OPER14 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ

Отступя на 0,3 см от места расположения лигированной сосу­дистой ножки, двумя полуовальными разрезами рассекают слизистую оболочку, кожную часть заднепроходного канала и перианальную кожу, покрывающие геморроидальный узел. Рассеченную с двух сторон сли­зистую и кожу отсепаровывают до основания узла, узел отсекают. Отсепарованные от узла слизисто-кожные края раны подшивают с двух сторон ко дну ложа удаленного узла редкими узловыми кетгутовыми швами в шахматном порядке. При этом в центре ложа удаленного узла остается открытой узкая полоска раневой поверхности шириной не бо­лее 0,2 см. Аналогичным путем удаляют узлы на 3 и 11 часах.

Преимущества данного метода заключается в следующем: лигиро­вание сосудистых пучков на разных уровнях в подслизистом слое но­жек вне тромбированных и инфицированных геморроидальных узлов иск­лючает соскальзывание лигатуры, ее инфицирование и, тем самым, яв­ляется более надежной профилактикой возникновения кровотечения из раны, нагноения и сужения анального канала выше зубчатой линии. Подшивание ко дну раны сохраненных слизисто-кожных лоскутов шири­ной 6 мм с обеих сторон у основания узла после его иссечения обеспечивает тщательный гемостаз и достаточное дренирование, поз­воляет значительно уменьшить поверхность операционной раны и, тем самым, сократить время ее заживления, сохранить нормальный рефлекс на дефекацию и, самое главное, предотвратить образование сужения анального канала на уровне кожно-слизистого перехода.

Т е х н и к а операции "геморроидэктомия с ушиванием ран наглухо":

Техника выполнения данной методики аналогична вышеописанной за исключением завершающего этапа - ушивания операционных ран.

Слизистую оболочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу промежности. Образуется рана треугольной формы, вершиной направ­ленная в просвет прямой кишки, а основанием - на кожу промежности. Ножку узла прошивают и перевязывают. При этом ушивание кожно-сли­зистых краев ран производят наглухо, узловыми кетгутовыми швами с захватом в последние дна раны.

Преимущества этой методики аналогичны первому способу, но вторая методика дополнительно создает максимальные условия для бо­лее быстрого заживления послеоперационных ран за счет ушивания их наглухо.

При выполнении геморроидэктомии во всех случаях необходимо удалять как тромбированные, так и не вовлеченные в тромботический процесс геморроидальные узлы.

Субмукозная геморроидэктомия по Р a r k s' у.

Операция производится при высоком расположении узлов. Каждый узел на уровне 3,7 и 11 часов опоясывают разрезом слизистой в виде ракетки. Производят в ы с о к у ю перевязку венозного сплетения в противовес н и з к о й его перевязке при операции Milligan - Morgan. Слизистую ушивают куетгутовыми швами.

Операция геморроидэктомия типа У а й т х э д а, при которой удаляется весь annulus hemorrhoidalis или рассекается внутренний сфинктер, теперь оставлены, так как нередко после них развивается недержание каловых масс из-за нарушения анальной рефлекторной зоны.

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЖЕНСКОГО ТАЗА.

Оперативные вмешательства на женских половых органах по своим способам и приемам являются частью хирургии. Неотложные операции при перекруте ножки кисты яичника, разрыве опухоли придатков мат­ки, внематочной беременности, а также некоторые плановые гинеколо­гические операции часто производятся не только акушерами-гинеколо­гами, но и общими хирургами, особенно в условиях районных и участ­ковых сельских больниц. Поэтому студенты, субординаторы и вра­чи-хирурги должны быть знакомы с показаниями, техникой и возможны­ми осложнениями при выполнении основных гинекологических и аку­шерских операций.

В истории развития оперативной гинекологии условно можно вы­делить т р и п е р и о д а.

П е р в ы й период охватывает промежуток времени до введения в хирургическую практику антисептики. Уже в этот период хирурги все же пытались помочь женщинам, страдающим заболеваниями внутрен­них половых органов.

