6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 3. Неотложная ЭКГ диагностика аритмий

антидромной тахикардии при синдроме WPW и от мерца­ ния предсердий при синдроме WPW.

МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Мерцание предсердий — хаотическое возбуждение пред­ сердных волокон — самое частое после экстрасистолии на­ рушение сердечного ритма, возникающее при различных заболеваниях и состояниях. Выделяют вагусный (возника­ ющий в покое), гиперадренергический (при нагрузке), гипокалиемический и застойный (при сердечной недостаточ­ ности) варианты мерцания предсердий.

ЭКГ-признаки мерцания предсердий заключается в отсутствии волн Р, вместо них регистрируются волны мерцания предсердий f с частотой 350—700 в 1 мин, что приводит к исчезновению изоэлектрической линии. М ер­ цание предсердий может быть крупноволновым с часто­ той волн f до 450 в 1 мин и мелковолновым с частотой волн f 450—700 в 1 мин. Интервалы R—R нерегулярны. При этом важно обращать внимание на наличие очень корот­ ких интервалов R—R (возможно участие дополнитель­ ных проводящих путей) и очень продолжительных интер­ валов R— R (возможно наличие АВ-блокады). Комплексы QRS незначительно различаются по форме, так как поразному деформируются волнами мерцания предсердий (рис. 6).

Выделяют следующие типы мерцательной аритмии: 1)постоянную, которая может протекать с высокой (тахи­ систолическая), низкой (брадисистолическая) или нор­ мальной (нормосистолическая) частотой сокращения

желудочков;

2)пароксизмальную;

3)пароксизмы учащения при постоянной форме мерца­ тельной аритмии.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Трепетание предсердий — очень частый высокорегу­ лярный эктопический предсердный ритм.

ЭКГ-признаки трепетания предсердий (рис. 7): 1)зубцов Р нет;

80

СА- и АВ-блокады

2)вместо зубцов Р — волны трепетания F с частотой 230—430 в 1 мин;

3)волны F или непосредственно переходят одна в другую (пилообразная кривая) или отделены друг от друга изоэлектрической линией;

4)частота сокращений желудочков зависит от степени АВ-блокады и соответственно в 2, 3, 4 раза меньше, чем частота трепетания предсердий;

5)ритм желудочков при постоянной степени АВ-блока­ ды — абсолютно правильный, и интервалы R—R раз­ личаются не более чем на 0,01 с;

6)при изменяющейся степени АВ-блокады соответствен­ но изменяются и интервалы R—R.

Трудности при диагностике возникают при трепетании предсердий 2: 1, когда волны F часто бывают не видны. Для этой формы трепетания предсердий характерны час­ тота сокращений желудочков 150— 180 в 1 мин, абсолютно правильный ритм желудочков, высокая устойчивость к ме­ дикаментозному лечению.

СИНОАУРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ

При СА-блокаде происходит задержка импульса в си­ нусовом узле. Так как возбуждение синусового узла на ЭКГ в общепринятых отведениях не отражается, то по ним мож­

81

Глава 3. Неотложная ЭКГ диагностика аритмий

но диагностировать только СА-блокаду II степени, которая проявляется выпадением 1 или нескольких синусовых цик­ лов (зубцов Р и комплексов QRS). Возникающие паузы могут быть кратными 2, реже 3—4 основным интервалам

Р—Р, но часто прерываются пассивными выскальзываю­ щими комплексами или ритмами.

Различают 3 типа СА-блокады II степени.

При СА-блокаде II степени 1-го типа отмечается перио­ дика Венкёбаха, ивыпадению синусового комплекса предше­ ствует последовательное укорочение интервалов Р—Р.

При СА-блокаде 11 степени 2-го типа выпадение сину­ сового комплекса возникает без изменений интервалов

Р— Р.

При далеко зашедшей СА-блокаде II степени выпада­ ют не 1, а 2—3, иногда больше синусовых комплексов.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ

При АВ-блокадах задерживается проведение импуль­ сов из предсердий в желудочки. Различают АВ-блокады I, II, III степени, нарушения проводимости на уровне АВсоединения — проксимальные и дистальные — ниже раз­ ветвления ножек пучка Гиса (рис. 8).

АВ-блокада I степени электрокардиографически про­ является удлинением интервала Р —Q более 0,2 с (0,21 с при брадикардии).

