7.3. Клиника лимфогранулематоза, группы симптомов, стадирование.

Клиника:

А. Поражение лимфатических узлов и других лимфоидных органов

Частота поражения периферических лимфоузлов 90%, Шейно-надключичные –70%, Подмышечные 3%, Медиастинальные 15%, Паховые 4%, Забрюшинные.

Б. Органное поражение

Селезенка - 25%, Легкие - 20-30%, Печень - 10-12% , Кости – 14-20%, Костный мозг – 10-12%, Кожа – обычно паранеоплазии, ЦНС – редко ЖКТ – 3%, Щитовидная и молочные железы 1-3% ,Вилочковая железа - 3%.

В. Общие симптомы (46 %)

Лихорадка, проливные ночные поты, похудание, кожный зуд.

20. Место лучевой терапии в онкологии

Лучевая терапия и химиотерапия в составе комбинированного лечения могут быть:

А) неоадъювантными (предоперационными) – при местно-распространенном процессе дает возможность значительно уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных метастазов, достич операбельности; рано воздействовать на возможные отдаленные метастазы; выявить опухоли, не чувствительные к данному режиму химиотерапии и таким образом определить более рациональное послеоперационное лечение

Б) адъювантными (послеоперационными) – комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых микрометастазов после хирургического удаления первичной опухоли; ее цель – улучшение безрецидивной и общей выживаемости.

21. Паллиативное лечение в онкологии

Паллиативные операции – выполняются для улучшения качества жизни по жизненным показаниям, у ослабленных больных с нерезектабельной опухолью, при осложненных формах рака (пример: гастростомия или гастроэнтероанастомоз).

Косвенно действующие операции – выполняются на эндокринных органах Для увеличения эффективности последующей консервативной терапии (пример: сальпингоовариэктомия или орхиэпидидимэктомия).

22. Клиника, диагностика рака почки

Клинические симптомы:

Первые

• Прощупываемая опухоль 48%

• Боль 26%

• Гематурия 14%

• Деформация живота 10%

• Повышение температуры 2%

Поздние

• Кахексия

• Раковая интоксикация

11.2. Методы диагностики рака почки.

• Осмотр

• Пальпация

• Общ. ан. крови и мочи

• R-графия легких

• УЗИ ОБП

• Экскреторная урография

• Ретропневмоперитонеум

• Ангиография

• КТ

23. Предраковые заболевания молочной железы.

Предопухолевые заболевания (мастопатии).

Эти заболевания по своей сути являются дисгормональными гиперплазиями (пролифератами), которые возникают как следствие дисгормонального процесса, обусловленного изменениями деятельности эндокринных желез, секрецией половых и гонадотропных гормонов, нарушением обмена. В клинической практике целесообразно различать две формы дисгормональной гиперплазии:

диффузную фиброзно-кистозную мастопатию (диффузные аденофиброматозные, фиброаденоматозные, кистозные фиброаденоматозы)

узловатую мастопатию

Это деление мастопатии отвечает неодинаковой тактике их лечения. При первой, преимущественно консервативное лечение, при второй - хирургическое.

Особой формой дисгормональной гиперплазии есть фиброаденома молочной железы. В сущности, это доброкачественная опухоль. Частота развития рака на фоне фиброаденом невысокая, но малигнизация может касаться любого из ее компонентов эпителиальной или соединительной ткани

Лечебно-профилактические мероприятия при диффузных формах мастопатий должны направляться на лечение воспалительных процессов в половых органах, дисфункции яичников, дисфункции щитовидной железы, печени, функциональных нарушений нервной системы.

Узловатые формы мастопатий и фиброаденомы (аденофибромы) подлежат хирургическому лечению - выполняется секторальная резекция молочной железы с обязательным гистологическим исследованием.

24. Хирургическое лечение в онкологии

2.5. Виды оперативных вмешательств в онкологии.

А) радикальные – см. вопрос 2.7

Б) паллиативные – см. вопрос 2.6

В) косвенно действующие – см. вопрос 2.6.

Г) циторедуктивные – направлены на уменьшение объема опухоли для улучшения условий последующего консервативного лечения. Бессмысленны, если в дальнейшем не планируется адъювантная терапия.

