Деперсонализационно –дереализационный синдром. Клиника. Особенности в детском и подростковом возрасте. Нозологическая принадлежность.
ИЗ ДОКА: Явления дереализации и деперсонализации весьма близки к психосенсорным расстройствам и иногда объединяются с ними. Дереализация — ощущение, что окружающий мир непонятным образом изменился, стал «нереальным» подстроенным». Деперсонализация — это болезненное переживание пациентом собственной измененности, утраты самоидентичности, потери собственного «я». «чуждым», «искусственным», «специально.
В отличие от психосенсорных расстройств нарушение восприятия в данном случае не затрагивает физических свойств окружающих предметов, а касается их внутренней сути.Больные с дереализацией подчёркивают, что, подобно собеседнику, видят предметы того же цвета и размера, но воспринимают окружающее как-то неестественно: «люди похожи на роботов», «дома и деревья — как театральные декорации», окружающее доходит до сознания не сразу, как бы через стеклянную пелену». Больные с деперсонализацией характеризуют себя как «потерявших собственное лицо», «утративших полноту чувств», «поглупевших, «вывернутых наизнанку». Невозможно однозначно отнести деперсонализацию и дереализацию к негативной или продуктивной симптоматике, в составе различных синдромов их природа может быть заменена по-разному.
Дереализация и деперсонализация - неспецифические расстройства, они могут быть проявлением: острых транзиторных психозов (синдром острого чувственного бреда); . депрессии (чувство собственной неполноценности)%; . эпилептиформных пароксизмов; . стойких изменений личности при шизофрении (субъективное ощущение собственной измененности).
При эпилепсии иногда возникают кратковременные приступы с чувством уже виденного (dejavu) или никогда не виденного (јamaisvu). Во время подобного приступа человек либо болезненно переживает ощущение, что все происходящее ему знакомо или происходит во второй раз, либо, находясь в известном ему месте (дома), может внезапно почувствовать, что оказался в совершенно незнакомой обстановке. Это сопровождается выраженным страхом, растерянностью, иногда психомоторным возбуждением, но через несколько минут все так же внезапно проходит, оставляя лишь тягостные воспоминания о пережитом.
При шизофрении деперсонализация может сохраняться в течение длительного времени (негативная симітоматика). При мягком, мало- прогредиентном течении заболевания необратимые изменения личности прежде всего становятся заметны самому больному и вызывают у него тягостное ощущение собственной измененности, ущербности, утраты полноты чувств. Это, в свою очередь, становится причиной стойкого снижения настроения (депрессия). Лечение таких депрессий Часто оказывается малоэффективным.
ОЛИН:
Самосознание — осознание человеком себя как личности с присущим ей мировоззрением, целями, интересами и мотивами поведения.
ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, проявляющееся ощущением измененности некоторых или всех психических и физических процессов — чувств, мыслей, представлений, воспоминаний, отношения к окружающему, речи, движений и т.д. В наиболее легких случаях деперсонализации возникает ощущение своей измененности из-за ослабления или утраты образного компонента в сферах восприятия и представлений. Появляется ощущение своей обособленности, трудности или просто невозможности вчувствоваться в окружающее. Больным кажется, что они живут только умом, как "холодные наблюдатели" — "люди, обстановка, события становятся отвлеченными понятиями, представляют собой лишь мысль", "воспринимаются разумом". Уменьшается или теряется способность сопереживания, т.е. меняется восприятие эмоциональных реакций других людей; возникает "отсутствие интимности" (G.Berze,1926). Нравственные категории добра, зла, справедливости и т.д. ощущаются лишь как абстрактные понятия. Воспоминания, мысли воспринимаются изолированными феноменами, утратившими в той или иной степени связь с другими явлениями. Испытывают ощущение неполноты, недостаточности, незавершенности не только в сфере чувств, но и ума. Появляется ощущение своего эмоционального и интеллектуального оскудения. Кажется, что высказывания и поступки совершаются неосознанно, как бы автоматически. В ряде случаев одновременно появляется ощущение, что различные физиологические отправления — дыхание, сон, аппетит и т.д. тоже как-то изменяются. Перечисленные симптомы обычно сочетаются с субдепрессивным настроением, повышенной тревожностью за свое состояние, вегетативными нарушениями, в связи с чем подобную деперсонализацию часто называют невротической. У таких больных сохраняется не только сознание болезни, но часто и критическое отношение к своему состоянию.
