6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 8. Неотложные состояния при артериальной гипертензии

2,5—7,5 мг (1—3 мл) дроперидола. Так, Б. Я. Барт при гипертензивных кризах рекомендует внутривенное капель­ ное введение 25—50 мг пентамина с 2,5—5 мг дроперидола в 50 мг изотонического раствора натрия хлорида. После введения пентамина больной не менее 2 ч должен находить­ ся в горизонтальном положении для предотвращения орто­ статического коллапса.

Пирроксан — блокатор а-адренорецепторов с цент­ ральным и периферическим действием. Эффективен в слу­ чаях гиперсимпатикотонии, в том числе при нейровегетативных и диэнцефальных кризах.

П р о т и в о п о к а з а н о назначение пирроксана при выраженном атеросклерозе мозговых или коронарных ар­ терий.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы проявляются урежением сердечного ритма, возможны возникновение приступа сте­ нокардии, чрезмерная гипотензия.

В неотложных случаях пирроксан вводят внутримы­ шечно в дозе 30 мг.

Фентоламин — «тотальный» пре- и постсинаптический блокатор а-адренорецепторов, снижает тонус артериол, общее периферическое сосудистое сопротивление и арте­ риальное давление. Препарат стимулирует р-адреноре- цепторы, оказывает выраженное адренергическое действие на миокард, способствует увеличению синтеза катехола­ минов и сердечного выброса.

По к а з а н и я к применению — криз при феохромоци-

томе.

Пр о т и в о п о к а з а н о применение фентоламина при тяжелом атеросклерозе коронарных или мозговых артерий.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы препарата проявляются ги­ перемией и зудом кожи, тошнотой, тахикардией, иногда воз­ никают рвота, понос. Быстро развивается тахифилаксия.

При резком повышении артериального давления, свя­ занном с феохромоцитомой, вводят внутривенно повторно через каждые 5 мин по 5 мг фентоламина, разведенного в изотоническом растворе натрия хлорида. Если после двух инъекций артериальное давление не снижается, то наличие феохромоцитомы очень сомнительно.

Лабеталол (трандат) — а- и p-адреноблокатор со зна­ чительным преобладанием p-блокирующей активности.

220

Лекарственные средства для гипотензивной терапии

Вследствие одновременного влияния на а- и (З-адреноре- цепторы оказывает выраженное гипотензивное действие. Не изменяет существенно ЧСС в покое, но препятствует возникновению тахикардии при эмоциональном или физи­ ческом напряжении. При внутривенном введении быстро снижает артериальное давление, может вызывать ортоста­ тическую гипотензию.

По к а з а н при гипертензивных кризах, в том числе и угрожающих жизни (судорожной форме гипертензивного криза, эклампсии, гипертензивном кризе при феохромоцитоме), и для лечения гипертонической болезни.

Пр о т и в о п о к а з а н и я . Абсолютные противопока­ зания к применению лабеталола не установлены, к относи­ тельным следует отнести бронхиальную астму (склонность

кбронхоспазму), нарушения АВ-проводимости, тяжелую сердечную недостаточность, первые 3 мес беременности.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы обычно проявляются при быстром внутривенном введении или назначении больших доз лабеталола внутрь и проявляются бронхоспазмом, тошнотой, рвотой, сухостью во рту, чрезмерным снижением артериального давления, умеренной тахикардией или ор­ тостатической гипотензией.

В экстренных случаях лабеталол вводят внутривенно капельно, для чего 200 мг препарата разводят в 200 мг изо­ тонического раствора натрия хлорида и вливают со скоро­ стью 1—2 мг/мин. Можно использовать повторное болюс­ ное введение препарата, по 40 мг через каждые 10 мин до достижения необходимого уровня артериального давления. В менее острых ситуациях целесообразно назначать лабе­ талол внутрь по 100 мг на прием.

