ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕМИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ. ПАРАМЕТРЫ СОВРЕМЕННЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ АНАЛИЗАТОРОВ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ КРАСНУЮ КРОВЬ.

Под термином "анемия"понимают состояние, характеризующееся снижением уровня гемоглобина в единице объема крови. Количество эритроцитов также может быть понижено.

Диагностическиt критерии анемии:

- у мужчин RBC < 4,0 млн/мкл, Hb< 130 г/л,Ht< 40 %

- у женщин RBC <3,8 млн/мкл, Hb< 120 г/л,Ht< 36 %

Расшифровка показателей автоматических гематологических анализаторов:

- WBC(white blood cells— белые кровяные тельца) — абсолютное количество лейкоцитов в крови. Норма 4-9 * 109/л.

- RBC(red blood cells— красные кровяные тельца) — абсолютное количество эритроцитов в крови. Норма 3,5-4,5 *1012 у женщин и 3,5-5,5 * 1012 у мужчин.

- HGB(Hb, hemoglobin) — уровень гемоглобина в крови. Норма для женщин 120-140 г/л, для мужчин 130-150 г/л.

- HCT(hematocrit) — гематокрит, относительный объем эритроцитов в плазме крови. Норма 0,39—0,49%.

- PLT(platelets — кровяные пластинки) — абсолютное количество тромбоцитов в крови. Норма 180-320 * 109/л. Основная функция — прекращение кровотечения.

Эритроцитарные индексы (mcv, mch, mchc):

- MCV— средний объём эритроцита.

- MCH— среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците.

- MCHC— средняя концентрация гемоглобина в эритроците.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ ПО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ.

Анемии вследствие нарушения эритропоэза:

• железодефицитные анеми (ЖДА),

• анемии связанные с нарушением синтеза и утилизации порфиринов (порфириндефицитные, сидероахрестические, железонасыщенные анемии),

• мегалобластные анемии (В12 и фолиево-дефицитная анемия),

• апластические анемии;

Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов(гемолитические);

Анемии, обусловленные кровопотерей

• острые постгеморрагические анемии,

• хронические постгеморрагические анемии.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ ПО РАЗМЕРУ ЭРИТРОЦИТОВ (ИЛИ MCV).

• Нормоцитарные (6-8 мкм, 80-100 fl)

• Микроцитарные (менее 6 мкл, <80fl)

• Макроцитарные (более 8 мкл, >100fl)

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ ПО ЦВЕТОВОМУ ПОКАЗАТЕЛЮ (ИЛИ MCH).

• Нормоцитарные

• Микроцитарные (ц.п.<0,85)

• Макроцитарные (ц.п. >1,0)

По цветовому показателю различают анемии:

• Гипохромные (микроцитарные):

• железодефицитная анемия

• талассемии

• Нормохромные (микроцитарные):

• гемолитические анемии (когда скорость разрушения эритроцитов превышает скорость их продукции)

• постгеморрагическая (как результат потери крови вследствие кровотечения или кровоизлияния)

• неопластические заболевания костного мозга (лейкозы)

• апластические анемии

• внекостномозговые опухоли

• анемии вследствие снижения выработки эритропоэтина

• Гиперхромные (макроцитарные):

• витамин В 12-дефицитная анемия

• фолиеводефицитная анемия

• миелодиспластический синдром

• лекарственные анемии (гемолитические)

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ ПО РЕГЕНЕРАТОРНОМУ ПРИЗНАКУ.

(по количеству ретикулоцитов)

• Норморегенераторные

• Гипорегенераторные (например, апластическая)

• Гиперрегенераторные (например, гемолитическая)

ВИДЫ РЕТИКУЛОЦИТОВ. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА РЕТИКУЛОЦИТОВ.

Ретикулоциты – костномозговые предшественники эритроцитов. Нормальное содержание в периферической крови – 2-10‰ (0,2-1,0%).

