палочки перенести маленькую каплю донорской крови в сыворотку больного для перемешивания).

Эритроциты (кровь) донора перемешивают с сывороткой реципиента стеклянной палочкой. Периодически пластинку слегка покачивают в течение 5 минут, одновременно наблюдая за ходом реакции (по истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1 – 2 капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов).

Результат оценивают через 5 минут.

Если в смеси сыворотки больного и эритроцитов донора наступила агглютинация эритроцитов (агглютинаты видны сначала в виде мелких, затем крупных комочков на фоне почти обесцвеченной жидкости), то эритроциты крови донора несовместимы с плазмой крови больного, поэтому кровь донора не может быть ему перелита.

Если же смесь эритроцитов донора и сыворотки больного по истечении 5 минут остаётся однотонно окрашенной, без признаков агглютинации, то эритроциты (кровь) донора совместимы с плазмой (кровью) реципиента по групповым антигенам (системы АВ0).

2. Проба на индивидуальную совместимость с применением 33% раствора полиглюкина (проба на резус - совместимость).

Пробу проводят в течение 5 минут в пробирке без подогревания. Для пробы применяется 33% раствор полиглюкина, приготовленный в аптеке специально для лабораторных целей.

На пробирке надписывают фамилию, инициалы, группу крови больного и фамилию, инициалы, группу крови донора, также номер контейнера с кровью. На дно пробирки пастеровской пипеткой помещают 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента, туда вносят одну каплю (0,05 мл) эритроцитов (крови) донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33% раствора полиглюкина. Пробирки наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое пробирки растеклось тонким слоем по её стенкам.

Такое растекание содержимого пробирки по стенкам делает реакцию более выраженной. Вращение пробирки следует продолжать не менее 3 минут. Через 3 – 5 минут в пробирку доливают 2 – 3 мл изотонического раствора натрия хлорида и перемешивают содержимое путём 2 – 3 кратного острожного переворачивания (перевёртывания) пробирки, не взбалтывая.

Результат учитывают, просматривая пробирку на свет невооружённым глазом или через лупу. Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов (в виде взвеси мелких или крупных комочков, иногда в виде хлопьев, на фоне просветлённой или обесцвеченной жидкости), то кровь (эритроциты) донора несовместима с кровью (плазмой) больного и не должна быть ему перелита. Если содержимое пробирки осталось равномерно окрашенным и в нем нет признаков агглютинации эритроцитов, то кровь (эритроциты) донора совместима с (кровью) плазмой больного.

Вышеописанная «проба на индивидуальную совместимость с применением 33% раствора полиглюкина» должна использоваться в настоящее время, вместо применявшейся ранее пробы на индивидуальную совместимость на плоскости при температуре 46^°–48^° (тепловая проба на резус - совместимость), проводившейся следующим образом.

Для исследования используют чашку Петри, на которой необходимо написать фамилию, инициалы и группу крови больного, фамилию, инициалы и группу крови донора и номер контейнера с кровью. На чистую сухую чашку Петри наносят 2 – 3 капли сыворотки (0,1мл) реципиента из пробирки и туда же добавляют маленькую каплю (0,01мл) крови донора из контейнера, чтобы соотношение сыворотки больного и крови донора было 10 : 1 (для удобства рекомендуется сначала поместить несколько капель крови донора из трубки контейнера в отдельное углубление, а затем оттуда концом сухой стеклянной палочки перенести маленькую каплю донорской крови в сыворотку больного для перемешивания). Эритроциты (кровь) донора перемешивают с сывороткой реципиента стеклянной палочкой. После чего помещают чашку на водяную баню на 10 минут при температуре +46, +47, +48°C.

Проводят тепловую пробу на водяной бане при температуре 46^°– 48^° в течение 10 минут. Если в смеси сыворотки больного и эритроцитов донора наступила агглютинация эритроцитов (агглютинаты видны сначала в виде мелких, затем крупных комочков на фоне почти обесцвеченной жидкости), то эритроциты крови донора несовместимы с плазмой крови больного, поэтому кровь донора не может быть ему перелита.

Если же смесь эритроцитов донора и сыворотки больного по истечении 10 минут остаётся однотонно окрашенной, без признаков агглютинации, то эритроциты (кровь) донора совместимы с плазмой (кровью) реципиента по групповым антигенам (системы Резус).

При наличии у реципиента антиэритроцитарных, антилейкоцитарных или антитромбоцитарных антител, подбор компонентов крови производят в специализированной лаборатории.

