6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 2

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

При нарушениях сердечного ритма и проводимости, осо­ бенно если они развиваются остро и протекают тяжело, на первый план выходят клинические проявления аритмий. При всем разнообразии аритмий возможны 5 основных клинических ситуаций, существенно различающихся по экстренности, интенсивности, средствам и методам оказа­ ния неотложной помощи. Следует учитывать, что иногда аритмия может, в определенной степени, улучшить клини­ ческую ситуацию (например, возникновение мерцания предсердий при САили АВ-блокаде II степени увеличива­ ет частоту сокращений желудочков).

Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости в зависимости от необходимой неотложной помощи

1.Аритмии, требующие реанимационных мероприятий:

вызывающие клиническую смерть или синдром Морганьи — Адамса — Стокса.

Н.Аритмии, требующие интенсивной терапии:

вызывающие аритмический шок или отек легких (абсолютные жизнен­ ные показания к ЭИТ или ЭКС).

III.Аритмии, требующие неотложного лечения:

1)вызывающие нарушения системного или регионарного кровообра­ щения;

2)угрожающие развитием фибрилляции желудочков или асистолии; 3 ) повторные пароксизмы тахикардии с известным способом подавления.

IV.Аритмии, требующие интенсивного наблюдения, но планового лечения:

1)впервые возникшие аритмии без клинически значимых расстройств системного или регионарного кровообращения;

20

Аритмии, требующие реанимационных мероприятий

2)аритмии, при которых необходимо первоочередное лечение основно­ го заболевания или состояния.

У.Аритмии, требующие коррекции частоты сокращений желудочков:

1)пароксизмы учащения при постоянной форме мерцания, трепетания предсердий;

2)аритмии, которые плохо переносятся субъективно.

АРИТМИИ, ТРЕБУЮЩИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Кэтой группе относятся нарушения сердечного ритма

ипроводимости, приводящие к прекращению кровообра­ щения. Особое место среди аритмий данной группы зани­ мает фибрилляция желудочков при ИБС, выделенная в са­ мостоятельную нозологическую форму — внезапная смерть.

Внезапная смерть

Внезапная смерть — нозологическая форма ИБС, по определению экспертов ВОЗ (1979),— остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желу­ дочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Смерть больных с врожденными или приобретенными пороками сердца, кардиомиопатиями, острым миокардитом, расслаивающей аневризмой аор­ ты, заболеваниями ЦНС, анафилактическими реакциями, ТЭЛА, другими опасными для жизни заболеваниями или состояниями не относится к этой категории. Не входят в эту нозологическую форму и случаи смерти от вторичной фиб­ рилляции желудочков у больных в терминальной стадии какого-либо заболевания или в результате внешних воздей­ ствий (отравления, поражения электрическим током и т. д.).

Количество случаев внезапной смерти тесно связано с заболеваемостью острым инфарктом миокарда, причем особенно часто она возникает в дебюте заболевания. По данным Н. А. Мазура (1985), из общего числа заболевших инфарктом миокарда каждый 4-й больной погибает в пер­ вые 6 ч, а каждый 5-й — в течение 1 ч от начала сердечного приступа. При этом у 97,6% больных внезапная смерть развивается вне стационара.

В подавляющем большинстве случаев у внезапно по­ гибших обнаруживают резкое (более 75% просвета) и протя­

21

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

женное стенозирование 2 из 4 основных ветвей коронарных артерий (чаще правой и левой нисходящей или огибающей).

Непосредственной причиной возникновения фибрилля­ ции желудочков является острая коронарная недостаточ­ ность вследствие тромбоза коронарной артерии, резкого увеличения потребности миокарда в кислороде, снижения систолического, а значит и перфузионного коронарного давления или коронароспазма.

Развитию фибрилляции способствует ряд факторов, сни­ жающих электрическую стабильность миокарда, среди них наибольшее значение имеют увеличение сердца, нарушения сердечного ритма или проводимости, наличие очагов скле­ роза и дегенерации в сократительном миокарде и проводя­ щей системе, влияние лекарственных средств, гумораль­ ные воздействия и, прежде всего, гиперкатехоламинемия, удлинение периода реполяризации миокарда при ишемии.

Маркерами электрической нестабильности миокарда служат частые, политопные (особенно из разных желудоч­ ков), групповые или полиморфные желудочковые экстра­ систолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикар­ дии, однако фибрилляция желудочков может возникнуть и без указанных нарушений сердечного ритма.