Количество ретикулоцитов отражает скорость продукции эритроцитов костным мозгом.

Виды ретикулоцитов

По степени зрелости различают 5 видов ретикулоцитов.

В I группу входят ретикулоциты, имеющие ядро (эритронормобласты). Зернистость у них располагается в виде плотного венчика вокруг ядра.

Группу II составляют ретикулоциты, имеющие зернисто-сетчатую субстанцию в виде клубка или глыбки.

К III группе относятся ретикулоциты, имеющие зернистость в виде густой сети.

В IV группе ретикулоцитов зернисто-сетчатая субстанция имеет вид отдельных нитей.

В V группу входят ретикулоциты, содержащие отдельные зернышки.

В норме, по Г. А. Алексееву, почти 80% ретикулоцитов относится к IV – V группам.

Определение количества ретикулоцитов используется для:

• Диагностики и мониторинга гемолиза или кровопотери;

• выявления нарушения регенераторной способности костного мозга при дефиците железа, витаминов В12 и др. элементов, участвующих в кроветворении;

• Мониторинга лечения В12-дефицитной анемии (наступление ретикулоцитарного криза, т.е. резкого увеличения количества ретикулоцитов до 50-100‰ на 5-7 день лечения);

• диагностики апластической анемии;

• оценки состояния эритропоэза на фоне лечения эритропоэтином;

• оценки способности костного мозга к регенерации после цитостатической терапии и трансплантации костного мозга;

• допингового контроля у спортсменов (прием ЭПО – Ret>2,4%,Ht>47% )

ПРАВИЛА ПОДСЧЕТА РЕТИКУЛОЦИТОВ. ОСОБЕННОСТИ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПОДСЧЕТА РЕТИКУЛОЦИТОВ.

Методы подсчета количества ретикулоцитов

1. Подсчет количества ретикулоцитов в мазке после окраски их специальными красителями.

2. Подсчет количества ретикулоцитов при помощи люминесцентной микроскопии.

3. Автоматический подсчет количества ретикулоцитов с помощью гематологического анализатора.

В большинстве отечественных лабораторий подсчет ретикулоцитов производится в мазке после окраски их специальными красителями. Этот метод прост, экономичен, не требует наличия специального дорогостоящего оборудования, а потому может использоваться в любой клинико-диагностической лаборатории.

Второй и третий методы подсчета ретикулоцитов также достаточно просты, но гораздо дороже с экономической точки зрения - требуют дорогостоящего оборудования (люминесцентный микроскоп и гематологический анализатор, проводящий подсчет ретикулоцитов) и реактивов, а потому могут использоваться лишь в некоторых лабораториях.

Определение количества ретикулоцитов производится при микроскопии специально окрашенных мазков.

Унифицированный метод подсчета количества ретикулоцитов после окраски их бриллиантовым крезиловым синим, азуром I или азуром II непосредственно на стекле или в пробирке (1972).

- Принцип. Суправитальная окраска красителями, выявляющими зернисто-нитчатую субстанцию ретикулоцитов.

- Реактивы. Можно использовать один из следующих красителей.

1.Насыщенный раствор бриллиантового крезилового синего в абсолютном спирте (для приготовления абсолютного спирта надо выдержать этанол 96 % в нескольких сменах прокаленного порошка медного купороса). На 100 мл абсолютного спирта берут 1,2 г краски.

2.Раствор азура I, предложенный П. Н. Кориковым: азур 1 — 1 г, аммония оксалат — 0,4 г, натрия хлорид- 0.8 г, этиловый спирт 96 % 10 мл, дистиллированная вода — 90 мл. Раствор краски в закрытом флаконе помещают на 2-3 дня в термостат при 37 °С и периодически энергично взбалтывают. Затем охлаждают до комнатной температуры и фильтруют через бумажный фильтр. Раствор сохраняют в посуде из темного стекла. При появлении осадка краску следует снова профильтровать.

