Онкология ответы на вопросы модуля.

1. Принципы диагностики в онкологии

Методы диагностики в онкологии:

1) сбор анамнеза и общеклиническое (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) исследование больного

2) лабораторные методы (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи и т. д.)

3) функциональные методы исследования (ЭКГ, ЭЭГ, ЭхоКГ с фракцией выброса, спирография, функциональные радиоизотопные исследования почек и печени)

4) радиоиммунологические тесты и иммуногистохимические методы

5) определение онкомаркеров в биологических жидкостях организма

6) лучевые методы диагностики (рентгенография и ее разновидности, КТ, МРТ)

7) ультразвуковые методы диагностики

8) радионуклидная диагностика

9) эндоскопические методы диагностики (ФГДС, РХПГ, бронхоскопия, лапароскопия)

10) гистологическая и цитологическая диагностика

2. Диагностика рака легкого

 Рентгенография органов грудной клетки. Опухоль может выглядеть как ячейка, фокус, инфильтрат или ателектаз. Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с широкой возможностью свидетельствуют о раке легких.

· КТ проводят для уточнения распространения опухоли и выявления метастазов в средостение.

· Бронхоскопия разрешает оценить распространение опухоли в проксимальном направлении, операбельность, получить материал для гистологического (биопсия) и цитологического (смывы) исследования, выяснить состояние противоположного легкого. Метод применяется при центральных формах рака легких.

· Трансторакальная аспирационно-пункционная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем рентгеновского аппарата или компьютерного томографа (при периферических формах рака).

· Медиастеноскопия и торакоскопия необходимы в 5 - 10% случаев. Подобные инвазивные методы полезны в диагностике мелкоклеточного рака легких, более предрасположенного к прорастанию в средостение, чем в просвет бронхов. Медиастеноскопию или медиастенотомию можно использовать для оценки операбельности лимфатических узлов корня легкого и средостения.

· Биопсия лимфатического узла. Проводят для исследования подозрительных, в отношении метастазов шейных и надключичных лимфатических узлов.

3. Реабилитация онкобольных

В соответствии с групповым прогнозом определяют цель реабилитации.

1. Восстановительная, преследующая полное или частичное восстановление трудоспособности, как правило, для больных с благоприятным прогнозом.

2. Поддерживающая, связана с потерей трудоспособности, инвалидизацией. Направлена на адаптацию пациента к новому психо-физическому состоянию, положению в семье и обществе. Касается группы больных с IIб-III стадией заболевания.

3. Паллиативная, направлена на создание комфортных условий существования в условиях прогрессирования и генерализации злокачественной опухоли, что обуславливает неблагоприятность прогноза жизни.

4. Классификация рака легкого. Зависимость клиники от локализации

По своей гистологической структуре рак легких делится на четырех основные вида:

I. Железистый рак (аденокарцинома, которая включает и бронхиоло-альвеолярный тип).

II. Плоскоклеточный рак.

III. Мелкоклеточный рак.

IV. Крупноклеточный рак.

Рак легких может протекать безсимптомно до 2 - 3 лет, но, в большинстве случаев, тщательно собранный анамнез разрешает определить время появления первых признаков болезни. Клиническая картина обусловлена локализацией опухоли, ее размером, формой роста и гистологическим строением. При центральных формах рака в первую очередь проявляются легочные симптомы, связанные с нарушением бронхиальной проходимости. С развитием опухоли появляются внелегочные симптомы, связанные с метастазированием и паранеопластическими процессами. При периферических и атипических формах рака первые признаки заболевания проявляются нелегочными симптомами, которые обусловлены распространением опухоли на средостение, плевру, отдаленными метастазами и паранеопластическими проявлениями. При тенденции к центральному распространению, клиника периферических форм раков становится похожей на ту, что присуща центральному раку (кашель, одышка, кровохарканье).

5. Профилактика онкозаболеваний. Реалии дня.

