6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

В . В . Р У К С И Н

основы

НЕОТЛОЖНОЙ

КАРДИОЛОГИИ

Издание второе переработанное и дополненное

ф Avalanche

С А Н К Т - П Е Т Е Р Б У Р Г 1 9 9 4

Глава 1

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

К неотложным кардиологическим состояниям следует относить сердечно-сосудистые заболевания, которые при­ вели или могут привести к острому, опасному для жизни, нарушению кровообращения.

ПРИЧИНЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Непосредственными причинами неотложных кардио­ логических состояний являются острые:

1)нарушения сердечного ритма или проводимости;

2)коронарная недостаточность и инфаркт миокарда;

3)сердечная недостаточность;

4)артериальная гипертензия;

5)тромбозы и эмболии.

Под влиянием указанных причин могут развиться пре­ кращение кровообращения, опасное для жизни нарушение кровообращения или непосредственная угроза возникно­ вения опасного для жизни нарушения кровообращения.

П р е к р а щ е н и е к р о в о о б р а щ е н и я наступает в результате фибрилляции желудочков, асистолии, электро­ механической диссоциации. Во всех этих случаях необходи­ мо сначала начать сердечно-легочную реанимацию и лишь в процессе ее проведения определять причину и механизм остановки кровообращения и дальнейшую интенсивную те­ рапию (см. гл. 2).

6

Причины и клинические проявления неотложных состояний

О п а с н о е д л я ж и з н и н а р у ш е н и е к р о в о о б ­ р а щ е н и я наблюдается при острой сердечной недоста­ точности с отеком легких или шоком, далеко зашедшей САили АВ-блокаде с синдромом Морганьи — Адамса — Сто­ кса, острой тяжелой гипертонической энцефалопатии с судорожным синдромом и требует интенсивной те р а ­ пии.

Н е п о с р е д с т в е н н а я у г р о з а в о з н и к н о в е ­ н и я о п а с н о г о д л я ж и з н и н а р у ш е н и я к р о в о ­ о б р а щ е н и я появляется при любых аритмиях, блокадах, вызывающих клинически значимое ухудшение системной или регионарной гемодинамики, либо склонных к переходу в фибрилляцию желудочков или асистолию. Такая же ве­ роятность существует при приступе и нестабильном тече­ нии стенокардии, остром инфаркте миокарда, ТЭЛА, гипертензивных кризах, кризах при феохромоцитоме, острой артериальной гипертензии у больных инфарктом миокар­ да, геморрагическим инсультом, с расслаивающей анев­ ризмой аорты, внутренним кровотечением. Во всех этих случаях необходимо экстренное лечение и интенсивное на­ блюдение.

Важно отметить, что при неотложных кардиологиче­ ских состояниях экстренное лечение показано всем боль­ ным, в том числе и находящимся в формально удовлетвори­ тельном состоянии.

Бесспорно, что если указанные клинические ситуации развиваются на догоспитальном этапе, необходима госпи­ тализация. Транспортировку следует осуществлять только после возможной для данного случая стабилизации состо­ яния больного, не прерывая необходимых лечебных меро­ приятий и обеспечив готовность к проведению сердечно-ле- гочной реанимации в пути.

Помимо перечисленных клинических ситуаций, часто встречаются близкие к ним состояния, относящиеся к неот­ ложным в определенной мере условно. Так, при потенци­ альной угрозе возникновения нарушения кровообращения, опасного для жизни (например, при впервые возникшей аритмии или расстройстве работы имплантированного элек­ трокардиостимулятора, которые не вызывают явного ухуд­ шения гемодинамики), показано интенсивное стационар­ ное наблюдение, но плановое лечение.

7

Глава 1. Неотложные состояния в кардиологии

Многие состояния, беспокоящие больных субъективно (кардиалгии, редкие экстрасистолы, умеренная тахиили брадикардия, церебральные сосудистые пароксизмы при гипертонической болезни), к неотложным не относятся, но являются поводом для обращения за медицинской по­ мощью и — симптоматического(втом числе психотерапев­ тического) лечения. Интенсивная терапия при состояниях, не относящихся к неотложным, не только не показана, но может оказаться опаснее заболевания, по поводу которого проводится.

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Экстренность и объем лечебных мероприятий при неот­ ложных состояниях в кардиологии должны определяться с учетом их причины, механизма, тяжести состояния больно­ го и опасности возможных осложнений. Во всех случаях, когда неотложное лечение показано, оно должно начинать­ ся без промедления, практически одновременно с возник­ новением и диагностикой острых нарушений функциониро­ вания сердечно-сосудистой системы.

Оптимальные условия для оказания неотложной кар­ диологической помощи имеются в отделениях реанимации и палатах (блоках) интенсивной терапии кардиологических отделений. Однако эти отделения обычно являются вторым (после скорой помощи), а часто — третьим или четвертым этапом лечения. Это обусловлено развитием большинства неотложных состояний на догоспитальном этапе. Так, по данным Н. А. Мазура (1985), только 2,4% случаев первич­ ной фибрилляции желудочков возникают в стационарах, тогда как 97,6% — вне их. Определенную роль в оказании помощи больным с острыми сердечно-сосудистыми заболе­ ваниями играют кардиологические бригады и бригады ин­ тенсивной терапии скорой и неотложной помощи. В подав­ ляющем же большинстве случаев лечебные мероприятия приходится начинать вне упомянутых специализирован­ ных подразделений и, как правило, не специалистам-кар- диологам. Поэтому для оказания экстренной кардиологи­ ческой помощи каждое лечебное учреждение, каждая бригада скорой и неотложной помощи должны распола-

8

Организация неотложной кардиологической помощи

гатьобязательным минимумом аппаратов, инструментов и лекарственных средств. Абсолютно необходимо постоянное, дифференцированное, в зависимости от основной специ­ альности, обучение и усовершенствование врачей по неот­ ложной кардиологии. Все медицинские работники (врачи, фельдшеры, медсестры) обязаны знать алгоритмы и вла­ деть основными приемами сердечно-легочной реанимации (см. гл. 2 и приложение).

Основные лечебно-диагностические аппараты и инструменты

Для оказания неотложной кардиологической помощи необходимы следующие аппараты и инструменты:

1)электрокардиограф (кардиоскоп);

2)дефибриллятор;

3)электрокардиостимулятор наружный или чреспищеводный;

4)аппарат для ИВЛ;

5)воздуховоды;

6)набор для интубации трахеи;

7)отсасыватель;

8)система подачи кислорода.

Всю аппаратуру нужно содержать в рабочем состоянии

ивместе с лекарственными препаратами для сердечнолегочной реанимации размещ ать в удобном для персо­ нала месте на передвижных столиках или в переносных укладках.

Электрокардиограф. Для оказания неотложной помо­ щи можно использовать любой электрокардиограф, но луч­ ше портативный с комбинированным питанием. Наиболее распространенными портативными электрокардиографа­ ми являются ЭК1Т-04 и ЭК1Т-03.

Э л е к т р о к а р д и о г р а ф ы т и п а Э К 1 Т - 0 4 — одноканальные портативные с перьевой записью на тепло­ чувствительную диаграммную ленту и питанием как от се­ ти переменного тока 220 В, так и от батареи аккумуляторов напряжением 11— 14 В. В аппаратах предусмотрены 2 ско­ рости движения диаграммной ленты (50 мм/с — стандар­ тная для регистрации ЭКГ и 25 мм/с — удобная для конт­ роля за сердечным ритмом).

9