OPER14 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ

Л Е К Ц И Я N 14.

ЕМА: ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ И ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ЦИСТОТОМИЯ И ЦИСТОСТОМИЯ. СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ФЛЕГМОН ТАЗА. ОПЕРАЦИИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ,ВОДЯНКИ ЯИЧКА,ФИМОЗА И ПАРАФИМОЗА, ПАРАПРОКТИТЕ И ГЕМОРРОЕ.ТОПОГРАФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (ОСОБЕН­НОСТИ У ДЕТЕЙ). ОПЕРАЦИИ ПРИ АТРЕЗИИ АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ.

К/Ф: ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ВОДЯНКЕ ЯИЧКА.

В области таза сосредоточены интересы трех крупных специаль­ностей: проктологии, урологии и акушерства с гинекологией. Соци­альная и медицинская значимость этих специальностей определяется большой частотой и тяжестью болезней органов таза, среди которых такие распространенные заболевания, как рак прямой кишки, гемор­рой, трещины и свищи заднего прохода и прямой кишки, полипоз и рак матки, аденома простаты, рак мочевого пузыря и т.д. Травмы таза, особенно осложненные повреждениями внутренних органов, отличаются, как правило, значительной тяжестью.

Топографическая анатомия.

Костно-связочный аппарат таза образует большой и малый таз, соотношения которых можно представить в виде двух поставленных друг на друга цилиндров: большого - сверху и малого - снизу. По­лость большого таза, закрытая передней брюшной стенкой, по сути является продолжением брюшной полости. Вход в малый таз ограничен lin.terminalis и является самым узким местом всего тазавого канала.

- 2 -

Рис. . Женский таз.

А- вход в таз (introitus pelvis). 1- conjugata vera - 11 cм;

2 - diameter transversa - 13,5; 3 - diameter obligua - 12,7; Б - тазовый канал. 1- проводная ось таза; размеры 2 - 11 cм; 3 - 12 см; 4 - 9 см.

В акушерстве обычно определяют прямой размер входа в таз, так называемый conjugata vera, наименьший из всех размеров таза, лими­тирующих прохождение головки плода при родах. В норме прямой раз­мер должен быть не менее 11 см. Косые и поперечные размеры входа соответственно равны 12,5 и 13,5 см. В тазовом или родовом канале прямой размер равен 12 см, а выход из полости таза, ограниченный копчиком сзади и симфизом лобковых костей спереди, равен 9 см. Впрочем у беременных женщин межкостные сращения становятся относи­тельно подвижными и при прохождении головки плода по родовому ка­налу копчик отклоняется кзади и размер выхода увеличивается на 2-3 см. На боковых стенках таза различают две связки: lig.sacrospinosum и lig.sacrotuberosum, ограничивающие большую и малые вырезки седалищной кости, и таким образом в боковой стенке таза формируются 2 отверстия: foramen ischiadicum major и foramen ischiadicum minor. Запирательное отверстие закрывается почти пол­ностью membrana obturatoria, оставляя в верхней своей части от­верстие - вход в canalis obturatorius. Боковые стенки таза укреп­лены париетальной мускулатурой: m.piriformis, проходящим от os sacrum через for.ischiadicum major к бедренной кости, и m.obturatorius internus, берующей начало от membrana obturatoria, почти полностью выполняющей малое седалищное отверстие. Над и под грушевидной мышцей остаются щелевидные отверстия: foramen superpiriformis и foramen infrapiriformis, через которые из по­лости таза выходят сосуды и нервы.

Клетчатка, располагающаяся между m.gluteus maximus и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается: 1) через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей) с клетчаткой таза, надгрушевидное отверстие обычно не служит путем сообщения глубокой клетчатки ягодичной об­ласти с боковой клетчаткой таза, так как края этого отверстия гер­метически закрыты плотной фасцией, тесно связанной с костью и смежными мышцами (средней ягодичной и грушевидной); 2) через малое седалищное отверстие - с клетчаткой fossa ischiorectalis; 3) книзу она переходит в клетчатку, окружающую n.ischiadicus. Вследствие этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки; 4) по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приво­дящих мышц по ходу ветвей ramus posterior a.obturatoriae. Эти вет­ви проходят в щели между m.obturator ext. и guadratus femoris и анастомозируют с нижней ягодичной артерией.

