6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 7. Неотложные состояния при сердечной недостаточности

желудочка, очевидно, что основное значение для оказания неотложной помощи будут иметь препараты, уменьшающие преднагрузку, т.е. периферический венозный тонус (нитро­ глицерин, органические нитраты, сиднонимины). Снижая то­ нус периферических вен, препараты группы нитроглицери­ на уменьшают венозный возврат крови к сердцу, давление в легочной артерии, диастолическое и систолическое дав­ ление в левом желудочке, разгружая малый круг кровооб­ ращения и устраняя клинические проявления кардиогенного отека легких. Аналогичным действием на венозный тонус обладают и некоторые другие лекарственные средст­ ва: наркотические анальгетики и, прежде всего, морфин, быстродействующие диуретики (лазикс).

Конкретная тактика оказания неотложной помощи и выбор лекарственных препаратов зависят от причины, а также от выраженности клинических проявлений отека лег­ ких и уровня артериального давления.

Оказание помощи при кардиогенном отеке легких на­ чинают с того, что больного (если нет выраженной артери­ альной гипотензии) удобно усаживают в постели с опущен­ ными ногами и дают по 0,5 мг нитроглицерина сублингвально повторно. Если клинические проявления острой застойной сердечной недостаточности выражены умеренно и нет значи­ тельных изменений артериального давления, то лечение можно ограничить повторным сублингвальным примене­ нием нитроглицерина, внутривенным или внутримышеч­ ным введением 40—80 мг лазикса, 5— 10 мг диазепама (се­ дуксен, реланиум) и оксигенотерапией.

При возникновении отека легких на фоне выраженной артериальной гипертензии, помимо указанных лечебных мероприятий, необходима срочная гипотензивная терапия. Экстренное снижение артериального давления может осу­ ществляться разными способами, выбор которых зависит от выраженности артериальной гипертензии, учета сведе­ ний об эффективности и переносимости гипотензивных препаратов, а также умения врача пользоваться ими в кри­ тических ситуациях.

При нерезко выраженном застое в легких и умеренной артериальной гипертензии для нормализации артериаль­ ного давления может быть достаточно сублингвального на­ значения 10—20 мг нифедипина и 0,5— 1 мг нитроглицерина.

200

Кардиогенный отек легких

При выраженной артериальной гипертензии и умерен­ ных клинических проявлениях отека легких целесообразно внутривенное струйное медленное вливание 1 мл 0,01% раствора клофелина, реже внутривенное капельное введе­ ние 250 мг триметафана в 250 мл 5% раствора глюкозы. Применение для этого пентамина менее желательно ввиду опасности гипотензии и требует осторожности в подборе дозы и скорости введения препарата.

Если влажные хрипы выслушиваются более, чем над половиной поверхности легких или бурно нарастают, то показано внутривенное капельное введение нитроглицери­ на (методика введения подробно изложена в гл. 4).

При выраженной артериальной гипертензии и тяжелом или бурно протекающем отеке легких препаратом выбора является натрия нитропруссид.

Натрия нитропруссид (нанипрусс, ниприд) — прямой вазодилататор, понижающий тонус периферических арте­ рий и вен. Для внутривенного введения 30 мг натрия нитропруссида разводят в 400 мл глюкозы. Раствор защищают от действия света, который вызывает разложение препара­ та с образованием цианидов. Начальная скорость введения натрия нитропруссида должна быть не более 30 мкг (6 ка­ пель) в минуту. Затем темп инфузии постепенно увеличи­ вают до снижения систолического артериального давления на 20% от исходного, следя за тем, чтобы оно не стало ниже 90 мм рт. ст., диастолическое — 60 мм рт. ст., ЦВД — ни­ же 70 мм вод. ст. При длительном лечении натрия нитропруссидом возможно возникновение тяжелых побочных эффектов: артериальной гипотензии, рвоты, болей в живо­ те, нарушения функции щитовидной железы, печени, почек, развитие метаболического ацидоза, аритмий. Поэтому на­ трия нитропруссид следует назначать только при тяжелых формах отека легких, которые не поддаются лечению нит­ роглицерином внутривенно, а введение препарата должно быть по возможности непродолжительным.

