6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 3. Неотложная ЭКГ диагностика аритмий

интервала Р —Q меняется, форма комплексов QRS остает­ ся прежней, частота составляет 40—60 в 1 мин.

При расположении очага выскальзывания в АВ-соеди- нении предсердия возбуждаются ретроградно, зубцы Pii.iii.aVF — отрицательные, расположены на комплексах QRS и не видны или за комплексами QRS, а частота ритма составляет 40—50 в 1 мин.

Выскальзывание из желудочков проявляется широки­ ми и деформированными по типу блокады ножки пучка Гиса комплексами QRS с соответствующими изменениями реполяризации и частотой ритма от 25 до 40 в 1 мин.

Дифференцировать медленно выскальзывающие комп­ лексы следует от экстрасистол и парасистол.

Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы

Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы связаны с усилением автоматизма эктопических очагов, возникают при интоксикации сердечными гликозидами, гиперкатехоламинемии, острых воспалительных заболева­ ниях сердца, остром инфаркте миокарда, тяжелых пораже­ ниях легких. Эти комплексы и ритмы активно замещают синусовые, и их интервал выскальзывания близок к основ­ ному ритму. Топическая диагностика очага ускоренного выскальзывания такая же, как и при медленном, но часто­ та ритма может достигать 100 в 1 мин. Поэтому эти ритмы называют непароксизмальными тахикардиями. Такие та ­ хикардии обычно развиваются с постепенным укорочением интервалов R—R («разогревом») и, в отличие от медленных (пассивных) ритмов, нуждаются в плановом лечении. Диф­ ференцировать ускоренные выскальзывающие комплексы следует от экстрасистол, а ритмы — от пароксизмальных тахикардий.

МИГРАЦИЯ ВОДИТЕЛЯ РИТМА

Миграция водителя ритма заключается в его постепен­ ном смещении от СА-узла по направлению к АВ-узлу. По мере смещения водителя ритма на ЭКГ в одном и том же отведении последовательно изменяются форма, амплиту-

70

Экстрасистолы

Рис. 4. ЭКГ при экстрасистолах:

а — предсердная экстрасистола (3-й комплекс); б — желудочковые экстрасистолы (2-й и 4-й комплексы); в — групповые (5-й и 6-й комплексы), полиморфные (1-й и 3-й комплексы) желудочковые экстрасистолы

да, полярность зубца Р, интервалы Р —Р и Р —Q. Обычно миграция водителя ритма встречается при вегетососудистой дистонии, но может быть проявлением органического поражения сердца. Дифференцировать миграцию водите­ ля ритма следует от частых предсердных экстрасистол.

ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Экстрасистола — преждевременное возбуждение сер­ дца в результате повторного входа импульса (re-entry) или повышения осцилляторной активности клеточных мемб­ ран (рис. 4).

Время возникновения экстрасистол (расстояние между началом синусового и экстрасистолического комплексов) называется интервалом сцепления или предэктопическим интервалом. При синусовой или предсердной экстрасисто­ ле этот интервал измеряется от начала зубца Р предшест­ вующего ей комплекса до начала зубца Р экстрасистолы. При экстрасистоле из области АВ-соединения или желу­ дочков — от начала предшествующего комплекса QRS до

71

Глава 3. Неотложная ЭКГ диагностика аритмий

начала экстрасистолы. Одинаковые интервалы сцепления указывают на возникновение экстрасистол из одного очага (монотопные, монофокусные), разные — на наличие несколь­ ких очагов (политопные, полифокусные).

Расстояние от начала экстрасистолического комплек­ са до начала следующего за ним основного называется компенсаторной паузой. Если сумма пред- и постэктопического интервалов равна длительности 2 основных сердеч­ ных циклов, то пауза считается полной компенсаторной. Если же сумма этих интервалов меньше двух основных циклов, то пауза будет неполной компенсаторной. Компен­ саторная пауза будет полной, когда экстрасистола не провелась ретроградно и не разрядила синусовый узел. Если экстрасистола ретроградно разряжает СА-узел, то пауза будет меньше продолжительности 2 основных сердечных циклов, т. е. неполной. Когда экстрасистола практически не увеличивает заключающий ее интервал R— R, она назы­ вается интерполированной (вставочной).

