6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 5. Неотложные состояния при инфаркте миокарда

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Нарушения сердечного ритма и проводимости

Нарушения сердечного ритма встречаются практиче­ ски у всех больных с острым инфарктом миокарда. На раз­ ных стадиях болезни вероятность развития аритмий, их патофизиологические механизмы, клинические проявле­ ния, прогностическое значение и лечение существенно раз­ личаются.

Предложены различные классификации нарушений сердечного ритма и проводимости при инфаркте миокарда. В зависимости от этиологических и патогенетических осо­ бенностей В. Lown и соавт. подразделяют аритмии на 4 группы:

1)аритмии, отражающие глубокие нарушения электрофи-

3)аритмии, способствующие электрической нестабильно­ сти (синусовая брадикардия, узловые экстрасистолы и ритмы, АВ-блокады);

4) аритмии вследствие сердечной недостаточности совая, предсердная или узловая тахикардия, мерцание, трепетание предсердий).

На наш взгляд, целесообразно выделение еще одной, 5-й группы аритмий, связанных со стрессорной активацией кровообращения: синусовая или предсердная тахикардия, предсердная экстрасистолия в первые дни заболевания.

В практической работе привычно подразделять арит­ мии на желудочковые и наджелудочковые, тахикардии и брадикардии, СА-, АВ- и внутрижелудочковые блокады.

Желудочковые аритмии. Для желудочковых аритмий в начале развития инфаркта миокарда характерны непос­ редственная связь с ишемией миокарда, реальная угроза перехода в фибрилляцию желудочков. Поздние желудоч­ ковые аритмии чаще вызывают тяжелые нарушения гемо­ динамики, вплоть до отека легких или шока.

Ж е л у д о ч к о в ы е э к с т р а с и с т о л ы наблюдают­ ся почти у 100% больных в 1-е сутки инфаркта миокарда. Для прогностической оценки желудочковых экстрасистол

150

Осложнения острого инфаркта миокарда

используют градации В. Lown, М. Wolf (1971), модифици­ рованные М. Ryan и соавт. в 1975 г. (см. гл. 3). Доказана связь желудочковых экстрасистол 3—5 градаций с фиб­ рилляцией желудочков. Однако необходимо учитывать, что в почти половине всех случаев фибрилляции желудочков ей не предшествуют «опасные» экстрасистолы.

Для лечения желудочковых экстрасистол используют лидокаин, тримекаин, этмозин, пропранолол, в особо упор­ ных случаях — амиодарон. Изучается эффективность маг­ ния сульфата [Тео К. et al., 1993; Thogersen N. et al., 1993].

Ж е л у д о ч к о в ы е т а х и к а р д и и при инфаркте мио­ карда, согласно исследованиям A. Harris, подразделяют на ранние и поздние.

Желудочковые тахикардии ранней аритмической фазы инфаркта миокарда развиваются в 1—3-и сутки заболева­ ния по механизму re-entry, протекают с частотой 150—200 в 1 мин, обычно неустойчивы, склонны трансформировать­ ся в фибрилляцию желудочков, высокочувствительны к ли­ докаину и ЭИТ.

Желудочковые тахикардии поздней аритмической фа­ зы развиваются на 3—4-й неделе инфаркта миокарда вслед­ ствие повышения автоматизма эктопических очагов или триггерной активности, протекают с частотой 180—220 в 1 мин, устойчивы, вызывают тяжелые расстройства гемо­ динамики, имеют крайне неблагоприятное прогностическое значение.

От желудочковой тахикардии следует отличать уско­ ренный (60— 100 в 1 мин) идиовентрикулярный ритм, воз­ никающий, как правило, на фоне синусовой брадикардии, САили АВ-блокад. Такой ритм обычно не переходит в фибрилляцию желудочков, не сопровождается тяжелыми расстройствами кровообращения и не требует специаль­ ной терапии.

При возникновении пароксизма желудочковой тахи­ кардии, прежде всего,необходимо нанести удар кулаком по грудине, что в ряде случаев обрывает аритмию. Для лече­ ния пароксизмов желудочковой тахикардии препаратом выбора является лидокаин (тримекаин). Могут быть эф­ фективны мекситил, новокаинамид, ритмилен, магния сульфат. При упорном течении и рецидивах тахикардии прибегают к внутривенному введению амиодарона. В тя­

151

Глава 5. Неотложные состояния при инфаркте миокарда

желых, резистентных к терапии, случаях используют орнид (см. гл. 2).

Ввиду выраженного отрицательного действия на инотропную функцию сердца и внутрижелудочковую проводи­ мость нежелательно назначение этацизина. Струйное внутривенное вливание этацизина у больных с инфарктом миокарда, помимо указанных осложнений, может вызвать фибрилляцию желудочков.

Вследствие нарушения гемодинамики при желудочко­ вой тахикардии часто показана ЭИТ.