Отек легких на фоне артериальной гипотензии тем хуже прогностически и труднее поддается терапии, чем ниже уровень артериального давления, при котором он развива­ ется. В этих критических ситуациях лечение начинают с внутривенного капельного введения добутамина или дофа­ мина, методика применения которых была изложена выше.

201

Глава 7. Неотложные состояния при сердечной недостаточности

Важно стабилизировать артериальное давление на мини­ мальном (!) уровне. Обычно систолическое давление не должно превышать 90—95 мм рт. ст. Максимально ограни­ чивают объем жидкости, вводимой внутривенно. Использу­ ют комплекс срочных универсальных мер жизнеобеспечения. Если по мере повышения артериального давления симпто­ матика отека легких нарастает, то параллельно внутри­ венно капельно вводят нитроглицерин.

Основные компоненты неотложной терапии различных вариантов сердечной астмы и кардиогенного отека легких представлены в т а б л .14.

Т а б л и ц а 14

Неотложная помощь при сердечной астме и кардиогенном отеке легких

202

Л азикс в /в (после стабилизации артериального давления) Нитроглицерин в/в капельно

Оксигенотерапия

пдкв

Пеногашение

1 Систолическое артериальное давление повышается постепенно до 90—

95 мм рт. ст.

Если артериальная гипотензия не корригируется дофамином, то допол­ нительно в /в капельно назначают норадреналин.

Вдополнение к дофамину, если в процессе стабилизации артериального давления сохраняется или нарастает отек легких.

П р и м е ч а н и е . С /л — сублингвально; в /м — внутримышечно;

в/в — внутривенно.

Взаключение необходимо подчеркнуть, что при кардио­ генном отеке легких основу неотложной помощи составляют специальные, а не срочные универсальные методы лечения.

Нельзя не упомянуть о высочайшей терапевтической ценности морфина, известной еще в прошлом веке [Штрюмпель А., 1884]. Дробное (за 2—3 приема) медленное внутри­ венное вливание 5— 10 мг морфина оказывает приотеке лег­ ких разительный эффект. С. Г. Вайсбейн (1962) отмечала, что врач, наблюдавший это действие препарата, «вспомнит о применении морфина в каждом случае сердечной астмы». Безусловно, морфин следует применять только у больных молодого или среднего возраста без тяжелых расстройств деятельности дыхательного центра или артериальной ги­ потензии (см. гл. 5).

Для профилактики тромбозов большинству больных с отеком легких показано назначение малых (5 ООО ЕД через 4—6 ч) доз гепарина подкожно.

203

Глава 8

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Резкое ухудшение самочувствия больных, связанное с повышением артериального давления, — одна из самых час­ тых причин обращения за медицинской помощью.

Для правильного оказания неотложной помощи при ос­ трой артериальной гипертензии необходимо:

—оценить тяжесть и остроту клинической ситуации;

—определить основные причины и механизмы повыше­ ния артериального давления;

—выбрать основные и вспомогательные средства для гипотензивной терапии и способы их применения;

—наметить уровень, до которого необходимо снизить артериальное давление и время, за которое это необ­

ходимо сделать.

Для оценки клинической ситуации все случаи острой артериальной гипертензии условно можно разделить на 4 группы:

1)церебральные сосудистые пароксизмы при гипертони­ ческой болезни;

2)компенсаторные артериальные гипертензии, связанные с нарушением регионарного (мозгового, коронарного, по­ чечного) кровотока;

4)гипертензивные кризы, угрожающие жизни (судорож­ ная форма гипертензивного криза; криз при феохромоцитоме, острая артериальная гипертензия при заболе­ ваниях, опасных для жизни).

205

Глава 8. Неотложные состояния при артериальной гипертензии

Безусловно, указанные клинические ситуации — не но­ вые нозологические формы, а лишь варианты обострения течения гипертонической болезни или вторичной артери­ альной гипертензии.