3.Раствор азура II следующего состава: азур II 1 г, натрия цитрат 5 г, натрия хлорид, 0,4 г, дистиллированная вода 45 мл. Раствор оставляют в термостате при 37 °С на 2 сут, периодически помешивая. Для ускорения растворения краску можно прогреть на слабом огне в течение 15- 20 мин, не доводя до кипения. Охлаждают до комнатной температуры и фильтрую). Хранят в посуде из темного стекла.

- Специальное оборудование. Микроскоп.

- Ход определения.

Окраска на стекле.

Хорошо вымытое и обезжиренное предметное стекло подогревают над пламенем горелки. Стеклянной палочкой наносят на стекло каплю одного из красителей и готовят мазок из краски шлифованным стеклом. Маркируют сторону стекла, на которую нанесен мазок краски, стеклографом. В таком виде стекла можно заготовить впрок и хранить в сухом темном месте. Наносят каплю крови на мазок краски, готовят из нее тонкий мазок и тотчас помещают во влажную камеру на 3—4 мин (можно пользоваться чашкой Петри с уложенными по краям валиками смоченной ваты или фильтровальной бумаги). Затем высушивают мазки на воздухе.

В приготовленных таким образом мазках эритроциты окрашены в желтовато-зеленоватый цвет, зернисто-нитчатая субстанция — в синий цвет.

Окраска в пробирке.

Метод 1: перед употреблением готовят в пробирке рабочий раствор бриллиантового крезилового синего из расчета на каплю 1 % раствора оксалата калия 4 капли раствора краски 1. В краску добавляют 0,04 мл крови (две пипетки до метки 0,02). Смесь тщательно, но осторожно перемешивают и оставляют на 30 мин. Перемешивают и готовят тонкие мазки.

Метод 2: в пробирку помещают 0,05 мл раствора краски 3 и 0,2 мл крови. Смесь тщательно перемешивают и оставляют на 20-30 мин. Перемешивают и готовят тонкие мазки.

Метод 3: в пробирку помещают 0,3—0,5 мл раствора краски 2 и 5-6 капель крови пипеткой от аппарата Панченкова. Пробирку накрывают резиновой пробкой, смесь тщательно, но осторожно перемешивают и оставляют на  1-2 часа (лучше окрашиваются ретикулоциты при экспозиции 2-3 ч). Перемешивают и готовят тонкие мазки.

Подсчет ретикулоцитов.

В мазках эритроциты окрашены в желтовато-зеленоватый цвет, зернисто-нитчатая субстанция в синий или синевато-фиолетовый цвет.

Приготовленные одним из указанных выше способов мазки микроскопируют с иммерсионным объективом. Необходимо подсчитать не менее 1000 эритроцитов и отметить среди них количество эритроцитов, содержащих зернисто-нитчатую субстанцию. Практически для большей точности пользуются специальным окуляром, в котором можно уменьшить поле зрения до требуемых размеров. При равномерных тонких мазках, в которых эритроциты расположены в один ряд, подбирают такое поле зрения, в котором имеется, например, 50 эритроцитов, и затем просчитывают 20 таких полей зрения. При отсутствии готового окуляра его можно легко приготовить, для чего отвинчивают окуляр 10Х, вкладывают в него кусок бумаги с вырезанным небольшим квадратиком и завинчивают. Количество подсчитанных ретикулоцитов выражают на 1000 или на 100 эритроцитов.

Подсчет количества ретикулоцитов при помощи люминесцентной микроскопии.

- Принцип. Использование способности субстанции ретикулоцитов флюоресцировать после обработки крови акридиновым оранжевым.

- Реактивы.

1. Раствор акридинового оранжевого на изотоническом растворе хлорида натрия и концентрации 1:5000. Для приготовления изотонического раствора рекомендуют использовать дистиллированную воду pH 5,8-6,8, Раствор акридинового оранжевого должен быть свежим; хранят его не более 3—5 дней в темном флаконе с притертой пробкой.

