6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

7 тактических ошибок:

1)задержка с началом сердечно-легочной реанимации, по­ теря времени на второстепенные диагностические, орга­ низационные и лечебные процедуры;

2)отсутствие единого руководителя, участие нескольких специалистов, отдающих разные распоряжения, при­ сутствие посторонних лиц;

3)отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ;

4)отсутствие четкого учета проводимых лечебных меро­ приятий, контроля за выполнением назначений, контро­ ля за временем;

5)переоценка нарушений КОС, неконтролируемое введе­ ние натрия гидрокарбоната после непродолжительной клинической смерти или при недостаточно эффективной ИВЛ;

6)преждевременное прекращение реанимационных меро­

кровообращения и дыхания, недостаточное внимание к вторичной профилактике фибрилляции желудочков.

7 ошибок при закрытом массаже сердца:

1)больной лежит на мягком, пружинящем основании; 2)неправильно расположены руки реанимирующего (низ­

ко — на мечевидном отростке, левее или правее грудины, либо не строго по ее средней линии);

3)реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины;

жа сердца более чем на 10 с; 6)нарушается частота массажных движений;

7)не соблюдается соотношение между массажным жениями и вдуванием воздуха (5 : 1, 15 : 2).

7 ошибок при ИВЛ:

1)не обеспечена свободная проходимость дыхательных путей (недостаточно запрокинута голова, не выдвинута вперед нижняя челюсть, инородное тело в дыхательных путях);

30

Аритмии, требующие реанимационных мероприятий

2)не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, неплотно прилегает маска);

3)недооценка (позднее начало, неудовлетворительное ка­ чество) или переоценка значения ИВЛ (начало сердеч­ но-легочной реанимации с интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева);

4)отсутствие контроля за экскурсиями грудной клетки; 5)отсутствие контроля за попаданием воздуха в желудок,

перерастяжение желудка — регургитация; 6)попытки медикаментозной стимуляции дыхания;

7)вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки.

7 ошибок при дефибрилляции:

1)задержка с проведением дефибрилляции: 2)плохо смочены прокладки под электродами;

3)электроды прижаты к грудной стенке недостаточно сильно; 4)неправильно выбрана энергия разряда; 5)повторение электрического разряда сразу после введе­

ния лекарственных препаратов без предшествующего в течение 1—2 мин закрытого массажа сердца;

6)использование технически неисправного дефибрилля­ тора;

7)несоблюдение элементарных правил техники безопас­ ности.

После длительной ил и многократной фибрилляции желу­ дочков показаны продолжение ингаляции кислорода, кон­ троль за КОС и его коррекция, внутривенное капельное введение антигипоксантов и лидокаина.

При восстановлении сердечного ритма все больные, пере­ несшие фибрилляцию желудочков, нуждаются в тщательном наблюдении и профилактике повторных эпизодов внезапной смерти, вероятность которых тем выше, чем меньше времени прошло после дефибрилляции.

Наибольшей профилактической активностью обладает лидокаин (тримекаин). Существует несколько методик профилактического применения лидокаина. По одной из них, внутривенно струйно медленно вводят 80— 120 мг пре­ парата (1— 1,5 мг/кг) и сразу начинают его капельное внут­ ривенное введение со скоростью 2—4 мг/мин. Через 10 мин повторно вводят 40—60 мг лидокаина (0,5 мг/кг), после че­

31

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

го капельное введение продолжают в течение необходимого времени. По другой методике, после внутривенного струй­ ного введения 80— 120 мг лидокаина 400 мг препарата (5 мг/кг) вводят внутримышечно, повторяя внутримышеч­ ные инъекции в той же дозе через каждые 3 ч.

АРИТМИИ, ТРЕБУЮЩИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Проведение интенсивной терапии при аритмиях необ­ ходимо, когда нарушения сердечного ритма или проводи­ мости приводят к шоку или отеку легких. Возникновение этих тяжелых осложнений при тахикардиях или тахиарит­ миях, независимо от их вида, служит абсолютным жизнен­ ным показанием к ЭИТ.

При этих клинических ситуациях в большинстве случа­ ев можно обойтись без углубленного анализа вида и электрофизиологических особенностей аритмий.