Так, Гиппократ применял шипцы для извлечения опухолей из мат­ки, а кесарево сечение было известно в Древнем Египте, Индии, Гре­ции. В это время кесарево сечение применялось только на погибших во время родов женщин ради спасения живого плода. Согласно данным Гийемо (Guillemau), французкие хирурги уже в ХYI веке использовали это оперативное вмешательство и на живых женщинах.

Впервые за рубежом кесарево сечение с благоприятным исходом выполнил Траутман (Trautman,1610), в России - Эразмус в 1756 году. Кесарево сечение до введения асептики сопровождалось очень высокой смертностью женщин. До начала XIX века разрез матки при кесаревом сечении не зашивался.

П е р в а я успешная о в а р и о т о м и я была выполнена в 1809 году в США шотландцем Мак Дауэллом (Mac Dowell). Лишь спустя 50 лет эта операция стала широко производиться европейскими хирургами (Pean, Billroth, Hegar и др.).

В России впервые овариотомия с благополучным исходом была произведена в 1862 году А.Я.Красовским, вслед за которым ее стали применять Н.В.Склисофосовский,В.Ф.Снигерев и др.

В т о р о й период развития гинекологических операций вклю­чает вторую половину XIX столетия. Он связан с применением в хи­рургии антисептики и асептики. В это время оперативные вмеша­тельство на женских половых органах стали одним из важнейших мето­дов лечения как в России, так и за рубежом. В концу XIX века в Ев­ропе и в Америке были разработаны эффективные методы оперативные гинекологии.

В 1869 г. Л е б а (Lebas) предложил методику маточного шва. В 1847 г. В.И.Штольц впервые в России выполнил кесарево сечение с наложением шва на матку.

Т р е т и й период истории развития гинекологических операций охватывает промежуток времени с начала XX века и по настоящее вре­мя. В это время были достигнуто значительные успехи в области хи­рургических методов лечения женских болезней.

В е р т г е й м детально разработал технику расширенной опе­рации по поводу рака шейки матки.

Ш т е к к е л е м (Stoeckel) была предложена новая модифика­ция расширенной экстирпации матки с придатками, параметральной и паравагинальной клетчаткой влагалищным доступом. Им были также за­ложены основы гинекологической урологии (восстановление уретры, зашивание мочеполовых свищей и т.д.).

Операция при внематочной беременности.

Описания локализации плодного яйца вне матки появились в ли­тературе давно, однако диагностика внематочной беременности была случайной и явилась в основном уделом патологоанатомов.

Первое сообщение о внематочной беременности принадлежит R i o l a n i (1611). Прижизненный диагноз внематочной беремен­ности впервые поставил в 1812 г. H e i m.

На возрастание частоты внематочной беременности влияет и рост таких этиологических факторов, как воспалительные процессы женских половых органов и аборты, являющиеся частой причиной нарушения функции маточных труб и яичников. Многие авторы утверждают, что беременность в правой трубе встречаются чаще, что объясняется ана­томической близостью правой маточной трубы к червеообразному от­ростку и, по-видимому, большей частотой в ней воспалительных про­цессов.

Еще L e v r e t (1752) привел классификацию различных форм внематочной беременности, выделив т р у б н у ю, б р ю ш н у ю и я ч н и к о в у ю беременность.

Из выделенных форм в 98,5% случаев встречается т р у б н а я локализация внематочной беременности.

Т р у б н у ю б е р е м е н н о с т ь подразделяют:

1) на беременность в а м п у л я р н о м отделе маточной трубы (частота ее составляет 43%);

2) на беременность в и с т м и ч е с к о м отделе

(53,8%);

3) на беременность в и н т е р с т и ц и а л ь н о м

отделе (2,8%).

Брюшная беременность встречается редко и наблюдается в 0,4% случаев.

Более редкой формой является я и ч н и к о в а я беремен­ность, частота которой составляет 0,1-0,2%.

В настоящее время при операциях на органах таза используются

3 типа лапаротомии при которых применяются следующие разрезы (рис.):

1) н и ж н е - с р е д и н н ы й н а д л о б к о в ы й разрез по К е й ю.