Капотен (каптоприл) — ингибитор ангиотензинконвертирующего фермента. Препарат влияет на ренин-анги- отензин-альдостероновую систему, ингибируя ангиотензинко н в ер ти р у ю щ и й ф ер м ен т, которы й п р е в р а щ а е т ангиотензин I в ангиотензин II, обладающий мощным сосу­ досуживающим действием. Капотен быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, оказывая как хрониче­ ское, так и острое гипотензивное действие, которое прояв­ ляется независимо от причин артериальной гипертензии и поражения почек. Снижение артериального давления под влиянием капотена наиболее выражено при высоком уров­

221

Глава 8. Неотложные состояния при артериальной гипертензии

не ренина, но проявляется и в случаях, когда активность ренина нормальная или низкая. Гипотензивный эффект капотена нарастает при лечении тиазидовыми диуретиками или на фоне диеты с ограничением потребления натрия хлорида.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю : артериальная ги­ пертензия, в том числе симптоматическая, со злокачест­ венным течением или с гипертонической энцефалопатией. Сердечная недостаточность, резистентная к лечению диу­ ретиками и сердечными гликозидами.

П р о т и в о п о к а з а н о назначение капотена при дву­ стороннем стенозе почечных артерий, с прогрессирующей азотемией.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы проявляются аллергически­ ми кожными реакциями (сыпь, зуд), притуплением вкусо­ вых ощущений, протеинурией, лейкопенией, увеличением лимфатических узлов. При исходной гипонатриемии, реноваскулярной гипертензии или сердечной недостаточ­ ности возможно чрезмерное снижение артериального давления.

Применяют капотен внутрь в дозе 25—50 мг, а на фоне предшествующего лечения диуретиками или при сердеч­ ной недостаточности — начинают с 12,5 мг.

Фуросемид (лазикс) — быстродействующий диуретик, ингибирует реабсорбцию натрия и воды в восходящей час­ ти петли нефрона, чем обеспечивает выраженный диурез и натрийурез, в меньшей степени — выведение калия. При внутривенном введении в первые 30 мин вызывает расши­ рение периферических вен (снижает преднагрузку).

По к а з а н при водно-солевой или судорожной форме гипертензивного криза, отеке легких, отеке головного мозга.

Пр о т и в о п о к а з а н о назначение фуросемида при тяжелой почечной недостаточности.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы — гипотензия, жажда, на­ рушение слуха, гипергликемия, гипокалиемия; при чрез­ мерном диурезе увеличивается вероятность тромботиче­ ских осложнений.

В неотложных случаях препарат вводят внутривенно струйно в дозе 40—80 мг. После внутривенного введения диуретический эффект проявляется через 10— 15 мин и продолжается в течение 2—3 ч.

222

Лекарственные средства для гипотензивной терапии

При тяжелой сердечной недостаточности, если реакция на струйное вливание диуретика неудовлетворительная, по­ казано длительное внутривенное капельное введение фуросемида со скоростью 0,25—0,5 мг/(кг*ч). Во всех случаях скорость внутривенного вливания фуросемида не должна превышать 4 мг/мин [Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н., 1991].

В качестве вспомогательных средств при острых арте­ риальных гипертензиях используют дибазол, эуфиллин, дроперидол, иногда магния сульфат.

Дибазол — производное имидазола — обладает сосу­ дорасширяющим, спазмолитическим, гипотензивным свой­ ствами, улучшает регионарный кровоток в головном мозге, сердце, почках. Гипотензивное действие выражено умерен­ но и в основном проявляется при остром повышении арте­ риального давления.

П о к а з а н в качестве вспомогательного препарата при различных вариантах острой артериальной гипертензии, не требующих интенсивной терапии, для улучшения регио­ нарной гемодинамики, ослабления «гемодинамического удара».

сальным повышением артериального давления, у больных старческого возраста возможно чрезмерное снижение сер­ дечного выброса.

Назначают в дозе 30—40 мг (3—4 мл 1% раствора) внутривенно или внутримышечно. При внутривенном вве­ дении гипотензивный эффект достигает максимума через 10— 15 мин, при внутримышечном — через 30—40 мин. Продолжительность действия дибазола около 2—3 ч, неза­ висимо от способа применения.

Эуфиллин — пуриновое производное, ингибитор фосфодиэстеразы. Расширяет мозговые, коронарные, почеч­ ные и периферические артерии. На вены головного мозга действует в зависимости от их исходного тонуса, снижая высокий и повышая низкий. Оказывает спазмолитическое действие на бронхи, стимулирует сократительную функ­ цию миокарда, повышает потребность сердца в кислороде и эктопическую активность миокарда, тормозит агрегацию тромбоцитов.

