6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 3. Неотложная ЭКГ диагностика аритмий

ЭКГ-признаки синдрома WPW:

1 )укорочение интервала Р —Q, так как желудочки по пуч­ ку Кента начинают возбуждаться раньше, чем по АВсистеме;

2)деформация начала комплекса QRS положительной или отрицательной волной Д, обусловленной возбуждением части миокарда по дополнительному пути;

3)расширение желудочкового комплекса за счет суммиро­ вания длительности волны Л и основного комплекса QRS; 4)смещение сегмента ST и зубца Т в сторону, противопо­

ложную направлению комплекса QRS.

Латентный синдром WPW проявляется при замедле­ нии проведения по АВ-узлу, например, в результате мас­ сажа каротидного синуса, введения верапамила или пропранолола.

При скрытом синдроме WPW проведение импульсов по пучку Кента происходит только ретроградно при пароксиз­ мах ортодромной суправентрикулярной тахикардии. При синусовом ритме признаков синдрома WPW не выявляется.

При синдроме CLC дополнительный проводящий путь Джеймса соединяет предсердия и ствол пучка Гиса.

ЭКГ-признаки синдрома CLC заключаются только в укорочении интервала Р —Q, так как желудочки по допол­ нительному пути начинают возбуждаться раньше, чем в норме. В связи с тем, что возбуждение желудочков идет по системе Гиса — Пуркинье, волна Л не образуется, а значит не уширен, не деформирован комплекс QRS и не возникает нарушений реполяризации.

Диагностика синдромов предвозбуждения желудочков чрезвычайно важна, так как при их наличии нарушения сердечного ритма возникают часто, протекают тяжело, иногда угрожают жизни больных, требуют специальных методов лечения.

АРИТМИИ ПРИ СИНДРОМЕ WPW

В подавляющем большинстве случаев наблюдаются суправентрикулярные ортодромные тахикардии (тип А с узкими комплексами QRS), во время которых импульс че­ рез АВ-соединение распространяется на желудочки, а за­ тем ретроградно возвращается по дополнительному пути,

90

П арасистоли я

замыкая петлю re-entry. Значительно реже импульс снача­ ла идет по дополнительному пути, возвращаясь ретроград­ но по системе Гиса — Пуркинье,— антидромные тахикар­ дии (тип В с широкими комплексами QRS).

Для суправентрикулярных пароксизмальных тахикар­ дий при синдромах преждевременного возбуждения желу­ дочков характерны:

1)внезапное начало;

2)строгое равенство интервалов R—R друг другу; 3)частота сокращений желудочков 150—220 в 1 мин; 4)исчезновение волны А, нормальная продолжительность

комплекса QRS при ортодромной тахикардии; 5)деформация и уширение комплексов QRS за счет волны

Д при антидромных тахикардиях; 6)абсолютным диагностическим признаком является за ­

медление ритма при проявлении признаков блокады ножки пучка Гиса или учащение ритма при их исчезно­ вении.

При синдроме предвозбуждения желудочков особенно опасны пароксизмы мерцания предсердий, так как волны мерцания по дополнительным проводящим путям могут «хлынуть» на желудочки и вызвать резкое увеличение час­ тоты их сокращений вплоть до фибрилляции.

Для пароксизма мерцания предсердий при наличии до­ полнительных проводящих путей характерны следующие признаки:

1)ЭКГ-признаки синдромов предвозбуждения при сину­ совом ритме;

менении препаратов, увеличивающих движение им­ пульсов в дополнительных путях (верапамил, пропра­ нолол, сердечные гликозиды).

ПАРАСИСТОЛИЯ

Парасистолия — аритмия, возникающая в результате действия двух независимых водителей ритма, при этом эк­ топический центр защищен от действия основного водите­

91

Глава 3. Неотложная ЭКГ диагностика аритмий

ля ритма блокадой входа. Чаще всего парасистолия обус­ ловлена активностью синусового узла и эктопического па­ рацентра в желудочках, реже эктопический центр находит­ ся в АВ-соединении.

Главные ЭКГ-признаки парасистолии заключаются в следующем:

1)различие интервалов сцепления парасистол (с предше­ ствующим комплексом) более чем на 0,1 с;

2)сливные желудочковые комплексы при совпадении си­ нусового и парасистолического комплексов;

3)общий делитель для всех межэктопических интервалов; 4)частота парасистолического ритма 25—65 в 1 мин; 5)парасистолы могут нарушать регулярность основного

ритма.

Дифференцировать парасистолию следует от экстрасистолии и выскальзывающих комплексов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ АРИТМИЙ

Для оценки сердечного ритма и проводимости необхо­ димо определить:

1)частоту ритма; 2)регулярность возбуждения предсердий и желудочков;

5)связь между возбуждением предсердий и желудочков; 6)при каких аритмиях могут отмечаться выявленные на

ЭКГ признаки.

Частота ритма может быть нормальной (60—90 в 1 мин), меньше 60 в 1 мин или больше 90 в 1 мин.

Ритм может быть регулярным, нерегулярным (хаотич­ ным), регулярным с эпизодическими нарушениями.