2) н а д л о б к о в ы й п о п е р е ч н ы й разрез по П ф а н н е н ш т и л ю;

3) п о п е р е ч н ы й и н т е р и л и а к а л ь н ы й разрез по Ч е р н и.

4) в л а г а л и щ н ы е разрезы (передняя и задняя коль­потомия).

Рис. . Оперативные доступы к органам таза.

1- нижняя срединнапя продольная лапаротомия по Кейю;

2- разрез по Черни; 3- разрез по Пфанненштилю.

Т е х н и к а доступа по К е й ю.

Проводят линейный разрез кожи, подкожной клетчатки по направ­лению к пупку, начиная его несколько выше лона. Рассечение апонев­роза производится во всю длину кожной раны. Отступя на 0,5 см в сторону, вскрывают сухожильное влагалище одной из прямых мышц и отодвигают ее латерально (рис. ).

Рис. . Нижняя срединная лапаротомия.

а- начало вскрытия брюшины: 1- кожи и подкожная клетчатка; 2-

апоневроз; 3- прямая мышца живота; б- отодвигание жировой

клетчатки с мочевым пузырем; в- рассечение брюшины под конт­ролем пальцев; г- зашивание апоневроза:

Нижняя срединная лапаротомия обеспечивает достаточный доступ к операционному полю при необходимости ревизии органов брюшной по­лости, а также повторных чревосечениях.

Т е х н и к а доступа по П ф а н н е н ш т и л ю.

I-ым этапом рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхостную и томпсонову фасцию в поперечном направлении по надлобковой кожной складке, отступя от лонного сочленения на 3-4 см кверху. Образо­вавшийся кожно-фасциальный лоскут отводят кверху с обнажением апо­невроза наружной косой мышцы живота и белой линии (рис. ,а).

Рис. Лапаротомия по Пфанненштилю.

а- рассечены кожа, клетчатка, апоневроз; б- отделение апонев­роза; в- продольное рассечение брюшины.

Рассеченные края апоневроза частично тупо и острым путем (особенно по средней линии) отводят кверху и книзу и широко обна­жают прямые мышцы живота (рис. ,б).

Така же, как при продольном разрезе, мышцы разъединяются меж­ду собой, вскрывается брюшина (рис. ,в).

Доступ по Пфанненштилю имеет свои преимущества: в частности, такой разрез не приводит к образованию послеоперационных грыж, обеспечивает хороший косметический эффект. Однако этот тип чре­восечения не всегда обеспечивает достаточную широту операционного поля, особенно к глубоким отделам матого таза.

Т е х н и к а доступа по Ч е р н и.

Вскрытие брюшной полости по методу Черни выгодно отличается от способа по Пфанненштилю благодаря образующемуся широкому досту­пу к органам малого таза, особенно к его глубоким отделам, неза­висимо от толщины подкожножировой клетчатки. Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится в поперечном направлении на 3-4 см выше лона. Обнажают апоневроз, который также рассекают в поперечном направлении. Захватив края апоневроза по средней линии, слегка отсепаровывают его кверху и книзу и обнажают прямые (или пирамидальные) мышцы живота. Подведя указательный палец под одну из прямых мышц живота, приподнимают ее и рассекают в поперечном направлении, что и обеспечивает достаточно широкий доступ к опера­ционному полю и, кроме того, позволяет в равной мере успешно мани­пулировать как в нижних, так и верхних отделах брюшной полости (рис. ).

Этот разрез дает хороший косметический эффект и обеспечивает достаточно широкий доступ к оперируемым органам, позволяет успешно манипулировать как в нижних, так и в верхних отделах брюшной по­лости. Кроме того, при ней из-за небольшого контакта с кишечником легче протекает послеоперационное течение.

Доступ по Черни не применяется при чрезвычайно обширных спа­ечных процессах и в качестве повторного чревосечения. Лапаротомия по Черни выгодно отличается от разреза по Пфанненштилю тем, что она, благодаря образующемуся широкому доступу к глубоким отделам маого таза, дает возможность свободно манипулировать в области операционного поля независимо от толщины подкожножировой клетчатки и размеров опухоли.

