6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

В неотложных случаях аймалин вводят внутривенно капельно в общей дозе до 1 мг/кг либо внутривенно струй­ но в дозе 50 мг. Эффект наступает не позднее, чем через 5 мин после окончания инъекции. Для поддерживающей терапии аймалин назначают внутрь по 100 мг через 6—8 ч.

Дизопирамид (ритмилен) угнетает автоматизм синусо­ вого узла, возбудимость предсердий и желудочков, прове­ дение по внутрижелудочковым и дополнительным прово­ дящим путям. Обладает отрицательным инотропным, сосудорасширяющим и ваголитическим свойствами.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю : наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, пароксизмальные тахи­ кардии, особенно при предвозбуждении желудочков, в том числе с коротким рефрактерным периодом дополнитель­ ных путей, когда большинство антиаритмических средств неэффективно, а также при тахикардиях, тахиаритмиях, связанных с передозировкой сердечных гликозидов.

П р о т и в о п о к а з а н и я : артериальная гипотензия, нарушения АВ- и внутрижелудочковой проводимости,

СССУ, тяжелая сердечная недостаточность, глаукома, ос­ трая задержка мочи, беременность.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы проявляются снижением артериального давления, нарушением АВ- и внутрижелу­ дочковой проводимости, тошнотой, сухостью во рту, повы­ шением внутриглазного давления, изредка — асистолией или фибрилляцией желудочков.

В неотложных случаях ритмилен вводят внутривенно в течение 3—5 мин в дозе до 2 мг/кг, в среднем 100— 150 мг. Действие ритмилена может проявиться сразу или через 10— 15 мин после окончания инъекции. Внутрь на первый прием назначают 300 мг ритмилена, а затем — по 100— 200 мг через 4—6 ч до 1200— 1600 мг/сут. При почечной не­ достаточности дозу препарата снижают в 2 раза.

Лидокаин — местный анестетик с выраженным, но кратковременным антиаритмическим действием. Снижает возбудимость желудочков, резко повышает порог их фиб­ рилляции, несколько улучшает АВ-проведение, мало вли­ яет на синусовый автоматизм.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю : желудочковые экстрасистолы, особенно высоких градаций, желудочко­ вые тахикардии, прежде всего, при острой коронарной не­

50

Антиаритмические препараты

достаточности или инфаркте миокарда, а также при пере­ дозировке сердечных гликозидов. Профилактика фибрил­

иязыка, затруднением речи, головокружением, нарушени­ ем сознания, судорогами и особенно часто возникают у пожилых больных при быстром внутривенном введении препарата.

При желудочковой тахикардии лидокаин вводят внут­ ривенно струйно в дозе 1 мг/кг в течение 2—3 мин, при необходимости назначают повторно по 0,5 мг/кг каждые 5 мин до эффекта или общей дозы 3 мг/кг. Так как действие лидокаина кратковременно, для получения длительного тера­ певтического эффекта прибегают к внутривенному капель­ ному введению препарата в первые 30 мин — со скоростью 4 мг/мин, затем в течение 2 ч — со скоростью 2 мг/мин и далее — со скоростью 1 мг/мин. У пожилых больных дозу

искорость введения лидокаина уменьшают.

Спрофилактической целью можно после струйной внут­

ривенной инъекции 80— 120 мг(1,5 мг/кг) лидокаина сразу назначить препарат внутримышечно в дозе 300—400 мг (5 мг/кг), повторяя внутримышечные инъекции в этой же дозе каждые 3—4 ч.

Тримекаин — препарат, аналогичный лидокаину по действию, фармакодинамике и фармакокинетике. Исполь­ зуется по тем же показаниям и в тех же дозах.

Мексилетин (мекситил) близок по механизму действия к лидокаину, но более токсичен.

кружением, нарушением зрения и речи, тошнотой, рвотой, тремором. Возможны гипотензия, брадикардия и наруше­ ние внутрижелудочковой проводимости.

В неотложных случаях первые 150—200 мг мекситила вводят внутривенно струйно в течение 5 мин, затем для продления эффекта осуществляют капельное вливание препарата, при этом первые 250 мг вводят за 30 мин, сле­

51

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

дующие 250 мг — за 2 1/ 2—3 ч, а далее — 500 мг за 8— 10 ч. Первая доза мекситила при приеме внутрь составляет 400—600 мг, затем назначают по 250 мг препарата через 4—6 ч, после чего переходят на поддерживающие дозы по 250 мг через 8 ч.