2. Нефлюоресцирующее иммерсионное масло. ИМожно использовать афлуоль или обычное иммерсионное масло с флюоресценцией, погашенной нитробензолом (0,3 мл нитробензола на 1 мл масла). Ю. Н. Зубжицкий в качестве нефлюореспирующего масла предлагает использовать перегнанный анизол. Специальное оборудование. Микроскоп ультрафиолетовый МУФ-ЗМ или люминесцентный.

- Ход определения. Кровь смешивают с акридиновым оранжевым в пробирке или смесителе в соотношении 1 часть крови и 10 частей краски (смесь можно хранить не более 5 ч). Смесь перемешивают в течение 2 мин, каплю смеси наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом. Микроскопируют с помощью светофильтра ЖС-17. В препарате эритроциты не флюоресцируют, а в ретикулоцитах зернисто-нитчатая субстанция светится ярко-красным цветом. Замечено, что в крови, стабилизированной гепарином или цитратом натрия, флюоресценции ретикулоцитов не наблюдается. Метод отличается простотой и требует немного времени; благодаря яркому свечению ретикулоциты легко подсчитать. Нормальные величины. У здоровых число ретикулоцитов составляет 2 -12 промиле , или 0,2—1,2 %.

Клиническое значение.

Число ретикулоцитов в крови отражает регенеративные свойства костного мозга, и оценка его широко используется при различных анемиях (см. табл. 24). Повышение количества ретпкулоцитов наблюдается после кровопотери, при гемолитических анемиях, особенно в период криза (количество ретикулоцитов может быть 20 -30 %), а также на фоне лечения анемии Аддисона Бирмера витамином В12 (ретикулоцитарный криз — подъем числа ретикулоцитов на 4—8-й день лечения). Снижение количества ретикулоцитов характерно для гипопластической анемии, рецидива анемии Аддисона-Бирмера. Определение количества ретикулоцитов может быть использовано для определения продукции эритропоэза и вычисления срока жизни эритроцитов.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА (ТРАНСПОРТ И ДЕПОНИРОВАНИЕ).

Транспорт железа

Трансферрин

• Транспортный белок (-1-глобулин), гликопротеин,

• Переносит Feиз ЖКТ к эритрокариоцитам и в тканевые депо (печень и др.).

• Нормальный уровень: 2,60,05 г/л.

• Насыщение трансферрина железом: 30-75%.

• Поступает в клетку путем эндоцитоза: захват клеткой комплекса Fe-трансферрин.

Депонирование железа: ферритин и гемосидерин

Ферритин

(500 кДа; содержит 15-20% от общегоFe)

• Внутриклеточный протеин — показатель величины запасов железа: кратковременное и длительное депонирование Fe²⁺в тканях.

• Показатель степени острофазового ответа и деструктивных процессов: повышение продукции ферритина (инфекция, иммунные комплексы, опухоли).

Основные источникисывороточного ферритина:

1. Моноциты крови

2. Купферовские клетки печени

3. Макрофаги селезенки.

Железо входит в состав гемоглобина (включено в состав молекулы гема), где выполняет важнейшую функцию связывания и доставки кис­лорода клеткам организма человека. Поэтому железо необходимо для синтеза и функционирования гемоглобина. Общее содержание железа в организме «стандартного» человека составляет около 4,2 г. Резервное железо запасается главным образом в печени, селезенке и костном мозге, где хранится в белках ферритине и гемосидерине. Часть ферритина присутствует в плазме, а его концентрация служит надежным индикатором состояния запасов железа в организме. Общее содержание железа в организме человека, входящее в состав гемоглобина, составляет 3000 мг, в составе миоглобина содержится около 125 мг, печень содержит около 700 мг представленного преимущественно ферритином.