Для определения основных причин и механизмов повы­ шения артериального давления у больных гипертониче­ ской болезнью следует учитывать ее стадию и вариант те­ чения.

Напомним, что на I стадии гипертонической болезни систолическое давление обычно находится в пределах 160— 180 мм рт. ст., диастолическое — 95— 105 мм рт. ст. Эпизо­ дически артериальное давление может превышать указан­ ные границы, а при длительном отдыхе — снижаться до нормальных значений.

На II стадии систолическое давление — около 180— 200 мм рт. ст., диастолическое — от 105 до 115 мм рт. ст. При отдыхе давление несколько снижается, не всегда достигая, однако, нормальных величин. Определяются признаки ги­ пертрофии левого желудочка. Часто возникают головные боли, головокружение, одышка при физической нагрузке, боли в сердце.

На III стадии гипертоническая болезнь протекает с систо­ лическим давлением 200—230 мм рт. ст., диастолическим — 115— 129 мм рт. ст. и выше. У части больных высокий уро­ вень артериального давления длительно не вызывает тяже­ лых осложнений, у других, напротив, быстро развиваются инсульт, инфаркт миокарда, нарушение функции почек, ангиоретинопатия, недостаточность кровообращения.

В течении гипертонической болезни, кроме обычного, выделяют 3 клинических варианта [Кушаковский М. С., 1977, 1982]:

1)с признаками гиперадренергии;

2)с признаками задержки жидкости;

3)злокачественный (быстропрогрессирующий).

Для гипертонической болезни с признаками гиперадре­ нергии характерна следующая симптоматика: ощущение пульсации в голове, покраснение лица, потливость, ознобы, тахикардия, состояние тревоги, боли в области сердца, уси­ ливающиеся при периодических значительных подъемах артериального давления с преимущественным увеличени­ ем систолического и большой пульсовой разницей.

206

Неотложные состояния при артериальной гипертензии

При гипертонической болезни с признаками задержки жидкости отмечаются отеки век и одутловатость лица, уси­ ливающиеся в утреннее время, олигурия, онемение пальцев, парестезии. Наблюдается повышение как систолического, так и диастолического давления, часто с уменьшением пульсово­ го. Характерны подъемы артериального давления после употребления соленой пищи и большого количества жидко­ сти, резко выраженная реакция на диуретики.

Злокачественной (быстропрогрессирующей) форме ги­ пертонической болезни присущи внезапное начало, тяжелые головные боли, головокружения, боли в животе, понижение зрения, удушье и кровохарканье, стенокардия, сердечная ас­ тма. Систолическое давление обычно 240—250 мм рт. ст., ди­ астолическое — 130 мм рт. ст. и выше, быстро возникают тя­ желые сосудистые осложнения со стороны сердца, головного мозга, почек, часто повторяются гипертонические кризы.

От указанных вариантов следует отличать изолирован­ ную систолическую гипертензию у лиц старческого возра­ ста. Эта форма гипертензии связана с атеросклеротическим поражением артерий, снижением эластичности аорты и ее главных ветвей, характеризуется изолированным или пре­ имущественным повышением систолического давления, скудной клинической симптоматикой и относительно бла­ гоприятным течением.

Выбор гипотензивных средств. При оказании неотлож­ ной помощи важен правильный выбор основных и вспомо­ гательных препаратов для гипотензивной терапии. Извест­ но, что уровень артериального давления зависит от ОЦК, сократимости миокарда, общего периферического сопро­ тивления сосудов. Изолированное воздействие только на один из указанных факторов вызывает компенсаторную реакцию со стороны остальных. Поэтому неотложная гипо­ тензивная терапия должна быть направлена на все 3 ука­ занных механизма регуляции артериального давления с акцентом на ведущую причину его повышения в каждом конкретном случае. Необходимо учитывать основное и со­ путствующие заболевания, предшествующее лечение и ре­ акцию на применение гипотензивных средств в прошлом.

