2. Депрессивный синдром

- психическое расстройство, характеризующиеся патолгическим сниженным настроением (гипотимией), торможением интеллектуальной и моторной деятельности, негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего, а также соматовегетативными дисфункциями.

Встречается при рекуррентном депрессивном расстройстве, биполярном аффективном расстройстве, реактивной депрессии, шизофрении и др.

Критерии мкб-10:

Основные симптомы:

1. Сниженное настроение, (Гипотимия)

2. Утрата интересов и удовольствий (ангедония),

3. Снижение энергичности, приводящее к повышенной утомляемости и сниженной активности. (Гиподинамия)

Дополнительные симптомы:

1. Сниженная способность к сосредоточению и вниманию,

2. Сниженная самооценка и чувство уверенности в себе,

3. Идеи виновности и уничижения,

4. Мрачное и пессимистичное видение будущего,

5. Нарушенный сон,

6. Сниженный аппетит,

7. Идеи или действия по самоповреждению или суициду.

Пониженное настроение в выраженной степени определяется тоской с тягостными или просто мучительными ощущениями в области груди, реже — живота (предсердечная тоска).

Характерны суточные колебания: утром состояние хуже, чем вечером.

Ангедония проявляется в отсутствии интереса. При отчетливом тоскливом аффекте появляется тягостное ощущение равнодушия, доходящее в выраженных случаях до мучительного ощущения внутренней опустошенности, потери всех чувств — anaesthesiapsychicadolorosa.

Сниженная способность к сосредоточению и вниманию проявляется в рассеянности, забывчивости, трудностях сосредоточения на одном вопросе. Больные с трудом принимают решения, испытывают длительные сомнения.

Это способствует снижению самооценки, больные чувствуют себя несостоятельными, «поглупевшими», но обычно расценивают, прежде всего, как "безволие, лень, неумение взять себя в руки"; досадуют на свое состояние, но перебороть его не в силах.

Соматические нарушения при депрессивном синдроме

Триада В.П. Протопова:

1. Тахикардия,

2. Расширение зрачков(мидриаз),

3. Склонность к запорам.

Даже при легкой депрессии имеют место:

потливость, колебания уровня артериального давления, ощущения жара, холода, зябкости. диспептические расстройства— изжога, отрыжка, метеоризм, тошнота, снижение влечений (аппетита, полового влечения и пр.)

Внешний вид при депрессии:

Человек выглядит старше своего возраста: низкий тургор кожи, заметны морщины, нездоровый цвет лица.

Поза «кучера»: сутулость, руки и голова опущены.

Лицо выглядит осунувшимся, скорбная мимика («маска Пьеро»).

Голос тихий, часто – осипший, речь медленная, теряет живость, образность; темп беседы низкий.

Депрессия всегда старит человека!

Жалобы при депрессии

Жалобы на сниженное настроение есть не всегда!

Нередко больные говорят, что настроение у них обычное.

Жалуются на "вялость, апатию, потерю стимулов, беспокойство, психический дискомфорт", а нередко встречаются и такие определения своего состояния, как грусть, скука, подавленность, угнетенность. Иногда больные отмечают у себя постоянное чувство раздражения, недовольства, повышенную склонность к слезам и обидчивость.

Атипичные депрессивные синдромы:

• Адинамическая депрессия - слабость,вялость при сохранении желания и стремления к деятельности.

• "ворчливая" (брюзжащей) депрессии - наличие в структуре депрессии раздражительности и недовольства,

• Невротическая депрессия - при сочетании с неврастеническими или истерическими расстройствами;

• Ананкастическая депрессия - в клинике имеют место явления навязчивости;

• Ажитированная депрессия характеризуется наличием двигательного возбуждения, может смениться меланхолическим раптусом (меланхолическим буйством) — кратковременным, часто "молчаливым", исступленным возбуждением со стремлением убить или изувечить себя.

Усиление ажитированной депрессии у больных зрелого возраста нередко происходит в связи с дополнительными причинами — после разговоров с врачом, медицинских процедур, разного рода перемещений внутри отделения — симптом расстройства адаптации (симптом Шарпантье).

• Тревожная депрессия - депрессивный аффект усложняется тревогой и реже страхом, мучительными предчувствиями надвигающегося несчастья или катастрофы, усилением тревоги происходит к вечеру – опасность суицидального поведения.