Электроимпульсная терапия

Перед проведением ЭИТ всем больным с сохраненным сознанием необходимо обеспечить полноценное обезболи­ вание. Если позволяет время, то проводят ингаляцию 100% увлажненного кислорода. В качестве премедикации назна­ чают 0,1 мг фентанила, а пожилым или ослабленным боль­ ным — 10—20 мг промедола. Введение в медикаментоз­ ный сон осуществляют с помощью диазепама (седуксен, реланиум). 5 мг препарата вводят внутривенно струйно медленно, а затем добавляют по 2 мг каждые 1—2 мин до засыпания больного.

Непосредственно перед и сразу после ЭИТ регистриру­ ют ЭКГ в информативном для анализа ритма (II, V i)отве­ дении. После восстановления ритма записывают ЭКГ в 12 отведениях.

Необходимую энергию разряда определяют, исходя из того, что при наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно 50 Дж, при мерцании предсердий или желудочковой тахикардии — 100 Дж, в случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков — 200 Дж. При каждом по­ следующем разряде его энергию увеличивают вплоть до максимальной (360 Дж). При неэффективности ЭИТ повто­

32

Аритмии, требующие интенсивной терапии

ряют после введения антиаритмического препарата, пока­ занного при данной аритмии. Если возникает необходи­ мость пересчета напряжения заряда конденсатора (В) в энергию разряда дефибриллятора (Дж), используют фор­ мулу:

„с - 1 0 “ 6. у 2

Е= -------- 2-------- ’

где Е — энергия разряда, Дж; С — емкость конденсатора, мкФ;

V — напряжение заряда конденсатора, В.

Для максимального снижения электрического сопро­ тивления при ЭИТ кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром; используют марлевые прокладки, хо­ рошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида или мыльным раствором; плотно и с силой (10— 12 кгс) при­ жимают электроды к грудной стенке; наносят разряд в момент полного выдоха больного.

При ЭИТ электрический разряд может попасть в рани­ мую фазу сердечного цикла, соответствующую зубцу Т на ЭКГ, и вызвать фибрилляцию желудочков. В этих случаях немедленно повторяют электрическое воздействие с энер­ гией 200 Дж. Хотя вероятность такого осложнения состав­ ляет около 0,4% [Янушкевичус 3. И. и др., 1984], если позво­ ляет состояние больного и имеется надежная техническая возможность, следует синхронизировать электрический разряд с комплексом QRS на ЭКГ (через 20—50 мс после зубца R).

Электрокардиостимуляция

При возникновении тяжелых нарушений системного или регионарного кровообращения, вследствие брадикардии или тахикардии, показана ЭКС. Наиболее эффективна эндокардиальная ЭКС, когда электрод под ЭКГ-контро- лем через подключичную, внутреннюю яремную или плече­ вую вену вводят в правое предсердие или в правый желу­ дочек. В крайнем случае, электрод может быть введен в

правый желудочек трансторакально путем его пункции в четвертом межреберье у левого края грудины. Положи­ тельный результат может быть достигнут и с помощью более доступной в повседневной практике наружной чрескожной

33

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

или чреспищеводной ЭКС, но их эффективность значитель­ но ниже.

Н а р у ж н а я ч р е с к о ж н а я э л е к т р о к а р д и о ­ с т и м у л я ц и я не требует сложной специальной подго­ товки персонала, легко осуществляется как в стационаре, так и на догоспитальном этапе, позволяет выиграть время для организации условий к проведению эндокардиальной ЭКС. Проводят наружную чрескожную ЭКС с помощью специальных электрокардиостимуляторов типа Zoll. Один из электродов кардиостимулятора накладывают на область сердца, второй — на спину. Подбирая амплитуду и частоту электрических импульсов, добиваются эффективной ЭКС.

Л е ч е б н а я ч р е с п и щ е в о д н а я Э К С . В настоя­ щее время для оказания неотложной помощи ЧПЭС ис­ пользуют как заместительную терапию в случаях брадикардии, брадиаритмии, асистолии или для подавления некоторых наджелудочковых тахикардий.