Фибрилляция желудочков развивается либо по меха­ низму re-entry, либо вследствие повышения автоматизма эктопических очагов или триггерных осцилляций в миокарде.

С. Wiggers выделяет 4 стадии развития фибрилляци желудочков (рис. 1):

1)стадию трепетания желудочков, продолжающуюся около 2 с, при которой еще происходят координированные со­ кращения желудочков, а на ЭКГ регистрируются высо­ коамплитудные ритмичные волны с частотой 250—300 в 1 мин;

2)судорожную стадию, продолжительностью до 1 мин, при которой происходят хаотичные некоординированные сокращения отдельных участков миокарда с появлени­ ем на ЭКГ высокоамплитудных нерегулярных волн с частотой около 600 в 1 мин;

3)стадию мерцания желудочков, продолжающуюся до 3 мин, когда беспорядочное возбуждение отдельных групп кардиомиоцитов проявляется на ЭКГ хаотичными низко­ амплитудными волнами с частотой более 1000 в 1 мин;

22

Аритмии, требующие реанимационных мероприятий

Рис. 1. ЭКГ при фибрилляции желудочков:

а — синусовый ритм, полиморфная желудочковая тахикардия (комплексы 3—8), крупноволновая фибрилляция желудочков (судорожная стадия); б — мелковолновая фибрилляция желудочков (стадия мерцания ж елу ­ дочков); в — мелковолновая фибрилляция желудочков (атоническая стадия)

4) атоническую стадию, при которой отмечается затухаю­ щее возбуждение отдельных участков миокарда; на ЭКГ в это время нарастает продолжительность и снижается амплитуда волн при их частоте меньше 400 в 1 мин.

Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через 15—20 с от ее начала больной теряет сознание, а через 40—50 с развиваются характерные судороги — од­ нократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это же время начинают расширяться зрачки, достигая макси­ мального размера через П/2 мин. Шумное и частое дыха­ ние постепенно урежается и прекращается на 2-й минуте клинической смерти.

Кардиологическая реанимация

При фибрилляции желудочков неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции сер­ дца. Лучше наносить электрический разряд после предва­ рительного ЭКГ-подтверждения фибрилляции желудочков. Если клиническая картина не вызывает серьезных сомнений в диагнозе, пульс на крупных артериях не определяется, и

23

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

есть возможность осуществить дефибрилляцию в течение 1 мин, то ее проводят «вслепую», не теряя времени на диаг­ ностические мероприятия, регистрацию ЭКГ и начало сер­ дечно-сосудистой реанимации.

При отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести удар кулаком по грудине, что иногда прерывает фибрилляцию желудочков. Если восстановить сердечный ритм не удалось, то необходимо немедленно начать закры ­ тый массаж сердца и ИВЛ (см. приложение).

Основные правила сердечно-легочной реанимации:

1)больной должен находиться на ровной твердой основе, с опущенной и максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями;

2)руки массирующего располагаются одна на другой так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находи­ лось строго по средней линии на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка (рис. 2);

3)смещение грудины к позвоночнику проводят плавно на 4—5 см, весом массирующего, без сгибания его рук;

4)продолжительность компрессий должна быть равна ин­ тервалу между ними, частота — 80 в 1 мин, в паузах руки оставляют на грудине больного;

5)для ИВЛ голову больного удерживают в запрокинутом состоянии и выдвигают вперед нижнюю челюсть (рис. 3);

6)воздух вдувают в рот больному или в воздуховод, зажи­ мая в это время нос пациента, или с помощью мешка типа Амбу с тугой маской, через каждые 5 массажных движений с частотой 12 раз в 1 мин (при одном реани­ мирующем — по 2 вдувания подряд, через каждые 15 массажных движений);

7)по возможности используют 100% кислород и произво­ дят интубацию трахеи;

8)по сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при выдохе воздуха посто­ янно контролируют проходимость дыхательных путей;

9)при наличии во рту инородных предметов их извлекают пальцами;

10)при регургитации желудочного содержимого голо больного на несколько секунд поворачивают на бок;

24

Аритмии, требующие реанимационных мероприятий

Рис. 2. Закрытый массаж сердца:

а— зона приложения усилий; б — техника массажа

11)каждые 5 мин внутривенно вводят по 1 мг адреналина;

12)постоянно контролируют эффективность реанимацион­ ных мероприятий, о которой судят по улучшению цвета кожи и слизистых оболочек, сужению расширенных зрачков и появлению их реакции на свет, возобновле­ нию или улучшению спонтанного дыхания, появлению пульса на сонной артерии.