• «Улыбающаяся депрессия» - депрессивный аффект сочетается у больных со скорбной или иронической улыбкой, имеет высокий риск суицидального поведения, так как двигательное торможение у них чаще отсутствует. Своим поведением они не привлекают к себе внимание персонала, но сами больные способны подметить все, что происходит в отделении, и, выбрав подходящий момент, кончают с собой.

Ларвированная (скрытая) депрессия - атипичная форма депрессивного синдрома, при которой в клинической картине доминируют вегетативно-соматическими расстройствами. Первоначально такие больные лечатся у врачей самых различных специальностей и пройдя долгий путь попадают к врачу психиатру.:

1. на расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы кратковременные, продолжительные, нередко в форме пароксизмов болевые ощущения в области сердца, сопровождаемые в ряде случаев иррадиацией боли, как при стенокардии; различные нарушения ритма сердечной деятельности, вплоть до пароксизмов мерцательной аритмии, колебания уровня АД,

2. органов пищеварения: поносы, запоры, метеоризм, боли по ходу желудочно-кишечного тракта и т.д.

3. Патологические, в частности, болевые ощущения: невралгические парестезии, мигрирующие или локализованные боли (боли, характерные для люмбаго, зубная боль, головные боли).

Существует несколько признаков, позволяющих заподозрить "скрытую депрессию":

1. больной длительно, упорно, а главное безрезультатно лечится у врачей различных специальностей;

2. эти врачи, несмотря на применение различных методов исследования, не находят у больного какого-либо конкретного соматического заболевания или же ограничиваются постановкой малоопределенного диагноза, например, "вегето-сосудистая дистония"; правда, у больного может быть диагностировано настоящее соматическое заболевание, но часто лишь клинически, без подтверждения объективными методами исследования;

3. несмотря на неудачи в лечении, больные упорно продолжают посещать врачей.

Большое депрессивное расстройство

БДР отсутствует в МКБ10. Есть только в ДСМ-5

Для постановки диагноза большого депрессивного расстройства должно присутствовать как минимум 5 из перечисленных критериев: Депрессивное настроение;  Бессонница или гиперсомния;  Значительная потеря веса при отсутствии диеты или прибавка в весе, либо снижение или увеличение аппетита;  Значительно сниженный интерес или потеря удовольствия ко всей или почти всей деятельности;  Уменьшенная способность концентрироваться, мыслить, либо нерешительность;  Психомоторная ажитация или замедленная двигательная и умственная деятельность;  Чувство никчёмности или чрезмерной вины;  Усталость или потеря энергии;  Периодические мысли о смерти, повторяющиеся суицидальные мысли без конкретного плана, либо попытки самоубийства или конкретный план совершения самоубийства.

К особенностям эмоциональных проявлений у детей следует отнести:

-преобладание положительных эмоций; - повышенную эмоциональную лабильность; - несоответствие между поводом и выраженностью эмоциональных реакций; - рудиментарность; - проявление эмоций в виде «возрастных эквивалентов» - соматовегетативных, двигательных, поведенческих» (Личко А.Е.) -выраженные нарушения поведения.

Особенности депрессивного синдрома у детей в разные возрастные периоды. На 1 году жизни у детей (при различных отягащающих факторах, таких как тяжелое заболевание, внезапный отрыв от матери, воспитание и проживание в домах ребенка, больницах) часто возникает Анаклитическая депрессия, которая проявляется тремя клиническими вариантами: вегетативным, соматизированным и регрессивно-апатическим.

При вегетативном варианте у ребенка преобладает грустное, печальное настроение, он практически не улыбается, постоянно плачет. Отмечаются нарушения сна, частые срыгивания, дефицит массы тела при нормальном аппетите.

Соматизированный вариант характеризуется психосоматическими расстройствами, такими как экзема, нейродермит, бронхиальная астма, частые обструктивные бронхиты. Заболевания приобретают затяжное и волнообразное течение. Поведение ребенка становится равнодушным, он практически никогда не плачет, не играет в игрушки, малоподвижен. Значительно снижается речевая активность и возникают рудиментарные поведенческие явления в виде сосания пальцев и одежды.

Регрессивно-апатический вариант проявляется безучастностью ребенка к происходящему вокруг, аутоагрессией, неустойчивостью настроения, капризностью и отставанием в моторном и психоречевом развитии.