Если эритроцитная масса или взвесь подобраны реципиенту индивидуально в специализированной лаборатории, врач, выполняющий трансфузию. перед переливанием обязан определить группу крови и резус–принадлежность реципиента, донора и провести пробу на индивидуальную совместимость на плоскости при комнатной температуре.

Л. Регистрация (протокол) трансфузии.

Врач обязан до начала трансфузии внести в протокол переливания гемотрансфуионной среды (в "историю болезни") следующие данные:

= Показания к переливанию компонента крови. Указать его количество, способ и скорость трансфузии, время трансфузии.

= Паспортные данные с этикетки донорского контейнера (наименование гемотрансфузионной среды, количество в мл, группа крови по системе АВО и резус–принадлежность донора, номер контейнера, дата заготовки, фамилия и код донора, наименование учреждения–заготовителя среды; фамилия врача, заготовившего гемотрансфузионную среду).

= Результат контрольных проверок групповой принадлежности крови реципиента по системе АВ0 и резус–принадлежности.

= Результат контрольных проверок групповой принадлежности крови (эритроцитов), взятых из контейнера, по системе АВ0 и резус– принадлежности.

= Результат пробы на индивидуальную совместимость (крови донора и реципиента) на плоскости при комнатной температуре.

= Результат пробы на индивидуальную совместимость (крови донора и реципиента) с применением 33% раствора полиглюкина.

= Результат биологической пробы.

= Способ трансфузии (например, «внутривенно, капельно»).

= Также обязательно записывают номера серий стандартных сывороток, которыми осуществляли контрольные проверки групповой принадлежности (по системе АВ0) и резус–принадлежности реципиента и донора.

= Также в протоколе необходимо отразить дату, время начала и окончания трансфузии (например, 11⁰⁰- 12³⁰), а также показатели (температура тела, артериальное давление, пульс, частота дыхания) непосредственно перед началом трансфузии (11⁰⁰–t^°, А.Д.,ps, Ч.Д.)

= Наличие реакций и осложнений трансфузии.

= Подписи врача и медсестры, производивших трансфузию.

М. Особенности техники трансфузий.

- Недопустимо осуществлять переливание трансфузионных сред из одного донорского контейнера нескольким больным или изымать из контейнера отдельные порции с последующим хранением для переливания этому же больному или другим больным.

- Запрещается переливать трансфузионные среды в другую ёмкость.

- Если больному переливают гемотрансфузионную среду из нескольких пластиковых пакетов, контрольные исследования и пробы на совместимость проводят с трансфузионной средой из каждого пакета, даже если на них обозначено, что среда получена от одного и того же донора.

- Запрещено введение в контейнер с компонентом крови каких – либо других медикаментов или растворов, кроме 0,9% стерильного изотонического раствора хлорида натрия.

- Переливание гемотрансфузионных сред производится при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием только одноразовых устройств (систем) для внутривенного введения крови, компонентов крови и кровезаменителей, которые имеют специальный фильтр внутри капельницы. Для переливания гемотрансфузионных сред не используют системы «для вливания кровезаменителей»,у которых отсутствует специальный фильтр.

- С целью предупреждения иммунологических реакций у определённой части больных (дети, беременные, лица с иммунодепрессией) переливание эритроцитной массы и взвеси, тромбоцитного концентрата следует проводить с использованием систем (устройств) для внутривенного введения, имеющих специальные лейкоцитарные фильтры, разрешённые к клиническому применению МЗ России.

- Для трансфузии эритроцитной массы и взвеси желательно применять систему с большим диаметром внутривенной иглы, поскольку эти среды достаточно густые.

- Сначала заполняют систему для переливания изотоническим раствором натрия хлорида.Затем проводят пункцию вены и начинают капельное введение изотонического раствора.

Переливание крови из пластикового мешка.

Кровь в мешке перемешивают. Перед переливанием крови отрезают длинную трубку, а кровь, находящуюся в ней, используют для переопределения группы крови и резус – принадлежности донора, а также для проведения проб на индивидуальную совместимость (по системам АВ0 и Резус). Одну из коротких трубок обрабатывают кожным антисептиком и кончик её срезают.

Снимают колпачок с иглы одноразовой пластиковой системы для переливания крови, вводят иглу в эту трубку и прокалывают её внутренний конец. Введение воздухоотводной трубки в мешок не требуется. Систему заполняют кровью. Кроме флакона с изотоническим раствором, на стойке закрепляют донорский контейнер.Во время гемотрансфузии флакон с изотоническим раствором всё время должен находиться на стойке.

Н. Биологическая проба.