Foramen infrapiriforme и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищ­ные грыжи - hernia ischiadicae).

К висцеральной мускулатуре относится m.levator ani - большая плоская мышца, начинающаяся от arcus tendineus по линии, идущей от нижнего края symphysis ossis pubis до spina ischii. M.levator ani состоит из m.pubococcygeus, m.ischiococcygeus, m.puborectalis, m.ileococcygeus и вместе с diaphragma urogenitalia полностью зак­рывает выход из таза, образуя диафрагму таза.

Различают три этажа полости малого таза: первый - брюшинный, второй - подбрюшинный и третий - подкожный (рис. ).

Рис. . Этажи полости таза (схема фронтального разреза).

I - cavum pelvis peritoneale; II- cavum pelvis

subperitoneale; III- cavum pelvis subcutaneum.

1- брюшина; 2- матка; 3- m.levator ani; 4-влагалище.

Для определения динамики развития нагноительных процессов, исходящих из органов таза, важное значение имеет знание клетчаточ­ных пространств, на которых следовало бы остановиться более под­робно.

Основные клетчаточные пространства таза располагаются во вто­ром, или среднем, этаже таза (cavum pelvis subperitoneale) (рис.

).

Рис. . Клетчаточные пространства таза (схема поперечного разреза).

1- spatium prevesicale; 2- spatium paravesicale; 3- spatium vesicovaginale; 4- m.levator ani; 5- spatium rectovaginale; 6- spatium pararectale; 7- spatium retrorectale; 8- fascia rectalis; 9- lig.sacrouterinum; 10- lig.cardinale; 11- lig. vesicouterinum; 12- fascia vesicalis; 13- lig.pubovesicale; 14- peritoneum; 15- vesica urinaria; 16- m.obturatorius int.; 17- urethria; 18- vagina; 19- rectum; 20- m.levator ani; 21- fossa ischiorectalis.

В и с ц е р а л ь н ы й листок тазовой фасции своими отро­гами покрывает каждый орган. Между фасцией и поверхностью соот­ветствующих органов в п о д б р ю ш и н н о м отделе таза обра­зуются в и с ц е р а л ь н ы е клетчаточные пространства.

У мужчин к ним относятся о к о л о п у з ы р н о е, о к о л о п р я м о к и ш е ч н о е, а также клетчатка вокруг п р о с т а т ы и с е м е н н ы х п у з ы р ь к о в.

В области женского таза подбрюшинное клетчаточное прост­ранство вокруг матки непосредственно переходит в клетчатку основа­ния широких связок и достигает тем самым боковых клетчаточных пространств таза. Отсюда становится понятна особая тяжесть течения и быстрота распространения воспалительных процессов из околоматоч­ного пространства (п а р а м е т р и я) в боковые пристеночные пространства таза, которые имеют место, например, при перфорации стенки матки в связи с криминальным абортом.

Кроме висцеральных клетчаточных пространств между стенками тазового кольца и органами таза, имеются п р и с т е н о ч н ы е подбрюшинные клетчаточные пространства, в которых расположены кро­веносные и лимфатические сосуды, а также нервные сплетения.

К ним относятся: п р е д п у з ы р н о е, п о з а д и -

п р я м о к и ш е ч н о е и 2 б о к о в ы х тазовых клетчаточ-

ных пространств (л а т е р а л ь н о е и м е д и а л ь н о е ),

в которых проходят тазовые отделы мочеточников, а. et v.iliaca

internae, с отходящими от них ветвями, венозные сплетения, крест-

цовое нервное сплетение, а также лимфатические узлы.

Сосудисто-нервные образования.

Источником артериального кровоснабжения органов и тканей таза является a.iliaca interna, которая отдает париетальные и висце­ральные ветви (рис. ).

Рис. . Ветви a.iliaca interna.

