OPER14 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ

Различают в р о ж д е н н у ю и п р и о б р е т е н н у ю в о д я н к у. При врожденной водянке скопление серозной жидкости происходит в полости собственной оболочки яичка или семенного ка­натика по ходу необлитерированного влагалищного отростка брюшины. В зависимости от локализации водянка носит различные названия. Когда брюшинный отросток остается открытым на всем протяжении ка­натика и яичка, а облитерирован у внутреннего отверстия пахового канала, скопление жидкости происходит вокруг яичка и вдоль канати­ка в одной общей полости. Такая форма называется в о д я н к о й о б о л о ч е к я и ч к а и с е м е н н о г о к а н а т и к а.

При облитерации брюшинного отростка на всем протяжении жид­кость скапливается только между листками собственной оболочки яич­ка - в о д я н к а о б о л о ч е к я и ч к а.

Изолированное скопление жидкости по ходу семенного канатика носит название в о д я н к и, или к и с т ы, с е м е н н о г о к а н а т и к а.

Приобретенная водянка бывает о с т р о й и х р о н и - ч е с к о й.

У грудных детей врожденная водянка яичка нередко рассасыва­ется и наступает самоизлечение. Если в возрасте после года не име­ется склонности к самоизлечению, ставят показания к оперативному вмешательству (рис. ). При большой напряженной водянке яичка во избежания атрофии его как временная мера может быть применена пункция с отсасыванием содержимого.

Существует 2 метода оперативного лечения приобретенной хрони­ческой водянки оболочек яичка.

П е р в ы й заключается в ликвидации серозной полости между пластинками влагалищной оболочки яичка (операции В и н к е л ь - м а н а, Б е р г м а н а, К л а п п а).

Суть в т о р ы х операций заключается в увеличении всасыва­ния серозной жидкости (операции А л ф е р о в а, Ф о л ь к м а н а и др.).

По общему мнению наилучшими являются операции В и н к е л ь­м а н а и Б е р г м а н а.

Операция В и н к е л ь м а н а (1898).

Т е х н и к а: разрез делают несколько выше паховой складки и продолжают его по передне-наружной поверхности мошонки.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки нижний угол раны оттягивают крючком и надавливанием через мошонку на нижний полюс водяночной опухоли выталкивают ее в рану. Рассекают m.cremaster и fascia spermatica interna, пока не будет виден участок гладкой по­верхности tunica vaginalis testis. При большой водяночной опухоли троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хиирургическими пин­цетами переднюю часть влагалищной оболочки яичка, рассекают ее в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Оболочку вы­ворачивают внутренней (серозной) поверхностью наружу (наизнанку) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее по­лости. Края разреза влагалищной оболочки сшивают непрерывным кет­гутовым швом таким образом, что верхний конец разреза охватывает семенной канатик. Заводят корцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и тупфером вводят в нее яичко до дна мошонки; накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

В результате этой операции яичко находится вне замкнутой се­розной полости и продуцируемая его висцеральной серозной поверх­ностью жидкость всасывается в клетчатку мошонки.

Во всех случаях производят ревизию по ходу тяжа, идущего к внутреннему отверстию пахового канала, чтобы установить, нет ли добавочных кист по ходу влагалищного отростка брюшины или паховый грыжи.

Рис. . Операция Винкельмана.

Если собственная оболочка резко утолщена и склерозирована, применяется ее иссечение с последующим соединением краев с оболоч­ками семенного канатика (операция Б е р г м а н а).

Операция при варикоцеле.

В а р и к о ц е л е - это варикозное расширение лозообразного сплетения, которое иногда столь значительное, что вены, прощупыва­емые через мошонку, напоминают клубок дождевых червей.

Расширение вен семенного канатика (варикоцеле) наблюдается у детей сравнительно редко, преимущественно у подростков. Патогенез данного заболевания окончательно не изучен. Определенное значение имеет избыточное венообразование, слабость венозных стенок, отсутствие или недоразвитие венозных клапанов.

Варикоцеле по данным А.З.Нечипоренко и М.Г.Арбулиева (1976), встречается у 1-6% мужчин, преимущественно в возрасте 18-30 лет.