Для предупреждения рецидивов желудочковой тахи­ кардии применяют внутривенное капельное вливание ли­ докаина, могут быть эффективны магния сульфат, р-адре- ноблокаторы, амиодарон. Благоприятное действие может оказать и введение глюкозо-инсулин-калий-магниевого раствора (ГИКМ, поляризующая смесь). Применяют раз­ личные варианты ГИКМ, например, 500 мл 5% раствора глюкозы, 40 мл 4% раствора калия хлорида, 10 мл 25% раствора магния сульфата, 6 ЕД инсулина.

Ф и б р и л л я ц и я ж е л у д о ч к о в при инфаркте мио­ карда может быть первичной и вторичной. Первичная фиб­ рилляция желудочков возникает внезапно на фоне относи­ тельно удовлетворительного состояния больного, в большинстве случаев в самом начале заболевания. Как указывалось выше, около 80% всех случаев фибрилляции желудочков происходит в 1-е сутки, а около 50% — в пер­ вые 2 ч инфаркта миокарда. Методика проведения реани­ мационных мероприятий при первичной фибрилляции ж е­ лудочков описана в гл. 2 и в приложении. Точно также реанимационное пособие осуществляется в случаях, когда фибрилляция желудочков возникает у больного с инфарк­ том миокарда во время врачебных манипуляций (введение электродов, катетеров) или при применении лекарствен­ ных препаратов с аритмогенным действием. Вторичная фибрилляция желудочков развивается при инфаркте мио­ карда как агональный ритм на фоне других тяжелых ос­ ложнений заболевания, прежде всего — нарастающей сер­ дечной недостаточности. В этих случаях реанимационные мероприятия неэффективны или оказывают кратковре­ менное положительное действие, после чего развивается асистолия.

152

Осложнения острого инфаркта миокарда

Наджелудочковые тахикардии, тахиаритмии обычно вторичны и связаны со стрессорной активацией крово­ обращения, сердечной недостаточностью, электролитными расстройствами. Клиническое значение и лечение этих аритмий зависят от причины их возникновения, частоты сокращений желудочков, продолжительности пароксизма и состояния миокарда.

А р и т м и и , с в я з а н н ы е со с т р е с с о р н о й а к ­ т и в а ц и е й к р о в о о б р а щ е н и я (синусовая или пред­ сердная тахикардия, предсердные экстрасистолы), обычно протекают благоприятно и проходят по устранении причин стресса — полноценном обезболивании — либо при при­ менении р-адреноблокаторов.

У больных с пароксизмами мерцательной аритмии в 1—3-и сутки заболевания благоприятный эффект может быть получен при внутривенном введении амиодарона, оказывающего не только антиаритмическое, но и антиадренергическое и антиангинальное действие.

А р и т м и и , с в я з а н н ы е с с е р д е ч н о й н е д о ­ с т а т о ч н о с т ь ю , — синусовая, предсердная или АВ-та- хикардии, мерцание и особенно трепетание предсердий — протекают тяжелее, быстро и значительно ухудшают со­ стояние гемодинамики, вплоть до возникновения шока или отека легких, трудно поддаются терапии. Лечение таких нарушений ритма антиаритмическими препарата­ ми часто не только не эффективно, но и вследствие отри­ цательного инотропного действия последних — опасно. Поэтому при аритмиях, обусловленных сердечной недоста­ точностью и сопровождающихся дальнейшим значитель­ ным ухудшением кровообращения, методом выбора оста­ ется ЭИТ.

Если пароксизмы мерцания или трепетания предсер­ дий протекают с частотой сокращений желудочков до 150 в 1 мин и не вызывают тяжелых нарушений системного или регионарного кровообращения, то назначают сердечные гликозиды с препаратами калия и магния.

Наджелудочковые тахикардии нередко связаны и с другими факторами, которые необходимо учитывать перед назначением лечения. Так, синусовая тахикардия может быть следствием лихорадки, рецидивирующего течения ин- ф аркта миокарда, перикардита, тромбоэндокардита,

153

Глава 5. Неотложные состояния при инфаркте миокарда

тромбоэмболий, кровотечения, а иногда провоцируется на­ значением лекарственных средств.

О ч а г о в а я п р е д с е р д н а я т а х и к а р д и я с А В - б л о к а д о й II с т е п е н и часто возникает вследст­ вие передозировки сердечных гликозидов, которая при ин­ фаркте миокарда развивается особенно быстро, даже при применении препаратов в малых дозах. В этом случае по­ казаны препараты калия, дифенин, магния сульфат.

У с к о р е н н ы й р и т м из А В - с о е д и н е н и я (60— 100 в 1 мин), как правило, возникает на фоне синусовой брадикардии, САили АВ-блокады, не требует специаль­ ного лечения, кроме назначения препаратов группы атро­ пина для учащения синусового ритма.

Нарушения проводимости. Вероятность возникновения нарушений проводимости, их выраженность, уровень и вли­ яние на течение инфаркта миокарда, прежде всего, связа­ ны с локализацией очага некроза. Ввиду того, что синусо­ вый узел в 60% случаев, а АВ-узел — почти в 90% случаев снабжаются кровью из бассейна правой коронарной арте­ рии, САили АВ-блокады чаще встречаются при нижнем инфаркте миокарда.