Её проводят перед началом переливания трансфузионной среды. Существует большое количество антигенов донорской крови и антител сыворотки реципиента, которые могут не проявить себя в предыдущих двух пробах на индивидуальную совместимость и могут стать причиной развития осложнений при переливании.

Для исключения индивидуальной несовместимости, которая не могла быть выявлена предыдущими пробами, проводят ещё одну пробу на совместимость – биологическую пробу.

Биологическую пробу проводят независимо от объёма гемотрансфузионной среды и скорости её введения. При необходимости переливания компонентов крови из нескольких контейнеров,перед началом переливания проводят биологическую пробу из каждого контейнера. Экстренность трансфузий компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы. Во время её проведения возможно продолжение вливания солевых растворов.

Биологическая проба, также как и пробы на индивидуальную совместимость, обязательно проводится и в тех случаях, когда, переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная эритроцитная масса или взвесь.

Биологическую пробу выполняют следующим образом.

Струйно переливают 10 мл гемотрансфузионной среды, после чего трансфузию почти полностью прекращают. В течение 3 ^хминут наблюдают за реципиентом. Состояние больного во время пробы оценивают на основании субъективных симптомов (при выяснении жалоб, очень мнительным больным не задают наводящих вопросов) и результатов объективного исследования (оценка общего состояния больного, его внешнего вида, цвета кожи, контроль пульса, дыхания, артериального давления, измерение температуры тела).

При отсутствии признаков несовместимости вновь (во второй раз) струйно переливают 10 мл компонента крови и опять наблюдают за больным 3 минуты.

При отсутствии явлений несовместимости и на этот раз, вновь (в третий раз) струйно вливают 10 мл донорской среды а наблюдают ещё 3 минуты.

Отсутствие признаков несовместимости и на этот раз даёт врачу право продолжать гемотрансфузию (обычно со скоростью около 50 капель в минуту). Чаще кровь, её компоненты переливают капельно, а струйно, при необходимости, лучше переливать кровезаменители.

При проведении трёхкратной биологической пробы в трёхминутные перерывы возможно тромбирование иглы в вене. Во избежание этого во время этих трёхминутных перерывов можно проводить медленное капельное (около 20 капель в минуту) введение донорской среды или введение с необходимой скоростью изотонического раствора.

В течение всей трансфузии также необходимо строгое наблюдение за больным для своевременного выявления первых симптомов возможных осложнений.

При появлении первых признаков несовместимости во время проведения биологической пробы или в ходе последующей капельной трансфузии, переливание донорской среды немедленно прекращают.

Появление даже одного из таких симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головная боль, тошнота, рвота, требует немедленного прекращения гемотрансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды. Немедленно пережимают систему, затем отсоединяют её от иглы, к которой подсоединяется другая система с изотоническим (физиологическим) раствором.

Ни в коем случае нельзя удалять иглу из вены, чтобы не потерять готового доступа в вену.

П. Признаки несовместимости крови (развития гемотрансфузионных осложнений). Клинические и лабораторные исследования. Биологическая проба в случае гемотрансфузии под наркозом

Признаки несовместимости крови:

= Беспокойство больного, иногда чувство страха.

= Чувство стеснения в груди, боли в груди (иногда приступ стенокардических болей).

= Одновременно появляются боли в животе (не сосредоточенные в каком – либо месте живота), тупые боли в поясничной области, боли в голове.

= Боли в животе могут сопровождаться тошнотой, рвотой, жидким стулом.

= Кожа может быть влажной.

= Отмечается озноб с последующим повышением температуры тела, чувством жара во всём теле.

= Учащение дыхательных движений (до 30-40 в минуту), дыхание поверхностное, одышка. Возникают явления бронхоспазма с приступами кашля, затруднением дыхания.

= Выслушиваются сухие, а затем влажные хрипы над всей поверхностью лёгких.

= Артериальное давление после непродолжительного подъёма снижается, нередко до опасного низкого уровня.

= Кожные покровы бледнеют, становятся синеватыми.

= Частота сердечных сокращений увеличивается, пульс становится частым, малым.

= В тяжёлых случаях происходит нарушение сознания: оглушение, сопор, кома.

= В первые часы возможна патологическая кровоточивость в виде точечных кровоизлияний в местах давления на кожу, кровоизлияния в склеры; возможны кровотечения из носа, из дёсен, маточные кровотечения, кровотечения из послеоперационных ран, внутренние кровотечения.

= К концу первых суток может наблюдаться желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек полости рта, затем кожи.

= Клинические и лабораторные исследования могут дать дополнительные сведения для диагностики гемотрансфузионных осложнений.