Рис. . Интерилиакальный разрез брюшной стенки по Черни.

а- пересечение прямой мышцы живота; б- поперечное рассечение

брюшины; в- брюшина защита. Соединение пересеченных отделов

прямых мышц живота.

В л а г а л и щ н ы й д о с т у п в настоящее время при­меняется лишь при хорошей подвижности матки, достаточной ширине и растяжимости влагалища. Влагалищное чревосечение осуществляется путем рассечения п е р е д н е й и з а д н е й стенки влага­лища (соответственно передняя и задняя кольпотомия).

Матка распологается в малом тазу. Она имеет грушевидную фор­му. Ширина матки на уровне маточных труб составляет 4-5 см, перед­не-задний размер - 2-3 см, длина- от 7-9 см у нерожавших до 9-11 см - у рожавшей женщины.

В матке выделяют т е л о, п е р е ш е е к и ш е й к у. Верхняя часть матки, находящаяся над уровнем впадения маточных труб, называется д н о м. Шейка матки состоит из н а д в л а­г а л и щ н о й (в е р х н и е 2/3) и в л а г а л и щ н о й (н и ж н я я 1/3) частей.

При хирургическом вмешательстве на матке необходимо отчетли­вое представление о фиксирующем аппарате внутренних половых орга­нов, который включает в себя, п о д в е ш и в а ю щ и й, з а к р е п л я ю щ и й и п о д д е р ж и в а ю щ и й аппарат, который включает в себя связки подвешивающие матку (lig.teres uteri, lig.latum uteri) и яичники (lig.suspensorium ovarii, lig.ovarii proprium), закрепляющий, или собственно фиксирующий, аппарат (lig.vesicouterinum, lig.cardinale, lig.sacrouterinum), поддерживающий аппарат (объединяется группой мышц и фасций, обра­зующих дно таза, над которым распологаются внутренние органы (рис. ).

П о д в е ш и в а ю щ и й аппарат соединяет матку со стен­ками таза.

З а к р е п л я ю щ и й или собственно фиксирующий аппарат связывает матку с париетальной и висцеральной фасциями таза. Он

включает лобково-пузырные, пузырно маточные, кардинальные и крест­цово-маточные связки.

И, наконец, п о д д е р ж и в а ю щ и й (опорный) аппарат составляют мышцы и фасции дна таза.

При хирургическом вмешательстве на матке необходимо отчетли­вое представление о фиксирующем аппарате внутренних половых орга­нов, который включает в себя связки подвешивающие матку (lig.teres uteri, lig.latum uteri) и яичники (lig.suspensorium ovarii, lig.ovarii proprium), закрепляющий, или собственно фиксирующий, аппарат (lig.vesicouterinum, lig.cardinale, lig.sacrouterinum), поддерживающий аппарат (объединяется группой мышц и фасций, обра­зующих дно таза, над которым распологаются внутренние органы (рис. ).

К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники. Маточ­ная труба представляет собой парный трубчатый орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью в месте расположения яичников. Составными отделами маточной трубы являются и н т е р с т и - ц и а л ь н а я ч а с т ь, п е р е ш е е к, а м п у л а и

в о р о н к а.

Я и ч н и к - парный орган, распологающийся на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины, у места деления общей подвздошной артерии. Сторона яичников, обращенная в полость таза, называется в н у т р е н н е й, противоположная ей сторона - н а р у ж н о й поверхностью.

Яичник имеет трубный (обращен к воронке маточной трубы) и ма­точный конец (направлен к матке), передний брыжеечный край (фикси­рован посредством брыжейки яичника к заднему листку широкой связки матки) и задний свободный край - обращен в прямокишечно-маточное углубление. Серозный покров на большей части яичника отсутствует. В этом месте он покрывается зародышевым эпителием. Лишь незначи­тельная часть брыжеечного края в области прикрепления брыжейки имеет брюшинный покров в виде небольшого беловатого ободка (кольцо Фарра-Вальдейера). Яичник с широкой связкой матки связан при помо­щи дупликатуры брюшины, отходящей от заднего листка широкой связки (брыжейка яичника). Кроме брыжейки яичник имеет подвешивающую, собственную и аппендикулярно-яичниковую связки.

