OPER14 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ

Тупо отделив и отодвинув кзади прямую кишку, обнажают заднюю поверхность предстательной железы. Капсулу рассекают боковым раз­резом и тупо отделяют от аденоматозных узлов. Для удобства железу захватывают окончатым зажимом. Буж из мочеиспускательного канала удаляют, а канал в перепончатой его части пересекают. Аденому вы­лущивают и удаляют из ложа. Через уретру в мочевой пузырь вводят катетер, на котором соединяют края слизистой шейки мочевого пузыря и уретры. К простатическому ложу на 48 часов подводят тампон, а через разрез уретры в мочевой пузырь - дренаж на 8-10 суток. После удаления дренажа в мочевой пузырь вводят постоянный катетер, кото­рый извлекают по заживлении промежностной раны.

П о з а д и л о б к о в а я в н е п у з ы р н а я

а д е н о м э к т о м и я.

Позадилобковая внепузырная аденомэктомия детально разработана

А.Т.Лидским в 1923 г. и заключается в следующем.

В уретру предварительно вводят катетер. Срединным разрезом от лобка по направлению к пупку разрезают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Края мышц тупо раздвигают и проникают в позадимышечное пространство. После рассечения поперечной фасции попадают в пред­пузырное клетчаточное пространство, откуда уже путем надрыва пред­пузырной фасции обнажают переднюю стенку мочевого пузыря. Скользя по ней вниз и вглубь, тупо разделяют очень рыхлую здесь клетчатку, попадают на верхние края lig.puboprostatica и перевязывают сосуды хирургической капсулы. Поперечным или дугообразным разрезом с вы­пуклостью к шейке мочевого пузыря вскрывают капсулу и отделяют ее от аденоматозных узлов. После этого железу вылущивают, как при операции надлобковой простатэктомии. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер и капсулу зашивают наглухо узловыми кетгутовыми швами. К разрезу подводят резиновый дренаж и рану послойно ушивают.

Т р а н с у р е т р а л ь н а я р е з е к ц и я

а д е н о м ы п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы .

Для производства трансуретральной резекции существуют специ­альные оптические инструменты. После введения резектоскопа в моче­вой пузырь под контролем глаза производят электродом разрез таким образом, чтобы получилось клиновидное иссечение выступающей в пу­зырь аденомы. В последней делают желоб, начиная от верхнего ее края до семенного бугорка. Количество сеансов электрорезекции за­висит в основном от состояния больного и местных анатомических из­менений. Обычно резекцию проводят за 1-2 сеанса, а иногда и больше.

О п е р а ц и я при р а к е п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы.

При раке предстательной железы выполняется радикальная простатэктомия, при которой удаляется вся предстательная железа вместе с капсулой, семенные пузырьки, простатическая часть уретры, шейка мочевого пузыря, тазовые лимфатические узлы и окружающая ее клетчатка. В последнее время многие хирурги при раке широко применяют п о з а д и л о б к о в у ю в н е п у з ы р н у ю п р о с т а т э к т о м и ю по Е.Б.М а р и н б а х у.

Переднюю стенку вскрывают продольным разрезом по средней ли­нии, брюшину тупым путем отодвигают в краниальном направлении и обнажают пространство Рейтция и переднюю стенку мочевого пузыря. После тщательного обследования тазовых лимфатических узлов указа­тельный палец левой кисти хирург подводит под левую, а затем под правую lig.puboprostatica, которые вместе с сосудами пересекают между двумя лигатурами.

Затем с каждой стороны рассекают боковую фасцию предстатель­ной железы до уровня шейки мочевого пузыря. Далее из окружающих тканей выделяют боковые части предстательной железы и проксималь­ную часть перепончатой уретры. При выделении последней ориентиром служит предварительно введенный в мочевой пузырь катетер. Перепон­чатую часть мочеиспускательного канала пересекают в поперечном направлении у самой верхушки предстательной железы. После этого у боковой стенки мочевого пузыря отыскивают семявыносящий проток, который пересекают между двумя лигатурами у места его отделения от стенки таза. Примыкающий к мочевому пузырю участок семявыносящего протока служит ориентиром для подхода сбоку к семенному пузырьку и ампуле семявыносящего протока и отделения их от прямой кишки.