Более тяжелые формы деперсонализации проявляются или отчуждением представления о своем "я", или отчуждением высших эмоций. В первом случае собственное духовное "я" теряет свое единство и цельность — расстройство самосознания цельности (K.Iaspers, 1965). Собственное "я" ощущают как бы состоящим из отдельных частей. Многие больные говорят о раздвоении своего "я". Может возникать ощущение, что собственное "я" исчезло. В таких состояниях убеждены в том, что лишены собственных мыслей, взглядов, мировосприятия, говорят о себе, как о безликих людях, "я" которых как бы растворилось в окружающих. Часто возникает ощущение мучительной зависимости от других людей с одновременным ощущением непонимания их высказываний и поступков. Исчезает представление о своем прошлом, а то, что еще остается, воспринимается отдельными фрагментами, не имеющими связи с настоящим. K.Haug (1939) называет подобную деперсонализацию а у т о п с и х и ч е с к о и. Сознание болезни обычно сохранено, но критическая оценка своего состояния в целом значительно нарушена. Отчуждение высших эмоций первоначально проявляется тягостно переживаемым чувством ослабления эмоционального реагирования на события окружающей жизни, природу, людей, увиденное и услышанное, самого себя. Ослабленные, "притупленные" чувства переживаются больными как тягостное расстройство. С усилением деперсонализации "притупленные чувства" сменяются ощущением полной утраты чувств с одновременно возникающим ощущением мучительности такого состояния. Это "скорбное бесчувствие" — anaesthesia psychica dolorosa. Характеризуя свое душевное состояние, больные с психической анестезией, как и вообще все больные с деперсонализацией, используют часто различные определения или сравнения: "Я окаменела, превратилась в дерево, в бесчувственное существо" и т.д. В наиболее тяжелых случаях anaesthesia psychica dolorosa усложняется расстройством, которое можно обозначить как "симптом потери мысленного зрения" — невозможность не только чувствовать, но и мысленно представлять себе то, о чем думают. Обычно это расстройство распространяется на близких, дом, обстановку, в которой приходилось находиться ранее, а в ряде случаев на все прежние представления, сопровождаясь ощущением мучительности. Выраженной психической анестезии может сопутствовать и другое расстройство— симптом соматопсихической деперсонализации (K.Haug, 1939), или анестезия витально - соматических ощущений .Перестают ощущать чувство боли, дыхания, сердцебиения, актов мочеиспускания и дефекации, веса тела и т.д. Отчуждению высших эмоций всегда сопутствует выраженный депрессивный аффект, сочетающийся обычно с тревогой и ажитацией. При выраженной психической анестезии в ряде случаев сознание болезни исчезает. Деперсонализация требует дифференциального диагноза с психическим автоматизмом. При деперсонализации больной переживаетсвою измененность как чисто субъективное состояние. Ощущение влияния, воздействия извне отсутствует.
ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, сопровождаемое чувством измененности одушевленных и неодушевленных предметов, обстановки, явлений природы. При дереализации окружающее воспринимается измененным, странным, неотчетливым, чуждым, призрачным, тусклым, застывшим, безжизненным. Оно воспринимается как бы "сквозь туман, молоко, пленку, малопрозрачное стекло" и т.д., часто утрачивает объемность и перспективу — "как на фотографии". В других случаях сравнивают окружающее с декорацией. Видоизменяются акустические феномены: голоса и звуки отдаляются, становятся неотчетливыми, глухими. Изменяются краски окружающих предметов, их цвет становится тусклым, серым и т.п. — "свет померк, листва поблекла, солнце стало светить менее ярко". В ряде случаев при дереализации, напротив, окружающее воспринимается необычно четким, ярким, красочным: "Мир расцвел, предметы сделались более объемными, краски буйными, слышимое — звучным". При дереализации часто нарушается чувство времени. В ряде случаев оно одно может исчерпывать все расстройство. Время замедляется, останавливается, исчезает — "его больше нет". В других случаях испытывают ощущение, что время движется необычно быстро. Дереализация может возникать в особых формах.