Преимущественно варикоцеле наблюдается слева (70-90%). Как правило, наблюдается у детей старше 10-летнего возраста,достигая 12,4% у подростков до 17 лет. Наибольшая частота варикоцеле прихо­дится на 14-15-летний возраст - 15-19,3%. По данным В.Н.Тонкова, причиной этого является в первую очередь то, что левая v.testicularis int. впадает под прямым углом в v.renalis, а правая

- под острым углом в v.cava inferior. Согласно данным В.В.Яковен­ко, причиной этого является - венозный застой в мочеполовом спле­тении и ретроградный ток крови к яичку и гроздьевидному сплетению по v.testicularis ext.

Такая разновидность варикоцеле носит название п е р в и ч - н о г о или и д и о п а т и ч е с к о г о варикоцеле.

Лечение идиопатического варикоцеле оперативное в сроки до 6 лет. Наиболее простой, анатомически обоснованной является операция по перевязке v.testicularis int. на протяжении и выключении веноз­ного оттока.

Для этой цели применяются 2 метода:

1. Операция перевязки левой яичковой вены в нижней ее трети выше внутреннего пахового кольца по B e r n a r d i, I v a n i­s s e v i c h и G r e g o r i n i (1960), исходя из предполо­жения, что причиной варикоцеле является ретроградный ток крови по v.testicularis int.

Н.А.Лопаткин считает операцию Иваниссевича патогенетически обоснованной для ликвидации варикоцеле и даже единственно возмож­ной при рассыпном типе яичковой вены.

Учитывая незавершенность формирования сосудистой сети забрю­шинного пространства и одновременно ее высокую способность к ком­пенсаторной перестройке в детском возрасте, у детей с варикоцеле, обусловленным стенотическим поражением почечной вены, производят перевязку яичковой вены в нижней трети. Развивающаяся сеть веноз­ных коллатералей выше уровня перевязки компенсирует выключенный кровоток по яичковой вене.

Т е х н и к а операции по I v a n i s s e v i c h:

на уровне передней верхней ости подвздошной кости слева произво-

дится горизонтальный разрез кожи длиной 4 см; продольно параллель-

но паховой связке рассекаются апоневроз наружной и внутренней

косых мышц живота на протяжении 5 см. Тупым путем проходят в

предбрюшинное пространство и выходят к внутреннему кольцу пахового

канала, где находится яичковая вена. Последняя между двумия зажи­мами пересекается, проксимальный конец которой перевязывается. В просвет дистального конца вены вставляется москит и разводятся бранши. Левой рукой массируют левую половину мошонки, что приводит к выдавливанию из гроздьевидного сплетения струйно венозной крови. Опорожнение гроздьевидного сплетения от скопившейся крови ускоряет опустошение и регрессию его венозных узлов в послеоперационном пе­риоде. Культя прошивается, перевязывается и после отсечения лига­тур "уходит" в паховый канал. Рана ушивается послойно.

P a l o m o (1949), считая, что, помимо нарушенного венозно­го оттока, в генезе варикоцеле существенную роль играет и повышен­ный приток артериальной крови к яичку, предложил вместе с v.testicularis и верхнюю перевязку а.testicularis. Доказано, что перевязка яичковой артерии не вызывает нарушения кровоснабжения яичка и его атрофия за счет сохранности артериального притока к нему по наружной семенной артерии и артерии семявыносящего прото­ка. В связи с этим операцию по Palomo по поводу варикоцеле нельзя производить в случае перенесенных больным в прошлом оперативных вмешательств на тазовом отделе мочеточника, паховом канале, мошон­ке, в отличие от операции Иваниссевича, не имеющей подобных проти­вопоказаний (Schrott,1982).

Т е х н и к а операции по P a l o m o:

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4 см начинают на 3 см выше проекции внутреннего отверстия пахового канала слева и прово­дят параллельно паховой связке до апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. ). Апоневроз рассекают по ходу его волокон. Пальпаци­ей определяют внутреннее отверстие пахового канала. Выше него на 2 см волокна внутренней косой и поперечной мышц живота тупо расслаи­вают (рис. ).

Брюшину тупым путем сдвигают кнутри, после чего между ней и мышечной стенкой становится видимой значительно расширенная яичко­вая вена, с которой интимно связана яичковая артерия, имеющая сравнительно малый калибр. Эти сосуды перевязывают и между ними на участке 1-2 см иссекают (рис. ). Рану зашивают наглухо.

Рис. . Операция Паломо.

