Osnovy_obschey_patologii_Zaychik_Churilov

!

71

Ещеболеепоздняя

теорияпатогенныхконстелляций

Н. Тенделоо(1913,1932)носитсинтетическийхарактерсодержит

попыткуобъединенияпротивоположныхконцепций.

антириска,или

Алгебраичесуммавсехфакторовриская

патогенвнешконнсаякладывателляциясвнутр тсянней

констелляц,понимаемойкакинд реактивностьвидуальнаяей.

Результатсуммированиятакогобудетпределенноеизменение«

энергии»Это.изменениеиспрольспецифическойняетпричины,

котравнаораяпределдейств.ЕслстьнномуСовпадение«ю

всехдляопределенногодейиствияполниусл»,т:этовий«шихся

действиенаступтогдзаоднототжеетмиг...каждому

определеизменениюмуко сотелляцииответствует...

определенноедействи

е,равноепричине».

Теорияпатогенныхконстелляций

—

этосинтез

монокаузалистскпредставленположенийкондиционализма. йх

Даннаяпопыткавзаимнодополнитьположениядвух

каузализм»иимела

противтеполучиларийположныхназвание«

этапноезначениевобщ

ейэтиологии.Наееосновесформировались

синтетическиеконцепциисовремнозологии. нной

своеобразиеспектакляотзаме,ко,нкакойечноы

-тостепени,

нарушится.Знаток

-театралзаметит,чтогильщиквыглядитне

!

72

«Отелло»вместоГамлета«»

— идаженеискушенныйзритель

заподозритразницу,таккаквенецианскиймаврдатскийпринц

малопохожидругнадруга.Поэ,неотрицаяомумногообразия

условииндивариацйвидуаслучаевтойилиньнойб ,лезни

практикапризнсущественноболееетважнуюрольпричинного

факторапо

сравнениюуслдляопределениявнымиотносительной

диагностспецболезнифич.ческойости

[42]

Концепциякондицвэтиооказаласьлогналоченьиизма

—

С. С. Халатов,

плодотворной.Крупнейшиепатологи

А. Оппель,И.

Н. Н. Аничков,В.

В. Давыотдавскийал

ией

Признаваяважнейшуюрольреактивностивнешнихусловий

заболе,втожесамоеванииремянельзяотнестиськритически

тезисуобабсолютнойравнозначимостивсехусловийдля

наличииприч нного

возникновенияболезни.Очевидно,чтопри

фактоиопределенныхешающихдляданногослучаяусловий,

болезньразивотсутиваедругихс,твиекляо,торыевий

наоборот,могбытьсущественнымидляиногослучаяжей

незе

болезни.Крупознаяпневмонияодномслучаесвязанаанам

пациентаспереохлаждением,вдругом

— сослаблепита,нонияем

еенепременпричифакторомвсегданслужитнымпневмококк

(А. Д. Адо,В.

В. Новицкий1994).

!

Неоценимуюпомощьсовременнойэпидемиологииоказывает

73

иска,заимствованное

понятфакторовифакторовскаентир

кондициона.Поскольвыделяютсяфа,повышающиеизмекторыу

вероятностьиускоряющиеразвитиеданногозаболеванияфакторы(

риска)факторы,понижающиееговероятностьтормозящие

тся

развитиеантириск(

-факторы),вомногихслучаяхпоявляе

возможностьнаоснованиистатистико

-эпидемиологическихданных

Прогрпрофилактикиатеросклерозаммаегоосложнений,

кого

осуществленная80

-егодывСШАнедалабыт

ошеломляющегорезультатасниж( за10забниелеваемости

инфармиокардана1/3!),еслитомбыимехолвкачестестверин

единствмиш,анераспеннойиредпропорциональностваеляла

вкладумножествабольшихмалыхфакторовриска.

Экологический подходкэтиологииболезнейЖ.(

Мей, 1958)и

самопонятие

экологическиобусловленных

заболеваниймогли

сформировполучитьширопракттьсяоеическоезнани

толькоподвлияникондиционализмаздравыхидей .Впрактике

такиеситуации,когда

экологическоймедицинынередкость

суммациядействиядвухразныхфактороввнешнейсреды,каждый

изкоторыхвотдельноснаходидопудопороговомтситимомя

уровнеконцентрактивности( ),оксерьезноециизываетвлияниена

резистентности

реактиворга.Так,известноизмаостьснижение

дыхательнойсистемыиндивидовкбациллеФридлендерапод

воздействиемаэрополлютантов.

!