Лабораторные исследования должны быть направлены прежде всего на выявление признаков острого внутрисосудистого гемолиза. Следует помнить, что гемолиз, а также гемоглобинемия и гемоглобинурия могут быть скоропроходящими и улавливаться лишь в первые 6 – 12 часов. Поэтому важно исследовать сыворотку крови и мочу больного в первые часы после начала осложнения. Наиболее достоверным признаком гемолиза является повышения уровня билирубина (непрямого), которое отмечается в течение 3 – 5 дней и одновременно сопровождается повышением стеркобилина в кале и выделением уробилина с мочой. В более позднем осложнённом посттрансфузионном периоде обычно наблюдаются симптомы острой почечной недостаточности.

Проводить биологическую пробу больному, назначенному на операцию, желательно до наркоза, так как во время наркоза у больного иммунные реакции замедленны, субъективные симптомы (жалобы) отсутствуют, дыхание управляемое (ИВЛ). Изменения пульса и артериального давления могут зависеть не только от начинающегося гемотрансфузионного осложнения, но и от оперативного вмешательства, кровопотери, введения лекарственных средств, ведения общей анестезии.

Биологическая проба проводится и в случае гемотрансфузии под наркозом.

При переливании компонентов крови под наркозом о реакции (или о начинающихся осложнениях) судят по необъяснимому усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, изменению цвета кожных покровов, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза.

Проба на выявление раннего гемолиза.

После переливания первых 100 мл среды из каждого донорского контейнера, берут из вены больного 5 мл крови в сухую чистую пробирку с несколькими каплями гепарина и центрифугируют пробирку. Наличие розовой окраски плазмы указывает на гемолиз вследствие несовместимости крови донора и реципиента. В таком случае переливание данной гемотрансфузионной среды прекращают.

Р. Действия после гемотрансфузии.

Каждая трансфузия регистрируется не только в истории болезни, но и в журнале регистрации переливания трансфузионных сред с указанием всех требуемых, необходимых данных:

= Паспортные данные с этикетки контейнера со средой.

= Дата трансфузии.

= Фамилия, инициалы больного, возраст.

= Номер истории болезни. Диагноз. Показания к трансфузии.

= Группа крови системы АВ0 и резус – принадлежность.

= Способ трансфузии.

= Фамилия и инициалы врача и медсестры, производивших трансфузию.

= Реакции и осложнения переливания.

Также в отделении должны быть: "Журнал учёта брака крови,"Журнал учёта температурного режима в холодильнике",где ежедневно регистрируются показания термометра в холодильнике (утром и вечером) за подписью медсестры.

> После окончания переливания донорский контейнер(на котором написана фамилия и инициалы реципиента, возраст, номер палаты и дата переливания) с небольшим количеством (не менее 10 – 15 мл) оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, (взятой до гемотрансфузии и использованной для проведения контрольных проверок и для проведения проб на индивидуальную совместимость), подлежат обязательному сохранению в холодильнике в течение 48 часов для того, чтобы, в случае возникновения гемотрансфузионных осложнений, можно было провести необходимые иммуногематологические и бактериологические исследования).

> Больной, которому произведена гемотрансфузия, должен соблюдать строгий постельный режим в течение четырёх часов, находясь под наблюдением лечащего или дежурного врача в течение этого времени и в течение первых суток после переливания.

>Оценивают жалобы, изменение общего состояния, цвет кожи и др.

> Каждый час на протяжении первых трёх часов (после переливания) измеряют температуру тела, артериальное давление, пульс и частоту дыхания, отмечая эти показатели в медицинской карте больного.

> Контролируют наличие мочеотделения, количество выделенной мочи и сохранение нормального цвета мочи. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе.

> Первую порцию мочи после трансфузии оценивают макроскопически (цвет и количество) и врач делает в истории болезни соответствующую запись, например:"Больной самостоятельно мочился, количество мочи достаточное, цвет мочи не изменён". При наличии постоянного катетера измеряют почасовой диурез.

> Измеряют суточный диурез.

> На следующий день после переливания обязательно проводят анализ крови и мочи.

> Все вышеуказанные сведения заносятся в историю болезни.

> При амбулаторном проведении гемотрансфузии реципиент после окончания переливания должен находиться под наблюдением врача не менее трёх часов. Только при отсутствии каких–либо реакций, при наличии устойчивых показателей артериального давления и пульса, нормальном мочеотделении он может быть отпущен из лечебного учреждения.

> Глубокие знания основных положений трансфузиологии, строгое выполнение инструкций по применению крови, её компонентов, препаратов и кровезаменителей позволяют предупредить возникновение посттрансфузионных осложнений.