От 3 до 4 мг (0.1% обшего количества железа) циркулирует в плазме крови и связи с транспортным белком трансферрином.

Железо осуществляет свою биологическую функцию главным образом в составе других биологически активных соединении (гемоглобин, миоглобин. железосодержащие ферменты), которые вылолняют 4 основные функции:

• транспорт электронов (цитохромы, железосеропротеиды).

• транспорт и депонирование кислорода (гемоглобин, миоглобин);

• участие к формировании активных центров окислительно-вос­становительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы идр.);

• транспорт и депонирование железа (трансфсрркн, гемосидерин, ферритин).

Гомеостаз железа в организме обеспечивается в первую очередь регуляцией его всасывания в желудочно-кишечном тракте в связи с ограниченной способностью организма к выделению этого элемента.

Существует выраженная обратная зависимость между обеспечен­ностью организма человека железом и его всасыванием в пищеварительном тракте. Всасывание железа зависит от:

• возраста и обеспеченности организма железом;

• состояния желудочно-кишечного тракта;

• количества и химических форм поступающего железа с пищей;

• количества и форм прочих компонентов пиши.

Для оптимальною всасывании железа необходима нормальная секреция желудочного сока. Прием соляной кислоты способствует усвоению железа. Аскорбиновая кислота, восстанавливающая железо и образующая с ним хелатные комплексы, повышает доступность и ого элемента, так же как и прочие органические кислоты. Другим компонентом пищи, улучшающим всасывание железа, является фактор животного белка. Улучшают всасывание железа простые угле­воды: лактоза, фруктоза, сорбит, а также такие аминокислоты, как гистилин, лизин, цистеин, образующие с железом легковсасываемые хелаты. Всасывание железа снижают такие напитки, как кофе и чай, полифемольные соединения которых прочно связывают этот элемент. Поэтому чай применяется для профилактики повышенного усвоения железа у больных талассемией. Большое влияние на усвоение железа оказывают различные заболевания. Оно усиливается при недостаточности железа, при анемиях, гиповитаминозе В₄ и гемохроматоэе. что объясняется усилением эритропоэза, истощением запасов железа и гипоксией.

Современные представления о всасывании железа в кишечнике отводят центральную роль двум видам трансферрина — мукозному и плазменному. Мукозный трансферрин секретируется клетками слизистой оболочки кишечника энтероцитами в просвет кишечника, где он загружается железом, после чего проникает в энтероцит. В этой клетке трансферрин освобождается от железа, после чего вступает в новый цикл. Источником мукозного трансферрина является сам энтероцит, а печень, из которой этот белок посту­пает в кишечник с желчью. Из энтероцита мукозный трансферрин отдает железо своему плазменному аналогу. Наиболее интенсивное всасывание железа происходит в проксимальных (начальных) отде­лах тонкой кишки и отсутствует и подвздошной кишке. Плазменный трансферрин доставляет железо к тканям, имеющим специфические рецепторы Количество железа, поступающего в клетку, прямо пропорционально числу мембранных рецепторов. Наибольшее количество рецепторов содержат клетки костною мозга, клетки ретикулоэндотелиальной системы печени и селезенки. В клетках этих органов происходит высвобождение желе­за из трансферрина. Затем плазменный трансферрин возвращается в циркуляцию. Повышение потребности клеток в железе при их быс­тром росте или синтезе гемоглобина ведет к индукции (усилению) биосинтеза рецепторов трансферрина, и, напротив, при повышении запасов железа в клетке число рецепторон на ее поверхности сни­жается. У взрослого человека в костном мозге железо трансферрина с помощью специфических рецепторов включается и нормоциты и ретикулоциты, используюшие его для синтеза гемоглобина. В прочие ткани трансферрин доставляет в 4 раза меньшее количест­во желе та. чем в костный мозг.