Экстрасистолы могут быть редкими (до 30 в час) и час­ тыми, единичными и групповыми (2 подряд). 3 экстрасисто­ лы подряд и больше расценивают как эпизод неустойчивой тахикардии. Форма экстрасистол может быть одинаковой (мономорфные) или разной (полиморфные).

Возможно правильное чередование основного ритма и экстрасистол — аллоритмия: бигеминия (экстрасистолы следуют за каждым нормальным комплексом), тригеминия (после 2 нормальных комплексов), квадригеминия (по­ сле 3 нормальных комплексов) и т. д.

В зависимости от места возникновения экстрасистолы могут быть синусовыми, предсердными, из области АВсоединения, желудочковыми.

При предсердных экстрасистолах экстрасистолический зубец Р возникает раньше синусового, отличается от него по форме или полярности (при синусовых имеет обычную форму). Желудочковый комплекс обычно не изменяется, но если экстрасистола возникает рано, то возможны нару­ шения проведения с расширением и зазубренностью комп­ лекса QRS. Обычно по этой причине возникает та или иная степень блокады правой ножки пучка Гиса, так как она имеет более продолжительный рефрактерный период, чем левая. Компенсаторная пауза обычно неполная.

72

Экстрасистолы

Экстрасистола из АВ-соединения проявляется преждев­ ременным возникновением комплекса QRS обычной формы

ипродолжительности, ранние экстрасистолы могут быть с той или иной степенью аберрации комплекса QRS. Ретрог­ радный отрицательный зубец Р обычно наслаивается на комплекс QRS и не виден, реже расположен сразу за QRS или перед ним. Компенсаторная пауза может быть полной

инеполной.

Желудочковые экстрасистолы проявляются преждев­ ременным возникновением расширенного, деформирован­ ного комплекса QRS. Зубца Р нет, компенсаторная пауза обычно полная, так как экстрасистола не разряжает ре­ троградно синусовый узел. Вектор экстрасистолического возбуждения направлен от желудочка, в котором она воз­ никает, поэтому экстрасистолы из левого желудочка напо­ минают по форме комплекс QRS при блокаде правой ножки пучка Гиса, из правого желудочка — блокаду левой ножки пучка Гиса. Если во всех грудных отведениях экстрасисто­ лы направлены вверх, то их источник обычно находится в базальных отделах правого желудочка, если вниз, то, веро­ ятно, — в верхушке левого желудочка. Экстрасистолы из области перегородки обычно относительно мало деформи­ рованы и расширены.

Считается, что желудочковые экстрасистолы, связанные с органическими изменениями в сердце, низкоамплитудные, широкие, зазубренные, сегмент ST и зубец Т при них могут быть направлены в ту же сторону, что и комплекс QRS.

Относительно «благоприятные» желудочковые экстра­ систолы имеют амплитуду больше 2 мВ, не деформирова­ ны, продолжительностью до 0,12 с, с направлением сегмен­ та ST и зубца Т в сторону, противоположную QRS.

Для определения прогностического значения желудоч­ ковых экстрасистол у больных ИБС используют систему градаций В. Lown и М. Wolf (1971), модифицированную в 1975 г. М. Ryan и соавт.:

I — до 30 экстрасистол за любой час мониторирования;

II— свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования; III — полиморфные экстрасистолы;

IVa — мономорфные парные экстрасистолы; IV6 — полиморфные парные экстрасистолы;

V — 3 и более экстрасистолы подряд с частотой эктопического ритма больше 100 в 1 мин.

73

Глава 3. Неотложная ЭКГ диагностика аритмий

Экстрасистолы следует дифференцировать от выскаль­ зывающих комплексов (особенно активных) и парасистол.

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ

Пароксизмальная тахикардия — это приступообраз­ ное, обычно резкое учащение сердечного ритма. В зависи­ мости от источника пароксизмальная тахикардия может быть предсердной, из области АВ-соединения, желудочко­ вой, а по механизму возникновения — реципрокной, очаго­ вой или триггерной (рис. 5).

Очаговые предсердные тахикардии

Очаговые (автоматические или триггерные) предсерд­ ные тахикардии связаны с патологической автоматической или осцилляторной активностью в предсердиях. Такие та ­ хикардии начинаются постепенно с последовательного укорочения интервалов Р —Р и R—R («разогрева»), дости­ гают частоты 110— 150, иногда 180 в 1 мин и не отличаются строгой регулярностью. Эктопические зубцы Р обычно вид­ ны отчетливо, имеют одинаковую форму, отличающуюся от синусовой, расположены перед комплексом QRS на одном и том же расстоянии.