Определение необходимого уровня артериального дав­ ления. При проведении экстренной гипотензивной терапии следует иметь в виду 3 уровня артериального давления:

207

Глава 8. Неотложные состояния при артериальной гипертензии

—артериальное давление в момент оказания неотлож­ ной помощи;

—привычный, «рабочий» уровень артериального дав­ ления;

—минимально допустимый уровень артериального давления.

Минимально допустимое артериальное давление опре­ деляют, исходя из того, что кровоснабжение головного моз­ га зависит от перфузионного церебрального давления, т.е. разницы между средним артериальным и внутричерепным давлением. Так как среднее артериальное давление равно сумме диастолического и {/з пульсового давления, нельзя допускать чрезмерного снижения систолического и диасто­ лического артериального давления. Минимальный уро­ вень артериального давления, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25% ниже привычных величин систолического и диастоли­ ческого артериального давления в покое. Указанный уро­ вень определяет предельное снижение артериального дав­ ления, при котором сохраняется саморегуляция кровотока и в других жизненно важных органах (сердце, почки). В процессе оказания неотложной помощи, независимо от до­ стигнутого уровня артериального давления, его снижение чрезмерно и опасно, если в результате гипотензивной тера­ пии появляется или нарастает неврологическая симптома­ тика или ангинозная боль.

Выбор скорости снижения артериального давления.

При острой артериальной гипертензии без непосредствен­ ной угрозы для жизни артериальное давление следует сни­ жать постепенно, в течение нескольких часов. В подавляю­ щем большинстве этих случаев достаточно назначать гипотензивные препараты внутрь и только по специальным показаниям — парентерально. Поводом для парентераль­ ного введения гипотензивных средств может быть предше­ ствующий положительный опыт их применения у данного больного и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

При артериальной гипертензии, непосредственно угро­ жающей жизни, артериальное давление приходится сни­ жать достаточно быстро (в течение 30 мин). Для проведения интенсивной терапии необходимо применять препараты, гипотензивное действие которых легко контролируется

208

Церебральные сосудистые пароксизмы при гипертонической болезни

(натрия нитропруссид, триметафан, нитроглицерин), ис­ пользуя внутривенный капельный путь введения. Возможно внутривенное капельное или повторное дробное струйное введение лабеталола. Вполне управляемо и гипотензивное действие диазоксида, клофелина, нифедипина. Опасно на­ значение пентамина.

Во всех случаях после экстренного снижения артери­ ального давления для предотвращения ортостатической гипотензии необходимо соблюдать строгий постельный ре­ жим, по крайней мере, в течение 2—3 ч.

При тяжелом, рецидивирующем течении гипертензивного криза, остром нарушении мозгового или коронарного кровообращения либо острой левожелудочковой недоста­ точности показана госпитализация.

Рассмотрим методы оказания неотложной помощи при острой артериальной гипертензии в зависимости от тяже­ сти и остроты клинической ситуации.

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПАРОКСИЗМЫ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Церебральные сосудистые пароксизмы при гипертони­ ческой болезни проявляются головными болями, развива­ ющимися вследствие изменений системного или регионар­ ного (мозгового) кровотока, нарушения реологических свойств крови или сочетания этих причин. Такая внезапная декомпенсация церебральной циркуляции носит пароксиз­ мальный характер, провоцируется эмоциональным, физи­ ческим напряжением или изменением погодных условий и сопровождается умеренным повышением артериального давления по сравнению с привычным для больного уров­ нем. В некоторых случаях, особенно после употребления соленой пищи и значительного количества жидкости, ухуд­ шение церебрального кровообращения развивается отно­ сительно постепенно. В отличие от гипертензивных кризов, церебральные сосудистые пароксизмы не сопровождают­ ся очаговой или развернутой общемозговой неврологиче­ ской симптоматикой и нередко проходят спонтанно [Бого­ лепов Н. К., 1971].

При церебральных сосудистых пароксизмах у больных с гиперадренергическим вариантом течения гипертониче­

209