Переднюю стенку мочевого пузыря вскрывают небольшим попереч­ным разрезом, отступя на 1,5 см от края опухоли.

После определения расположения устьев мочеточников разрез осторожно продлевают на боковые стенки пузыря и область треуголь­ника. Рассечение последнего ведут приблизительно посередине между устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры, отступя от устьев не меньше, чем на 1 см. При этом обнажается передняя по­верхность семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков. Про­изводят полное выделение семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков, после чего железу удаляют полным блоком вместе с шейкой мочевого пузыря, семенными пузырьками и ампулами семявыносящих протоков.

Заключительным этапом вмешательства является соединение дистального участка перепончатой части уретры с оставшейся частью мочевого пузыря. Лучше всего для этого пользоваться способом, предложенным F l o c k s и C u l p.

Двумя парллельными разрезами в продольном направлении на пе­редней стенке мочевого пузыря выкраивают лоскут шириной 3-4 см. Из выкроенного лоскута формируют трубку, а шейку мочевого пузыря сши­вают в поперечном направлении и соединяют с перепончатой частью уретры. Предварительно через уретру и трубку в мочевой пузырь вво­дят катетер.

Для предупреждения недержания мочи выкраивают продольную по­лоску из апоневроза прямой мышцы, подводят под уретру в области анастомоза и прикрепляют к апоневрозу прямой мышцы на противополо­женной стороне.

О с л о ж н е н и я м и после аденомэктомии и простат-

эктомии служат вторичные кровотечения, эмболии, образование стрик­туры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит (остеопороз лобковых костей).

Среди зарубежных хирургов при хирургическом лечении аденомы предстательной железы большое растространение получил метод элект­рорезекции (электрокоагуляции током высокой частоты). Операция производится с использованием резектоскопа. Применяется трансурет­ральная или трансвезикальная электрорезекция аденомы предстатель­ной железы. При этом петлей резектоскопа последовательно срезается ткань аденомы сначала средней, а затем и боковых долей железы от семенного бугорка до треугольника мочевого пузыря (без повреждения треугольника, шейки или стенки мочевого пузыря). Резецированные кусочки ткани уносятся промывной жидкости или прлипают к петле. К концу резекции между задней уретрой и треугольником мочевого пузы­ря не должно оставаться выступающей в прсвет мочевого пузыря аде­номатозной ткани.

ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ.

За последние годы в самостоятельный раздел хирургии выдели­лась проктология - наука о прямой кишке.

Прямая кишка начинается с уровня верхнего края S-III. Она не оправдывает своего названия, т.к. идет не по прямой линии, а со­вершает три изгиба: два в сагиттальной и один во фронтальной плоскости. Прямая кишка имеет брыжейку не на всем протяжении, а лишь в надампулярном отделе, в других же отделах брюшина отсутствует. Продольная мускулатура прямой кишки распределяется равномерно по всей окружности, не образуя трех лент, как на остальном протяжении толстой кишки.. Напротив, круговой мышечный слой прямой кишки имеет утолщения - с ф и н к т е р ы.

В окружности заднепроходного отверстия располагается наружный жом прямой кишки, на расстоянии 3-4 см от отверстия анального ка­нала залегает внутренний сфинктер. Третье утолщение кольцевых мы­шечных волокон (мышца К.Ф.Гепнера) находится на расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия.

Слизистая прямой кишки образует ц и р к у л я р н ы е в тазовом отделе и п р о д о л ь н ы е в промежностном отделе складки, так называемые колонны и синусы М о р г а н ь и.

Практическое значение имеет прояная связь между слизистым и мышечным слоями прямой кишки, обеспечиваемая за счет сосудов. Поэ­тому отделить слизистую прямой кишки от подлежащих слоев возможно только после пересечения сосудов, фиксирующих слизистую к мышечно­му слою.