Через for.suprapiriformis из полости таза в ягодичную область выходят a.et v.glutea sup., n.glutea sup.; через for.infrapiriformis - n.ischiadicus, n.cutaneus femoris posterior, a.et v.glutea inf., a. et v.pudenda int., n.pudendus. Через запи­рательное отверстие на передне-внутреннюю часть бедра проходят a.et n.obturatorius. На передней поверхности крестцовой кости и боковой стенке таза расположено пояснично-крестцовое сплетение, слагающееся из передних ветвей IY-Y поясничного и I-III сакральных нервов. От этого сплетения начинаются n.ischiadicus, n.cutaneus femoris posterior, n.glutea inf., n.pudendus, n.obturatorius.

Способы дренирования флегмон таза.

Дренирование клетчаточных пространств можно производить 2 путями: либо через в л а г а л и щ е, либо через п е р е д н ю ю брюшную стенку.

В с к р ы т и е предпузырных флегмон производится надлобко­вым разрезом по белой линии или через одну из прямых мышц живота (по Р е й н у). В зависимости от избранного доступа мышцы разд­вигают, затем разрезают поперечную фасцию (осторожно, чтобы не повредить брюшину) и вводят дренажи.

Для вскрытия глубоких гнойников, локализующихся вокруг осно­вания мочевого пузыря, передний доступ анатомически не оправдан. Для этой цели прибегают к разрезу через запирательное отверстие по Б у я л ь с к о м у - М а к У о р т е р у (рис. ).

Рис. . Дренирование полости таза через запирательное

отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру.

а- линия кожного разреза (1); б- конечный этап операции;

в- выведение трубки в надлобковую область при наличии

цистостомической раны (схема).

Т е х н и к а операции: больного укладывают на спину с разд­винутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Прощупав под ко­жей возвышение нежной (m.gracilus) и длинной приводящей мышцы бед­ра (m.abductor longus), делают поперечный разрез по внутренней по­верхности бедра, отступя на 3-4 см книзу от бедренно-промежностной складки.

Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и собственную фасцию бедра, обнажив таким образом продольно идущие приводящие мышцы, тупо раздвигают промежуток между длинной приводящей и нежной мыщ­цами и проникают к малой приводящей мыщце (m.abductor brevis), которую рассекают в поперечном направлении. У переднего края запи­рательного отверстия проникают тупым путем через пучки волокон наружной запирательной мышцы, запирательную перепонку и внутреннюю запирательную мышцу в предпузырное клетчатчаточное пространство. Через образованное отверстие вводят дренажную трубку для оттока гноя и введения антибиотиков.

Что касется дренирования п а р а м е т р и т о в, то в этих случаях можно применять 2 подхода: либо разрезом передней брюшной стенки, либо через свод влагалища.

Дренирование через влагалище чаще всего производится при наг­ноении клетчатки заднего отдела параметрия.

После проведения пункции толстой иглой и получения гноя иглу не извлекают, а рядом и параллельно ей проводят в гнойник скаль­пель, обратив его режущую поверхность (во избежания ранения кишки) к шейке матки. Убедившись, что скальпель проник в полость гнойни­ка, его вместе с иглой удаляют, а в образованное отверстие вводят изогнутый корнцанг, выпуклостью обращенный кзади. Бранши корнцанга раздвигают и тем самым расширяют кольпотомическую рану. Не смыкая браншей корнцанга, в образованное отверстие на достаточную глубину вводят дренажную перфорировнную резиновую трубку.

При распространении гнойного поражения околоматочной клетчат­ки кпереди и в стороны от матки или при поражении пристеночной клетчатки таза (пельвеоцеллиолит) с выходом гнойного инфильтрата кпереди над областью лона или выше пупартовой связки, производят дренирование гнойников через переднюю брюшную стенку.

При расположении гнойника в области пупартовой связки разрез производится следующим образом: над выпуклостью инфильтрата, на 1,5-2 см выше и параллельно пупартовой связке на длину 6-8 см последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз на­ружной косой мышцы живота, частично внутреннюю косую и поперечную мышцу живота и поперечную фасцию. При этом обязательно перевязыва­ется и пересекается vasa epigastrica inf. Дальнейший путь к гной­нику прокладывают тупым путем. Проникнув в полость гнойника, отверстие расширяют и вводят перфорированную резиновую трубку или марлевые выпускники.