Регулярность ритма может периодически нарушаться:

—постепенным или скачкообразным урежением и уча­ щением;

—преждевременными комплексами;

—запаздыванием или отсутствием очередных комплексов;

—наличием второго ритма.

92

Глава 4

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ СТЕНОКАРДИИ

Стенокардия — приступообразная загрудинная боль или ее эквиваленты у больных ИБС, возникающая в ре­ зультате того, что потребность миокарда в кислороде пре­ вышает его доставку.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ СТЕНОКАРДИИ

Так как стенокардия является нозологической формой ИБС, приводим клиническую классификацию последней, разработанную в ВКНЦ АМН РФ. В ее основу положены предложения экспертов ВОЗ

Клиническая классификация ишемической болезни сердца

1.Внезапная коронарная смерть.

2.Стенокардия.

2.1.Стенокардия напряжения.

2.1.1.Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2.Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функ­ ционального класса от I до IV).

2.1.3.Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2.Спонтанная (особая) стенокардия.

3.Инфаркт миокарда.

3.1.Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда.

3.2.Мелкоочаговый инфаркт миокарда.

4.Постинфарктный кардиосклероз.

5.Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

6.Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

97

Глава 4. Неотложные состояния при стенокардии

Стенокардия напряжения

Стенокардия напряжения возникает на высоте физиче­ ской, эмоциональной или гемодинамической нагрузки (при по­ вышении артериального давления, тахикардии)вследствие не­ возможности адекватного увеличения коронарного кровотока.

При впервые возникшей стенокардии напряжения дли­ тельность заболевания не превышает 30 дней. За это время впервые возникшая стенокардия может регрессировать, прогрессировать, привести к внезапной смерти или инфар­ кту миокарда или перейти в стабильную форму.

Для стабильной стенокардии напряжения свойственно возникновение ангинозных приступов при определенном уровне физической нагрузки. В зависимости от величины нагрузки, вызывающей ангинозный приступ, стабильная стенокардия напряжения подразделяется на 4 функцио­ нальных класса (см. ниже).

При прогрессирующей стенокардии напряжения отме­ чается увеличение частоты ангинозных приступов и их воз­ никновение в ответ на меньшую, чем раньше, нагрузку, нарастание силы и длительности боли.

Спонтанная стенокардия

Спонтанная стенокардия (особая, вариантная, стенокар­ дия Принцметала) возникает в результате спазма коронар­ ных артерий без явной связи с физическим напряжением. Для этой формы заболевания характерны тяжелый и дли­ тельный болевой синдром, часто развивающийся в одно и то же время суток, относительно низкая эффективность нитро­ глицерина, нередко подъем сегмента ST или другие измене­ ния реполяризации на ЭКГ в момент приступа. У многих больных с впервые возникшей спонтанной стенокардией в течение 1—2 мес развивается инфаркт миокарда. Если этого не происходит, то к приступам спонтанной стенокардии по­ степенно присоединяются типичные приступы стенокардии напряжения. Со временем спонтанная стенокардия может полностью трансформироваться в стенокардию напряжения.

Помимо указанных нозологических форм стенокардии, по течению заболевания она может быть стабильной или нестабильной.

98

Нестабильная стенокардия

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Термин «нестабильная стенокардия» не характеризует нозологическую форму заболевания, а только отражает различные варианты его обострения.

К нестабильной стенокардии следует относить впервые возникшую (давностью до 30 дней) стенокардию напряже­ ния или спонтанную, прогрессирующую стенокардию на­ пряжения, раннюю постинфарктную (в первые 14 дней ин­ фаркта миокарда), а также повторные приступы острой коронарной недостаточности. В последнем случае имеют в виду ангинозную боль в покое, продолжающуюся без под­ держивающих приступ факторов более 20 мин, с изменени­ ями реполяризации на ЭКГ, которые сохраняются не доль­ ше 48 ч.

Очевидно, что под термином «нестабильная стенокар­ дия» объединяют различные состояния. Для более диффе­ ренцированной оценки Е. Braunwald (1989) предложил подразделять нестабильную стенокардию по выраженно­ сти клинических проявлений, условиям возникновения и интенсивности лечения, как это представлено ниже.

Классификация нестабильной стенокардии

По выраженности клинических проявлений

Класс I. Больные со вновь возникшей (давностью не более 2 мес) или прогрессирующей стенокардией.

Больные со вновь возникшей тяжелой или частой (3 раза в сутки и чаще) стенокардией напряжения.

Больные со стабильной стенокардией, у которых приступы определен­ но стали более частыми, интенсивными, продолжительными или про­ воцируются меньшей нагрузкой, чем прежде (исключаются больные со стенокардией покоя в предшествующие 2 мес).

Класс II. Больные с подострой стенокардией покоя, т.е. с 1 или большим количеством приступов стенокардии покоя в течение последнего меся­ ца, но не в предшествующие 48 ч.

Класс III. Больные с острой стенокардией, т.е. с 1 или более эпизодом стенокардии покоя в течение последних 48 ч (у больных II и III классов могут быть признаки и I класса).

По условиям возникновения

К ласс А — вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия развивается при наличии факторов, усу­ губляющих ишемию (анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия, не­ контролируемая гипертензия, тахиаритмия, эмоциональный стресс, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность).

99