75

абсолютнаинозологическиеед ницысторичны.Сахарныйдиабет,

котсвременорыйпапируЭберса(1500летдон.э.и)до

серединыXXвекарассматрив,какединаяболезнь,оказался

группойболезэтиологиейсразной,различнымпатогенезом,

— ибыл

осложнениямидажевесьмаспецифическимлечением

переквалифицировансиндром.Когдамынастаиваем,что

причинныйфак,вотличиеорусловий,определяетпервичную

— этов неозначаетвсе

диагностспецболезническуюфичность

автоматически,чтопричина

динственнадлявсехиндивидов,

квалификакпациентысданнымзаболрованных.Нельзяванием

забыватьобисторизмедиагнозов,относительностипроцесса

клиническогораспознавтом,чтослуча, ссматриваемыен я

какоднаболезнь,могут,вдействительност

и,оказатьсяразными,

хотяипохожиминедугамисразнымрешп ющимтогенным

факторомванамнезе.

Болезни,какособеединицынозологииные,безусловно,

существуют объективно.Ноособенноесуществует,согласнотому

жедиалекмат,ическомуериализмутолько«в

единичном и через

единичное.Нетдомавообще,естьддомы»льныеВ. (

И. Ленин).

След,бовлезньообщеательно,например,классическаяязвенная

болжесущезньлудкатольконастраницахвучебниковет

ельные

факулиническихьтетскихдисц.Вмживутплинреотд

индивиды,имеющиеэтотдиагноз.Еслимырассматриваемлюбого

изних,то,конже,средимчнофакторовжестварискукаждого

имеетсятот,которыйименновданномслучаеказалсярешающим

ивызвалданныйконкретныйслучайболезни.Уодногобольного

— необычныепосидлительностиле

этоhelicobacter,удругого

стрнеудачнымссыисходо, третьбактериин го

обнаружеистрессывжизприсутствуютны,нонетличаются

экстраординарнойинтенсив,затовынаходитеу еговостью

анамнезедлительный

приемповышенныхдозсалицилатов.Для

каждогокакой

-тоизфакторовбылважнеевсехостальных.В

лечпевырвнииможестрессыгосключитьаспирин,

— радикальногоэффектанебудет,

применитьуспокаивающие

покаспомощьюантибиотиковжелнеудокет

санирован.В

лечетретьегонбииусдет,ппродолжаетсяехакприем

салит.п.цилатов

[44]

!

Вкажотдельномслучаеестьоснговпричинеанор ять

76

иобусловиях.Вкаждомслучаепричинныйфактор

— тот,который

наиболеепрямовыводитобщеедлявс

ехслучаевоснозвеное

патогенеза — формированиехроничдеф,проникающегоскогокта

вподслжелудкаизистыйой.Ноэтов незначитвсе,чтопричина

увсеходинак,впрочем,неодинвасамболезнь,ахотякована

ннборазделятьйлени

данномэтаперазвитязвенашзнанийо х

этислучаинаотдельныенозологическиеединицы,можетбыть,

покаинельзя.Такаяполиэтиологичностьотносительна,ибо

существуетдляболезни,какособенного, науровнеединичных

пределяет

случаевпричинныйфакторкаждогобольногоодин

существенныечертытогоилииногослучаяб .лезни

Призотносительныйаваяполиэтиологизмболезней,

И. В. Давыдовскпис:К«правл,болчеловийнезниимеютка

-тоодной,дляданнойболезни

всвоемпроисхкакойждении

специфическойпричины...»

.

Наконец,в

-третьих,нельзяотметить,чтовэкспериментев

клиникезарегистрированыконкретныезаболевания

патологическиепроцессы,дляосуществлениякоторыхразных

индивиравновсегнед двабходимыилиболеесобытий.Это

тиологичность,науровнеединичного.

уже абсолютнаяполиэ

Всовременонкд логииказанногошаговый(multistep)тип

этиолнекоторыхзлокачественныхгииопухолей.Так,

ретин,поКнудсенублатребуетма, длясввозникновенияего

клетке,причем

двухнезавимутациосимобводынтийхоных

однаизмутацийнаследственна,втораяприобретается.

Колоректакарцивозизклонаомаик,являющегоьнаяет

результатчетырехилидажепятиомследовательныхмутаций

разныхчастяхгеномаоднитойжеклетки,провоцируемых

разнымифакт

орами(XКорсмейер., 1994)Приэтомчастьмутаций.

связанаблокдейсандойтвияионкогенов,другие

— с

перемещениемпромотоилиэкспразличныхоессиейнкогенов.

!

78

Заканчобсуждконцепциическойинтваяетобщейи

этиологии,необходимопрояснитьсоотношениепонятий

«

причинаболезни

».

«причинныйфакторболезни

»и

Монокаузализмупотребляетихкаксинонимы.Носуществует

—

тоестьловесный

классическаяапория«А.

П. Авцына»

пар,нкоторомадоксзаострилвн маниезвестныйпатолог,

полемизируястакойпостанвопросаппкяойнентов

логическуюзападню.