При АВ-блокаде II степени 1-го типа (Мобитц-I, или с периодикой Самойлова — Венкебаха) интервалы Р —Q по­ следовательно удлиняются, а интервалы R—R — умень­ шаются, пока импульс из предсердий не перестанет прово­ диться на желудочки, тогда после зубца Р комплекс QRS не возникает. Затем цикл изменений интервалов Р —Q и R—R повторяется до следующего выпадения комплекса QRS. Длительность каждого периода описывают через со­ отношение зубцов Р и комплексов QRS 4 : 3, 3 : 2 и т. д.

При мерцании предсердий АВ-блокада II степени 1-го типа проявляется периодически возникающими продол­ жительными интервалами R—R после их последовательно­ го уменьшения.

При АВ-блокаде 11 степени 2-го типа (Мобитц-11) перио­ дическое выпадение комплекса QRS происходит без изме-

82

Глава 3. Неотложная ЭКГ диагностика аритмий

нений интервала Р —Q. Периодичность блокады описыва­ ется отношением зубцов Р и комплексов QRS 4 : 3,3 : 2 и т.д.

АВ-блокада I степени или II степени 1-го типа обычно развивается на уровне АВ-узла. АВ-блокада II степени 2-го типа возникает ниже АВ-узла и чаще переходит в пол­ ную АВ-блокаду.

При полной АВ-блокаде развивается АВ-диссоциация, когда предсердия возбуждаются в своем, более частом рит­ ме, а желудочки — в своем, более медленном. Зубцы Р не связаны с комплексами QRS и находятся на разном рассто­ янии перед ними, на них и за ними. Если импульс из пред­ сердий изредка проводится на желудочки, то интервал R—R уменьшается, и такая блокада считается субтотальной. При возникновении АВ-блокады на уровне АВ-соединения (проксимальной) комплекс QRS, если нет сопутствующей блокады ножки пучка Гиса, нормальной продолжительно­ сти и формы, замещающий ритм стабильный с частотой сокращения желудочков 40—50 в 1 мин. При дистальной АВ-блокаде (на уровне ножек пучка Гиса) комплексы QRS расширены, зазубрены, деформированы; замещающий ритм с частотой сокращения желудочков менее 35 в 1 мин и не отличается устойчивостью.

При возникновении полной АВ-блокады на фоне мерца­ ния предсердий (синдром Фридерика) на ЭКГ регистриру­ ются волны мерцания f и правильный желудочковый ритм с частотой от 30 до 80 в 1 мин.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

Внутрижелудочковые блокады — замедление или пре­ кращение проведения по системе Гиса — Пуркинье.

Внутрижелудочковые блокады подразделяют по лока­ лизации, степени и устойчивости.

По локализации:

—блокада левой ножки пучка Гиса;

—блокада передней ветви левой ножки;

—блокада задней ветви левой ножки;

—блокада правой ножки пучка Гиса;

—блокада правой ножки и передней ветви левой ножки;

—блокада правой ножки и задней ветви левой ножки;

—трехпучковая блокада;

84

Внутрижелудочковые блокады

— периферическая (очаговая) блокада.

Блокады могут быть проксимальные (в пучке Гиса) и дистальные — на уровне ножек или ветвей левой ножки.

При длительности комплекса QRS 0,10—0,11 с внутрижелудочковую блокаду считают неполной, а при длитель­ ности 0,12 с и более — полной.

Внутрижелудочковые блокады могут быть постоянны­ ми и непостоянными (преходящие, перемежающиеся, аль­ тернирующие, латентные).

При внутрижелудочковых блокадах:

—возникает асинхронизм деполяризации желудочков;

—волна возбуждения распространяется окольным путем;

—изменяется последовательность деполяризации же­ лудочков;

—развивается асинхронизм реполяризации желудочков.

К основным ЭКГ-признакам нарушения внутрижелудочковой проводимости соответственно относятся:

—увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,1 с;

—деформация комплекса QRS;

—изменение электрической оси сердца (угла а);

—дискордантное по отношению к комплексу QRS

смещение сегмента ST и зубца Т.

При блокаде правой ножки пучка Гиса возбуждение же­ лудочков, как и в норме, начинается в левой части межжелудочковой перегородки, затем распространяется на левый и с запаздыванием — на правый желудочек с соответствующим асинхронизмом реполяризации. Поэтому к основным ЭКГпризнакам блокады правой ножки пучка Гиса относятся:

1)увеличение продолжительности комплекса QRS; 2)деформация конечной части комплекса QRS с появле­

нием позднего зубца R'aVR.Vi при R '> r и зазубренного зубца Sl,aVL,V5_6;

3)отклонение электрической оси сердца (угла а) вправо; 4)дискордантные по отношению к QRS изменения репо­ ляризации — депрессия сегмента ST, отрицательный асимметричный зубец Т в отведениях Vi—2, III, aVF

(рис. 9).