Для ЧПЭС используют электрокардиостимуляторы типа ЭКСП-Д и чреспищеводные двухили многополюсные электроды (ПЭДСП-2 и аналогичные).

Электрод вводят через нижний носовой ход (иногда через рот), при положении больного сидя или лежа на спине. В на­ чале введения подбородок больного должен быть прижат к грудине. При выраженной реакции на введение электрода в носоглотку закапывают 1 мл 2% раствора лидокаина.

После введения электрода на 8— 10 см больного просят сделать несколько глотательных движений, что способст­ вует продвижению электрода по пищеводу. Далее его про­ двигают в зависимости от роста больного до 30—45 см — для стимуляции левого предсердия и еще на 5— 10 см глуб­ же — для стимуляции левого желудочка. Расстояние меж­ ду контактами двухполюсного электрода — 3—8 см.

Оптимальное положение электрода определяют с по­ мощью ЭКГ. Для этого один из концов электрода соединя­ ют с грудным отведением электрокардиографа и, продви­ гая электрод в пищевод, добиваются для стимуляции предсердий максимально возможной амплитуды зубца Р или волны F, а для ЧПЭС желудочков — наибольшей вели­ чины комплекса QRS. Электрод фиксируют в нужном по­ ложении, прикрепляя лейкопластырем к коже в области скуловых костей. Концы пищеводного электрода подклю­

34

Аритмии, требующие интенсивной терапии

чают к электрокардиостимулятору так, чтобы электрод, с которого регистрировали ЭКГ, был соединен с отрицатель­ ным полюсом (катодом) аппарата.

Если позволяет вид аритмии, то с помощью пробной ЧПЭС определяют порог стимуляции, который для ее осу­ ществления увеличивают на 5— 10 мА. При исходно высо­ ком пороге ЧПЭС уточняют положение электрода в пище­ воде. Если стимуляция проводится с большой силой тока и сопровождается болевыми ощущениями, то внутривенно вводят 1—2 г анальгина в сочетании с 5— 10 мг седуксена или 5— 10 мг дроперидола, в тяжелых случаях вместо анальгина назначают 10—20 мг промедола.

При реанимационных мероприятиях у больных с синд­ ромом Морганьи — Адамса — Стокса иногда приходится начинать стимуляцию без ЭКГ-контроля. В этих случаях пищеводный электрод вводят на глубину 50—55 см. Стиму­ ляцию начинают с амплитудой тока в 50—60 мА и часто­ той, на 20 имп/мин превышающей спонтанный желудочко­ вый ритм. Медленно извлекают электрод до совпадения частоты пульса с частотой стимуляции. После улучшения состояния больного уточняют положение электрода в пи­ щеводе по ЭКГ и устанавливают оптимальные параметры ЧПЭС.

При брадикардиях, брадиаритмиях ЧПЭС показана в случае тяжелых нарушений гемодинамики, угрозе разви­ тия фибрилляции желудочков или синдрома Морганьи — Адамса — Стокса. У больных с СА-блокадой или СССУ

проводят ЧПЭС левого предсердия, при асистолии или АВблокаде — левого желудочка.

Для прерывания пароксизма тахикардии ЧПЭС пока­ зана только в случаях нарушений гемодинамики, неэффек­ тивности или наличия противопоказаний к ЭИТ и введению антиаритмических препаратов, тахикардий, обусловлен­ ных применением сердечных гликозидов или антиаритми­ ческих средств. При наджелудочковых аритмиях ЧПЭС может быть эффективна для купирования пароксизмов реципрокной предсердной или АВ-тахикардии, в том числе и при синдроме предвозбуждения желудочков, и пароксиз­ мов трепетания предсердий I типа (см. ниже).