При высокой ЧСС возможно возникновение АВ-блокад II степени, не прерывающих тахикардию, или появление тахизависимых блокад ножек пучка Гиса (чаще правой с продолжительностью комплекса QRS до 0,12 с). При посто­ янной (исходной) или преходящей блокаде ножки пучка Гиса желудочковый комплекс расширен, в остальных слу­ чаях комплекс QRS обычно суправентрикулярной формы. Перед окончанием тахикардии отмечается постепенное уд­ линение интервалов Р —Р и R—R («охлаждение»). Вагус­ ные приемы не прерывают тахикардию, но могут уменьшить частоту сокращений желудочков. Очаговая предсердная та ­ хикардия встречается как у здоровых лиц, так и при кардиомиопатиях, инфаркте миокарда, легочном сердце, передо­ зировке сердечных гликозидов, гипокалиемии.

Реципрокные предсердные тахикардии

Реципрокные предсердные тахикардии развиваются по механизму re-entry, начинаются внезапно, с экстрасисто­ лы, без периода разогрева. Интервалы Р — Р и R— R посто­

74

Пароксизмальные тахикардии

янны, ЧСС 130—220 в 1 мин. Зубцы Р отличаются по форме от синусовых и обычно видны тем хуже, чем выше частота тахикардии. АВ-блокада развивается редко. Форма и про­ должительность желудочковых комплексов не изменена, если нет исходной или преходящей блокады ножки пучка Гиса. Вагусные приемы могут оборвать тахикардию. Эта разновидность предсердной тахикардии наблюдается как у здоровых, так и у больных с ревматическими пороками сердца, при синдроме WPW, ИБС, пролапсе митрального клапана, тиреотоксикозе. Ее следует дифференцировать от трепетания предсердий 2 : 1,реципрокных АВ-тахикардий.

Отдельно выделяют хроническую, постоянно-возврат­ ную реципрокную предсердную тахикардию, которая мо­ жет продолжаться годами, эпизодически прерываясь сину­ совыми комплексами.

Многофокусная предсердная тахикардия

Относительно редким видом предсердной тахикардии является многофокусная (хаотическая), которая обычно встречается у больных пожилого и старческого возраста с ИБС, хроническими легочными заболеваниями, сахарным диабетом, дигиталисной интоксикацией. При многофокус­ ной предсердной тахикардии в одном отведении ЭКГ реги­ стрируются зубцы Р не менее 3 разновидностей, иногда напоминая волны мерцания предсердий. Длительность ин­ тервалов Р —Р и Р —Q варьирует. ЧСС от 110 до 150 в 1 мин. Продолжительность комплексов QRS, если нет блокады ножки пучка Гиса,— до 0,1 с. АВ-блокада развивается ред­ ко. Дифференцировать многофокусную предсердную тахи­ кардию приходится прежде всего от мерцания предсердий и частой предсердной экстрасистолии.

Реципрокные АВ-тахикардии

Реципрокные АВ-тахикардии встречаются чаще других форм наджелудочковых тахикардий и развиваются по меха­ низму re-entry. В зависимости от локализации петли re-entry АВ-реципрокные пароксизмальные тахикардии подразделя­ ют на несколько разновидностей: узловую, атипичную, а так­ же ортодромную и антидромную при синдроме WPW.

75

ож

КС ж »ж,о . ч, г-е-с 0,00 ,0 О-

^« ; г »

^s * ^ 4

к 2 СОС *

I

>> 0>

Рис. 6. ЭКГ при мерцании предсердий:

мерцание предсердий (тахисистолическая форма); б — мерцание предсердий при синдроме WPW

Глава 3. Неотложная ЭКГ диагностика аритмий

Во всех случаях АВ-реципрокные тахикардии начина­ ются внезапно, с экстрасистолы (чаще наджелудочковой). Развиваются без «разогрева» и заканчиваются без «ох­ лаждения». Для этих тахикардий характерен абсолютно правильный сердечный ритм, при котором интервалы R—R различаются не более чем на 0,02 с. Продолжительность комплексов QRS, если нет предшествующей или преходя­ щей блокады ножки пучка Гиса,— до 0,1 с. При антидром­ ной реципрокной АВ-тахикардии на фоне синдрома WPW, когда импульс распространяется по дополнительному пу­ ти антероградно, а возвращается в АВ-узел ретроградно, желудочковый комплекс всегда уширен и деформирован волной А. Во время ортодромной тахикардии признаки син­ дрома WPW, напротив, не определяются. Дифференциаль­ ная диагностика АВ-тахикардий представлена в табл. 6.