Первичная профилактика – комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, устраняющих влияние факторов риска и повышающих противоопухолевую резистентность организма.

Примеры: санпросвет работа, борьба с вредными привычками, пропаганда рационального питания, охрана окружающей среды, защита рабочих мест

Рациональное питание и режим:

- ежедневно фрукты до 5 раз в день (минимум 400 г.)

- уменьшение потребления говядины, баранины, жирного мяса

- увеличение потребления рыбы и растительного масла

- сохранение стабильного правильного веса

- ограниченное употребление алкоголя, отказ от курения

- избегать прямого солнечного воздействия

- подвижный и активный образ жизни

Медицинская (вторичная) профилактика – выявление лиц с высокой степенью риска, их диспансеризация, систематический контроль и лечение хронических заболеваний.

При выявлении злокачественной опухоли на ранней стадии многократно повышается вероятность ее успешного лечения. Своевременное обнаружение предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей на доклинической стадии возможно только в результате скрининга онкологических заболеваний.

Третичная профилактика – снижение и предотвращение смертности от рака путем лечения уже существующего заболевания, предупреждения его рецидивов, а также развития другой формы рака.

6. Диагностика рака легкого

Обязательные методы диагностики:

• Рентгенография в 2 проекциях

• Томография для изучения состояния бронхиального дерева

• Томограмма периферической тени в лёгком

• Контрастирование пищевода

• Бронхоскопия

• Цитологическое исследование мокроты (центральный рак легкого)

• Биопсия увеличенных лимфоузлов

При подозрении на злокачественную опухоль легкого обязательными методами исследования являются: рентгенография в двух проекциях, томография и бронхоскопия.

7. Клинические формы рака желудка.

Клинические формы рака желудка:

1) гастралгическая

2) стенотическая

3) энтероколитическая

4) диспепсическая

5) анемическая

6) асцитная

7) фебрильная

8) кардиальная

9) легочная

1) кардиальный отдел желудка:

- дисфагия (ощущение царапания, жжения, боли за грудиной при проглатывании пищи) вплоть до полной непроходимости пищи

- похудание: больные быстро истощаются и обезвоживаются

- боль с иррадиацией в область сердца;

- слюнотечение;

- регургитация, отрыжка

2) тело желудка:

- боль за грудиной или между лопатками после приема пищи или натощак;

- отсутствие аппетита (анорексия);

- чувство переполнения желудка от приема небольшого количества пищи;

- анемия.

3) дистальный отдел желудка:

- ноющая боль в подложечной области;

- тяжесть в области желудка;

- отрыжка;

- гнилостный запах изо рта;

- рвота;

- анемия

Если рак экзофитный, нарушение эвакуации возникает лишь при значительных размерах опухоли, если эндофитный – раньше, т. к. инфильтарция даже небольшого участка стенки у выхода обуславливает раннее появление спазма и развитие органической непроходимости.

4) Дно желудка: часто протекает бессимптомно, первые проявления – в результате прорастания окружающих тканей

8. Диагностика рака прямой кишки

Диагностика опухолей прямой кишки находится на кончике пальца исследующего врача, т. к в 4/5 случаев локализуется в зоне доступной для пальпации!!!

1. анамнез;

2. осмотр области ануса;

3. бидигитальное (у женщин) и бимануальное исследование;

4. ректороманоскопия с биопсией;

5. колоноскопия с биопсией;

6. ирригография;

7. эндосонография;

8. УЗИ органов брюшной полости;

9. компьютерная томография.

9. Причины запущенности рака

Причины запущенности: бессимптомное течение в ранних стадиях; трудность дифференциальной диагностики клинических проявлений с не онкологическими заболеваниями.

10. Клинические формы рака легкого

1. Центральный (прикорневой) рак:

а) Эндобронхиальный - опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию. R: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треугольной формы с основанием, обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого - смещение средостения в сторону поражения.

б) Перибронхиальный - рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. R: выявляется тень опухолевого узла.