В организме человека хорошо сохраняется железо. После того, как эритроциты, прожив 120 сут, погибают, железо возвращается в резерв костного мозга для образования новых эритроцитов. За счет распа­да гемоглобина в сутки высвобождается около 21-24 мг железа, что во много раз превышает поступление железа из пищеварительного тракта (1-1,5 мг/сут). Более 95% железа поступает в плазму из кле­ток ретикулоэндотелиальной системы печени и селезенки, которые поглотают путем фагоцитоза более 10¹² старых эритроцитов в сутки. Железо, поступившее в клетки ретикулоэндотелиальной системы, либо быстро возвращается в циркуляцию в виде ферритина, либо откладывается про запас гемоглобин, поступающий в плазму крови.

При распаде эритроцитов, специфически связывается с гаптоглобином, что предупреждает его фильтрацию через почки.

Железо выделяется из организма в основном путем слущивания слизистой оболочки кишечника и с желчью. Оно теряется также с волосами, ногтями, мочой и потом. Общее количество выделяемою таким образом железа составляет у здоровою мужчины 0.6-1 мг, а у женщин репродуктивного возраста — более 1,5 мг в сутки.

Нормальная сбалансированная диета обеспечивает поступление в желудочно-кишечный тракт около 10-15 мг железа ежедневно. Основными источниками железа служат мясо, рыба, овощи и крупы. Железо из животной пиши усваивается в несколько раз лучше, чем из растительной. В норме из пиши всасывается около 10% содержащего­ся н ней железа (1 1.5 мг в день), что вполне достаточно для возмеще­ния дневных потерь.

Таким образом, концентрация железа н сыворотке зависит от резорбции и желудочно-кишечном тракте, накопления в кишечнике, селезенке и костном мозге, синтеза и распада гемоглобина и его поте­ри организмом.

Оптимальным для хорошего здоровья пациента является состоя­ние. при котором запасы железа в организме достаточны, но не избыточны.

ЭТИОЛОГИЯ ЖДА (ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ).

Железодефицитная анемия - самое распространенное заболевание во всем мире. По данным ВОЗ зарегистрировано около 1 млрд человек страдающих ЖДА.

Этиология ЖДА

• Повышенные потери железа:

• Кровопотери :

- менструальные кровопотери, беременность, роды, лактация;

- кровопотери из желудочно-кишечного тракта : язвенные поражения, опухоли, полипы, дивертикулез, геморрой, глистные инвазии (анкилостомидоз);

• кровопотери в замкнутые полости с нарушением реутилизации железа: эндометриоз, легочный сидероз,

• Донорство

• Недостаточное поступление железа

• Нарушение всасывания (хронический энтерит, резекция тонкой кишки, дисбактериоз, лямблиоз)

• Алиментарный фактор (растительно-молочная диета)

• Повышенная потребность в железе

• Повышенная потребность в железе: ранний детский возраст, подростковый период, беременность, лактация

КАРТИНА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ ЖДА.

Картина периферической крови при ЖДА

• количество эритроцитов в регенераторную стадию обычно в пределах нормы, в гипорегенераторную – снижено;

• гемоглобин снижен,

• МСН (менее 27 пг) – гипохромия (ц.п.<0,85),

• МСV(менее 78 фл) - микроцитоз.

• RDWможет оставаться нормальным или незначительно повышенным (признак анизоцитоза).

• ретикулоциты в пределах нормы, либо несколько повышены при наличии кровотечения.

• лейкоциты и тромбоциты - в пределах нормы. При хронических кровотечениях может наблюдаться небольшой тромбоцитоз либо тромбоцитопения.

• СОЭ - чаще норма.

Периферическая кровь при ЖДА

Морфологическим признаком железодефицитной анемии является гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу.

