30.Неврастения. Клиника. Критерии для диагностики. Диф диагноз. Лечеиие.

 психическое расстройство из группы неврозов, проявляющееся в повышенной раздражительности, утомляемости, утрате способности к длительному умственному и физическому напряжению. 

3 стадии:

Гиперстеническая неврастения (раздражительность и возбудимость, психическая несобранность.)

Раздражительная слабость(сочетание повышенной возбудимости и раздражительности с утомляемостью и быстрым истощением.)

Гипостеническая неврастения (вялость, апатия, повышенная сонливость, подавленность.)

Встречаются два типа жалоб:

• на повышенную умственную утомляемость, проявляющуюся снижением социальной активности

• на повышенную физическую утомляемость, неспособность осуществить даже небольшое физическое напряжение

Сопровождается по меньшей мере 2-мя из следующих симптомов:

• мышечные боли

• головокружения

• головная боль («неврастеническая каска»)

• нарушения сна

• неспособность расслабиться

• раздражительность, ангедония

• диспепсия

Вторичные и не выраженные подавленность и тревожность Лечение: Лечение неврастении на начальной стадии направлено на упорядочение режима труда и отдыха, устранение причины эмоционального перенапряжения, общее укрепление организма (регулярное питание, витаминотерапия, общеукрепляющее лечение, психотерапия). При необходимости — смена работы. В тяжёлых случаях (гипостенической неврастении) назначается лечение в стационаре, с применением общеукрепляющих средств — антидепрессантов и транквилизаторов. Прогноз при правильном и своевременном лечении благоприятен.

31. Соматизированное расстройство. Клиника. Критерии для диагностики. Диф диагноз. Лечеиие.

 психическое (невротическое) заболевание, проявляющееся навязчивыми и катастрофическими жалобами пациента на соматические симптомы, которые не подтверждаются клиническими обследованиями. У пациентов возникают негативные реакции на попытки разъяснения природы их страдания психологическими причинами. Жалобы отличаются полиморфизмом и нетипичностью.

Проявляется:

• возникновением у пациента соматических симптомов

• 4 болевых симптомов

• 2 гастроинтестинальных симптома,

• 1 нарушение сексуальной сферы,

• 1 псевдоневрологический симптом

• в сочетании с его требованиями медицинского обследования, несмотря на наличие объективных доказательств отсутствия соматической болезни

При соматизированном расстройстве наблюдаются:

• вегетативные проявления, имитирующие ургентные соматические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы)

• функциональные нарушения деятельности внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.)

Возникновение соматизированных расстройств, как правило, связано с психогенными факторами и реализуется по механизмам реактивной лабильности.

Расстройство вызывает нарушение социальной адаптации.

Нередко сопровождается вторичными тревожными и депрессивными нарушениями.

Длительность расстройства не менее 2-х лет, на протяжении которых не было выявлено сколько-нибудь значительной физической причины.

Длительность периодов ухудшения обычно не более 6 мес.

Распространенность: 16 – 84% [AdamsH., SutkerP., 2004; WaalM. etal, 2006]

Дифференциальная диагностика

Проводится в двух направлениях:

• дифференциация от соматической патологии

• исключение эндогенных психических заболеваний, маскирующихся соматизированными и ипохондрическими проявлениями

Наибольшие диагностические трудности вызывают соматические и неврологические заболевания, сопровождающиеся (особенно на начальных этапах) стертыми проявлениями:

• рассеянный склероз

• хронические системные инфекции

• системные болезни соединительной ткани

• альвеолиты и т.д.

Исключить соматическое заболевание позволяют такие характерные для соматизированных и конверсионных расстройств признаки, как:

• чрезмерность, экспрессивность, полиморфизм клинических проявлений

• отсутствие признаков топической локализации

• сочетание различных симптомокомплексов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании

• особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения), видоизменение и нарастание симптомов под влиянием ситуационной и стрессовой информации

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Консультации соответствующих врачей-специалистов (гастроэнтеролога, уролога, кардиолога, невролога, онколога и т.д.) с проведением необходимого обследования для исключения соматической патологии

2. Купирование психических нарушений проводится с помощью:

• психотерапии

• фармакотерапии

Психотерапия

Симптоматическая - помогает снизить тревожность, отвлечь внимание от ипохондрических переживаний, придать личностный смысл лечебному процессу

Патогенетическая - работа над неразрешенными интрапсихическими конфликтами и недостаточностью и/или неадекватностью психологических средств их переработки

Длительность лечения 3 - 6 месяцев.

Психотерапия:

• Релаксационные методы

• Когнитивно-бихевиоральная

• Краткосрочная динамическая

• Биологическая обратная связь

Фармакотерапия

1. Устранение или редукция проявлений патологии внутренних органов:

соматотропные препараты

2. Купирование психических нарушений:

• антидепрессанты

• анксиолитики

• нейролептики

• стабилизаторы настроения

• ноотропы

• корректоры мозгового кровообращения

При выборе лечения учитываются

• психосоматические нарушения

• соматическое состояние пациентов

• особенности взаимодействия психотропных средств с другими, и прежде всего с соматотропными средствами

• сниженная в связи с нарушениями функций внутренних органов толерантность больных к психофармакологическим препаратам

1. целесообразно ограничиться проведением монотерапии, назначением лекарств в малых (по сравнению с используемыми в психиатрии) дозах

2. необходимо учитывать взаимодействие психотропных препаратов с соматотропными

3. для установления индивидуальной переносимости и предотвращения побочных эффектов увеличение суточного количества препаратов проводится постепенно

4. для минимизации явлений "поведенческой токсичности" (вялости, сонливости, торможения когнитивных и двигательных функций) в процессе терапии производится:

   1. подбор адекватных доз

   2. при необходимости смена препаратов (замена трициклических антидепрессантов ингибиторами обратного захвата серотонина)

В случаях психопатологической незавершенности расстройств (субсиндромальные состояния), их нестойкости и эпизодической манифестации, как правило, назначаются:

• транквилизаторы

• соматотропные препараты с нерезко выраженным психотропным эффектом (β-блокаторы, нифедипин и верапамил, обладающие анксиолитическими и нормотимическими свойствами)