Имеются определенные особенности и в кровоснабжении прямой кишки. Артериальная кровь поступает в нее через непарную верхнюю и две парные прямокишечные артерии (нижняя и средняя).

Венозные отток обеспечивается большим количеством вен, обра­зующих общую венозную сенть, представленную в виде трех сплетений: п о д к о ж н о е, п о д ф а с ц и а л ь н о е и п о д с л и­з и с т о е. Эта сеть разветвляется в области морганьевых валиков и крипт, а также в области заднего прохода, где образуют обширные анастомозы между системами воротной и нижней полой вен.

К настоящему времени определились и применяются следующие оперативне доступы к прямой кишке:

1) п р о м е ж н о с т н ы й;

2) к р е с т ц о в ы й;

3) п р о м е ж н о с т н о - в л а г а л и щ н ы й;

4) п р о м е ж н о с т н о - к р е с т ц о в ы й;

5) п р о м е ж н о с т н о - к о п ч и к о в ы й;

6) б р ю ш н о - п р о м е ж н о с т н ы й;

7) б р ю ш н о й;

8) ч е р е з п р о с в е т п р я м о й к и ш к и.

Оперативное лечение парапроктитов.

Воспаление околопрямокишечной клетчатки (парапроктит) - одно из самых частых проктологических операций. При профилактических осмотрах неселения на 1000 здоровых людей приходятся 5 больных, страдающих свищами прямой кишки. Среди заболеваний прямой кишки свищи составляют 15,1%. В общехирургических стационарах больные парапроктитом составляют от 0,5 до 4% (А.М.Аминев и др.,1975). В структуре проктологических заболеваний парапроктит стоит на 4-м месте после геморроя, анальных трещин, колитов и составляет 20-40% всех болезней прямой кишки (А.Н.Рыжих,1968;А.М.Аминев,1973). Муж­чины болеют парапроктитом чаще, чем женщины. Это соотношение равно 7:3. Парапроктит заболевание взрослых. Согласно результатам клини­ки А.М.Аминева, около 90% больных были в возрасте 20-60 лет.

Первые сведения о свищах прямой кишки и их лечении относятся к I в. до н.э. - I в.н.э. В дошедших до нас трудах Гиппократа, Цельса, Галена и Авиценны имеются разделы, в которых летально описаны такие вмешательства, как ликвидация свища с помощью лига­туры (Г и п п о к р а т, Ц е л ь с, А в и ц е н н а), рассечение свища (Ц е л ь с), иссечение свища с ушиванием раны (Г а л е н). Эти методы не претерпели принципиальных изменений в течение веков и послужили основанием для дальнейшего совершенствования.

В 1934 г. E.T.C.Milligan и C.N.Morgan предложили классифика­цию, основанную на расположении свищевого хода по отношению к анальному кольцу:

1) п о д к о ж н ы е и п о д с л и з и с т ы е;

2) в ы с о к и е и н и з к и е а н а л ь н ы е;

3) а н о р е к т а л ь н ы е.

Эта классификация до настоящего времени принята в европейских странах. В нашей стране принята классификация А.М.Аминева.

Распространяясь по разветвлениям анальных желез и разрушая их, гной проникает в околопрямокишечное клетчаточное пространство и в зависимости от первичной локализации воспалительного процесса различают (рис. ,а и б).

Рис. . Локализация гнойников в параректальных клетчаточных пространств таза.

а- передне-задняя проекция: 1- подкожная; 2- подслизистая;

3- седалищно-прямокишечная; 4- тазово-прямокишечная;

б- боковая проекция: 6- позади-прямокишечная локализация.

1. п о д к о ж н ы й парапроктит - самая частая форма заболе­вания (50% всех видов острого парапроктита);

2. п о д с л и з и с т ы й парапроктит встречается в 1,9-6,3% случаев парапроктита;

3. с е д а л и щ н о - п р я м о к и ш е ч н ы й парапроктит встречается в 35-40% всех острых парапроктитов. Седалищно-прямоки­шечное пространство с в е р х у и в н у т р и ограничено мыш­цей, поднимающей задний проход, с н а р у ж и - запирательной мыш­цей и седалищным бугром, с н и з у - отделено тонкой фасцией под­кожной клетчатки.