2.6. Паллиативные хирургические операции при раке. Косвенно действующие операции, их значение.

Паллиативные операции – выполняются для улучшения качества жизни по жизненным показаниям, у ослабленных больных с нерезектабельной опухолью, при осложненных формах рака (пример: гастростомия или гастроэнтероанастомоз).

Косвенно действующие операции – выполняются на эндокринных органах Для увеличения эффективности последующей консервативной терапии (пример: сальпингоовариэктомия или орхиэпидидимэктомия).

2.7. Принципы радикальных хирургических операций в онкологии, их отличие от операций при неонкологической патологии.

Радикальные операции предполагают Полное удаление всех очагов опухолевого роста.

Принципы радикальных операций в онкологии:

- соблюдение абластики (хирургической профилактики рецидивов и метастазирования злокачественной опухоли) и антибластики (совокупности хирургических мероприятий по очищению раны от раковых клеток)

- опухоль удаляется в пределах здоровой ткани вместе с органом или его частью в едином блоке с регионарными л. у.

- орган вместе с опухолью удаляется в пределах закрытого тканевого футляра; футляр выделяется послойно; все сосуды и нервы обрабатываются экстрафутлярно.

Для всех онкологических операций В отличие от неонкологических характерны радикализм и соблюдение принципов абластики и антибластики.

25. Диагностика рака желудка

А) Первичная (устанавливающая) диагностика – для выявления опухоли, обязательно:

- рентгенография (2 проекции)

- эзофагогастродуоденоскопия с биопсией опухоли и мазками для цитологии

- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;

- пальцевое исследование прямой кишки.

Б) уточняющая диагностика – для оценки степени распространения опухоли:

- компьютерная (ЯМР) томография

- ректоскопия и колоноскопия

- ирригоскопия;

- гинекологический осмотр

- рентгенография органов грудной клетки.

26. Лучевая диагностика злокачественных опухолей

К основным видам лучевой диагностики относятся:

- рентгенодиагностика: базовая, рентгеновская КТ(РКТ)

- МРТ

- УКТ: радионуклидная дмагностика.

Базовая рентгенодиагностика включает в себя рентгеноскопию( если ЖКТ, контраст – бариевая взвесь, то 3 этапа – изучение рельефа слизистой, тугое наполнение и двойное контрастирование),в т.ч. ирригоскопия(исследование прямой и толстой кишок), флюорографию (фотографирование светящегося рентгеноскопического изображения), рентгенографию (1 снимок, часто используется при исследовании костей, органов грудной клетки), линейную томографию (изучение тонких срезов органов и тканей – легких, средостения). Спец. Виды рентгенографии – холецистография, маммография, фистулография, ангиография и т.д.

КТ или РКТ – рентгеновский метод исследования, основанный на компьютерной обработке данных о степени поглощения рентгеновского излучения в разных точках изучаемого пространства. Получаемые изображения очень сильно напоминают собой пироговские срезы человеческого тела. Метод констрастирования – внутривенный.

МРТ(магнитно-резонансная томография) относится к неионизирующему методу лучевой диагностики, основанному на использовании физического явления, называемого ядерно-магнитным резонансом. Физич. основа метода - регистрация радиоволн, излучаемых намагниченными атомами водорода после воздействия на них внешнего радиоволнового сигнала, и компьютерная обработка данных.

УЗИ – очень часто используется. Суть- получение изображения от отраженного органами и тканями УЗ-сигнала.

Радионуклидная диагностика – метод, основанный на регистрации изображений объектов, излучающих гамма-кванты. Вводят при этом радиофармпрепараты, химич. Или биологич. Субстанции, меченные радионуклидами.