Дефибрилляцию осуществляют электрическим разря­

дом с энергией 200 Дж. Удобнее работать с двумя ручными электродами, один из которых устанавливают над зоной сердечной тупости, второй — под правой ключицей, а если электрод спинной,— то под левой лопаткой. Между элект­ родами и кожей прокладывают салфетки, хорошо смочен­ ные изотоническим раствором натрия хлорида. Электрод­ ные пасты применять не следует, так как они способствуют «растеканию» заряда по коже и делают ее скользкой, за ­ трудняя закрытый массаж сердца. В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке. При дефибрилляции строго соблюдают общепринятые правила техники безопасности работы с электроприбора­ ми (см. гл. 1).

25

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

Рис. 3. Искусственная вентиляция легких:

а— обеспечение проходимости дыхательных путей;

б— вдувание воздуха в рот реанимируемому

После нанесения разряда сразу или через кратковре­ менный период быстросменяющихся «постконверсионных» аритмий может восстановиться сердечный ритм.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то немед­ ленно повторяют разряд с энергией 300 Дж. При отсутст­ вии эффекта следующую дефибрилляцию проводят разря­ дом максимальной энергии (360 Дж), а затем — после струйного введения в сосудистое русло, трахею или, в иск­ лючительных случаях, — внутрисердечно адреналина.

При устойчивости к ЭИТ очередной разряд 360 Дж осу­ ществляют через 1—2 мин после введения лидокаина в дозе 1 мг/кг. Если фибрилляция желудочков сохраняется или по­ стоянно рецидивирует, то можно попытаться нанести элект­ рический разряд после введения орнида в дозе 5— 10 мг/кг. При неэффективности илиотсутствииуказанныхпрепаратов перед ЭИТ используют другие антиаритмические средства и, в первую очередь, новокаинамид (1000 мг).

Если после дефибрилляции наступает асистолия, то прогноз обычно неблагоприятный. В этом случае, продол­ жая сердечно-легочную реанимацию, повторно вводят адре­ налин и атропин, а при наличии электрической активности сердца пытаются провести эндокардиальную (внутривен­ ную или трансторакальную) либо чрескожную или чреспищеводную ЭКС желудочков (см. ниже).

26

Аритмии, требующие реанимационных мероприятий

При проведении реанимационных мероприятий по по­ воду фибрилляции желудочков применение натрия гидро­ карбоната и препаратов кальция осуществляется только по специальным показаниям.

Натрия гидрокарбонат следует применять только в слу­ чаях продолжительного проведения реанимационных ме­ роприятий или многократных повторных эпизодов фибрил­ ляции желудочков, при возможности контроля за КОС. Необходимое количество натрия гидрокарбоната (ммоль) рассчитывают, умножив 0,3 на дефицит оснований (ммоль/л) и на массу тела (кг).

Например, для больного с массой тела 60 кг, при дефиците основа­ ний 10 м м о л ь / л , необходимая доза натрия гидрокарбоната составит 0,3X10 ммоль/лХбО к г= 1 8 0 ммоль.

Половину рассчитанной дозы вводят внутривенно струйно, вторую половину — капельно, стремясь снизить дефи­ цит оснований до 5 ммоль/л и меньше, при значении pH крови 7,3—7,5.

Проводя ощелачивающую терапию без лабораторного контроля, натрия гидрокарбонат сначала вводят в дозе 1 ммоль/кг, а затем по 0,5 ммоль/кг, через каждые 10 мин сердечно-легочной реанимации. Необходимое количество раствора рассчитывают, исходя из того, что 1 л 4% раство­ ра содержит 476 ммоль натрия гидрокарбоната, т.е. 1 мл — около 0,5 ммоль, поэтому первое вливание 4% раствора натрия гидрокарбоната осуществляют из расчета 2 мл/кг, а последующие — 1 мл/кг.

Применение натрия гидрокарбоната показано только у пациентов с эффективной ИВЛ. В противном случае воз­ можно парадоксальное усиление внутриклеточного ацидо­ за, так как двуокись углерода, образующаяся при расщеп­ лении натрия гидрокарбоната (если она не удаляется при дыхании), легко проходит через мембрану в клетку, а гид­ роксильная группа остается вне ее [Chamberlain D., 1989].