223

Глава 8. Неотложные состояния при артериальной гипертензии

По к а з а н о применение эуфиллина в качестве допол­ нительного средства для улучшения кровоснабжения голов­ ного мозга при церебральных сосудистых пароксизмах, гипертензивных кризах с признаками задержки жидкости, повышении внутричерепного давления. Есть данные об эф­ фективности эуфиллина при СССУ [Saito D. et al., 1993] и асистолии [Viskin S. et al., 1993].

Пр о т и в о п о к а з а н о применение эуфиллина при остром инфаркте миокарда, электрической нестабильно­ сти сердца.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы проявляются тошнотой, та ­ хикардией, головной болью, болями в сердце, редко — су­ дорогами.

В неотложных случаях вводят 240 мг эуфиллина (10 мл 2,4% раствора) внутривенно за 5—7 мин.

Дроперидол — нейролептик с а-адренолитическим, ги­ потензивным и противорвотным действием.

По к а з а н в составе комплексной терапии в случаях артериальной гипертензии у больных с острой коронарной недостаточностью, инфарктом миокарда, при гипертензивных кризах (нейровегетативном, диэнцефальном, с призна­ ками гиперсимпатикотонии, при феохромоцитоме).

Пр о т и в о п о к а з а н о назначение дроперидола при экстрапирамидных нарушениях.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы проявляются угнетением ды­ хания при применении препарата в больших дозах. Вслед­ ствие взаимодействия с другими гипотензивными препара­ тами может развиться резкое снижение артериального давления.

В неотложных случаях препарат вводят внутривенно струйно медленно в дозе от 5 до 10 мг (0,1 мг/кг).

Магния сульфат снижает возбудимость ЦНС, оказыва­ ет противосудорожное, спазмолитическое и дегидратационное действие. В последнее время показана высокая тера­ певтическая ценность магния сульфата при нарушениях сердечного ритма, особенно связанных с гипокалиемией, сердечной недостаточностью, передозировкой антиарит­ мических средств или сердечных гликозидов. Наиболее эф­ фективен магния сульфат при двунаправленной желудоч­ ковой тахикардии у больных с приобретенным удлинением интервала Q—Т и для профилактики и лечения аритмий в

224

Применение лекарственных препаратов для неотложной гипотензивной терапии

Глава 9

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

ТЭЛА — эмболия легочной артерии и ее ветвей тромбо­ тическими массами. Это опасное для жизни осложнение встречается при различных заболеваниях и состояниях, но прежде всего — при тромбозе периферических вен. По­ скольку данное осложнение обычно имеет гораздо большее клиническое значение, чем основное заболевание, то в ста­ тистической классификации болезней, травм и причин смерти ТЭЛА выделена в самостоятельную нозологическую форму.

Истинная частота ТЭЛА неизвестна, но считают, что она повсеместно увеличивается. Особенно высока вероят­ ность ТЭЛА у тучных, «рыхлых» больных пожилого и стар­ ческого возраста после хирургических вмешательств, при инфаркте миокарда, пороках сердца, сердечной недоста­ точности, мерцательной аритмии, злокачественных опухо­ лях, во время или после длительной иммобилизации. Не случайно ТЭЛА называют болезнью «прикованных к посте­ ли». Нередко в этих случаях тромбоэмболия провоцирует­ ся физическим напряжением, кашлем, натуживанием. Из­ вестны случаи ТЭЛА у здоровых людей при длительном фиксированном положении нижних конечностей (во время езды на автомобиле, в кресле перед телевизором).

Установлено, что источник эмболии в среднем у 87% больных находится в бассейне нижней полой вены, у 6% — верхней полой вены, у 7% больных — в полостях сердца. В системе нижней полой вены наиболее эмбологенны вены

227

Глава 9. Неотложные состояния при тромбоэмболии легочной артерии

таза, глубокие вены бедра и голени. Особенно опасно нали­ чие в них плавающих тромбов, один конец которых при­ креплен к стенке сосуда, а другой омывается кровью.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ТЭЛА зависит от ряда факторов и, прежде всего, от степени поражения сосудистого русл а легких, течения заболевания, предшествующего состояния больного.