в) Разветвленный - опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки. R: тень узла + нарушение вентиляции.

2. Периферический рак:

а) Круглая опухоль - наиболее частая форма периферического рака. Имеет вид узла, овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. R: образование округлой формы с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление "дорожки" - направлена в сторону корня.

б) Пневмониеподобный рак - характерен для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. R: симптом "перстня", стенки неравномерной величины, при деструкции - горизонтальный уровень.

в) Полостной рак - очаг деструкции, стенками которого является опухоль

3. Атипические формы:

а) Рак верхушки легкого (Пенкоста) - распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол, подключичные сосуды.

б) Медиастинальный - характеризуется метастазированием в л. у. средостения с развитием синдрома верхней полой вены. Первичный очаг в легком выявить не удается. в л. у. изуется метастазированием плечевого сплетения, симпатический ствол, инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами ра

в) Милиарный канцероматоз - рак с мультифокальным, чаще двусторонним поражением. R: синдром легочной диссеминации.

11. Методы лечения в онкологии

Методы лечения в онкологии:

А) хирургический

Б) лучевой

В) лекарственный

Г) комбинированный – хирургическое + лучевое / лекарственное лечение

Д) комплексный – лучевое + лекарственное

Е) сочетанный – два варианта одного метода (например, внутритканевая + наружная лучевая терапия)

2.5. Виды оперативных вмешательств в онкологии.

А) радикальные – см. вопрос 2.7

Б) паллиативные – см. вопрос 2.6

В) косвенно действующие – см. вопрос 2.6.

Г) циторедуктивные – направлены на уменьшение объема опухоли для улучшения условий последующего консервативного лечения. Бессмысленны, если в дальнейшем не планируется адъювантная терапия.

2.6. Паллиативные хирургические операции при раке. Косвенно действующие операции, их значение.

Паллиативные операции – выполняются для улучшения качества жизни по жизненным показаниям, у ослабленных больных с нерезектабельной опухолью, при осложненных формах рака (пример: гастростомия или гастроэнтероанастомоз).

Косвенно действующие операции – выполняются на эндокринных органах Для увеличения эффективности последующей консервативной терапии (пример: сальпингоовариэктомия или орхиэпидидимэктомия).

2.7. Принципы радикальных хирургических операций в онкологии, их отличие от операций при неонкологической патологии.

Радикальные операции предполагают Полное удаление всех очагов опухолевого роста.

Принципы радикальных операций в онкологии:

- соблюдение абластики (хирургической профилактики рецидивов и метастазирования злокачественной опухоли) и антибластики (совокупности хирургических мероприятий по очищению раны от раковых клеток)

- опухоль удаляется в пределах здоровой ткани вместе с органом или его частью в едином блоке с регионарными л. у.

- орган вместе с опухолью удаляется в пределах закрытого тканевого футляра; футляр выделяется послойно; все сосуды и нервы обрабатываются экстрафутлярно.

Для всех онкологических операций В отличие от неонкологических характерны радикализм и соблюдение принципов абластики и антибластики.

2.8. Принципы комбинированного лечения. Комплексное лечение при опухолях.

Комбинированное лечение предполагает использование обязательно оперативного лечения вместе с лучевой терапией или химиотерапией. Комплексное лечение – применение химиотерапии и лучевого лечения.

Лучевая терапия и химиотерапия в составе комбинированного лечения могут быть:

А) неоадъювантными (предоперационными) – при местно-распространенном процессе дает возможность значительно уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных метастазов, достич операбельности; рано воздействовать на возможные отдаленные метастазы; выявить опухоли, не чувствительные к данному режиму химиотерапии и таким образом определить более рациональное послеоперационное лечение

Б) адъювантными (послеоперационными) – комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых микрометастазов после хирургического удаления первичной опухоли; ее цель – улучшение безрецидивной и общей выживаемости.