Рис. . Связочный аппарат матки (схема).

1- lig.pubovesicalis; 2- lig.vesicouterinum; 3-

lig.cardinale; 4- lig. sacrouterinum; 5- lig.ovarii proprium;

6- lig.latum uteri; 7- lig.suspensorium ovarii; 8- lig.teres uteri.

Возможны два варианта операции:

1) Удаление только разорванной маточной трубы (сальпингэкто­мия);

2) Удаление трубы вместе с яичником (сальпинго-оофоректомия).

С а л ь п и н г э к т о м и я (salpingectomia).

В экстренных случаях при угрожающем внутреннем кровотечении проводят лапаротомию одним из представленных доступов (рис. ).

Путем придания больной положения Тренделенбурга кишечник смешают кверху (к диафрагме).

Дно матки захватывают держалками и выводят вместе с маточной трубой и яичником в рану. Накладывают зажим на маточный конец бе­ременной трубы. Другим зажимом пережимают lig.suspensorium ovari. На мезосальпинкс последовательно накладывают кровоостанавливающие зажимы и отсекают трубу. Клиновидно иссекают маточный конец трубы возле угла матки и всю трубу удаляют. Угол иссекают, чтобы предуп­редить развитие в будущем угловой трубной беременности. На угол матки накладывают швы. Тщательно перитонизируют обнаженную поверх­ность яичника и lig.lata uteri. Рану матки зашивают 2-3 узловыми кетгутовыми швами. Перитонизацию раневой поверхности производят непрерывным кетгутовым швом, которым сшивают оба листка брыжейки маточной трубы на всем ее протяжении. Рану угла матки перитонизи­руют с помощью lig.teres uteri.

Проверяют состояние другой маточной трубы, высушивают кровь в дугласовом и пузырно-маточном пространствах. На операционную рану брюшной стенки накладывают послойно швы.

Сальпинго-оофоректомия (salpingo-oophorectomia).

Удаление трубы вместе с яичником показано при значительных повреждениях трубы и торзионной ишемии яичника. Вначале перевязы­вают a.et v.ovarica и рассекают lig.lata uteri по направлению к месту отхождения трубы от матки. Яичниковую ветвь a.uterina пере­вязывают и пересекают вместе с lig.suspensorium ovarium. Иссекают угловую часть трубы и удаляют трубу вместе с яичником. Дефекты брюшины ушивают.

Рис. . Операция при внематочной беременности.

а- выведение трыбы в рану; б- наложение зажимов на брыжейку

трубы; в- начальный этап перитонизации; г- окончательный этап

перитонизации с использованием круглой маточной связки.

Кесарево сечение - операция, при которой хирургическим путем вскрывается беременная матка и из нее извлекается плод со всеми его добавочными эмбриональными образованиями. Смысл оперативного вмешательства состоит во вскрытии полости матки и извлечении плода наружу, обходя цервикальный канал (абдоминальное кесарево сече­ние). Основное назначение кесарева сечения заключается в сохране­нии жизни, здоровья матери и здоровья будущего ребенка.

Показания к кесареву сечению подразделяются на

а б с о л ю т н ы е и о т н о с и т е л ь н ы е.

По а б с о л ю т н ы м показаниям операция кесарева сечения выполняется при всяких условиях (мертвый плод, инфицированная мат­ка), а также абсолютно узкий таз, рубцовое сужение влагалища, пре­пятстсвующие родоразрещению естественным путем даже с помощью пло­доразрушающих операций, опухоли мягких и костных частей таза, мат­ки, яичников при неблагоприятной локализации (полностью блокируют таз).

Кесарево сечение, выполняемое по относительным показаниям, заменяет другую возможную операцию, чаще всего одну из плодоразру­щающих. Наиболее частыми относительными показаниями служат следую­щие: узкий таз, предлежание плаценты, преждевременная отслойка детского места, неблагоприятные положения (поперечное) и предлежа­ния плода (разгибательные), поздние токсикозы беременности, опухо­ли влагалища, матки, придатков и пограничных с половыми органами областей.