По сравнению с операцией Иваниссевича при методе Паломо общая частота рецидивов была меньше в 8 раз, а рецидивов тяжелой степени

- в 17 раз. Отмечая после операции Паломо в целом лушие, чем при методе Иваниссевича, результаты, следует отметить, что первая в 4 раза чаще приводит к развитию таких осложнений, как гидроцеле и чрезмерное увеличение и уплотнение яичка. Это явно не способствует хорошей функции яичка. Осложнения после операции Паломо, связаны исключительно с перевязкой путей оттока лимфы от яичка.

2) смещение семенного канатика по G i u l i a n i под пря­мую мышцу живота, в результате чего венозный отток крови блокиру­ется сокращением мыщц.

При смещении семенного канатика по G i u l i a n i произво­дится паховый разрез, семенной канатик приподнимается, и яичко из­влекается из мошонки. Пальцем введенным предбрюшинно, приподнима­ется фасция прямой мышцы, проводится разрез вдоль белой линии. Яичко вместе с семенным канатиком протягивается предбрюшинно под прямой мышцей живота и затем помещается обратно в мошонку. Фасция прямой мышцы живота под и над местом выхода семенного канатика соединяется одним швом. Паховый канал закрывается по Бассини.

Операция при фимозе ( circumcisio ).

Ф и м о з - сужение отверстия крайней плоти, при котором не­возможно полностью обнажить головку полового члена. Фимоз встреча­ется у 2-3% мужчин. Он может быть в р о ж д е н н ы м и п р и­о б р е т е н н ы м.

При фимозе часто возникает баланопостит, а при резко выражен­ном сужении отверстия крайней плоти могут быть задержка мочи и уретерогидронефроз. Наличие фимоза является предрасполагающим фак­тором к развитию новообразований полового члена, поэтому лечение больных с фимозом в основном хирургическое.

Различают две формы фимоза: а т р о ф и ч е с к и й, при ко­тором кожа крайней плоти тонка и плотно охватывает головку полово­го члена, и г и п е р т р о ф и ч е с к у ю, когда крайняя плоть удлинена и гипертрофирована.

Для лечения обоих форм фимоза предложено два способа:

1) б е с к р о в н о е и 2) к р о в а в о е.

Для б е с к р о в н о г о метода необходимо попытаться рас­ширить крайнюю плоть. С этой целью наружный листок крайней плоти оттягивают кзади, в препуциальное отверстие вводят зонд, который осторожно продвигают до венечной бороздки и медленными движениями по часовой стрелке разделяют сращения между головкой и внутренним листком крайней плоти. Затем в отверстие препуциального мешка вво­дят концы зажима и разводят бранши. Нередко после 2-3-х таких сеансов отверстие препуциального мешка расширяют настолько, что в оперативном лечении нет необходимости.

Существует два основных вида хирургического лечения фимоза: к р у г о в о е иссечение крайней плоти (c i r c u m c i s i o) и п л а с т и ч е с к и е операции, направленные на расширении крайней плоти путем ее укорочения (спиральная пластика по Госсе, операция Розера, Шлоффера, Вельша, Гагедорна и др.).

Показания: сужение отверстия крайней плоти врожденного харак­тера или в результате повторных воспалительных процессов, а также в ритуальных целях.

Т е х н и к а кругового иссечения крайней плоти: в полость препуциального мешка до его дна с тыльной стороны вводят желобова­тый зонд. Крайнюю плоть сильно оттягивают вперед и по зонду прямы­ми ножницами продольно рассекают оба ее листка. Два других разреза проводят снизу по бокам от уздечки. В результате получается два боковых лоскута.

Оттянув каждый из лоскутов, их отрезают вблизи основания в циркулярном направлении. Приступают к соединению обоих листков крайней плоти узловыми кетгутовыми швами, накладывая их на всем протяжении разрезов. После наложения швов, не отрезая нитей, раз­водят концы каждого шва в разные стороны, прокладывают между ними по всей линии шва сложенную в несколько слоев, узкую марлевую по­лоску и на ней вторично завязывают концы каждой нити. Марлевая по­лоска закрывает таким образом всю линию шва.

Операция при парафимозе.

П а р а ф и м о з возникает после заведения узкой крайней плоти за головку полового члена. В таких случаях узкое отверстие крайней плоти сильно сдавливает шейку полового члена и приводит к венозному отеку и затруднению мочеиспускания.