Дифенин (дифенилгидантоин натрий, фенотоин, диланин) — противосудорожный препарат с антиаритмической активностью, проявляющейся только при нарушениях сер­ дечного ритма, связанных с передозировкой препаратов дигиталиса. Дифенин не меняет или ускоряет АВ-проведе- ние, укорачивает интервал Q—Т, подавляет эктопический автоматизм и постдеполяризации, вызванные сердечными гликозидами.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю : желудочковые и наджелудочковые аритмии, обусловленные интоксикацией сердечными гликозидами.

П р о т и в о п о к а з а н и я : тяжелые заболевания пече­ ни, артериальная гипотензия, беременность. С осторожно­ стью следует использовать дифенин у пожилых больных с выраженной сердечной недостаточностью и синусовой брадикардией.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы проявляются головокруже­ нием, тошнотой, снижением артериального давления, на­ рушением сна и координации движений.

В неотложных случаях 250 мг дифенина вводят внутри­ венно за 3—5 мин. При необходимости инъекцию повторя­ ют через 10 мин в той же дозе. Действие препарата прояв­ ляется в течение 5— 10 мин после окончания введения. При приеме внутрь терапевтическая концентрация дифенина нарастает медленно. Для ускорения эффекта в 1-е сутки назначают препарат по 0,2 г 5 раз, на 2-е и 3-и — по 0,1 г 5 раз, с 4-х суток — по 0,1 г 2—4 раза. При назначении по указан­ ной выше схеме терапевтический эффект дифенина разви­ вается к концу 1-х суток [Мазур Н. А. 1985].

Аллапинин — алкалоид аконита белоустого, замедля­ ет проведение по предсердиям и в системе Гиса — Пуркинье, не влияет на антероградную проводимость АВ-узла, укорачивает эффективный рефрактерный период в пред­ сердиях, АВ-узле и желудочках, не угнетает сократимость миокарда, обладает умеренным сосудорасширяющим дей­ ствием.

52

Антиаритмические препараты

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю : пароксизмы наджелудочковой тахикардии и мерцания предсердий, в том числе и при предвозбуждении желудочков.

П р о т и в о п о к а з а н и я : АВ-блокады, СССУ, тяже­ лая печеночная или почечная недостаточность, беременность.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы возникают довольно часто и проявляются головной болью, головокружением, уменьше­ нием остроты зрения, диплопией, увеличением продолжи­ тельности зубца Р, интервала Р —Q, комплекса QRS.

Для неотложной помощи препарат малопригоден, так как обладает низкой терапевтической широтой, а при внут­ ривенном введении его эффект развивается медленно. Вво­ дят внутривенно струйно за 5 мин в дозе 0,4 мг/кг, в сред­ нем 30 мг. Действие начинается через 5—30 мин, достигает максимума через 2 ч и продолжается до 8 ч. Чаще препарат назначают внутрь по 25—50 мг через 8 ч (75— 150 мг/сут). При этом способе применения эффект проявляется через 1 ч, достигает максимума через 4—5 ч и длится до 8 ч. Для умень­ шения побочных реакций алл апинин применяют внутрь в соче­ тании с ритмиленом (150 мг/сут) или этмозином (300 мг/сут), что позволяет сократить его суточную дозу до 37,5—75 мг.

Этмозин — производное фенотиазина, замедляет ток в клетку как натрия, так и кальция, угнетает проведение в СА-узле, предсердиях, системе Гиса — Пуркинье, ретрог­ радную проводимость в АВ-узле и дополнительных путях.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю : наджелудочковые и особенно желудочковые экстрасистолы, пароксизмальные тахикардии, в том числе и при предвозбуждении желудочков.

П р о т и в о п о к а з а н и я : выраженные нарушения АВили внутрижелудочковой проводимости, почечная не­ достаточность.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы развиваются редко и прояв­ ляются жаром, онемением губ и языка, снижением артери­ ального давления, иногда уширением комплекса QRS.

В неотложных случаях препарат вводят внутривенно в дозе 2 мг/кг, в среднем 150 мг (6 мл 2,5% раствора) в тече­ ние 3—5 мин. Действие наступает не позднее, чем через 5 мин после окончания инъекций.

Для поддерживающей терапии назначают внутрь на первый прием 400 мг препарата, в дальнейшем — по 200— 300 мг через 8 ч (до 1 г/сут).

53

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

Этацизин применяют по тем же показаниям, что и этмо­ зин, но его антиаритмическая активность и токсичность значительно выше. Особенно резко выражено угнетающее действие этацизина на внутрижелудочковую проводимость и сократительную способность сердца.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы возникают часто и проявля­ ются головокружением, онемением губ и языка, артери­ альной гипотензией, нарушением зрения, уширением зубца Р и особенно комплекса QRS, удлинением интервала Р —Q, при быстром вливании возможно возникновение тахикар­ дии или фибрилляции желудочков.