В дошкольном возрасте у детей преобладает печальное выражение лица, бедная мимика, тихий голос, «старческая» походка и эмоциональная лабильность в виде повышенной слезливости. Дети недовольны отношением к себе других, сомневаются в родительской любви, иногда могут быть агрессивны. Но в то же время отмечается пассивная подчиняемость, послушание, возврат к старым игрушкам, но удовольствия от игр дети не получают. Из соматических жалоб часто возникают необъяснимые боли в животе, головные боли и повышенная утомляемость.

Проявления депрессивного синдрома в младшем школьном возрасте характеризуются явлениями «школьной дезадаптации», неуверенностью в своих способностях и своих силах («все равно ничего не знаю», «стала глупая», «у меня ничего не получится»), замкнутостью, безразличием, медлительностью и моторной неловкостью. Возникают трудности в общении со сверстниками и учителями, в усвоении учебной программы, внезапное агрессивное поведение. Соматические жалобы представлены кардиалгиями, болями в животе, навязчивыми вздохами и затруднением дыхания («у меня не хватает воздуха в груди»). В подростковом возрасте депрессивные расстройства напоминают клиническую картину у взрослых и могут быть представлены классической депрессивной триадой. Но, то же время в поведении таких детей отмечаются особенности в поведении, такие как внезапное снижение успеваемости («крах в учебе»), пропуски уроков, изменение черт характера в виде враждебности, скрытности, конфликтности. Появляется необъяснимая лень, нежелание что-то делать, тотальный нигилизм. В эти периоды возможен уход подростков из дома, употребление психоактивных веществ и примыкание к антисоциальным группам.

У детей депрессивные состояния атипичные.

В раннем детстве наблюдается анаклитическая депрессия. Она связана с эмоциональной депривацией (лат. deprivatio – лишение), например, разлукой с матерью (материнской депривацией). Этап возбуждения с плачем и агрессией сменяется заторможенностью, нарушением сна. Наблюдается безучастность, отказ от игр, постоянное печально-покорное выражение лица. При затяжном течении возникает задержка речевого ипсихического развития.

В 6–9 лет преобладают соматовегетативные и двигательные нарушения. Утрачи-

вается живость, интерес к играм. Переживание тоски не характерно. Наблюдаются пси-

хосоматические эквиваленты депрессии – энурез, ночные страхи, снижение аппетита,

запоры (Oudshoorn D.N., 1993).

В пубертатном возрасте тоскливое настроение более выражено, возникают руди-

менты идей малоценности («я ни на что не годный, неспособный», «ничего у меня не

получается»). В отличие от взрослых, менее выражены заторможенность мышления и

речи. Чаще отмечаются навязчивые и сверхценные ипохондрические опасения. Фазо-

вые состояния длятся 10–14 дней, светлые промежутки также непродолжительные.

А.Е. Личко (1985), помимо типичной депрессии, выделяет у подростков депрессивные эквиваленты: делинквентный (мрачность, угрюмость, непослушание, агрессивность,

эпизоды алкоголизации), ипохондрический (ипохондрические жалобы, повторные обращения к врачам) и астено-апатический (утомляемость, скука, уныние, потеря интереса кучебе, занятиям).

3.Дисфорический синдром. Клиническое и социальное значение.

Дисфория) — форма болезненно-пониженного настроения, характеризующаяся злобностью, мрачной раздражительностью, чувством неприязни к окружающим. В отличие от гипотимии для дисфории не характерна интеллектуальная и двигательная заторможенность, при этом часты аффективные вспышки, характерна лёгкость проявления агрессии.

-злобность гневливость на фоне тоскливости мрачного настроения, инертности аффекта конфликтности агрессия и суицидизма

Дисфория может входить в структуру депрессивного синдрома (дисфорическая депрессия). Часто наблюдается при наркоманиях, входя в структуру абстинентного синдрома, и других психических заболеваниях. При эпилепсии дисфория может предшествовать припадку, завершать его или выступать в качестве эквивалента.

Дисфорический синдром характеризует отдаленный период черепно-мозговой травмы, отличаясь фазностью течения и напряженным тоскливо-злобным аффектом. Периоды дисфории обычно кратковременны: от нескольких часов до нескольких дней, возможно вечернее ухудшение настроения.

У детей типичные дисфории наблюдаются с дошкольного возраста. Встречаются атипичные формы в виде общего недомогания, неприятных ощущений и болей в различных частях тела (сенесто-ипохондрический вариант).