ТЭЛА может быть массивной и немассивной. При мас­ сивной тромбоэмболии происходит окклюзия ствола или главных ветвей легочной артерии, и кровоток в легких сни­ жается более чем на 45%. При немассивной тромбоэмбо­ лии поражаются мелкие ветви легочной артерии, а крово­ ток в легких уменьшается меньше чем на 45%. Важно учитывать, что для состояния больного определяющее зна­ чение будет иметь суммарное снижение перфузии легких с учетом предшествующего поражения сосудов малого кру­ га кровообращения.

В зависимости от течения заболевания П. М. Злочевский (1978) выделяет 3 основные клинические формы ТЭЛА:

1)острая — встречается у 30—35% больных, связана с массивной тромбоэмболией, характеризуется внезап­ ным началом и у части больных заканчивается быст­ рым, иногда мгновенным, летальным исходом;

2)подострая — развивается у 45—50% больных, обычно связана с нарастающим тромбозом, проявляется про­ грессирующими дыхательной и правожелудочковой не­ достаточностью, признаками инфаркта легкого;

3)рецидивирующая — наблюдается у 15—25% больных вследствие повторных эпизодов немассивной тромбо­ эмболии и протекает с острыми приступами одышки.

Для состояния больного большое значение имеет исход­ ная легочная гипертензия, при которой эмболия даже мел­ ких ветвей легочной артерии может привести к тяжелому артериальному легочному кризу [Злочевский П. М., 1985].

Классическим и ведущим признаком ТЭЛА является инспираторная одышка. Одышка может быть умеренная (до 30 дыханий в 1 мин), выраженная (30—50 дыханий в 1 мин) или резчайшая (более 50 в 1 мин), но, как правило, тихая, без слышных на расстоянии хрипов или клокотания,

228

Клиническая картина

без участия вспомогательных мышц, и не зависит от поло­ жения больного в постели. Следует учитывать, что в случа­ ях возникновения ТЭЛА у больных с исходной сердечной недостаточностью одышка будет облегчаться при переходе в положение сидя, а клиническая картина может напоми­ нать приступ сердечной астмы. При возникновении ТЭЛА на фоне хронических заболеваний легких могут появиться признаки бронхоспазма. В редких случаях, когда на фоне тяжелого нарушения системной гемодинамики на первый план выходит резкое снижение мозгового кровотока, одыш­ ка не возникает, а дыхание, напротив, становится редким, шумным, с периодизацией.

При ТЭЛА всегда отмечается снижение артериального давления вплоть до тяжелого шока. Характерно, что разви­ тие артериальной гипотензии наблюдается с самых первых минут тромбоэмболии (зачастую до возникновения болево­ го синдрома) и одновременно с резким повышением ЦВД.

Другое типичное проявление ТЭЛА — изменение цвета кожи и слизистых оболочек. Наиболее характерен бледно­ пепельный отек кожи в сочетании с цианозом слизистых оболочек и ногтевых лож, нередко развивается резко очер­ ченный цианоз верхней половины тела. При массивной тромбоэмболии или ТЭЛА на фоне предшествующей недо­ статочности кровообращения цвет кожи может становить­ ся синюшным, вплоть до чугунного.

Синусовая тахикардия или тахисистолическая форма мерцательной аритмии — еще один обязательный признак ТЭЛА.

Возникающее при ТЭЛА препятствие легочному крово­ току приводит к выраженному повышению работы правого желудочка и проявляется клиническими и электрокардио­ графическими признаками острого легочного сердца.

Клинические симптомы острого легочного сердца включают: пульсацию во втором межреберье слева от гру­ дины, расширение зоны сердечной тупости вправо, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, систоличе­ ский шум над местом проекции трехстворчатого клапана и легочной артерии, резкое повышение ЦВД. При тяжелой правожелудочковой недостаточности отмечают набухание шейных вен, увеличение печени, гепатоюгулярный рефлюкс, иктеричность склер и кожи.

229