Препараты кальция показаны только при реанимаци­ онном пособии у больных с исходной гиперкалиемией, на­ пример при хронической почечной недостаточности, а так­ же при передозировке антагонистов кальция.

Реанимационные мероприятия прекращают, если ста­ бильно нет признаков их эффективности, при отсутствии сознания, спонтанного дыхания, электрической активно­

27

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

сти сердца и максимально расширенных неподвижных зрачках в течение 30 мин.

Алгоритмы проведения реанимационных мероприятий представлены в приложении.

Дифференциальная диагностика

В процессе проведения реанимационных мероприятий следует учитывать, что клиническая картина, сходная с признаками внезапной смерти при фибрилляции желудоч­ ков, может наблюдаться в случаях асистолии и выраженной брадикардии при далеко зашедших САили АВ-блокадах, либо электромеханической диссоциации при тампонаде сердца, ТЭЛА, иногда при напряженном пневмотораксе или гиповолемии.

Провести экстренную дифференциальную диагностику относительно несложно при немедленной регистрации ЭКГ. При фибрилляции желудочков на ЭКГ регистрируется ха­ рактерная кривая (см. рис. 1); в случае синдрома Морганьи — Адамса — Стокса — признаки далеко зашедшей САили АВ-блокады с редким ритмом желудочков. Полное отсут­ ствие электрической активности сердца — асистолия — для отграничения от атонической стадии фибрилляции желу­ дочков должна быть подтверждена, по крайней мере, в двух отведениях ЭКГ. При тампонаде сердца или острой форме ТЭЛА кровообращение прекращается, а электрическая активность сердца в течение первых нескольких минут удовлетворительная (электромеханическая диссоциация), но постепенно затухает.

В случаях отсутствия возможности для немедленной регистрации ЭКГ ориентируются по тому, как протекает начало клинической смерти и по реакции на закрытый мас­ саж сердца и ИВЛ.

При фибрилляции желудочков эффективных сокраще­ ний сердца не происходит и клиническая смерть всегда развивается внезапно. Начало клинической смерти сопро­ вождается характерным однократным тоническим сокра­ щением скелетных мышц. При отсутствии признаков кро­ вообращения дыхание сохраняется в течение 2 мин.

При далеко зашедшей САили АВ-блокаде прекраще­ нию кровообращения предшествует его резкое нарушение,

28

Аритмии, требующие реанимационных мероприятий

поэтому симптоматика клинической смерти развивается относительно постепенно, после периода помрачения со­ знания, двигательного возбуждения со стоном, хрипом, то- нико-клоническими судорогами (синдром Морганьи — Адамса — Стокса).

При тампонаде сердца, развивающейся в результате разрыва миокарда, кровообращение прекращается внезап­ но при сохраненном в течение 1—2 мин дыхании, часто по­ сле тяжелейшего болевого синдрома, и не сопровождается судорогами.

При острой форме массивной ТЭЛА клиническая смерть наступает внезапно, часто в момент физического напряже­ ния, и дебютирует остановкой дыхания, резким цианозом верхней половины тела и набуханием шейных вен.

У больных с фибрилляцией желудочков на проведение сердечно-легочной реанимации отмечается четкая поло­ жительная реакция, при временном прекращении закры­ того массажа сердца наблюдается быстрая отрицательная динамика.

В случае своевременного начала закрытого массажа сердца у больных с САили АВ-блокадами сразу улучша­ ется кровообращение, дыхание, начинает восстанавли­ ваться сознание, причем положительные эффекты могут сохраняться в течение некоторого времени после прекра­ щения сердечно-легочной реанимации.

При реанимационных мероприятиях у больных с там­ понадой сердца невозможно даже на короткий период до­ стигнуть положительного эффекта, в нижележащих частях тела быстро появляются и нарастают признаки гипостаза.

При сердечно-легочной реанимации у больных с ТЭЛА длительный закрытый массаж сердца может способство­ вать фрагментации тромба и в комплексе с ИВЛ и другими неотложными мероприятиями постепенно привести к вос­ становлению дыхания и кровообращения.

Типичные ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации

При осуществлении реанимационных мероприятий ве­ лика цена любых тактических или технических ошибок, поэтому на типичных — целесообразно остановиться особо.

29