61.Синдром дисморфофобии-дисморфомании.

Характерен для пубертатного возраста и проявляется в болезненной убежденности в наличии у подростка физического недостатка. Дети считают, что они или слишком толстые, или слишком худые, у них кривые ноги, неправильной формы нос, губы, плохие зубы, они имеют уродливую безобразную внешность.

Переживания физического недостатка носят сверхценный, навязчивый или бредовый характер. Настроение обычно пониженное, однако деятельность не заторможена. Дети становятся замкнутыми, необщительными, уединяются, подолгу рассматривают свое тело, лицо в зеркале, на прежних фотографиях, повсюду обнаруживают доказательства своего уродства. Часто начинают бороться со своими дефектами - стремятся похудеть, обращаются к пластическим хирургам, косметологам, занимаются чрезмерными физическими нагрузками.

-Синдром дисморфофобии, как правило, сосуществует с бредовыми расстройствами типа идей отношения (больные считают, что все обращают внимание на их физический недостаток), элементами бредовых идей преследования, осуждения и депрессивного бреда.

62.Синдром уходов и бродяжничества.

Данный синдром разнообразен по генезу и выражается в повторяющихся уходах из дома, школы, интернатов и сопровождается бродяжничеством, иногда многодневным. Встречается в возрасте от 7 до 17 лет, наиболее часто в препубертатном возрасте, преимущественно у мальчиков.

Такой синдром может обнаруживаться у обидчивых, сенситивных детей с преобладанием черт эмоционально-волевой неустойчивости, когда п уходы связаны со сверхценными переживаниями обиды, ущемленного самолюбия ( после физического наказания), и является формой проявления реакции протеста, либо страхом наказания, тревогой по поводу ответственности за поступки, получением неудовлетворительной оценки в школе и др.

У детей с проявлениями психического инфантилизма уходы часто обусловлены боязнью трудностей в учебе, именно поэтому часто отмечаются прогулы, уходы из школы в связи с появлением новых требований или нового педагога.

Первый тип уходов отмечается подростков с преобладанием неустойчивых и гипертимных черт характера, первые уходы которых могут быть выражением эмансипации, в основе которых лежит стремление освободиться от излишней опеки родителей, воспитателей, выйти из под контроля. Иногда первые уходы у подростков с истероидными чертами носят характер демонстративного поведения, стремлением привлечь к себе внимание, вызвать жалость, сочувствие, добиться удовлетворения своих желаний.

Такие варианты можно отнести к реактивным. Другой тип уходов – у детей с выраженной эмоционально-волевой неустойчивостью и повышением влечений, тесно связан с «сенсорной жаждой», то есть особой потребностью в новых постоянно меняющихся впечатлениях и усилением стремления к удовольствиям и развлечениям (Исаев Д.Н, Иванова Ф.И., Ковалев В.В.). Непосредственными ситуационными факторами в этом случае могут быть случайно услышанное сообщение о каком-либо происшествии неподалеку, ТВ передача, предложение товарищей и т.д. В этих случаях дети убегают из дома вдвоем или группами, могут уехать на далекое расстояние, и этим походам предшествует специальная подготовка. Значительно реже уходы возникают без определенных психологически понятных мотивов. Здесь тоже возможны различные варианты.

В одном случае -это изменение настроения дисфорического характера и проявление острого желания к освобождению от режима, обстановки. Часто такие уходы психиатры связывают с усилением и расторможением влечений при резидуально-органических поражениях, психопатоподобных состояниях и формирующихся психопатиях, и могут наблюдаться в 7-8-лет. В другом варианте - это импульсивность и непреодолимое стремление к уходам реализуется вне зависимости от ситуации; ребенок всегда уходит один.

Дети более старшего возраста нередко осознают немотивированность, болезненный характер стремления к уходам, говорят, что на них «внезапно находит желание куда-то уйти», стесняются этого. Именно в таких случаях говорят о дромомании или пориомании. По наблюдениям, импульсивное влечение к уходам возникает у детей с патологически измененным темпераментом, хмурых, недовольных, злобных.