В неотложных случаях вводят внутривенно капельно, в дозе 0,5 мг/кг, в среднем 50 мг, обычно со скоростью 2— 3 мг/мин, но не более 5 мг/мин. Для продления эффекта назначают внутрь по 50 мг через 8 ч (до 200 мг/сут).

Пропранолол (обзидан, индерал, анаприлин) — блокатор (З-адренорецепторов, ингибирует симпатические воз­ действия на сердце, замедляет проведение в АВ-узле и в меньшей степени — по внутрижелудочковым путям, снижа­ ет автоматизм синусового узла илатентных водителей ритма, повышает порог фибрилляции желудочков, укорачивает ин­ тервал Q—Т, оказывает отрицательное инотропное действие.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю : наджелудочковые экстрасистолы или тахикардии, в том числе и при предвозбуждении желудочков, мерцание и трепетание предсер­ дий, возникшие вследствие гиперкатехоламинемии или острого нарушения коронарного кровообращения, желу­ дочковая тахикардия у больных с острым инфарктом мио­ карда или при врожденном удлинении интервала Q—Т, а также для уменьшения частоты сокращений желудочков при тахисистолической форме мерцания, трепетания пред­ сердий и профилактики фибрилляции желудочков.

П р о т и в о п о к а з а н и я : брадикардия, СА- и АВ-бло- кады, СССУ, мерцание предсердий при синдроме WPW, выра­ женная сердечная недостаточность, склонность к бронхоспазму, нарушение периферического кровообращения, инсулинозави­ симый сахарный диабет, предшествующее лечение верапамилом, клонидином, препаратами раувольфии.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы проявляются артериальной гипотензией, брадикардией, СА- и АВ-блокадами, транс­ формацией экстрасистол во вставочные, что может быть

54

Антиаритмические препараты

предвестником угнетения СА-узла, бронхоспазмом, нару­ шением периферического кровообращения, возможны спазм коронарных артерий, гипогликемические состояния на фоне лечения инсулином, нарушения сна.

Если на введение p-адреноблокаторов развивается вы­ раженная брадикардия, то назначают атропин. При тяже­ лой артериальной гипотензии используют инфузионную те­ рапию и капельное внутривенное введение норадреналина, в случае резкого угнетения сократительной функции серд­ ца — изадрин или глюкагон. При бронхоспазме применя­ ют стимуляторы 02-адренорецепторов (сальбутамол, тербуталин) и эуфиллин.

Внеотложных случаях пропранолол вводят внутривен­ но капельно, в дозе 0,1 мг/кг или струйно, медленно, дробно по 1 мг через 5 мин до достижения эффекта, но суммарно не более 6 мг. По возможности пропранолол назначают суб­ лингвально в дозе 20—40 мг, так как при внутривенном введении препарата побочные эффекты возникают чаще, чем при назначении сублингвально или внутрь. При под­ держивающей терапии пропранолол применяют внутрь по 20—40 мг через 6 ч.

Пиндолол (вискен) отличается от пропранолола клиниче­ ски значимой внутренней симпатомиметической активностью.

Внеотложных случаях вводят внутривенно капельно в дозе 1 мг или струйно, дробно по 0,4 мг (2 мл 0,02% раство­ ра) через 15 мин до достижения эффекта, но суммарно не более 1,2 мг. Эффективно сублингвальное назначение в до­ зе 10 мг. Для поддерживающей терапии назначают внутрь по 5— 10 мг через 8 ч.

Методика применения p-адреноблокаторов при оказа­ нии неотложной помощи изложена также в гл. 4.

Орнид (бретилия тосилат) — равномерно удлиняет все фазы реполяризации и продолжительность потенциала действия, снижая возбудимость желудочков. Оказывает антифибрилляторное действие, резко повышает порог фиб­ рилляции желудочков. Величина энергии, необходимая для электрической дефибрилляции, при применении орнида снижается. Введение препарата вызывает двухфазную реакцию сердечно-сосудистой системы. Вначале в резуль­ тате высвобождения норадреналина из окончаний симпа­ тических нервов артериальное давление повышается, сер­

55

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

дечный ритм учащается, возможно усиление аритмии. Че­ рез 20—30 мин артериальное давление начинает снижать­ ся и нарастает антиаритмический эффект орнида.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю : лечение фибрил­ ляции желудочков ирецидивирующей желудочковой тахикар­ дии, в том числе и у больных с инфарктом миокарда при отсут­ ствии эффекта от других антиаритмических средств и ЭИТ.