Топографическая анатомия органов таза представляет собой сложный объект для клинического и анатомического анализа, топи­ческой диагностики патологических процессов и разработки оператив­ных доступов.

Такое положение складывается потому, что в сравнительно не­большой области сконцентрированы органы различных систем, имеющие инфицированные полости, что затрудняет выполнение хирургических операций, особенно в подбрюшинном и промежностном отделах таза. Наличие прочной костной основы, формирующей таз, ограниченная по­верхность мягких тканей диафрагмы таза, содержащей анальное от­верстие и мочеиспускательный канал, ограничивают осушествление ши­роких оперативных доступов.

Кроме того, органы таза подвержены значительным изменениям объема, формы и положения их в различные физиологические периоды (беременность, переполненный мочевой пузырь и т.п.).

Органами малого таза принято считать комплекс органов, распо­ложенных в нижнем отделе брюшной полости, главным образом между брюшиной и диафрагмой таза.

Катетеризация мочевого пузыря.

В повседневной урологической практике инструментальное и эндоскопическое исследование мочевых путей занимает одно из основ­ных мест. Для этой цели применяют различные катетеры, бужи, урет­роскопы и цистоскопы. Калибр катетеров и бужей определяют по шкале Ш а р ь е р а. Номер бужа или катетера выражают в (мм) его окруж­ности. Диаметр самого тонкого катетера N 1 равен 1/3 мм, а окруж­ность его 1 мм; диаметр самого толстого катетера N 30 равен 1 см, а окружность его равна 30 мм. Самые тонкие бужи N 1-3 именуются нитевидными или филиформными бужами.

Среди резиновых катетеров наиболее часто применяют катетеры Н е л а т о н а, Т и м а н а, П е ц е р р а и М а л е к о. Они отличаются друг от друга клювами различной формы и углом их наклона. Столь же широкое применение в урологической практике получили резиновые катетеры П о м е р а н ц е в а - Ф о л е й; на их конце имеется баллончик, раздуваемый воздухом. Этот баллон­чик препятствует выскальзыванию катетера наружу, в то же время оказывая гемостатическое действие, например, после аденомэктомии.

Длина мужских катетеров равна 24-36 см, женских 14-16 см. Уретра образует два искривления: п о д л о н н о е ( при

переходе перепончатой части уретры в пешеристую) и п р е д л о н­н о е (при переходе фиксированной части уретры в подвижную).

Т е х н и к а катетеризации уретры у мужчин заключается в следующем: захватив в левую руку половой член ниже его головки, большим и указательным пальцем той же руки слегка раздвигают губки наружного отверстия уретры. Взяв дистальный конец резинового кате­тера и поместив его между IY и Y пальцами правой руки, а прокси­мальный конец катетера удерживая пинцетом, вводят плавно катетер в мочеиспускательный канал при постоянном подтягивании полового чле­на кверху. В промежностной части уретры катетер иногда встречает препятствие со стороны произвольного сфинктера мочевого пузыря. В этих случаях никакого насилия применять не следует. Нужно на неко­торое время прекратить продвиджение катетера. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, во время которых удается сво­бодно ввести катетер в мочевой пузырь. Появление из катетера мочи является признаком того, что конец его находится в пузыре.

Т е х н и к а введения металлического катетера в мочевой пузырь. Врач становится слева от лежащего на спине больного, берет тремя пальцами левой руки половой член в области головки и, при­подняв кверху, натягивает его параллельно пупартовой связке. Затем правой рукой вводит в уретру металлический катетер, клюв которого обращен вниз, и одновременно осторожно натягивает при этом на ка­тетер половой член. Под влиянием собственной тяжести инструмент продвигается в глубь уретры, проникает в луковичную его часть до наружного сфинктера и здесь обычно встречает некоторое пре­пятствие. В этот момент член вместе с введенным в уретру инстру­ментом переводят на срединную линию и постепенно опускают книзу в сторону мошонки. Преодолевая при этом некоторое сопротивление сфинктера, удается сравнительно легко продвинуть клюв инструмента кверху в мочевой пузырь. Доказательством наличия клюва инструмента в мочевом пузыре является возможность свободно поворачивать инструмент в боковые стороны по продольной оси.