При блокаде левой ножки пучка Гиса возбуждение же­ лудочков начинается в правой части межжелудочковой пе­ регородки, затем распространяется на правый и с запаз-

85

Глава 3. Неотложная ЭКГ диагностика аритмий

Рис. 9. ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

(объяснение в тексте)

дыванием на левый желудочек, с соответствующим асинхронизмом реполяризации.

Поэтому к основным ЭКГ-признакам блокады левой ножки пучка Гиса относятся:

1)увеличение продолжительности комплекса QRS; 2)деформация начальной части комплекса QRS с исчез­

новением зубца q, высоким и расщепленным зубцом R в отведениях I, aVL, V5- 6, комплексом типа rS или

Q S v ^ .h u v f;

3)отклонение электрической оси сердца (угла а) влево; 4)дискордантные по отношению к QRS изменения репо­ ляризации — депрессия сегмента ST и отрицательный асимметричный зубец Т в отведениях I, aVL, V5-6

(рис. 10).

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса распозна­ ется по уширению комплекса QRS до 0,10—0,11 с и исчез­ новению зубца q в отведениях I, aVL, V5- 6, часто с зазуб­ ренностью на восходящем колене зубца R.

86

Внутрижелудочковые блокады

Рис. 10. ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

(объяснение в тексте)

При блокаде передней ветви левой ножки возбуждение желудочков начинается с межжелудочковой перегородки, правого и по задней ветви левой ножки левого желудочков, а затем с запаздыванием распространяется влево и вверх. Поэтому к основным ЭКГ-признакам блокады передней ветви левой ножки относятся:

1)отклонение электрической оси сердца влево (угол а ^ —30°) с формированием максимального по ампли­ туде зубца RaVL, в отведении II зубец R по амплитуде меньше зубца S;

2)увеличение амплитуды зубцов Sv5_6;

3)углубление зубцов qi,avL, иногда исчезновение зубцов qv5_6, появление зубцов qv2_4;

4)увеличение продолжительности комплекса QRS до 0,10—0,11 с (рис. И).

При блокаде задней ветви левой ножки возбуждение желудочков начинается с деполяризации межжелудочко-

87

Г лаваЗ. Неотложная ЭКГ диагностика аритмий

Рис. 11. ЭКГ при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса

(объяснение в тексте)

вой перегородки, правого и по передней ветви левой ножки левого желудочков, а затем с запаздыванием распростра­ няется вправо и вниз. Поэтому к основным ЭКГ-признакам блокады задней ветви левой ножки относятся:

1)отклонение электрической оси сердца вправо (угол а ^ + 1 2 0 ° ), с максимальным по амплитуде зубцом Rni, в отведении aVR зубец R^Q (S);

2)отклонение электрической оси сердца вправо более чем на 40° от исходного положения при динамическом на­ блюдении;

3)увеличение продолжительности комплекса QRS до 0,10—0,11 с.

При двусторонних блокадах наблюдаются признаки замедления проводимости по правой ножке пучка Гиса и передней или задней ветви левой ножки.

Неполную трехпучковую блокаду диагностируют по сочетанию признаков двусторонней или полной блокады

88

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

левой ножки с замедлением АВ-проведения; полную — по АВ-диссоциации с идиовентрикулярным ритмом частотой 35 в 1 мин и меньше и широкими деформированными ком­ плексами QRS.

Периферические (очаговые) блокады проявляются де­ формацией комплексов QRS по меньшей мере в 2 отведени­ ях ЭКГ.

СИНДРОМЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Синдромы преждевременного возбуждения желудоч­ ков — состояния, при которых часть миокарда по дополни­ тельным проводящим путям возбуждается раньше, чем в норме, при проведении по АВ-системе.

ЭКГ-признаки синдромов преждевременного возбуж­ дения желудочков зависят от локализации дополнитель­ ных проводящих путей. Чаще всего встречается синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW), обусловленный на­ личием дополнительного пучка Кента, соединяющего предсер­ дия и желудочки (рис. 12).

89