Дифференцировать пароксизмальные АВ-тахикардии следует и от других форм пароксизмальных наджелудочковых тахикардий, прежде всего от предсердной реципрок­ ной, от трепетания предсердий, а при широких комплексах QRS — от желудочковой тахикардии.

Желудочковые тахикардии

В зависимости от частоты желудочковые ритмы под­ разделяют на: ускоренный идиовентрикулярный ритм (50— 100 в 1 мин), пароксизмальную тахикардию (100—250 в 1 мин), трепетание желудочков (больше 250 в 1 мин). При фибрилляции желудочков комплексы QRS не определяют­ ся, а хаотические волны разной амплитуды регистрируют­ ся с частотой свыше 400 в 1 мин (см. гл. 2).

В подавляющем большинстве случаев встречаются «ише­ мические» желудочковые тахикардии, обусловленные коро­ нарной недостаточностью, инфарктом миокарда, аневризмой сердца. Реже желудочковые тахикардии наблюдаются при кардиомиопатиях, аритмогенной дисплазии правого желу­ дочка, врожденном или приобретенном удлинении интервала Q—Т. Очень редко желудочковые тахикардии встречаются у лиц без заболевания сердца (идиопатические).

Возникновение желудочковых тахикардий объясняют 3 различными механизмами: re-entry, повышенным авто­ матизмом эктопического очага и триггерной (осцилляторной) активностью.

78

Пароксизмальные тахикардии

Абсолютным ЭКГ-признаком желудочковой тахикар­ дии является наличие АВ-диссоциации с полными или не­ полными захватами желудочков синусовыми импульсами. При АВ-диссоциации, обусловленной желудочковой тахи­ кардией, предсердия возбуждаются реже, чем желудочки, и интервалы Р —Р больше интервалов R—R. Полные захва­ ты проявляются преждевременными комплексами QRS, имеющими суправентрикулярную форму, неполные — по­ являются своевременно и имеют промежуточную между синусовой и тахикардической форму. Захватам предшест­ вует зубец Р, который особенно часто виден на пищеводном отведении ЭКГ. Чем выше тахикардия, тем реже можно обнаружить захваты. Обычно частота сокращений желу­ дочков составляет 150—200 в 1 мин. Комплексы QRS чаще одноили двухфазные, шире 0,14 с и в отведениях Vi_6 направлены в одну сторону (конкордантно). Электрическая ось сердца в большинстве случаев отклонена влево. Ритм относительно регулярен. Тахикардия бывает неустойчивой (продолжительностью до 30 с) и устойчивой (рис. 5).

По форме желудочковых комплексов тахикардия мо­ жет быть: мономорфной, полиморфной, двунаправленной, двунаправленной веретенообразной. Форма комплексов QRS зависит от локализации водителя желудочкового рит­ ма. При мономорфной левожелудочковой тахикардии ком­ плексы QRS выглядят как при блокаде правой ножки пуч­ ка Гиса, при правожелудочковой — как при блокаде левой ножки пучка Гиса. Если комплексы QRS во всех грудных отведениях направлены вверх, то источник тахикардии расположен чаще в базальных отделах правого желудочка, если вниз — то в верхушке левого желудочка. При поли­ морфной (хаотической) желудочковой тахикардии комп­ лексы QRS имеют разные форму и продолжительность, ритм не регулярен. При двунаправленной желудочковой тахикардии один комплекс QRS направлен вверх, другой — вниз. При двунаправленной веретенообразной желудочко­ вой тахикардии направление желудочковых комплексов изменяется каждые 5— 10 сердечных циклов, нередко через относительно узкий комплекс QRS, интервалы R—R разли­ чаются более чем на 0,2 с.

Дифференцировать желудочковую тахикардию следу­ ет от наджелудочковой при блокаде ножки пучка Гиса,

79