П р о т и в о п о к а з а н о применение орнида при арте­ риальной гипотензии, остром нарушении мозгового крово­ обращения, тяжелой почечной недостаточности, аритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов. С осто­ рожностью следует применять орнид у больных со стено­ зом устья аорты или гиповолемией.

П о б о ч н ы е р е а к ц и и проявляются артериальной гипотензией, особенно ортостатической, тошнотой, рвотой.

При фибрилляции желудочков вводят внутривенно или внутрисердечно быстро, в дозе 5— 10 мг/кг, за 1 мин до нанесения электрического разряда. При желудочковой та ­ хикардии производят внутривенное вливание орнида, в до­ зе 5— 10 мг/кг в течение 10 мин, или вводят половину ука­ занной дозы внутривенно, а половину — внутримышечно.

Амиодарон (кордарон) — йодосодержащее соединение, по структуре близкое к тироксину. Ослабляет адренерги­ ческие влияния на сердце. Угнетает проведение в предсер­ диях, АВ-узле, дополнительных и в меньшей степени — внутрижелудочковых проводящих путях. Снижает автома­ тизм СА-узла, потребность миокарда в кислороде. Улуч­ шает коронарный кровоток, обладает умеренным отрица­ тельным инотропным свойством.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю . В неотложных слу­ чаях кордарон применяют при желудочковой тахикардии или мерцании предсердий у больных с острым инфарктом миокарда, а также при тахикардиях, тахиаритмиях — у больных с синдромом предвозбуждения желудочков или нечувствительных к другим антиаритмическим средствам.

П р о т и в о п о к а з а н и я : брадикардии, СА-, АВ-, внутрижелудочковые блокады, удлинение интервала Q—Т, ар­ териальная гипотензия, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к йоду, гипотиреоидизм, беременность.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы проявляются брадикардией, нарушениями СА-, АВ-, и, реже, — внутрижелудочковой

56

Антиаритмические препараты

проводимости, тошнотой, нарушением функции щитовид­ ной железы и очень редко — двунаправленной желудочко­ вой тахикардией или фибрилляцией желудочков.

В неотложных случаях осуществляют внутривенное вливание кордарона в дозе 5 мг/кг, т.е. 300—450 мг (6— 9 мл 5% раствора) струйно в течение 10 мин или капельно со скоростью 10 мг/мин; суточная доза до 1,2 г. Действие кордарона проявляется в течение 10 мин после окончания инъекции. При переходе на поддерживающую терапию важно учитывать, что при назначении кордарона внутрь терапевтическое действие развивается не ранее, чем через 7— 10 сут вследствие свойственного ему эффекта л атенции. Обычно первые 2 нед кордарон назначают внутрь по 200 мг через 6—8 ч (600—800 мг/сут), затем снижают дозу на 200 мг каждые 10 дней до поддерживающей (200 мг/сут).

Верапамил (изоптин, финоптин) — блокатор медлен­ ного кальциевого тока, угнетает АВ-проведение, внутрипредсердное проведение, автоматизм синусового узла и л а ­ тентных водителей ритма. Укорачивает эффективный рефрактерный период в дополнительных проводящих пу­ тях, оказывает антиангинальное и умеренное отрицатель­ ное инотропное действие.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю : реципрокные над­ желудочковые, особенно АВ, тахикардии. Реже использу­ ют для подавления очаговых наджелудочковых тахикар­ дий, для экстренного уменьшения частоты сокращений желудочков при мерцании, трепетании предсердий и при пароксизмах идиопатической желудочковой тахикардии.

П р о т и в о п о к а з а н и я : мерцание предсердий при предвозбуждении желудочков, брадикардия, АВ-блокада,

СССУ, выраженная сердечная недостаточность, предшест­ вующее лечение (З-адреноблокаторами. При малейших со­ мнениях в характере аритмии, во избежание тяжелых по­ бочных реакций, не следует назначать верапамил при тахикардиях с широкими комплексами QRS.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы : артериальная гипотензия, СА-, АВ-блокады, усугубление сердечной недостаточно­ сти. При длительном применении — запоры, отеки нижних конечностей, крапивница.

В случае возникновения побочных эффектов прежде всего показано введение кальция хлорида внутривенно.