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ.

При операциях на мочевом пузыре применяются следующие

д о с т у п ы:

1) н а д л о б к о в ы й ( через передне - боковую стенку живота);

2) т р а н с у р е т р а л ь н ы й;

3) п р о м е ж н о с т н ы й;

4) т р а н с в а г и н а л ь н ы й;

5) к о м б и н и р о в а н н ы й: промежностно-надлобковый, промежностно-трансвагинальный.

Через передне-боковую стенку живота к мочевому пузырю можно подойти как в н е-, так и в н у т р и б р ю ш и н н о.

Для этого применяется п р о д о л ь н ы й или п о п е-

р е ч н ы й разрез.

При продольном разрезе длиной 10-12 см по срединной линии и несколько выше лобкового сращения рассекается кожа, подкожная клетчатка и апоневроз. Отступя 0,5 см в сторону от срединной линии вскрывается передняя стенка влагалища одной из прямых мышц живота. После отодвигания этой мышцы кнаружи разрезается разрезается попе­речная фасция, в результате чего обнажается предпузырная клетчат­ка. При внебрюшинном доступе тупфером эта клетчатка вместе с пере­ходной складкой брюшины отодвигается к верхушке мочевого пузыря.

При в н у т р и б р ю ш и н н о м доступе рассекается попе­речная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина на уровне кожного разреза, т.е. производится нижняя срединная лапаротомия. Если раз­рез приходится точно по середине, когда обнажается белая линия жи­вота, то влагалище прямой мышцы не вскрывается. В этих случаях предпузырная клетчатка обнажается после рассечения белой линии и разведения в стороны прямых и пирамидальных мышц живота. При попе­речном разрезе кожа, подкожная клетчатка и апоневроз рассекаются поперечно вдоль брюшно-надлобковой складки, отступя кверху от лоб­кового сращения на 3-4 см. В дальнейшем доступ осуществялется так же, как и при продольном разрезе.

Промежностный, трансвагинальный и комбинированный доступы ши­рокого применения не нашли.

Цистотомия или высокое сечение мочевого пузыря

(sectio alta).

П о к а з а н и я: камни мочевого пузыря, инородные тела, электрокоагуляция полипов мочевого пузыря и для доступа к предста­тельной железе и др.

Предварительно через введенный резиновый катетер мочевой пу­зырь промывают и наполняют физиологическим раствором. На наружный конец катетера накладывают зажим.

Чаще всего используют вертикальный разрез К е й я.

Рассекают белую линию живота, промежуток между прямыми и пи­рамидальными мышцами разделяют тупо. Под ними расположена попереч­ная фасция, которую рассекают до уровня симфиза. Стенку пузыря легко определить по мышечным волокнам и поверхостным венам. Два кетгутовых шва накладывают с каждой стороны от средней линии стен­ки пузыря в качестве "держалки". Лезвием скальпеля производят про­дольный разрез передней стенки мочевого пузыря. Сначала рассекают мышечный слой, а затем слизистую (при рассечении стенки пузыря следует остерегаться отслоения его слизистой). В этот момент с ка­тетера снимают зажим и выпускают из пузыря жидкость. Полость осматривают и производят необходимую хирургическую процедуру.

Стенка мочевого пузыря может быть ушита отдельными кетгутовы­ми швами от одного конца разреза до другого. Непрерывный шов более гемостатичен и непроницаем для жидкости. В верхний край раны укла­дывают дренажную трубку. Прямые мышцы сближаются. Кожа ушивается вокруг дренажа и тампонов.

Цистостомия.

П о к а з а н и я: травматические разрывы мочеиспускательного канала, повреждение передней стенки мочевого пузыря, цистостомия, как предварительный этап удаления предстательной железы.

