40. Клиника и диагностика рака простаты

Вначале заболевание протекает бессимптомно и часто ранние стадии РПЖ обнаруживаются при профосмотрах случайно.

А. Симптомы, связанные с непосредственным поражением предстательной железы опухолью:

а) ирритативные симптомы – связаны с раздражением шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры:

- ложные позывы на мочеиспускание (особенно по ночам)

- учащенные позывы на мочеиспускание

б) обструктивные симптомы – связаны с непосредственным сдавлением уретры опухолью простаты:

- снижение силы потока мочи

- трудность начала мочеиспускания

- ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря

- острая задержка мочи (в поздних стадиях)

в) боли в области промежности, над лоном, иррадиирующие в яички

г) макрогематурия (в 10% случаев) из-за кровотечения из варикозно расширенных вен шейки мочевого пузыря, гемоспермия при прорастании опухоли в семенные пузырьки

д) рецидивирующие пиелонефриты, циститы из-за нарушения уродинамики

е) уретерогидронефроз с клиникой ХПН из-за сдавления опухолью мочеточников

Б. Симптомы, связанные с генерализацией опухолевого процесса:

а) метастазы в кости скелета – боли в костях таза, позвоночнике, тазобедренных суставах, ногах

б) метастазы в легкие – одышка и кашель

в) метастазы в головной мозг – неврологическая симптоматика

г) метастазы в тазовые л. у. – отеки нижних конечностей, мошонки, полового члена

Диагностика рака простаты.

1) пальцевое ректальное исследование (обязательно при подозрении на РПЖ или при профилактических осмотрах у мужчин старше 45 лет): в начальных стадиях определяются один или несколько ограниченных узловых образований, иногда хрящевой консистенции; может определяться в виде образования по типу разлитого инфильтрата, почти лишенного подвижности, при этом слизистая прямой кишки остается подвижной; в запущенных случаях обнаруживается опухоль каменистой плотности, перекрывающая просвет прямой кишки.

2) исследование в сыворотке крови простат-специфического антигена (в норме не более 2,5 нг/мл у мужчин до 50 лет, после 50 лет – до 4 нг/мл)

3) трансректальное ультразвуковое исследование: участки пониженной эхогенности с неровным нечетким контуром; иногда гиперэхогенные узлы со включениями

4) рентгенография костей таза и поясничного отдела позвоночника (из-за чередования остеопластических и остеокластических участков кости таза имеют рентген-картину «тающего сахара»), легких

5) радиоизотопная диагностика (остеосцинциграфия с фосфатными соединениями)

6) биопсия: пункционная (трансректальная или трансперинеальная), трансуретральная резекция предстательной железы

7) тазовая лимфаденэктомия открытым путем или лапароскопически с исследованием тазовых л. у.

41. Меланома. Тактика при пигментных невусах.

Меланома – это злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, развивающаяся из меланоцитов, расположенных преимущественно в коже.

Шесть признаков меланомы

· ФОрма выпуклая, приподнятая над уровнем кожи. Меланома in situ - плоская

· ИЗменение размеров, ускорение роста

· ГРаницы неправильные, опухоль имеет изрезанный край

· АСимметрия – одна половина опухоли не похожа на другую

· РАзмеры крупные – диаметр опухоли обычно больше 6 мм

· ОКраска неравномерная – беспорядочно расположенные коричневые, серые, розовые и белые участки

Клинические формы меланомы:

- Поверхностно-распространяющаяся меланома

- Узловая меланома (нодулярная),

- Акролентигинозная меланома : известна и как подногтевая меланома. Растёт также на кончиках пальцев, ладонях. Встречается чаще всего у темнокожих лиц.

- Лентигинозная меланома, злокачественная веснушка Хатчинсона, меланоз Дюбрейля: развивается на фоне пигментного пятна (родинки), как правило на лице, главным образом у женщин. Характеризуется горизонтальным, медленным ростом и имеет наиболее благоприятный прогноз.

- Ахроматическая меланома( беспигментная) очень редко.

Морфологические варианты меланом

А) эпителиоидоподобный – клетки больших размеров округлой или полигональной формы с большим количеством пигмента в цитоплазме. Характерны митозы и полиморфизм

Б) веретеноклеточный тип – клетки вытянутой формы с удлиненными ядрами. Полиморфизм незначительный. В цитоплазме мало пигмента

В) невоклеточный (мелкоклеточный) тип – клетки небольших размеров с крупным ядром, которое занимает почти всю клетку. Цитоплазма имеет вид узкого ободка. Пигмента в клетках почти не содержится. Клетки не связаны между собой и располагаются группами. Этот вариант неблагоприятен по прогнозу.

Г) смешанно-клеточный вариант – комбинация признаков перечисленных выше

Метастазирование

А Лимфогенное- В первичных случаях составляет 40-50%

Б. Внутрикожное - Сателлитное (мелкие высыпания около первичного очага), Узловое (подкожные узлы), Эризипелоидная (отек кожи в окружности опухоли, синевато-красный цвет кожи), Тромбофлебитическая (болезненные уплотнения в коже, гиперемия, иногда – изъязвления)

В. Гематогенное

Чаще всего в легкие, печень, кости, ЦНС.

Тактика: Все виды пигментных новообразований кожи требуют пристального внимания. Особую настороженность следует проявлять к невусам, которые локализованы на различных травмоопасных участках кожных покровов, быстро увеличиваются, интенсивно меняют свой цвет или ранее подвергались травмированию. Основой лечебной тактики при пигментных невусах, является категорический отказ от травмирующих методов лечения: применения прижигающих растворов, криодеструкции, электрокоагуляции. Лечение пигментных новообразований заключается в радикальном хирургическом иссечении очага. В случае, если при проведении хирургического вмешательства будут соблюдены правила эстетической хирургии, а сама операция будет проводиться с использованием современных нетравматичных шовных материалов – послеоперационные рубцы могут быть едва заметны и не доставлять человеку никаких косметических неудобств.

Меланомонеопасные новообразования удаляются как путем хирургического иссечения, так и при помощи различных косметических манипуляций (химиодеструкция, криодеструкция). Данные манипуляции являются полностью безопасными в плане превращения этих образований в злокачественные.

Тактика лечения при меланомоопасных невусах заключается в хирургическом иссечении новообразования с захватом по диаметру вокруг невуса непораженной кожи (до 5 мм), что считается достаточным для предотвращения развития меланомы.

Пациентам, которые по каким – либо причинам отказались от проведения радикального хирургического лечения показано тщательно оберегать развившееся у них новообразование, исключать его солнечное облучение и травмирование, а также в обязательном порядке периодически наблюдаться у онколога.

41. Рак кожи. Диагностика. Лечение