К ним относятся deja vu (уже виденное), deja eprouve (уже испытанное), deja vеси (уже пережитое), deja entend u (уже слышанное), deja геssenti (уже прочувствованное) и аналогичные феномены, при которых вместо слова "уже" (deja), стоит слово "никогда" (jamais): j a m a i s v u и т.д. Наиболее часто встречается расстройство deja vu — впечатление, представление, чувство, что все видимое (или какая-то его часть) уже виделись больным в прошлом. Группа расстройств, относимых к deja vu, может возникать изолированно, но нередко входящие сюда симптомы появляются не только вместе с дереализацией, но и подобно последней способны возникать в структуре сложных синдромов (онейроид, парафренный синдром, синдром Котара, состояния помрачения сознания типа особых (М.О.Гуревич, 1946) или сноподобных состояний — dreamy state). Некоторые психиатры относят группу расстройств типа deja vu к парамнезиям (см. ниже). Дереализация требует дифференциального диагноза с рядом психопатологических симптомов. От галлюцинаций ее отличает отсутствие мнимовосприятия; от иллюзий — правильное определение окружающего; от психического автоматизма — принадлежность расстройства к своему "я" и отсутствие чувства сделанности. Симптомы deja, jamais и другие входящие в эту группу расстройства в тех случаях, когда они представляют собой нарушение близкое или идентичное дереализации, следует дифференцировать с воспоминаниями. От последнего их отличает то, что при воспоминаниях у индивидуума не возникает представления (впечатления), что он живет (как при deja vu и др.) фрагментами прошлой жизни. Невротическая и аутопсихическая деперсонализация и часто сопутствующая им Дереализация чаще всего возникают в пубертатном и юношеском возрасте; значительно реже — в молодом и среднем возрасте. Деперсонализация высших эмоций наблюдается в самые различные возрастные периоды, но в наиболее выраженной форме — начиная со второй половины жизни и в позднем возрасте. В эти же периоды возникает обычно и депрессивная Дереализация.
При расспросе больных с деперсонализационно-дереализационными расстройствами, особенно в случаях с невротической и аутопсихической деперсонализацией (которые часто сочетаются с дереализацией, а не выступают изолированно), следует учитывать ряд обстоятельств. Как правило, у таких больных существуют отчетливые черты психического инфантилизма. Поэтому их психика очень напоминает психику подростков. У таких больных встречается категоричность суждений, повышенная ранимость, реакция оппозиции и т.д. В случаях, когда деперсонализационно-дереализационные расстройства возникают у больных шизофренией, при ее вялом течении (на всем протяжении болезни или на начальном ее этапе) почти всегда можно выявить симптомы психэстетической пропорции.* Весьма характерным бывает внешний облик таких больных. Они серьезны, корректны, немногословны, с чувством собственного достоинства или отчетливо выраженного своего превосходства над окружающими, холодные и отчужденные. Многие из них обладают достаточно хорошими, а порой даже высокими интеллектуальными способностями. Существует и другое обстоятельство, затрудняющее расспрос этой группы больных и вообще очень многих больных с деперсонализационно-дереализационными расстройствами. От них постоянно можно слышать жалобы, что они испытывают трудности словесного выражения существующих у них расстройств. Обычно, разговорившись, что требует от собеседника времени, терпения и такта, такие больные очень обстоятельно рассказывают о своем состоянии. Многие их высказывания первоначально кажутся расплывчатыми, неопределенными, и собеседнику часто бывает очень трудно быстро вникнуть в их смысл. Однако наряду с такими высказываниями почти всегда можно услышать очень точные определения и образные сравнения, передающие в понятной собеседнику форме содержание переживаний. У некоторых больных появляется собственная терминология, с помощью которой они описывают свое состояние. Ее следует отличать от неологизмов, так как она включает слова, употребляемые в обыденной