Различают в р е м е н н у ю и п о с т о я н н у ю цисто­стомию.

Т е х н и к а операции: обнажение и вскрытие мочевого пузыря производят, как при цистотомии. Во вскрытый мочевой пузырь вводят специальный катетер или же обычную дренажную трубку диаметром 1,5 см с косо срезанным и закругленным концом. На боковой стенке такой трубки ближе к ее концу вырезают дополнительно овальное отверстие. Разрез стенки пузыря вокруг трубки плотно сшивают узловыми кетгу­товыми швами так, чтобы трубка при подтягивании за нее не могла выскочить из отверстия. Отверстие в стенке пузыря, через которое выходит дренаж, должно находиться ближе к вершине пузыря, но не у самой брюшинной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла ра­ны, зашиваемой послойно.

По прошествию времени дренажную трубку извлекают. Оставшийся раневой канал заживает самостоятельно. При цистостомии, произве­денной по поводу ранения и закрытой травмы мочевого пузыря, во из­бежание развития флегмоны дренируют предпузырное пространство.

Если необходимо наложить постоянный мочепузырный свищ, разрез стенки пузыря соединяют швами с разрезом кожи. При этом образуется губовидный свищ, который самопроизвольно не закрывается.

Прокол мочевого пузыря.

П о к а з а н и я: задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Пункцию производят длинной иглой строго по средин­ной линии на 2 см выше симфиза, через предпузырное клетчаточное пространство Р е й т ц и я, предварительно сдвинув кожу.

П р е д п у з ы р н о е клетчаточное пространство распола­гается между внутренней поверхностью передней брюшной стенки живо­та и лобковыми костями таза спереди и мочевым пузырем сзади, брю­шиной - сверху, lig.pubovesicalis или puboprostatica - снизу.

Т е х н и к а пункции: иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и проводят через все слои брюшной стенки и стенку пузыря на глубину 6-8 см. В момент начала выделения мочи продвиже­ние иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают иодной настойкой.

Топография мочевого пузыря (особенности у детей).

Мочевой пузырь у новорожденных лежит относительно высоко и при наполнении более чем наполовину выходит в пределы брюшной по­лости. У детей до 1,5-2 лет от имеет веретенообразную или груше­видную форму, которая находится в связи с сильным развитием его продольной мускулатуры, к 10 годам - яйцевидную форму, а к 17 - шаровидную, т.е. форму пузыря взрослого. В связи с изменением фор­мы пузыря меняется и его отношение к соседним органам, в частности к пузырю на большом протяжении, чем у взрослых. Большая часть мо­чевого пузыря у детей первых лет жизни выдается над лобком, причем внутреннее отверстие мочеиспускательного канала часто лежит на уровне верхнего края симфиза.

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ.

Аденома предстательной железы (гиперплазия предстательной же­лезы, доброкачественное увеличение предстательной железы, миома предстательной железы и др.) - доброкачественное новообразование, исходящее из парауретральных желез, при росте которого собственно предстательная железа атрофируется, оттесняясь к периферии, прев­ращается в "хирургическую капсулу", нередко имеет узловатый харак­тер. Чаще всего это заболевание встречается в возрасте 50-70 лет.

Топографо-анатомическое обоснование операций на предстатель­ной железе. Предстательная железа распологается между мочевым пу­зырем и мочеполовой диафрагмой кзади от лобкового сращения.

При операциях на предстательной железе используются следующие д о с т у п ы:

1) н а д л о б к о в ы й ч р е з п у з ы р н ы й

( по F u l l e r и F r e y e );

2) п о з а д и л о б к о в ы й в н е п у з ы р н ы й;

3) c у б в е з и к а л ь н ы й ( по Milli );

4) п р о м е ж н о с т н ы й;

5) и ш и о р е к т а л ь н ы й;

6) т р а н с р е к т а л ь н ы й;

7) т р а н с у р е т р а л ь н ы й.

Т р а н с р е к т а л ь н ы й и и ш е о р е к т а л ь н ы й доступы широкого распротсранения не нашли.