57

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

Некоторые авторы при опасности снижения артериального давления рекомендуют вливание 10 мл 10% раствора каль­ ция хлорида или глюконата непосредственно перед инъек­ цией верапамила, что не снижает антиаритмический эффект последнего [Salerno D. et al., 1987]. Если развивается выра­ женная брадикардия, то назначают атропин, при полной АВ-блокаде — атропин, изадрин, ЭКС. В случаях тяжелой гипотензии прибегают к внутривенному капельному введе­ нию норадреналина или дофамина.

В неотложных случаях при реципрокных наджелудоч­ ковых тахикардиях верапамил вводят внутривенно струйно, в дозе 5— 10 мг в течение 1 мин, при необходимости инъек­ цию повторяют через 10 мин. При очаговой наджелудочковой тахикардии, а также для экстренного уменьшения час­ тоты сокращений желудочков при мерцании предсердий верапамил вводят внутривенно в дозе 10 мг в течение 3— 5 мин, при идиопатической желудочковой тахикардии — в течение 10 мин. Для поддерживающей терапии верапамил назначают внутрь по 80 мг через 6—8 ч (240—320 мг/сут). Способы применения верапамила при ИБС изложены в гл. 4.

Дилтиазем (кардил) — антагонист кальция, аналогич­ ный верапамилу, но, в отличие от последнего, в меньшей степени угнетает гемодинамику. Это позволяет применять дилтиазем в сочетании с 0-адреноблокаторами, однако он часто вызывает выраженную брадикардию.

В неотложных случаях вводят внутривенно в дозе 0,1 мг/кг или применяют внутрь по 30—60 мг через 6—8 ч.

Бепридил — антагонист кальция, действует также и на быстрые натриевые и, возможно, калиевые каналы. Уме­ ренно расширяет комплекс QRS и удлиняет интервал Q—Т. Длительный период полувыведения, составляющий около 30 ч, позволяет назначать препарат 1 раз в сутки.

При неотложных состояниях бепридил вводят внутри­ венно в дозе 2 мг/кг. Внутрь назначают в дозе 200—400 мг 1 раз в сутки.

Из других лекарственных средств для оказания неот­ ложной помощи при аритмиях наиболее часто используют препараты калия, АТФ, сердечные гликозиды, а в послед­ нее время — магния сульфат (см. гл. 8).

Препараты калия. Калия хлорид уменьшает скорость спонтанной диастолической деполяризации, возбудимость

58

Антиаритмические препараты

СА-узла и предсердий, проводимость в предсердиях, желу­ дочках и АВ-узле.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю : назначают перед введением антиаритмических препаратов при любых тахи­ кардиях, тахиаритмиях, развившихся на фоне гипокалиемии, гипокалигистии (при алкогольной кардиопатии, пере­ дозировке сердечных гликозидов), при лечении острого инфаркта миокарда и его осложнений.

П р о т и в о п о к а з а н о применение препаратов ка­ лия при почечной недостаточности, СССУ, АВ-блокаде.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы проявляются снижением артериального давления, урежением сердечного ритма, на­ рушением проводимости, тошнотой, редко — асистолией или фибрилляцией желудочков. При быстром внутривен­ ном введении возникает жжение по ходу вены, возможно развитие асистолии. Один из ранних признаков передози­ ровки препаратов калия — появление парестезий.

Методика применения в неотложных случаях заключа­ ется в очень медленном внутривенном капельном вливании препаратов калия в суточной дозе не более 2—3 ммоль/кг (1 ммоль калия хлорида соответствует 74,5 мг калия хлори­ да, 1 г соответствует 13,4 ммоль калия хлорида). Предель­ ная концентрация калия в растворе не должна превышать 40 ммоль/л, а скорость введения — 20 ммоль/ч. Для уси­ ления эффекта препараты калия применяют вместе с рас­ творами глюкозы, инсулином и магния сульфатом (поляри­ зующая смесь): калия хлорида 20 ммоль (1,5 г), глюкозы 5% раствора — 500 мл, инсулина — 6 ЕД, магния сульфа­ та — 2,5 г.

Панангин — препарат калия и магния, содержит в 10 мл 0,452 г калия аспарагината (103,3 мг калия) и 0,4 г магния аспарагината (33,7 мг магния).

Вводят внутривенно струйно, медленно или капельно.

Кислота аденозинтрифосфорная (АТФ) замедляет АВпроведение, отличается быстрым (через 5— 10 с) и кратко­ временным (до 2 мин) действием.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю : пароксизмальные реципрокные АВ-тахикардии.

Пр о т и в о п о к а з а н и я : непереносимость препарата.

Побочны е эф ф ек ты проявляются ощущением стес­ нения в груди, тошнотой, головокружением, гиперемией

59