Лечение п а р а ф и м о з а, как и ф и м о з а, может быть:

1) б е с к р о в н ы м и 2) к р о в а в ы м.

Б е с к р о в н ы й м е т о д: в отечный внутренний листок крайней плоти в стерильных условиях вводят 4-5 инъекционных игл среднего диаметра и оставляют на 15-20 мин. Через просвет игл вы­деляется отечная тканевая жидкость, что приводит к уменьшению оте­ка крайней плоти и головки полового члена. После этих манипуляций предпринимают попытку ручного снятия ущемляющего кольца с головки половго члена. Обильно смазывают вазелиновым маслом головку поло­вого члена и крайнюю плоть. II и III пальцами препуциальный мешок пытаются оттянуть вперед, одновременно I пальцами упираются в го­ловку половго члена.

При невозможности устранения парафимоза и в запущенных случа­ях показано рассечение ущемляющего кольца. Наиболее простым спосо­бом оперативного лечения парафимоза является рассечение продольным разрезом всех слоев ушемляющего кольца по спинальной поверхности полового члена до желобоватого зонда, предварительно введенного под кольцо. В результате кожа становится подвижной, ушемление лик­видируется. Крайнюю плоть надвигают на головку половго члена, и на рану накладывают мазевую повязку. Разрез не зашивают, рана зажива­ет вторичным натяжением.

После ликвидации парафимоза оперативное лечение фимоза выпол­няется после исчезновения отека и воспаления головки половго члена и крайней плоти.

В последнее время появились и другие оперативные методы лече­ния п а р а ф и м о з а, из которых заслуживает внимания операция

М.И.Г а е к а и М.Е.Р о ш а л я.

Суть операции заключается в следующем: двумя круговыми разре­зами по выпуклой поверхности ущемляющего кольца из наружного листка выкраивают лоскуты шириной до 1 см. После этого края раны зашивают узловыми кетгутовыми швами. Кожа после такой операции свободно передвигается.

Операции при некоторых аномалиях развития прямой кишки и заднего прохода.

Таз ребенка имеет ряд особенностей, связанных с возрастом. У новорожденного таз узкий, крылья подвздошных костей значительно подняты кверху, и его полость имеет форму узкой воронки. Мочевой пузырь расположен высоко, внутреннее отверстие мочеиспускательного канала находится на уровне верхнего края симфиза.

Атрезии составляют наиболее многочисленную группу аноректаль­ных пороков развития. В общей сложности больные с атрезией состав­ляют 70-85% от общего числа больных с пороками развития заднего прохода и прямой кишки.

Атрезии бывают в ы с о к и м и и н и з к и м и. В нас­тоящее время существуют два основных и принципиально различных способа проктопластики: промежностная и комбинированная (брюш­но-промежностная, крестцово-брюшно-промежностная). При низкой ат­резии показана промежностная, а при высокой - комбинированная проктопластика.

В случаях п р и к р ы т о г о анального отверстия, когда лишь пленка отделяет просвет кишки от наружной среды, операция состоит в простом крестообразном иссечении этой пленки с гемоста­зом.

Наиболее частым видом врожденных уродств прямой кишки явля­ются а т р е з и и.

При атрезии анального канала без свища выполняют промежност­ную проктопластику типа операции Д и ф ф е н б а х а. Основной ее элемент - анопластика, определяющая в дальнейшем функцию вновь созданного заднего прохода.

Вначале крестообразным разрезом над центром сфинктера образу­ют 2-4 маленьких кожных лоскута, отводят их в стороны за нити-дер­жалки. В результате этого видны нежные волокна сфинктера. В цент­ральную часть вводят конец сосудистого зажима с сомкнутыми бранша­ми, а затем расширяют сфинктер, т.е.проделывают анальный канал.

Производят левостороннюю параректальную лапаротомию. Мобили­зируют брыжейку сигмовидной кишки. Рассекают париетальный листок брюшины и выходят на верхний отдел прямой кишки. После обнаружения слепого конца кишки начинают ее выделение и мобилизацию. Следующий этап - выведение мобилизованной кишки наружу и подшивание кожных лоскутов к стенке выведенной кишки. Избыток кишки отсекают через 14-15 дней. За этот срок от кожных лоскутов на культю нарастает своеобразный хоботок, или кожная муфта, которую используют для окончательной анопластики. Циркулярный разрез по краю муфты на­носят на глубину до слизистой оболочки выступающей культи. Затем слизистую отсепаровывают вглубь на 1,5-2 см и там пересекают. Край слизистой оболочки узловыми швами сшивают с освеженным краем муф­ты, которая затем должна несколько ввернуться внутрь анального ка­нала.