12. Скрининг в онкологии

Заболевание	Метод исследования, частота проведения	Описание	Возраст начала	Возраст окончания
Рак шейки матки	Тест Папаниколау, 1 раз в год	Во время осмотра гинеколога берётся мазок слизистой влагалища и шейки матки. Данный метод позволяет диагностировать также доброкачественные и воспалительные заболевание, а также рак эндометрия	3 года после начала половой жизни	70 лет
Рак молочной железы	Маммография, 1 раз в год Клиническое обследование,  1 раз в 3 года Самообследование, 1 раз в год	Рентгенологическое исследование молочной железы Пальпаторное исследование специалистом-маммологом	40 лет 20 лет	Рекомендуется на протяжении всей жизни
Рак толстой и прямой кишки (колоректальный рак)	Анализ кала на скрытую кровь, 1 раз в год Ректороманоскопия и/или сигмоскопия 1 раз в 3 года Колоноскопия, 1 раз в 10 лет Пальцевое исследование, 1 раз в год	Лабораторное исследование фекалий на наличие крови. В случае положительного результата проводится колоноскопия. Эндоскопическое исследование кишечника короткой трубкой со встроенной камерой Эндоскопическое исследование кишечника гибкой трубой со встроенной камерой Исследование прямой кишки пальцем	45 лет 45 лет 50 лет 45 лет	Рекомендуется на протяжении всей жизни
Рак простаты	Анализ крови на ПСА (простата-специфический антиген), 1 раз в год Пальцевое исследование прямой кишки, 1 раз в год	Анализ крови на высокоспецифичный маркёр рака простаты Пальцевое исследование, эффективного также при диагностике рака прямой кишки и анального канала	40 лет 50 лет	Рекомендуется на протяжении всей жизни

13. Роль онкомаркеров в онкологии

Задачи, решаемые при использовании онкомаркеров

1. Ранняя дифференциальная диагностика опухолей.

2. Обнаружение метастазов за 6 месяцев до их клинической манифестации (например возрастание маркера СА-15-3 при как бы вылеченном раке молочной железы говорит о будущем рецидиве/метастазе через 6-10 месяцев).

3. Оценка эффективности терапии.

• СА 125 — маркер рака яичников.

• АФП — альфа-фетопротеин — маркер гепатоцеллюлярного рака печени.

• РЭА — раковоэмбриональный антиген, уровень которго может быть повышен при ряде злокачественных новообразований (колоректальный рак, медуллярный рак щитовидной железы, рак поджелудочной железы)

• ПСА — простатоспецифический антиген — онкомаркер рака простаты (норма до 4,0).

14. Предраковые заболевания

Облигатный предрак обусловлен врождёнными факторами и рано или поздно перерождается в рак. К таким заболеваниям относят:

• семейный полипоз толстой кишки,

• пигментную ксеродерму,

• дерматоз Боуэна,

• аденоматозный полип желудка.

• переходноклеточная папиллома, эндометриоз, аденома.

Истинно доброкачественные опухоли, как правило, не малигнизируются.

Факультативный предрак трансформируется в злокачественное новообразование относительно редко. Он чаще не связан с наследственными и врождёнными изменениями тканей. Чем дольше существует факультативное предраковое состояние, тем выше вероятность развития злокачественной опухоли, хотя у большинства больных в течение жизни она не развивается. К факультативному предраку относят:

• дисгормональную гиперплазию с пролиферацией эпителия протоков молочной железы

• атрофический гастритс глубокой перестройкой слизистой оболочки,

• неспецифический язвенный колит

• эрозию шейки матки

• кожный рог

• кератоакантому

• папилломуи др.

15. Диффузная мастопатия

Фиброзно-кистозная мастопатия – комплекс процессов, характеризующихся широким разнообразием пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. В молочной железе могут быть изменения фиброзного, кистозного и пролиферативного характера.