Картина периферической крови при ЖДА (регенераторная фаза)

RBC 4.58 x 10¹²/л

Hb 76 г/л

MCV60.9 фл

MCH16.6 пг

MCHC272 г/л

RDW16.0 %

Клиника ЖДА

• Скрытый (латентный ) дефицит железа

Сидеропенический синдром: резкое выпадение, сухость и ломкость волос, ранняя седина, уплощение ногтей, их ломкость, трещины, поперечные борозды, сухость кожи, гиперкератоз, болезненные незаживающие трещины в углах рта, на языке, на пальцах рук и ног, пятках, извращения вкусовых и обонятельных пристрастий, частые инфекции, увеличение аденоидов, нарушения глотания, мышечная слабость, слабость сфинктеров (неудержание мочи при кашле, смехе)

Лабораторные показатели скрытого дефицита железа:

• Hb, RBC, MCV, MCH, MCHC, RDW - НОРМА,

• СЫВОРОТОЧНОЕ ЖЕЛЕЗО – СНИЖЕНО ИЛИ НОРМА

• ТРАНСФЕРРИН - НОРМА

• ФЕРРИТИН – СНИЖЕН

• Растворимые рецепторы к трансферрину - -повышены

Собственно железодефицитная анемия

• Анемический синдром: слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, обмороки

• Сидеропенические синдромы прогрессируют

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА.

Показатели	Норма	ЖДА	Сидеробластные анемии	Мегалобластные анемии
ЦП	0,8 – 1,0	Менее 0,8	Менее 0,8	Более 1,2
MCH	25 – 35	10 – 25	10 – 25	35 – 50
MCHC	320 – 360	200 – 300	200 – 300	400 – 500
MCV	80 – 100	50 – 80	80 – 100	100 – 150
RDW	Менее 15	Более 15	Более 15	Более 15
Лейкоциты	4,0 – 9,0	Норма	Норма	Лейкопения
Тромбоциты	180 – 320	Норма	Норма	Тромбоцитопения
Железо (мкмоль/л)	10 – 25	Снижено	Повышено	Повышено
Ферритин (мкг/л)	15 – 250	Снижен	Повышен	Повышен
ОЖСС (мкмоль/л)	45 – 65	Повышена	Снижена	Снижена
ЛЖСС (мкмоль/л)	25 – 45	Повышена	Снижена	Снижена
Витамин В–12 (нг/мл)	100 – 250	Норма	Норма	Снижен
Фолиевая кислота (нг/мл)	5 – 15	Норма	Норма	Снижена
Костный мозг (Миелограмма)		Признаки дефицита железа	Сидеробласты	Мегалобласты

ЖЕЛЕЗОНАСЫЩЕННЫЕ АНЕМИИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ.

Сидероахрестические (железонасыщенные) анемии - это гипохромные анемии, при которых железа в сыворотке много, но оно не используется костным мозгом для синтеза гемоглобина.

Врожденная сидероахрестическая анемия связана с дефектом генов, ответственных за синтез ферментов порфиринового обмена. Наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой. Обычно болеют мужчины.

Приобретенная сидероахрестическая анемия связана со свинцовым отравлением. Свинец блокирует сульфгидрильные группы ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и гема. С другой стороны, свинец, накапливаясь в эритроцитах (тельца Гейнца), ведет к повышенному разрушению эритроцитов и гиперрегенерации в костном мозге.

Железонасыщенные анемии

• - гетерогенная группы заболеваний (наследственных и приобретенных), связанных с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и гема.

• Нарушение образования порфиринов и гема приводит к неполному усвоению железа, последнее начинает откладываться в органах (печени, поджелудочной железе, сердечной мышце).

• Анемия различной выраженности, обычно гипохромная при нормальном или повышенном уровне сывороточного железа.

• Содержание ретикулоцитов при наследственных формах чаще нормальное, при приобретенных (свинцовая интоксикация) – повышенное. Характерна базофильная пунктация эритроцитов, появление нормобластов (ядерных эритроцитов).

Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов относится к группе анемий, обусловленных недостаточностью эритропоэза

• Анемии этой группы обусловлены недостаточной или аномальной утилизацией внутриклеточного железа при синтезе гемоглобина, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание железа в митохондриях эритрокариоцитов.