чтоя

«Еслипрболезничина

— некийфактор,

— спрашивалон,

— то

вляетсяпричинойскорбута?»Напр. ответ: шивается

— этон,зероль«»,

отсутствотсутствиевитамС.Новедьна

ничегоилипустоеместо.Какможетпустоеместобытьпричиной?

Какматериалистможетсчиегопричинойать?Несмотряна

софистическийхарактер,э

томуприемуспнеоткажешьрав

изяществе.ПричинойавитаминозовАвцынназывает

«взаимеждуорганизмомдействиедиетой,лишенной

определенноговитамина»Врусязыкем. слпричина«во»

— этонечто

происходитотглаголапричинять« »Но.причинение

двустороннее.Естьто,чтоприточему, иняетпричиняют.

Обсуждаяэтвопотпроссуществу,сошнакласемсическоея

,этоне

положениедиалектики:

причинавсегдестьпроцесс

-

действие,а

взаимодействие (см.например,уФ.

ЭнгельсавАнти«

Дюринге»).

Воднойиз

лучшихмонпографийбщейнозологии,

написанныхвсоветскийпериодразвитияпатофизиологии,

(«Детерминизмтеопричинносвпатологя», ав1976),иорыи

(В.

П. Петленко,исоавт.под) ,чепторлюбогокиваютичина

!

79

патологичепроцесилиболезнивсеакого

гдаиместороныдве.

Данконаяцепцастанавключенииваетпроцесся

причиненияпервичногоэлементаорганизма,избирательно

реагирующегонаданныйпричинныйфактор.Согласноэ йчке

зрения,вмоментпричиненияпроисходиткомплементарное

взаимодействиепатогеагентасраспознающимногомеханизмом,

врядеслучаев

— действиеагентаэлеменр активностиа

организмадругнадруга,порождэтиологическиеагентыющее

Зайко,

второгопорядка.Причины" вневзаимодействиянет"Н. (

Н.

1994).

Классикупатофизи

ологииГансуСельепринадлежиткрылатое

выражение: Актонтребует«реак»Под. она

актоном

подразуэлемвнешнентарноевоздвается,патогенныййствие

фактор,которыйвключаетстереотипныйкомплементарныйответ

ент

(«реактон») — тоестьзапрограэлеммированный

реактивности.Подм пономжниантиген,мать

микроорг,яд,физическийат.пкторнизм.

Авторамкажетслучаях,чтомногихпричинаболезни

можетбытолькопонятакаквзаимодейств.Викр,уснухие

еткраснуху

—

действуянаорганизмребенкалет,6вызыва

характернинфекционноезаб левание

[46] смелкоточечной

эритемнойсыпью,лимфоцитозом,увеличезаушниемых

лимфоузлов,повышениемтемпературы.Тотжесамыйактон«»,

попадворгнстадииянизмэмбр, икогенезараснухиакой

-

провоцирует,

аболезньпроявляется,организмеэмбрионамежду3

йи6 -йнедберелямикроф, менн,х риоретст,альминитомей

помутнениемроговицы, окамиазвсердцасосудовтия

(синдромГрегга

)Принесколько. болеепозднемвзаи одействии

актосменреаяющимся

актономкартиданнойэ бриопатии

существменяетсяивключаетмикроцефалиюнноглухоту.При

действиивирусанаоргпозднизмплоданеткраснухиего,ни

синдромаГрегга.Одн,приопределкоособеактонанныхостях

(вчастности,пригапглавноотипе

гокомплекса

гистосовместим,включающемгеныDR3/DR4)закономерности

возникаетаутоиммунныйинсулитпанкреатическихостровков

ювенильсахардиабеткатамнезеный.Очеводи,чтототно

!

80

жепричинныйфакторучаствуетвовсехэтихпримерахразном

причинении,взаимодсразнымиеакйспоэтодаонавуетмиу

В. Давыдовский,рассматриваяпричину

различныепоражения.И.

каквзаимод,дажутве,чтойствгранждалэтиеологиицы

патогенезаусловныивводилтермэт«иопатогенез»,который,

впрочем,ка

жетсянесовсемкорректнымгносеологической

дидактическойточзр(ния

см..

29).

Рядпатофизиологов,томчислеА.

Д. Адо(1985),признавая

наличиевзаимодейстпричфактораоргннвактеиягонизма

тситуациикогда

причинения,справедливоотмечали,чтосуществую

такоевзаимодействиеочевидно,изменяяобавзаимодействующих

элемента,порновыйиждасущдляевозникновенияственный

-

болрезультат.Такони,например,вознвикновениеус

индуцировнеоантигеновыхпривз имодействииейровирусов

и

мозга.