Особое место занимают уходы, когда дети уходят из дома без всех выше перечисленных мотивов, на «эмоционально холодном фоне». При этом дети уходят всегда в одиночку, неожиданно для близких; бесцельно блуждают, не проявляют интереса к ярким зрелищам, не стремятся к новым впечатлениям. Часто они часами катаются в метро, электричках, блуждают по лесу, неохотно вступают в контакт, не обращают внимания на свой внешний вид. Спустя некоторое время они возвращаются или их приводят взрослые. При этом дети и подростки ведут себя так, как будто никуда не уходили. Психопатология таких уходов до конца не изучена, но клинический опыт позволяет высказать предположение о том, что основу составляет сложный двигательный стереотип, близкий с одной стороны к моторным стереотипиям, с другой – к моторным автоматизмам. Возможно,

определенная роль принадлежит патологии влечений. Подобный вариант уходов наиболее часто встречается при шизофрении. По мере повторения уходов появляются те или иные формы асоциального поведения, чаще связанные с необходимостью приобретения продуктов питания - мелкое воровство, попрошайничество. Со временем присоединяются правонарушения (хулиганские поступки, сексуальные действия, употребление алкоголя и наркотических веществ). Формируются и заостряются патологические черты характера – эмоционально-волевая неустойчивость, аффективная возбудимость, иногда –замкнутость и отгороженность от окружающих. Начиная с 14-15 лет проявления синдрома сглаживаются.

Как следует из вышеизложенного, синдром уходов и бродяжничества может возникать при различных нозологических формах, но в основном встречается при пограничных состояниях. По данным В.В.Ковалева(1979), в динамике этого синдрома существует определенная этапность .

*Первый, реактивный этап, часто кратковременный, выражается в психологически понятных и ситуационно обусловленных уходах. Ребенок или подросток уходит из дома во время ссоры родителей или после физического наказания, не идет на занятия в школу, а слоняется по улицам в тот день, когда предстоит урок учителя,

с которым установились конфликтные отношения, уходит из школы, где у него нет товарищеских отношений.

*Второй этап характеризуется привычными, фиксированными уходами, мотивы которых не стразу понятны и психологически не всегда объяснимы. На этом этапе уходы учащаются и возникают по незначительному поводу (Сухарева Г.Е., 1955 г) – небольшое замечание, плохо подготовленное домашнее задание, ожидание неприятной встречи и т.д. Появляется своеобразный патологический стереотип поведения в виде уходов. Дети часто уходят в одно и тоже время, идут по привычному маршруту, отдыхают и ночуют в одних и тех же местах ( Исаев Д.Н.,2001). В происхождении уходов на этом этапе несомненна роль патологически повышенных влечений, но непреодолимого влечения к уходам на этом этапе нет. Многие случайные обстоятельства (приезд родственников, новый фильм, новое событие или новое увлечение) может быть препятствием к уходу.

*Период обратного развития синдрома возникает во многих случаях вслед за вторым этапом, во время которого уходы становятся все более редкими, менее продолжительными и замещаются кратковременными обоснованными отлучками (встречи с друзьями, групповые походы в кино, турпоходы).

*Значительно реже наступает этап (третий), когда уходы и бродяжничество становятся непреодолимыми, импульсивными, который невозможно противостоять, то есть этап истинной дромомании.

Этот этап наблюдается, как правило, при наличии «измененной почвы»

(Ковалев В.В., 1979), в виде резидуально-органической патологии или

акцентуированных и психопатических черт характера, чаще эпилептоидного, аффективно-возбудимого, неустойчивого типа.

При возникновении третьего этапа прогноз становится менее благоприятным: такие синдромы проявляются и в зрелом возрасте.

В клинико-нозологическом отношении синдром уходов и бродяжничества встречается наиболее часто при психогенных формированиях личности, реже при психопатиях в стадии становления и при психопатоподобных состояниях резидуально-органического генеза.

Синдром уходов и бродяжничества нередко возникает у детей при умственной отсталости легкой степени (олигофрении в стадиидебильности). В этом случае уходы связаны либо с боязнью нового, страхом перед трудностями, либо обусловлены имитацией поведения интеллектуально полноценных детей в связи с повышенной внушаемостью и подчиненностью. Недостаточная критика и повышенная подчиняемость умственно отсталых детей способствует более быстрому возникновению у них во время бродяжничества асоциального поведения в виде воровства и сексуальной распущенности.

Синдром уходов и бродяжничества следует отграничивать от внезапных побегов и блужданий, как проявлений психомоторных эпилептических илиэпилептиформных пароксизмов (амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы). В этих случаях дети и подростки уходят совершенно внезапно, проявляют признаки помраченного сознания (не отвечают на вопросы, производят однообразные автоматизированные действия –перебирают пальцами одежду, надевают и снимают ее, полностью амнезируют свои действия), обнаруживают другие пароксизмальные проявления, в частности различные виды припадков.

В связи с ведущей ролью изменений аффективности, тесно связанной с влечениями в происхождении синдрома уходов и бродяжничества, его следует рассматривать как выражение преимущественно аффективного уровня нервно-психического реагирования. (Ковалев В.В.).