27. Клиника и диагностика рака пищевода

N Рак пищевода обычно возникает в местах физиологических сужений

Локализация:

- 4-5% - шейный отдел

-10% - верхний грудной

-0-55% - средний грудной

-25-30% - нижний грудной

-4-5% - абдоминальный

В 30% отмечается поражение двух или трех отделов пищевода. Опухоль может распространяться на желудок, прорастать в трахею, главные бронхи, аорту, перикард, позвоночник. Раковые клетки могут распространяться вдоль подслизистого слоя по лимфатическим сосудам. Метастазирует в лимфатические узлы (параэзофагеальные, бифуркационные, надключичные, шейные, чревные, парааортальные).Гематогенные метастазы(легкие, кости, печень, поджелудочная железа, ЦНС)

Клинико-анатомические формы роста:

-Экзофитная

-Язвенная (инфильтративно-язвенная)

- Инфильтративная

Симптомы первичные

1. Дисфагия (нарушение глотания)

-Постоянная - Основной вариант. Интенсивность симптомов со временем увеличивается

-Перемежающаяся - Характерна для экзофитных распадающихся опухолей

- Пародоксальная- Редкий вариант. Возникает в результате рефлекторного спазма пищевода выше опухоли

2. Похудание :Характерен быстрый темп потери массы тела. Продолжительная дисфагия может привести к кахексии

3. Боль: чаще всего за грудиной, тянущие, иногда иррадиируют в спину, в область лопатки или плечо М. б. болевые ощущения в области сердца. Боли чаще всего бывают при глотании (одинофагия)

• Болевые ощущения проходят после прекращения раздражения)

• Причины: спастические сокращения пищевода выше места сужения, механическое растяжение пищевода в месте ригидного сужения

Боли постоянного характера наблюдаются при распространении опухоли за пределы стенки пищевода

4. Отрыжка проглоченной пищей: возникает сразу после глотания, выше места сужения пища может скапливаться, что приводит к возникновению супрастенотического расширения пищевода. У некоторых больных отрыгивается только воздух со зловонным запахом.

5. Слюнотечение: М. б. рефлекторного происхождения или обусловлено невозможностью глотать слюну

Поперхивание при глотании: Обычно бывает у больных раком шейного отдела пищевода

Симптомы местно-распространенного рака:

- Афония (осиплость голоса)

- Обусловлена поражением (прорастанием, сдавливанием возвратного гортанного нерва)

- Увеличение и изменение консистенции лимфатических узлов шеи, образование конгломератов

Осложнения рака пищевода :Медиастинит, эмпиема плевры, кровотечение, кахексия , формирование трахео-пищеводных и бронхо-пищеводных свищей

!!! Ранних симптомов рака пищевода нет

Первичная диагностика:

- Рентгенография контрастированного пищевода (2 проекции)

- Эзофагогастродуоденоскопия

- Биопсия опухоли

- Мазки для цитологического исследования

Уточняющая диагностика:

-Компьютерная (ЯМР) томография

- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства

-Бронхоскопия

28. Лекарственная терапия рака

Химиотерапия- метод лечения онкологических больных с использованием лекарственных препаратов, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих злокачественные клетки.

Противоопухолевый эффект достигается:

А) прямым действием (основной механизм)

Б) увеличением времени генерации клеток

В) нанесением раковой клетке повреждений, из-за которых она перестает метастазировать

Г) стимуляцией иммунных и регуляторных реакций

Основные группы лекарственных противоопухолевых препаратов:

1. Алкилирующие препараты: замещают атом водорода на алкилирующую группу; активны в фазе G2 и M:

- хлорэтиламины, этиленимины

- производные нитрозометилмочевины

2. Антиметаболиты: являются антагонистами веществ, обеспечивающих нормальный метаболизм; активны в фазе G2 и S:

антагонисты фолиевой кислоты, аналоги пурина, аналоги пиримидина

3. Антибиотики: взаимодействуют с ДНК, изменяя ее матричную активность в процессах репликации и транскрипции; активны в фазе M: адриамицин (доксорубицин), блеомицин, актиномицин Д, брунеомицин, рубомицин и др.

4. Вещества растительного происхождения: нарушают митоз; активны в фазе M или G2: алкалоиды (винкристин, винбластин, колхамин и др.), эпиподофиллотоксины.