Для подавления указанных аритмий проводят уча­ щающую ЧПЭС левого предсердия залпами электрости­

35

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

мулов с амплитудой 20—30 мА и продолжительностью 10—30 с, в режиме overdrive pacing. Стимуляцию начи­ нают с частотой, на 10 имп/мин превышающей собствен­ ный наджелудочковый ритм. Если после прекращения ЭКС тахикардия сохраняется, то стимуляцию повторя­ ют. Каждый раз частота импульсов увеличивается на 10 в 1 мин вплоть до восстановления синусового ритма или возникновения фибрилляции предсердий (обычно при ча­ стоте стимуляции около 300 в 1 мин). Можно использовать метод сверхчастого подавления наджелудочковых тахи­ кардий (overdrive suppression) с помощью залпов электро­ стимулов с частотой 250—600 имп/мин в течение 10—20 с. Реж е применяют конкурирующую ЭКС (u n d erd riv e pacing). Стимуляцию проводят с частотой импульсов на 10— 15% ниже частоты тахикардического ритма в течение 2—3 мин.

При пароксизмах желудочковой тахикардии ЧПЭС не показана, так как она недостаточно эффективна и опасна. ЧПЭС, особенно с частотой, на 30—40% превышающей частоту тахикардии, и стимуляция парными импульсами может индуцировать фибрилляцию желудочков. Поэтому попытки ЧПЭС при пароксизмах желудочковой тахикар­ дии уместны только при невозможности либо неэффектив­ ности ЭИТ или медикаментозных методов лечения и готов­ ности к проведению дефибрилляции.

Что касается причин неэффективности ЧПЭС при ку­ пировании наджелудочковых пароксизмальных тахикар­ дий, то они нередко связаны с ошибками в их диагностике или неправильной техникой стимуляции. ЧПЭС неэффек­ тивна при очаговой наджелудочковой или желудочковой тахикардии, мерцании предсердий, трепетании предсер­ дий II типа. Технические погрешности при применении дан­ ного метода часто связаны с неправильным положением электрода или его плохим контактом с пищеводом, а также с недостаточной частотой, продолжительностью или амп­ литудой импульсов. При неэффективности ЧПЭС следует еще раз оценить вид тахикардии, уточнить локализацию электрода в пищеводе, оптимизировать параметры стиму­ ляции. При необходимости можно повторить стимуляцию на фоне введения антиаритмического препарата, показан­ ного при данной тахикардии.

36

Аритмии, требующие неотложного лечения

АРИТМИИ, ТРЕБУЮЩИЕ НЕОТЛОЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Неотложные состояния, при которых необходимо сроч­ ное медикаментозное подавление аритмий, встречаются часто. К ним относятся:

1)любые нарушения сердечного ритма или проводимости, вызывающие клинически значимое ухудшение систем­ ного либо регионарного кровообращения;

2)аритмии, угрожающие переходом в фибрилляцию или асистолию желудочков;

3)повторные пароксизмы тахикардий с известным спосо­ бом подавления.

Аритмии, вызывающие нарушение системного или регионарного кровообращения

При аритмиях, вызывающих клинически значимое ухудшение системного или регионарного (коронарного, це­ ребрального) кровообращения, т.е. сопровождающихся ар­ териальной гипотензией, ангинозной болью или неврологи­ ческой симптоматикой, показано неотложное лечение. Для выбора терапии, особенно если аритмия развивается впервые, необходимо экстренное определение ее формы и патофизио­ логических механизмов. Важно учитывать поддерживаю­ щие аритмию факторы, наличие сердечной недостаточно­ сти, предшествующее лечение.

При оказании неотложной помощи следует дифферен­ цировать аритмии, хотя бы в той степени, в какой это имеет значение для выбора лечения. Прежде всего необходимо отграничивать наджелудочковые аритмии от желудочко­ вых, очаговые от реципрокных, выявлять любые наруше­ ния проводимости. Для этого оценивают частоту, ритмич­ ность и взаимосвязь возбуждения предсердий и желудочков, т. е. наличие зубцов, характеризующих возбуждение пред­ сердий (Р, F или других), и их связь с комплексами QRS. Если предсердные комплексы видны неотчетливо, то чув­ ствительность электрокардиографа увеличивают в 2 раза или используют специальное отведение ЭКГ по Лиану (электроддля правой руки устанавливают на рукоятку грудины, электрод для левой руки — в пятом межреберье у правого

37

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

края грудины, запись осуществляют при положении пере­ ключателя коммутатора отведений на «I»). Все же наибо­ лее информативна регистрация пищеводного отведения ЭКГ.

Для экстренной диагностики аритмий их следует раз­ делить на 2 группы: с нормальной продолжительностью желудочкового комплекса и уширенными комплексами QRS.