Классификация мастопатий:

А) микроскопически: пролиферативные и непролиферативные

Б) макроскопически: фиброзные, кистозные, фиброзно-кистозные

В) клинически: диффузная, узловая (очаговая), смешанная.

Этиология: Полифакториальное заболевание, в основе которого лежит нарушение соотношения концентрации эстрадиола и прогестерона в ткани молочной железы (т. е. мастопатию вызывают факторы, приводящие к гиперэстрогенемии или гиперпролактинемии или гиперпрогестеронемии).

Основные причины гормональной дисфункции: нарушение репродуктивной функции; психоэмоциональные нарушения (у 80%); гинекологические заболевания; аденома гипофиза, надпочечниковая недостаточность, дисфункция щитовидной железы; дисфункция печени; нарушение имунного контроля; хронические интоксикации и т. д.

Клиника мастопатий:

1. боли циклического или ациклического характера (обычно более выражены в I фазе менструального цикла)

2. уплотнения ткани молочной железы (диффузные или локальные)

3. выделения из сосков при надавливании – при мастопатии никогда не бывают сукровичными и кровянистыми!

Диагностика мастопатий: см. методы диагностики при раке молочной железы.

Лечение мастопатий:

1) консервативное лечение – показано для непролиферирующих мастопатий:

- выяснение этиологических факторов и лечение основного заболевания

- комплекс витаминов А, Е, С, В1, В6 (вит. А нельзя во время менструального цикла)

- лечение предменструального напряжения (диуретики, НПВС)

- гепатопротекторы (эссенциале)

- адаптогены, седативные препараты

- фитопрепараты (мастодинон)

- гормональная терапия: тиреоидные гормоны, антиэстрогены, прогестины, комбинированные препараты.

2) хирургическое лечение – секторальная резекция молочной железы - показана в следующих случаях:

- узловая форма мастопатии

- кисты более 3 см в диаметре

- наличие геморрагического содержимого в кистах

- выраженная и атипичная пролиферация в пунктате

16. Методы лечения рака молочной железы

У 80% женщин РМЖ является системным процессом, поэтому в большинстве случаев лечение комбинированное.

Лечение РМЖ: а) местно-регионарное (хирургическое и лучевое) и б) системное (химиотерапия, гормонотерапия).

Наилучшие результаты могут быть получены только при использовании комплексных методов терапии: хирургического, лучевого и лекарственного.

Методы лечения рака молочной железы

А) хирургическое:

- мастэктомия по Холстеду-Майеру - удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и обеих грудных мышц

- мастэктомия по Пети - удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и малой грудной мышцы

- мастэктомия по Мадену – удаление молочной железы и подмышечной клетчатки с сохранением грудных мышц

- расширенная радикальная мастэктомия по Холдину-Урбану – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки, обеих грудных мышц и парастернальных л. у. на стороне поражения

- радикальная секторальная резекция – удаление сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и л. у. подключично-подмышечно-подлопаточной зоны

Радикальные операции могут быть дополнены одномоментной либо отсроченной маммопластикой.

Б) лучевое(облучению подвергается молочная железа, подмышечные л. у., над - и подключичные л. у., парастернальные л. у.):

- предоперационный курс – облучение операционного поля с целью необратимого повреждения клеток на периферии опухоли для предупреждения местного рецидива

- послеоперационный курс – облучение операционного поля и неудаленных л. у.

- интраоперационная – применяется при органосохраняющей операции, облучается ложе удаленной опухоли для девитализации оставшихся опухолевых клеток

- радикальный курс

- паллиативный курс - самостоятельная лучевая терапия при неоперабельных опухолях

В) химиотерапия(доксорубицин, циклофосфан, метотрексант, фторуроцил):

- неоадъювантная – для уменьшения размеров первичного опухолевого очага с целью дальнейшего выполнения органосохраняющих операций

- адъювантная – для уничтожения микрометастазов за пределами первичного очага

- паллиативная (химиотерапия «спасения»)

Г) гормонотерапия(попытка пресечь пути действия эстрогенов на опухолевые клетки):

- антиэстрогены (тамоксифен)

- овариэктомия + андрогены

- прогестины (мегестрол, провера)

- ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, форместан)

17. Диагностика рака молочной железы

Диагностика опухолей молочной железы:

А) клиническая диагностика: опрос, осмотр, пальпация

Б) лучевая диагностика: маммография, дуктография (введение контраста через специальную иглу в отверстие выводного протока, открывающегося на соске), КТ.