Принимая решение о кесаревом сечении, врач всегда должен пом­нить два основных услвия: матери не должна угрожать опасность, особенно в смысле инфекции, плод должен быть живым.

Удаление матки (gysterectomia).

Гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки предполагает удаление только матки с сохранением влагалища и (у молодых женщин) также и яичников. Основные этапы операции заключаются в отделении тела матки от широкой связки, фаллопиевых труб и круглой связки. При этом особое значение имеет выделение и перевязка ствола a.uterina на уровне шейки матки, которое должно производится под контролем находящегося позади мочеточника. Перед перевязкой a.uterina следует прощупать пальпацами мочеточник и оттеснить его под контролем зрения. После отделения матки от прямой кишки сзади и мочевого пузыря спереди необходимо обнажить заднюю стенку влага­лища. На углы влагалища накладывают держалки или зажимы. После этого поперечным сечением влагалища матка удаляется, а влагалище ушивается наглухо. Чтобы не было опушения влагалища, его следует подшивать к lig.sacrouterina вместе с дистальным концом ранее рассеченной lig.teres uteri. Необходима тщательная перитонизация.

ЗАБОЛЕВАНИЕ ЯИЧЕК И ЭЛЕМЕНТОВ СЕМЕННОГО КАНАТИКА.

Заболевание яичек и элементов семенного канатика в детском возрасте наблюдаются довольно часто. Среди них основную группу составляют аномалии и пороки развития (крипторхизм, водянка оболо­чек яичка и семенного канатика и др.), значительно реже встреча­ются приобретенные заболевания (перекрут яичка, травма его, орхит и др.).

Крипторхизм. Операция низведения яичка (по Китли-Тореку-

Герцену).

К р и п т о р х и з м - аномалия развития, характеризующаяся задкржкой (неопущением) яичка на естественном пути своего следова­ния от нижнего конца первичной почки до дна мошонки.

В нормальных условиях опускание яичек в мошонку завершается к моменту рождения. У 1-5% мальчиков наблюдаются отклонения от нор­мального процесса и возникают аномалии положения яичка. Чаще всего яичко задерживается в каком-либо месте пути нисхождения в мошонку.

Яички могут быть задержаны как в брюшной полости, так и за ее пределами. Чаще всего яичко задерживается в паховом канале или у наружного отверстия его. Примерно в 50% случаев наблюдается пра­восторонний крипторхизм, в 20% - левосторонний и в 30% - двусто­ронний. При двухсторонней, особенно брюшной, задержке яичек неред­ко определяют эндокринные нарушения (феминизация, гинекомастия, инфантилизм, евнухоидизм). У 1/4 больных крипторхизм сочетается с

паховой грыжей, сообщающейся водянкой оболочек яичка, воспалитель­ными заболеваниями, перекручиванием и ущемлением яичка. Задержав­шееся яичко предрасположенно к возникновению в нем герминативных (злокачественных) новообразований.

Различают паховую, бедренную, промежностную, перекрестную и тазовую эктопию. Из них паховая является наиболее частой.

Существуют 2 метода лечения задержки яичка: к о н с е р в а­т и в н о е и о п е р а т и в н о е.

Основным методом лечения крипторхизма является оперативное низведение яичко из его аномального положения в мошонку и его фиксацию на новом месте (о р х и д о п е к с и я), которое реко­мендуется начинать с 6-летнего возраста.

Разнообразные методы оперативного низведения можно разделить на 2 группы:

о д н о м о м е н т н о е низведение с фиксацией яичка к стенке мошонки по О м б р е д а н у или путем вытяжения за нитку (орхидопексия по С о к о л о в у - Г р о с с у);

д в у х м о м е н т н о е низведение с фиксацией яичка к фасции бедра ( орхидопексия по Б а й л ю - К и т л и ).