Аритмии с нормальной продолжительностью комплек­ са QRS практически всегда наджелудочковые (суправентрикулярные). Среди них наиболее часто встречаются:

—реципрокные наджелудочковые тахикардии;

—очаговые наджелудочковые тахикардии;

—ортодромные тахикардии при синдроме WPW;

—мерцание и трепетание предсердий.

Среди аритмий с широкими комплексами QRS наибо­ лее часто встречаются:

—вышеупомянутые наджелудочковые аритмии, но при по­ стоянной или преходящей блокаде ножек пучка Гиса;

—антидромные тахикардии при синдроме WPW;

—мерцание, трепетание предсердий при синдроме WPW;

—желудочковые тахикардии.

Для дифференциальной диагностики аритмий с широ­ ким комплексом QRS необходима оценка прежних ЭКГ, позволяющая исключить имевшуюся блокаду ножки пучка Гиса и наличие синдрома WPW. При отсутствии на старых ЭКГ признаков предвозбуждения или постоянной блокады ножки пучка Гиса остается необходимость отграничить наджелудочковую тахикардию с преходящей блокадой ножки пучка Гиса от желудочковой тахикардии. При тахизависимых внутрижелудочковых блокадах ширина комплекса QRS редко превышает 0,12 с, при желудочковой тахикардии она обычно больше 0,14 с. При тахизависимой блокаде в отве­ дении Vi желудочковые комплексы чаще трехфазные и на­ поминают таковые при блокаде правой ножки. При желу­ дочковой тахикардии комплексы QRS обычно одноили двухфазные, часто в отведениях Vi-б направлены в одну и ту же сторону, а электрическая ось сердца (угол а) откло­ нена влево.

Для неотложной диагностики следует учитывать и со­ стояние гемодинамики, которая особенно быстро и резко ухудшается при желудочковой тахикардии. В определен­ ной степени можно ориентироваться на пульсацию ярем­

38

Аритмии, требующие неотложного лечения

ных вен и громкость I тона на верхушке. При наджелудочковой тахикардии в момент выслушивания I тона ве­ ны спадаются, а громкость I тона постоянна. При желу­ дочковой тахикардии наполнение вен и звучность I тона изменяются. Периодически может выслушиваться «пу­ шечный» I тон.

В сомнительных случаях тахикардии с широким комп­ лексом QRS следует расценивать как желудочковые. По­ казано пробное введение лидокаина, эффективность которого обычно свидетельствует в пользу желудочкового проис­ хождения тахикардии. При тяжелом расстройстве гемоди­ намики следует, не теряя времени на проведение диффе­ ренциальной диагностики, прибегнуть к ЭИТ.

Сведения по диагностике и дифференцированному ле­ чению основных нарушений сердечного ритма и проводи­ мости изложены в гл. 3 и приложении. Методика применения антиаритмических препаратов в неотложных случаях приве­ дена ниже.

Основные диагностические признаки и методы подав­ ления часто встречающихся аритмий обобщены в табл. 1.

Рассмотрим последовательность терапевтических ме­ роприятий при неотложном лечении аритмий.

Реципрокные наджелудочковые тахикардии начинают подавлять с вагусных приемов, чаще всего с массажа синокаротидной области. Процедуру проводят при положении больного лежа на спине с запрокинутой головой. Сначала осуществляют легкое надавливание на область каротидно­ го синуса, который расположен кпереди от грудиноклю- чично-сосцевидной мышцы примерно на 1 см выше края щитовидного хряща. Если нет признаков гиперчувстви­ тельности, то интенсивно массируют каротидный синус в течение 3—4 с с одной (!) стороны. При необходимости про­ цедуру повторяют через 1—2 мин. Следует учитывать, что массаж синокаротидной области противопоказан в случа­ ях резкого снижения пульсации или при наличии шума над сонной артерией. У пожилых больных массаж следует про­ водить с особой осторожностью.

При отсутствии положительного результата от вагус­ ных приемов применяют быстрое (толчком) внутривенное введение 10 мг АТФ [Jornet A. et al., 1993; Schlapfer J. et al., 1993].

39