жизни, но больными они используются прежде всего для характеристики своего состояния. Отбор таких специальных слов и оборотов происходит постепенно, сопровождается напряженной интеллектуальной работой и "судорожным самонаблюдением" (P.Schilder, 1914). Своими "словесными находками" больные очень дорожат, так как считают их верным отражением тех переживаний, которые их мучают. Поэтому следует обращать внимание на подобные высказывания больных, но не пытаться, особенно первоначально, как-то их исправлять, а тем более опровергать. Во-первых, врач не добьется в этом никакого успеха, а во-вторых, он оттолкнет этим самым от себя больного, который тотчас решит для себя, что собеседник его не способен понять. Врач не сделает ошибки, если в своих вопросах и высказываниях по поводу состояния больного будет употреблять используемые больным слова и выражения. Следует отметить, что в исследованиях, посвященных деперсонализации, при описании истории заболевания и психического статуса больных, сами психиатры как никогда часто дословно приводят услышанные ими от больных слова и фразы, характеризующие имеющиеся у тех расстройства. Успеху в беседе с больными может способствовать такой прием. Разобравшись в высказываниях больного, свыкнувшись с используемыми им словами, отражающими его психическое состояние, врач в своих ответных репликах подхватывает мысль, начатую больным, и продолжает ее, пользуясь терминологией больного. Нередко больные приносят с собой подробные записи самонаблюдений, в том числе в форме дневников. Многие больные охотно соглашаются описать в письменной форме свое психическое состояние. Они описывают свое состояние гораздо лучше, чем говорят о нем. Поэтому такие записи очень важны и ими не следует пренебрегать.
У детей (в методичке только это):
Синдром дереализации – деперсонализации – характеризуется: - снижением яркости, четкости восприятия окружающего; - утратой чувств, памяти, сомнениями в нормальности и принадлежности себе своих психических и физиологических процессов, раздвоения. Характерным для дошкольников является патологическое перевоплощение в животных, надолго «вживание в образы».
Часто люди с расстройством деперсонализации/дереализации в детстве испытывали серьезный стресс, например, следующий:
Эмоциональное насилие или пренебрежение в детстве (особенно распространенная причина)
Физическое насилие
Были очевидцами домашнего насилия
Имели тяжелобольных или психически больных родителей
Пережили неожиданную смерть члена семьи или близкого друга
20. Дисфренический синдром (dysphrenia; phren греч. душа, разум) - изменения личности особого типа при шизофрении.
А.В.Снежневский
снижение энергетического потенциала,
прогрессирующая интравертированность,
эмоциональное оскудение,
"дискордантность", т.е. утрата единства психических процессов.
Развитие такого личностного дефицита (дефекта) тесно связано с различными, колеблющимися в своей интенсивности продуктивными симптомами и синдромами - неврозо- и психопатоподобными, аффективными, бредовыми, галлюцинаторными (преимущественно псевдо-), гебефренными, кататоническими, а также онейроидным помрачением сознания.
Хотя продуктивные симптомы болезни неспецифичны для шизофрении, их сочетание с особым личностным дефектом приводит к образованию характерных для этой болезни синдромов с закономерной динамикой. Развитие болезни, особенно её выраженных форм, приводит к - искажению или утрате прежних социальных связей, - снижению психической активности, - резкому нарушению поведения, особенно при обострении бреда, галлюцинаций и других продуктивных расстройств.
Вследствие этого наступает значительная дезадаптация больных в обществе. Однако многие больные с благоприятным (мягкое, малопрогредиентное) течением болезни не нуждаются в длительной госпитализации, сохраняют способность к адаптации, в ряде случаев занимаются высокопродуктивной профессиональной, в том числе творческой деятельностью. Аналогичные благоприятные возможности адаптации создаются при течении болезни с редкими приступами.