4. т а з о в о-п р я м о к и ш е ч н ы й парапроктит - наибо­лее редкая и тяжелая форма острого парапроктита - составляет 1,9-7,5% общего числа заболеваний. С в е р х у оно ограничено брюшиной, с н и з у - мышцей, поднимающей задний проход, с боков с п е р е д и и с з а д и - париетальной фасцией таза, с м е д и а л ь н о й стороны - висцеральной. В этом пространстве находятся мочеточники, у мужчин - семявыносящие протоки, внутрен­ние подвздошные артерии и вены, запирательные нервы. Клетчатка та­зово-прямокишечного пространства по ходу сосудов и нервов сообща­ется с клетчаткой ягодичной области, седалищно-прямокишечной ям­кой, медиальной и задней проверхностями бедра и кверху (вдоль сосудов и мочеточников) - с забрюшинной клетчаткой.

5. п о з а д и - п р я м о к и ш е ч н ы й парапроктит счита­ется разновидностью тазово-прямокишечного парапроктита. Поза­ди-прямокишечное клетчаточное пространство находится между капсу­лой прямой кишки (Пирогова-Рейтция) и фасцией, покрывающей крестец.

Снизу оно ограничено диафрагмой таза. Кверху пространство сообща­ется с забрюшинным, а по ходу сосудов и нервов с описанными выше клетчаточными пространствами. Позади-прямокишечные гнойники встре­чаются в 1,7-2,8% всех парапроктитов.

Среди мышц промежности для практической проктологии наиболь­шее значение имеют m.sphincter ani ext. и m.levator ani. Первая осуществляет удержание каловых масс, а вторая - образует тазовое дно, фиксирует прямую кишку.

Учитывая тот факт, что большинство парапроктитов развивается под диафрагмой таза, все виды этих гнойников дренируют разрезами в области промежности.

О с н о в н ы е м о м е н т ы о п е р а ц и и при остром парапроктите:

П е р в ы й м о м е н т о п е р а ц и и - в с к р ы т и е и д р е н и р о в а н и е гнойника.

Обычно применяют 2 типа разрезов: р а д и а л ь н ы е и п о л у л у н н ы е.

Р а д и а л ь н ы й разрез наиболее часто выполняется при п о д к о ж н ы х и п о д с л и з и с т ы х формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинкте­ра. Такой разрез, рассекая свищевой ход, не травмирует мышечные волокна анального жома.

П о л у л у н н ы й разрез выполняется при т а з о в о - п р я м о к и ш е ч н ы х, п о з а д и-п р я м о к и ш е ч н ы х с е д а л и щ н о-п р я м о к и ш е ч н ы х локализациях гнойника.

В т о р о й м о м е н т - л и к в и д а ц и я внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой.

Выбор методики операции зависит от отношения свищевого хода к волокнам сфинктера.

При п о д к о ж н ы х парапроктитах разрез проводят радиаль­но непосредственно над очагом размягчения отступив от анального

отверстия на 1 см, чтобы не повредить наружного сфинктера прямой

кишки.

Г л у б о к и е парапроктиты в области седалищно-прямокишеч­ной ямки, лучше вскрывать п о л у о в а л ь н ы м разрезом на высоте инфильтрата между седалищным бугром и анальным отверстием отступя от последнего где-то на 4 см, что позволяет более широко раскрыть флегмонозный очаг. Через этот разрез представляется воз­можным, расслоив волокна m.levator ani, дренировать и тазово­прямокишечные гнойники, т.е. проникнуть в подбрюшинный отдел таза. При наличии затеков разрез должен быть расширен.

Седалищно - прямокишечный парапроктит встречается при

т р а н с с ф и н к т е р н о м и э к с т р а с ф и н к т е р­н о м ходе свища.

При п о д с л и з и с т о м парапроктите лечение состоит в простом вскрытии гнойника со стороны просвета прямой кишки. Нап­равление разреза продольное.