Если слепой конец прямой кишки находится на расстоянии более 3-4 см от кожных покровов, то выделить и низвести кишку промеж­ностным путем не удается. В этих случаях производят комбинирован­ную брюшинно-промежностную операцию.

Операция О м б р е д а н а выполняется при атрезиях прямой кишки. Поперечным разрезом впереди копчика обнажается нижний сле­пой конец недоразвитой прямой кишки. Последняя выделяется, низво­дится и вскрывается. Слизистая оболочка кишки подшивается к краям кожного разреза.

При высоких атрезиях прямой кишки, если ребенок поступает в стационар в первые 2-3 дня и состояние его удовлетворительное, производится низведение прямой кишки брюшно-промежностным путем.

Операция Г а р т м а н а выполняется при низко расположенной стриктуре прямой кишки (не выше 4 см от заднего прохода). Это опе­ративное вмешательство заключается в иссечении всего суживающего кольца со стороны проствета прямой и кишки и сшивании выше- и ни­жележащих здоровых участков.

Р Е К О М Е Н Д У Е М А Я Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Акжигитов Г.Н. Острый панкреатит.- М.,1974.- 157 с.

Арапов Д.А.,Исаков Ю.В. Трахеостомия в современной клинике.-

М.,1974.-206.

Баиров Г.А.,Островский Е.А. Хирургия толстой кишки у детей.-Л.,

1974.- 200 с.

2. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка.- М.,1976.- 344 с.

3. Бир-Браун-Кюммель. Оперативная хирургия.TT.I-XIY.- Л.,1928.

Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе.- М.,1969.- 160 с.

Булынов И.И. Наружные грыжи живота.- Ставрополь,1968.- 232 с.

4. Буянов В.М.,Егиев В.Н.,Удотов О.А. Хирургический шов.-

М.,1993.- 96 с.

Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии.- Л.,1956.

Габай А.В.,Гаврюшов В.В. Хирургия селезенки у детей.- М.,1969.-

219 с.

5. Ганичкин А.М.,Резник С.Д. Методы восстановления желудочно-ки­шечной непрерывности при резекции желудка.- Л.,1973.- 260 с.

Гудзенко Ж.П. Панкреатит у детей.- М.,1980.- 239 с.

6. Давыдов С.Н.,Хромов Б.М.,Шейко В.З. Атлас гинекологических опе­раций.- Л.,1973.- 288 с.

7. Дедерер Ю.М.,Крылова Н.П. Атлас операций на печени.-М.,-1975.-

186 с.

Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы.- М.,1980.- 193 с.

8. Долецкий С.Я.,Гаврюшов В.В.,Акопян В.Г. Хирургия новорожден­ных.- М.,1976.- 314 с.

9. Дульцев Ю.В.,Саламов К.Н. Парапроктит.-М.,-1981.- 207 с.

9. Грязнова И.М. Внематочная беременность.-М.,1980.- 141 с.

10.Исаков Ю.Ф.,Степанов Э.А.,Гераськин В.И. Руководство по тора­кальной хирургии у детей.- М.,1978.- 516 с.

11.Исаков Ю.Ф.,Лопухин Ю.М. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста.- М.,1989.- 579 с.

11.Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.-

М.,1978.- с.

12.Комаров Б.Д. Неотложная хирургическая помощь при травмах.-

М.,1984.- 252 с.

13.Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных пу­тях.- М.,1971.- 204 с.

Красовитов В.К. Материалы к лечению огнестрельных повреждений тазобедренного сустава в текущую войну.-Хирургия.- 1944.- N 11. Красовитов В.К. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами ко­жи.- Краснодар,1947.- 226 с.

Красовитов В.К. Огнестрельные повреждения тазобедренного суста­ва.- Дисс.докт.мед.наук.- Л.,1952.

Красовитов В.К. Резекция тазобедренного сустава.- Краснодар,

1956.- 120 с.

14.Красулин В.В. Неотложная урология.

15.Кульчицкий К.И.,Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографи­ческая анатомия.-Киев."Выща школа",1989.- 470 с.

16 Ленюшкин А.И. Детская колопроктология.- М.,1990.- 344 с.