5. Производные платины: взаимодействуют с ДНК: цисплатин, карбоплатин, платидиам

Противопоказания к химиотерапии: нечувствительность опухоли, запущенный процесс в сочетании с кахексией, декомпенсация хронических заболеваний, беременность,глубокая старость и возраст менее 6 месяцев

- наличие метастазов в ЦНС (относительное противопоказание), первичные изменения в крови (лейкоциты<3000; тромбоциты <100 000)

Методики химиотерапии:

1. По целевому назначению: самостоятельный метод и дополнительный метод (адъювантный или неоадъювантный)

2. По режиму: монохимиотерапия, полихимиотерапия, интенсивная или высокодозная

3. По способу применения: системная, локальная, регионарная

Варианты полихимиотерапии:

А) цитостатик + цитостатик

Б) цитостатик + гормон

В) цитостатик + антидот

Принципы полихимиотерапии:

1. Цитотоксический (применяются препараты, различающиеся механизмом действия)

2. Токсикологический (препараты с разной токсичностью)

3. Биохимический (применяются вещества, вызывающие различные биологические нарушения)

4. Цитокинетический (необходимость синхронизации клеток по циклу)

Гормонотерапия в онкологии. Группы лекарственных препаратов.

Группы лекарственных препаратов:

1. Андрогены (метилтестостерон, тестостерона пропионат, данол, даназол и др.)

2. Женские половые гормоны: Эстрогены (синэстрол, микрофоллин и др.), Прогестины [гестагены]

3. Кортикостероиды (преднизолон)

4. Гормоны щитовидной железы (тироксин)

5. Гормоны-цитостатики (эстрацит)

6. Синтетические соединения, снижающие уровень ГКС (ориметен, хлодитан, флористон)

7. Антиэстрогены (тамоксифен, зитазониум)

8. Антиандрогены (андрокур)

29. Клиника и диагностика рака прямой кишки

Локализация рака: ампуллярный отдел – 85%; ректосигмоидный – 10%; анальный – 5%.

Макроскопические формы роста:

А) экзофитные: полип-бляшка; ворсинчатые разрастания;

Б) эндофитные: язвенная; диффузно-инфильтративная;

В) смешанные: блюдцеобразный рак.

Гистологические формы роста: аденокарцинома (90-93%); солидный рак (2-3%); слизистый (коллоидный) рак (3-5%); плоскоклеточный рак (1-2%); недифференцированный рак (0,5%); скирр (0,5%).

При раннем раке прямой кишки симптоматика не выражена или отсутствует. Одно из первых проявлений заболевания – Чувство неполного опорожнения кишечника, затем присоединяются:

1) Патологические выделения из прямой кишки(кровянистые выделения – чаще бывают в начале акта дефекации, примесь крови в виде прожилок обволакивает каловые массы; слизистые выделения)

2) Расстройства функции кишечника(изменение ритма и регулярности испражнений, запоры, поносы, тенезмы)

3) Боль в низу живота, крестце, заднем проходе, усиливающаяся при акте дефекации (обусловлена прорастанием опухолью нервов крестцового сплетения); при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе боль непостоянная, схваткообразная, связана с нарастающей кишечной непроходимостью

Клинические формы рака прямой кишки: анальная; воспалительно-геморрагическая; стенозирующая; бессимптомная; осложненная.

Дифференциальная диагностика рака прямой кишки.

Проводят с трещиной заднего прохода, геморроем, дизентерией, полипами, язвенным проктитом.

А) геморрой: характерно появление крови в конце акта дефекации, Б) трещина заднего прохода: кровянистые или сукровичные выделения из заднего прохода, жгучая боль при акте дефекации, В) острый проктит: боль, упорные поносы и тенезмы, Г) дизентерия: жидкий стул с большим количеством слизи и незначительной примесью крови

Диагностика рака прямой кишки:

Диагностика опухолей прямой кишки находится на кончике пальца исследующего врача, т. к в 4/5 случаев локализуется в зоне доступной для пальпации!!!

1. анамнез;

2. осмотр области ануса;

3. бидигитальное (у женщин) и бимануальное исследование;

4. ректороманоскопия с биопсией;

5. колоноскопия с биопсией;

6. ирригография;

7. эндосонография;

8. УЗИ органов брюшной полости;

9. компьютерная томография.