При т а з о в о - п р я м о к и ш е ч н ы х парапроктитах гнойник пунктируют со стороны просвета прямой кишки толстой иглой и при получении гноя рассекают скальпелем по игле стенку кишки. В полость вскрытого абсцесса вводят дренажную трубку. У женщин тазово-прямокишечный гнойник вскрывают через задний свод влагалища.

Тазово - прямокишечный парапроктит, как правило, бывает при э к с т р а с ф и н к т е р н о м ходе свища.

При п о з а д и - п р я м о к и ш е ч н о м парапроктите

полость гнойника чаще всего сообщается с просветом кишки через

заднюю крипту. Позади-прямокишечный парапроктит, как правило,

бывает при экстрасфинктерном ходе свища. Операцию проводят в два

этапа. Полулунный разрез кожи длиной до 5 см проводят посредине

между проекцией верхушки копчика и задним краем анального от­верстия.

П е р в ы м э т а п о м операции является дренирование

гнойника, которое может быть осушествлено 2 путями: из полулунного разреза справа или слева от средней линии (чтобы не пересечь lig.anicoccygea) или из полулунного разреза по средней линии (с пересечением lig.anicoccygea).

В т о р ы м э т а п о м операции является проведение лига­туры через внутреннее отверстие свища. Lig.anicoccygea пересека­ется на расстоянии 1 см от верхушки копчика.

Операции по поводу свищей прямой кишки.

Большинство больных после оперативного лечения острого парап­роктита полностью выздоравливают. Однако у определенного процента больных образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит). Имеется очень большое количество различных классификаций хрони­ческих парапроктитов. С практической целью свищи прямой кишки и заднего прохода подразделяются на 3 группы:

1) п о л н ы е - открываются с одной стороны на слизистой оболочке прямой кишки, с другой стороны - на коже;

2) н е п о л н ы е н а р у ж н ы е - открываются только на коже;

3) н е п о л н ы е в н у т р е н н и е - открываются только на слизистой оболочке кишки.

Простой свищ имеет прямолинейный ход, сложные свищи прямой кишки могут быть спиральными, опоясывающими, с наличием бухт и по­лостей.

По отношению к сфинктеру прямой кишки свищи делятся на инт­расфинктерные, транссфинктерные, экстрасфинктерные, экстрасфинк­терные с тазово-прямокишечным затеком, транссфинктерные с седалищ­но-прямокишечной полостью; экстрасфинктерные с седалищно-прямоки­шечной полостью (рис. ).

Рис. . Расположение свищевого хода по отношению к волокнам сфинктера.

а- интрасфинктерное; б- транссфинктерное; в- экстрасфинктер­ное; г- экстрасфинктерное с тазово-прямокишечным затеком;

д- транссфинктерное с седалищно-прямокишечной полостью;

е- экстрасфинктерное с седалищно-прямокишечной полостью.

Оперативные вмешательства на свищах прямой кишки и заднего прохода можно подразделить на 5 групп:

1) рассечение и иссечение свища в просвет прямой кишки;

2) иссечение свища со сфинктеротомией;

3) иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дисталь­ного отдела прямой кишки;

4) лигатурные методы;

5) прочие методы (ушивание внутреннего отверстия свища, инва­гинация свища в просвет кишки и т.д.).

Операция рассечения свища заключается в ликвидации перемычки, отделяющей свищевой ход от заднепроходного канала. Это произво­дится медленно путем перетяжки лигатурой (лигатурный метод) или путем одномоментного разреза скальпелем или ножницами.

Несложным, общедоступным и довольно радикальным является ме­тод простого р а с с е ч е н и я с в и щ а с к а л ь п е л е м п о з о н д у.

В настоящее время проктологами применяется более радикальная операция, предложенная в 1932 г. Г а б р и е л е м.

После введения в свищ 0,5%-1% раствора метиленовой сини, ко­торая проникает во все карманы свища, окрашивает его стенки и облегчает препаровку, свищ рассекается по зонду от внутреннего до наружного отверстия. Свищ со всеми ответвлениями удаляется, кожа над свищом иссекается в виде треугольника с вершиной, охватывающей внутреннее отверстие свища. Основание треугольника должно распола­гаться снаружи так, чтобы было удалено наружное отверстие свища. По окончании операции в просвет прямой кишки вводится мазевой там­пон, заполняющий рану кишки и перианальной кожи.