Позадилобковый внепузырный доступ к предстательной железе де­тально разработал в 1922 г. А.Т.Л и д с к и й.

А д е н о м э к т о м и я - удаление аденомы предстательной железы.

Б.Н.Х о л ь ц о в в 1909 г. предложил производить операцию на два этапа (вначале сформировать надлобковый свищ мочевого пузы­ря, а затем, спустя несколько недель или месяцев, произвести аде­номэктомию).

При аденоме предстательной железы происходит разрастание па­рауретральных желез. Это ведет с сдавлению собственной ткани предстательной железы и ее атрофии. Она отодвигается аденоматозной опухолью к периферии, постепенно атрофируется и превращается в безжелезистую капсулу, так называемую "хирургическую капсулу".

При операции удаляется только аденома, предстательная железа в ви­де капсулы остается нетронутой. Это оперативное вмешательство мо­жет быть произведено о д н о- и д в у х м о м е н т н о, "в с л е п у ю" и на "г л а з".

О д н о м о м е н т н а я ч р е з п у з ы р н а я н а д - л о б к о в а я а д е н о м э к т о м и я "в с л е п у ю".

Т е х н и к а: Больного укладывают на стол в горизонтальное положение с несколько приподнятым тазом. Устанавливают постоянный катетер. После промывания и наполнения мочевого пузыря физраство­ром производится обычное надлобковое сечение мочевого пузыря.

Указательный палец левой руки, одетой в резиновую перчатку, вводят в прямую кишку и поддают им железу кверху. Указательный па­лец правой руки, без перчатки, вводят в рану мочевого пузыря и на­щупывают железу. На 0,5-1 см от мочеиспускательного канала надсе­кают циркулярно слизистую и кончиком пальца проникают в слой между хирургической капсулой и аденомой. Железу со всех сторон вылущива­ют и удаляют. Для остановки кровотечения простатическое ложе тща­тельно тампонируют длинными марлевыми тампонами, концы которых вы­водят из пузыря. Операция заканчивается введением тампона в пред­пузырное клетчаточное пространство, дренажа в мочевой пузырь и ре­зинового катетера в уретру.

А.А.П о м е р а н ц е в и F o l e y рекомендуют вводить в простатическое ложе специальный катетер-компрессор.

Ч р е з п у з ы р н а я а д е н о м э к т о м и я "н а г л а з".

При этом оперативном вмешательстве, благодаря более широкому доступу к дну мочевого пузыря, удается остановить кровотечение, произвести пластическое закрытие дефекта слизистой, оставшегося после энуклеации аденоматозных узлов предстательной железы, подтя­нуть к шейке мочевого пузыря перепончатую части уретры и подшить к краям простатического ложа.

Т е х н и к а: после надлобкового сечения мочевого пузыря ра­на его широко разводится расширителем, т.е. образуется широкий доступ к его шейке. Слизистая мочевого пузыря и капсула предста­тельной железы рассекаются циркулярным разрезом вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Последующая энуклеация аде­номы производится так же, как и при аденомэктомии "вслепую". На края раны простатического ложа под контролем зрения после введения в мочеиспускательный канал катетера накладываются глубокие попе­речные швы. Рану передней стенки мочевого пузыря закрывают двух­рядным швом наглухо до дренажа. В предпузырное пространство вводят дренажную трубку.

П р о м е ж н о с т н а я а д е н о м э к т о м и я.

Т е х н и к а о п е р а ц и и: В уретру предварительно вводят до шейки мочевого пузыря металлический катетер или буж. Больного помещают на столе в гинекологическом положении и производят дуго­образный параректальный разрез или разрез в виде перевентурной буквы Y (рис. ).

Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышечную связ­ку, соединяющую передний конец наружного жома заднего прохода с задним концом луковично-пещеристых мышц. Рану широко разводят, лу­ковицу подтягивают кпереди, обнажают и пересекают прямокишеч­но-уретральную мышцу. При этом ориентируются при помощи бужа, вве­денного в уретру, в положении мочеиспускательного канала, чтобы избежать его ранения.