Рентген-картина РМЖ: 1) локальное уплотнение ткани железы – тень узла 2) деформация тяжистого рисунка 3) скопление мельчайших вкраплений извести - микрокальцинатов

В) УЗИ молочных желез

Г) цитологическая диагностика: мазки-отпечатки отделяемого из соска либо с изъязвленной поверхности

Д) гистологическая диагностика биоптатов: пункционная, эксцизионная биопсии, трепанобиопсия, стереотаксическая биопсия

18. Анатомические формы рака желудка

I. Первичный рак.

А. Экзофитна форма:

Б. Эндофитная (инфильтративная) форма:

· язвенно-инфильтративный рак;

· диффузно-инфильтративный рак -(linitis plastica, пластический линит); при этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек (скирр, субмукозная и плоскоинфильтративная форма).

В. Мезофитная (смешанная) форма.

II. Рак из полипа.

III. Рак из язвы.

Гистологическая классификация рака желудка.

I. Аденокарцинома:

· перстневидно-клеточный рак - клетки опухоли содержат много слизи.

II. Железисто-плоскоклеточный рак.

III. Плоскоклеточный рак.

IV. Недифференцированный рак.

19. Лимфогранулематоз. Тактика при лимфаденопатии.

Лимфома Ходжкина - злокачественная лимфоидная опухоль, характеризующаяся присутствием в опухолевом субстрате многоядерных гигантских клеток (Березовского - Штернберга - Рид).

Морфологическая классификация:

1. лифоидное преобладание - 7-10% - более латентное и благоприятное течение; структура л. у. мало изменеиа; нередко развивается у детей

2. нодулярный склероз - 30-45% - в л. у. разрастание соединительной ткани, становиться меньше лимфоцитов; развивается чаще у молодых женщин

3. смешанно-клеточная - 30-50% - самый частый вид лимфом; протекает более агрессивно, лимфоцитов мало, много клеток Березовского - Штернберга - Рид + эозинофилы, моноциты, клетки Ходжкина

4. лимфоидное истощение - 7-10% - развивается редко, чаще у пожилых людей.

Диагностика

Первичная диагностика ЛГМ: 1)Общий и биохимический крови, 2)Rg-исследование легких в 2-х проекциях. 3)УЗИ брюшной полости, 4)Морфологическая верификация диагноза: пункционная биопсия, эксцизионная биопсия.

Изменения гемограммы: 1)Абсолютный нейтрофилез со сдвигом влево, 2)Умеренная эозинофилия, 3)Лимфоцитопения, 4)Ускоренное СОЭ.

Может быть:1)Лейкоцитоз или лейкопения, 2)Тромбоцитоз или тромбоцитопения, 3)Нормохромная анемия.

Показатели биологической активности

-СОЭ > 30 мм\час - Гаптоглобин >1,5г\л -Церулоплазмин >400мг\л

-Альфа-2-глобулин >10г\л - Фибриноген >4г\л, - Щелочная фосфатаза >1,3ммоль\л

-Отсутствие изменений или изменение 1 показателя –”a” подстадия

-Увеличение 2 и более показателей – “б” подстадия

Уточняющая диагностика: КТ грудной полости, КТ брюшной полости, Стернальная пункция, Трепан-биопсия подвздошной кости, Скелетография, Сцинтиграфия костей с 99Tс, Сцинтиграфия лимфоузлов с 67Ga, Лапаротомия со спленэктомией, Нижняя прямая лимфография.