А.Н.Рыжих после операции Габриэля и мазевой тампонады раны предложил ушивать дно раны кетгутовыми нитями.

Довольно широко отечественными хирургами применяется операция и с с е ч е н и я с в и щ е й п р я м о й к и ш к и.

Это оперативное вмешательство осуществялется в различных ва­риантах:

1) иссечение свища с зашиванием раны;

2) иссечение свища с подшиванием лоскутов кожи к дну раны.

Иссечение геморроидальных узлов (геморроидэктомия).

Геморрой является одним из наиболее распространенных заболе­ваний человека. Достигнув 40-50-летнего возраста, более чем у 50% больных хроническая стадия заболевания осложняется острым тромбо­зом геморроидальных узлов, повторяющимся от 2 до 6 раз в год.

Геморрой - варикозное расширение венозных сплетений подсли­зистого слоя в анальной части прямой кишки, в зоне annulus haemorrhoidalis, сопровождающееся тромбофлебитами и кровотечения­ми. В прямокишечном венозном сплетении (plexus venosus rectalis) различают: верхнее (plexus hemorrhoidalis sup.) и нижнее (plexus

hemorrhoidalis inf.) cплетения. Расширение нижнего геморроидально­го сплетения и тромбофлебит в зоне columna rectalis ниже зубчатой линии назыывается наружным геморроем, при котором геморроидальные узлы (шишки) выступают из просвета anusa. Внутренним геморроем назвают расширение и тромбофлебит верхнего геморроидального спле­тения выше linea dentata. Варикозное расширение венозных сплетений прямой кишки и кровотечения могут быть при обычном геморрое. Эти симптомы могут наблюдаться также при портальной гипертензии и при раке прямой кишки. Механизм развития псевдогеморроя при портальной гипертензии связан с анатомическими особенностями оттока венозной крови из прямой кишки: с одной стороны по v.rectalis sup. кровь направляется в v.portae, с другой - по средним и нижним прямоки­шечным венам в систему v.cava inferior. При бессимптомно текущих раках прямой кишки особенно в ампуллярной части небольшие кровоте­чения при акте дефикации в течение 2-3 месяцев должны наводить на мысль о возможном развитии раковой опухоли.

Главными этиологическими факторами развития геморроя считают отсутствие клапанного аппарата в венах прямой кишки, наличие пре­пятствий венозному оттоку и наследственную предрасположенность. Из препятствий для оттока крови важнейшими являются: акт дефикации, длительное стояние на ногах, беременность, аденома предстательной железы, падение тонуса сфинктера.

До недавнего времени большинство хирургов считало хирурги­ческое лечение острого тромбоза геморроидальных узлов противопока­занным, отдавая при этом предпочтение консервативным методам лече­ния. Такая позиция возникла из-за опасений возможного развития та­ких осложнений, как тромбоэмболия, восходящий тромбофлебит, пече­ночные абсцессы, сепсис и др. Даже несмотря на известный факт пал­лиативности консервативной терапии, дающей до 90% рецидивов обост­рения заболевания, до сих пор этот метод широко применяется в практическом здравоохранении.

К о н с е р в а т и в н о е лечение геморроя предусматривает медикаментозное лечение развивающегося тромбофлебита (одного или нескольких узлов). Свечи с обезболивающими препаратами и покой в течение 3-4 дней обычно достаточны.

Склерозирующая терапия с помощью введения в зону геморрои­дальных узлов фенола (3%) или других препаратов при умелом приме­нении в 80% случаев приводит к успеху.

В последние годы в нашей стране и за рубежом появилось до­вольно значительное число сторонников активного хирургического ле­чения острого тромбоза геморроидальных узлов, доказавших возмож­ность таких вмешательств.