• Такие дефекты могут быть связаны с наследственными нарушениями, главным образом при синтезе порфиринов или с приобретенным характером поражения, например, в результате отравления свинцом или недостаточности витамина В6.

• Отличительным признаком этого типа анемий является насыщение организма железом, в связи с чем ранее использовался термин "сидероахрестические", т. е. железонасыщенные анемии.

ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ АНЕМИИ ПРИ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ.

Этиология и патогенез. Эта анемия обусловлена нарушением синтеза порфиринов и гема, определяется блокадой свинцом ферментов, участвующих в синтезе гема. В результате развивается гипохромная анемия при высоком уровне сывороточного железа. Кроме того, свинец повреждает оболочку эритроцитов, вызывая повышенный гемолиз. В результате нарушения синтеза гема повышается выведение из организма порфиринов, и, что патогномонично для свинцового отравления, Δ-аминолевуленовой кислоты, уровень которой в моче повышается в десятки раз.

• Свинец блокирует активные центры двух ферментов, участвующих в синтезе гема - синтетазы δ-аминолевулиновой кислоты и феррохелатазы, снижает скорость синтеза α-цепи глобина. Нарушается включение железа в молекулу протопорфирина, увеличивается содержание железа в сыворотке и отложение его в тканях.

• Содержание железа в сыворотке крови повышается до 350-550 мкг/дл, насыщение трансферрина железом достигает 100%. В сыворотке крови отмечается высокая концентрация ферритина.

• Самым характерным биохимическим признаком свинцового отравления является увеличение концентрация в моче δ-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина, в эритроцитах повышено содержание протопорфирина.

Клиника свинцового отравления:

— астено-невротический синдром;

— общие симптомы анемии;

— свинцовая кайма черного цвета на деснах;

— полиневриты, энцефалиты;

— свинцовая колика.

Лабораторная диагностика

1. Гипохромная нормо- и гиперрегенераторная анемия (ретикулоцитов 3—8 ‰), базофильная пунктация эритроцитов; например: эр. — 3,0 • 10¹²/л, Hb — 71 г/л, ЦП — 0,7, ретик. — 17 ‰, тромб. — 230 • 10⁹/л, лейк. — 5,4 • 10⁹/л: э — 2, п — 4, с — 64, л — 27, м — 3, СОЭ — 12 мм/ч, Ht — 30 %, анизоцитоз +++, пойкилоцитоз. Сывороточное железо — 32,1 мкмоль/л.

2. Повышенное или нормальное содержание железа сыворотки.

3. В моче определяется повышение δ-аминолевулиновой кислоты.

4. В миелограмме — большое количество эритрокариоцитов.

ПАТОГЕНЕЗ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ АХЗ.

• Периферическая кровь.

• Анемия чаще носит нормохромный нормоцитарный, реже умеренно гипохромный характер.

• Количество ретикулоцитов нормальное или уменьшено.

• Костный мозг характеризуется:

• нормальным или сниженным количеством эритрокариоцитов,

• нормальным или повышенным содержанием сидеробластов.

• Изменения метаболизма железа характеризуются перераспределительным дефицитом железа:

• снижение сывороточного железа, ОЖСС, трансферрина, НТЖ

• повышение содержания сывороточного ферритина.

Патогенез АХЗ

• патофизиологические факторы, участвующие в развитии АХЗ:

• влияние провоспалительных цитокинов,

• воздействие гепсидина,

• низкая продукция эритропоэтина

• ингибирование эритропоэза

• укорочение продолжительности жизни эритроцитов

Анемия хронических заболеваний— состояние, сопровождающее хронические болезни внутренних органов. Данная нозология была выделена относительно недавно, поскольку нужно было отличать железодефицитную анемию от описумого состояния. Отличия между ними предопределяют тактику лечения.