Важным этапом одномоментного низведения является фиксация яичка. S.Johnson (1965) справедливо указывал, что лучше иметь васкулизированное яичко у шейки, чем ишемизированное на дне мошон­ки. Н.Н.Соколов и многие др. клиницисты для достижения постепенно­го дозированного низведения яичка рекомендуют производить фиксацию яичка с помощью специальной нити к предварительно наложенной на одноименное бедро повязке (мягкой или гипсовой).

А.М.Ф е л ь д м а н (1979) и R.G r o s s (1956) - предла­гали фиксацию яичка к противоположенному бедру (рис. ). Срок фиксации 14-18 дней.

При двухстороннем крипторхизме рекомендуется двухэтапное низ­ведение яичка в мошонку.

I э т а п - мобилизация семенного канатика и яичка. Существуют 2 основных способа относительного удлинения семен-

ного канатика, либо путем изменения топографо-анатомических соот­ношений (выпрямления пути прохождения семенного канатика, либо расширенным доступом и препаровкой сосудов канатика в забрюшинном пространстве).

Наряду с этим известны две большие группы фиксации яичка к мошонке: о к о н ч а т е л ь н а я и в р е м е н н а я.

К способам о к о н ч а т е л ь н о й фиксации яичка

относятся:

1. фиксация яичка к тканям мошонки;

2. перемещение низведенного яичка в другую половину мошонки и фиксация к здоровому яичку (синорхидия);

3. фуникулопексия (фиксация семенного канатика).

В р е м е н н а я фиксация достигается различными способами (фиксацией низведенного яичка к нижней конечности; эластическим вытяжением семенного канатика; фиксацией яичка под кожей бедра с образованием бедренно-мошоночного анастомоза и др.).

II э т а п - операции заключается в низведение яичка в мошон­ку и его фиксация в ней различными способами.

Суть двухэтапной операций Б а й л я - К и т л и заключается: на I этапе - в низведение яичка в мошонку и наложение бедренно-

мошоночного анастомоза, когда мобилизованное яичко фиксируют к

широкой фасции бедра, а спустя 1,5-2 мес проводят II э т а п -

рассечение бедренно - мошоночного анастомоза с наложением кожных

швов на рану мошонки и бедра.

Т е х н и к а: вскрывают переднюю стенку пахового канала. Выделяют грыжевой мешок (незаросший влагалищный отросток брюшины) на всем его протяжении.

Грыжевой мешок пересекают поперечно на 3-4 см дистальнее от шейки. Семенной канатик мобилизуют тупым путем от влагалищного от­ростка брюшины. Шейку грыжевого мешка прошивают, перевязывают и отсекают. Периферическую часть его, за исключением самой дисталь­ной также иссекают. На уровне нижнего полюса яичка остатки грыже­вого мешка и гунтеров тяж прошивают щелковой лигатурой, необходи­мой для низведения яичка. Через нижний угол раны в мошонку вводят корнцанг и, раздвигая его бранши, создают ложе для яичка. Через небольшой разрез на дне мошонки вводят корнцанг и, захватив концы щелковой лигатуры, низводят за них яичко до дна мошонки. На меди­альной поверхности бедра, на уровне дна мошонки, производят про­дольный разрез кожи и подкожной клетчатки. Обнажают собственную фасцию бедра и подшивают к ней яичко лигатурами, проведенными че­рез остатки грыжевого мешка и гунтеров тяж. Края разреза на мошон­ке и бедре зашивают. Паховый канал ушивают послойно или проводят его пластику. Через 6-8 недель рубец между кожей мошонки и бедра иссекают и накладывают швы на кожные раны.

Прогноз при крипторхизме зависит от размеров, степени недо­развития и сперматогенной функции яичек. По данным сборных ста­тистик, только 10% мужчин с крипторхизмом без операции имели жиз­неспособную сперму. После операции при одностороннем неопущении 20-30% мужчин остаются бесплодными, при двустороннем этот процент увеличивается до 60-70%.

Операция при водянки яичка (операция Винкельмана).

В о д я н к а о б о л о ч е к я и ч к а - скопление серо­зной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влага­лищной оболочки яичка