Сами по себе геморроидальные узлы не являются показанием к операции. Абсолютными показаниями к операции являются: острый тромбоз геморроидальных узлов любой степени тяжести, возникший да­же впервые на фоне хронического геморроя с выпадением узлов или постоянными кровотечениями, часто повторяющийся острый тромбоз ге­морроидальных узлов средней и тяжелой степени (2 и более обостре­ний в год) независимо от длительности и клинических проявлений хронического геморроя.

В основе операции геморроидэктомии лежит понятие о том, что в подслизистом слое анального отдела прямой кишки в зоне геморрои­дальных узлов, располагаются кавернозные тельца, имеющие различную выраженность - от одиночных мелких до крупных скоплений. Последние располагаются при положении больного на спине на 3,7 и 11 часах. В лакуны этих кавернозных телец впадают ветви нижней прямокишечной артерии.

В зависимости от того, какие вены прямой кишки - наружные или внутренние - подвергаются расширению, застою и периодическому воспалению, различают н а р у ж н у ю, в н у т р е н н ю ю и с м е ш а н н у ю форму геморроя.

Н а р у ж н ы й геморрой встречается или в виде различных по форме и размерам анальных бахромок, или в виде наружных геморрои­дальных узлов, распологающихся на границе слизистой и кожной части анального отверстия.

Т е х н и к а операции: крупная анальная бахромка захватыва­ется зажимом Бильрота. Острым скальпелем очерчивается на коже в форме овала разрез, окружающий основание бахромки. Бахромка отсе­кается скальпелем или куперовскими ножницами. Швы на рану не нак­ладываются.

При наличие множественных анальных бахромок и наружных узлов ни в коем случае не следует удалять их целиком по всей окружности анального отверстия. Такая тактика таит в себе опасность рубцового сужения заднего прохода. Всего иссекается 4, максимум 5 анальных лоскутов. Между ними должен обязательно сохраниться мостик непов­режденной кожи и слизистой.

Для в н у т р е н н е г о геморроя характерно варикозное расширение вен внутреннего прямокишечного сплетения, которые располагаются целиком на слизистой оболочке прямой кишки. Нередко можно встретить и сочетанные формы геморроидальных узлов.

Наиболее распространенными и часто применяемыми способами оперативного лечения геморроидальных узлов являются "геморроидэк­томия с ушиванием ран наглухо" и " геморроидэктомия с подшиванием двух слизистокожных краев раны к ее дну" по M i l l i g a n - M o r g a n (1937) и P a r k s (1956).

Любая операция по поводу внутреннего геморроя начинается с растяжения анального сфинктера (д и в у л ь с и и).

При операции по M i l l i g a n-M o r g a n рекомендуется обращать особое внимание на наличие воспаления в слизистой оболоч­ке, покрывающей тромбированные геморроидальные узлы или при огра­ниченном ее некрозе. В этом случае показана "геморроидэктомия с подшиванием слизисто-кожных краев раны к ее дну", а при отсутствии указанных осложнений эффективна геморроидэктомия с ушиванием послеоперационных ран наглухо.

Т е х н и к а: после анестезии зоны операции производят ди­вульсию анального сфинктера. Раздавливающие зажимы на тромбирован­ные узлы не накладывают. Края анального канала разводят в стороны клеммами Алиса. Геморроидальные узлы, как правило, расположены по классической т р и к в а н д р а т н о й схеме на 3,7 и 11 часах часового циферблата. Нижний край тромбированного геморроидального узла, расположенного на 7 часах по циферблату острожно захватывают зажимом Алиса и подтягивают кнаружи и по сторонам от узла сли­зистую рассекают, при этом отчетливо контурируется ножка узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии, в которой пальпа­торно определяют местонахождение концевой ветви a.rectalis sup. по ее пульсации. Далее выпрепаровывают снаружи внутрь весь венозный узел, не затрагивая внутренний сфинктер. С помощью круглой иглы проводят кетгутовую лигатуру в подслизистом слое вокруг всего сосудистого пучка ножки узла. Концы лигатуры завязывают тремя уз­лами. После отсечения нитей узел погружается в подслизистый слой. Слизистую можно не сшивать.