17.Литманн Имре. Брюшная хирургия.-Будапешт,1970.-566 с.

18.Литманн Имре. Оперативная хирургия.-Будапешт,1981.-1167 с.

19.Лопаткин Н.А.,Пугачев А.Г. Детская урология (руко-

водство).- М.,1986.- 490 с.

20.Лопаткин Н.А. Справочник по урологии.

21.Лопаткин Н.А.,Шевцов И.П. Оперативная урология.-1986.-479 с.

21.Маргорин Е.М. Оперативная хирургия детского времени.-Л.,1967.-

502 с.

8. Маргорин Е.М. Топографо-анатомические особенности новорожден­ного.-Л.,1977.- 280 с.

22.Матюшин И.Ф. Практическое руководство по оперативной хирур­гии.- Горький,1980.- 317 с.

23.Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии.- Горь­кий,1982.- 256 с.

24.Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки (ат­лас).-М.,1972.- 183 с.

25.Островерхов Г.Е.,Лубоцкий Д.Н.,Бомаш Ю.М. Курс оперативной хи­рургии и топографической анатомии.- М.,1964.- 715 с.

27.Панцырев Ю.М.,Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоде­нальных язвах.- М.,1979.- 159 с.

26.Петровский Б.В. Хирургическая гепатология. М:,1972.- 335 с.

27.Петровский Б.В.,Лопаткин Н.А. Клиническая нефрология.

28.Петросян Э.А.,Оноприев В.И.,Дубинкин О.В.,Малышев Ю.П. Провод­никовая анестезия периферических нервных стволов верхней конеч­ности (метод.рекомендации).- Краснодар,1993.-25 с.

29.Петросян Э.А.,Оноприев В.И.,Дубинкин О.В.,Килимник М.А. Провод­никовая анестезия периферических нервных стволов нижней конеч­ности (метод.рекомендации).- Краснодар,1993.-19 с.

30.Петросян Э.А.,Оноприев В.И.,Мануйлов А.М. Местная анестезия при

- 3 -

операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости (ме­тод.рекомендации).- Краснодар,1993.- 18 с.

47.Петросян Э.А. Патогенетическое обоснование лечения гнойной хи­рургической инфекции методом непрямого электрохимического окисления (метод.рекомендации). - Краснодар,1993.- 26 с.

48.Пытель А.Я. Руководство по клинической урологии.- М.,1969.- 677 с.

49.Пытель А.Я.,Голигорский С.Д. Избранные главы нефрологии и уро­логии.-М.,- 231 с.

50.Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках.-М.,1968.-

326 с.

61.Симич П. Хирургия кишечника.- Бухарест,1979.-399 с.

62.Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирурги­ческих доступов к внутренним органам.- М.,1954.

63.Степанов Э.А.,Дронов А.Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста.- М.,1974.- 135 с.

64.Тиктинский О.Л. Уролитиаз.- Л.,1980.- 184 с.

65.Чухриенко Д.П.,Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполо­вой системе.-М.,1972.- 370 с.

66.Шабанов А.Н.,Кушхабиев В.И.,Вели-Заде Б.К. Оперативная хирур­гия. Атлас.-М.,1977.-317 с.

67.Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение.- М.,1970.-280 с.

68.Шалимов А.А. и соавт. Хирургия печени и желчных протоков. Здо­ров'я.-Киев.-1975.-407 с.

69.Шалимов А.А.,Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Здоров'я.-Киев.-1972.-355 с.

70.Шевкуненко В.Н. Курс оперативной хирургии.-М.,1938.-Т.1.-600 с.

71.Шевкуненко В.Н. Курс оперативной хирургии.-М.,1938.-Т.2.-551 с.

72.Шевкуненко В.Н. Курс оперативной хирургии.-М.,1938.-Т.3.-578 с.

73.Шевцова И.П. Повреждения органов мочеполовой системы.-Л.,1972.-

196 с.

74.Шмитт В.,Хартига В.,Кузин М.И. Общая хирургия.-М.,1984.- Т.1 -

319 с.

75.Шмитт В.,Хартига В.,Кузин М.И. Общая хирургия.-М.,1984.- Т.2 -

368 с.

76.Шотт А.В.,Запорожец А.А.,Клинцевич В.Ю. Кишечный шов.- Минск,

Беларусь.- 1983.- 159 с.