АВ-блокады при инфаркте нижней стенки возникают проксимально на уровне АВ-соединения, развиваются по­ степенно от I степени к II и III, после чего проведение через АВ-узел медленно восстанавливается. Частота сокраще­ ний желудочков даже при полной предсердно-желудочко- вой блокаде этой локализации остается относительно удов­ летворительной (40—50 в 1мин) и стабильной. Не случайно СА- и АВ-блокады у больных с нижним инфарктом миокар­ да обычно не вызывают тяжелых нарушений гемодинами­ ки, часто протекают благоприятно и мало влияют на исход заболевания. При данных АВ-блокадах следует избегать применения препаратов, замедляющих синусовый ритм или АВ-проведение. Важно обеспечить постоянный контроль за сердечным ритмом и проводимостью, готовность к ЭКС. Показаны препараты группы атропина в обычных терапев­ тических дозах. Предварительно их эффективность можно оценить по реакции на внутривенное струйное введение 1 мл 0,1 % раствора атропина. При учащении сердечного рит­ ма препараты этой группы назначают внутрь (беллоид, беллатаминал) или подкожно (атропин по 0,5 мг через 6—8 ч).

154

Осложнения острого инфаркта миокарда

Т а б л и ц а 9

Дифференциальная диагностика предсердно-желудочковых блокад при инфаркте миокарда

Если на фоне урежения сокращений желудочков развива­ ются частые желудочковые экстрасистолы или пароксизмы желудочковой тахикардии, то показана ЭКС, с подбором такой частоты стимуляции, чтобы подавить имеющиеся, но не индуцировать новые аритмии.

Если в ответ на урежение сердечного ритма отмечается повышение артериального давления, то назначают нифедипин.

При инфаркте миокарда передней локализации пред­ сердно-желудочковая блокада протекает совсем иначе, резко ухудшая течение заболевания. В этих случаях она возникает внезапно или на фоне блокады ножки пучка Ги­ са, развивается дистально, протекает с низкой (менее 35 в 1 мин) и, главное, неустойчивой частотой сокращений же­ лудочков. Поэтому при дистальной предсердно-желудоч- ковой блокаде, особенно в сочетании с блокадой ножки

155

Глава 5. Неотложные состояния при инфаркте миокарда

Т а б л и ц а 10

Сердечные аритмии и нарушения проводимости, осложняющие острый инфаркт миокарда (по Е. Goldberger, 1974)

Лечение требуется, если аритмия сопровождается ухудшением клиниче­ ского состояния больного.

Лечение требуется, если наблюдается более 6 экстрасистол в 1 мин, при бигеминии, тригеминии или ухудшении состояния больного.

Лечение требуется, если в 1 мин возникает более 5 желудочковых эк с ­ трасистол, при экстрасистолах групповых или ранних, типа «R на Т».

4 Состояние серьезное, но специфическое лечение может быть не показано.

пучка Гиса, проведение ЭКС необходимо даже при относи­ тельно удовлетворительной частоте замещающего ритма.

Дифференциальная диагностика дистальных и прокси­ мальных предсердно-желудочковых блокад при инфаркте миокарда представлена в табл. 9.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости при ос­ тром инфаркте миокарда могут проявляться в виде блока­ ды правой или левой ножки пучка Гиса либо ее ветвей (передневерхней, задненижней, срединной), и их сочетании, а также местными интраили периинфарктными блокада­ ми. Нарастающее ухудшение внутрижелудочковой прово­ димости свидетельствует об обширном поражении миокар-

156

Осложнения острого инфаркта миокарда

Т а б л и ц а 11

Показатели центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда [Pasternak R. et al., 1988]

да и может предшествовать возникновению полной попе­ речной блокады сердца! При внутрижелудочковых блока­ дах важно избегать назначения лекарственных средств, ухудшающих внутрижелудочковое проведение, прежде всего, антиаритмических препаратов 1а или 1с класса, обеспечить контроль за сердечным ритмом и проводимо­ стью и готовность к проведению ЭКС.

А с и с т о л и я п р и и н ф а р к т е м и о к а р д а обыч­ но развивается вторично как агональный ритм на фоне другихтяжелых осложнений заболевания, что предопределяет низкую эффективность реанимационных мероприятий при ее возникновении и, соответственно, плохой прогноз.

Значение различных нарушений сердечного ритма и про­ водимости для течения острого инфаркта миокарда обобще­ но в табл. 10.

Острая сердечная недостаточность

Уменьшение массы функционирующего миокарда, осо­ бенно на фоне его предшествующего поражения, обуслов­ ливает высокую частоту нарушений гемодинамики при ин­ фаркте миокарда.

Достоверную информацию о состоянии кровообраще­ ния можно получить, лишь используя инвазивные методы исследования. Основные варианты гемодинамики при ост­ ром инфаркте миокарда представлены в табл. 11.

157

Глава 5. Неотложные состояния при инфаркте миокарда

Ориентировочно степень сердечной недостаточности при инфаркте миокарда оценивают по классификации Т. Killip:

I— признаков сердечной недостаточности нет;

II— умеренная сердечная недостаточность (влажные хрипы не бо­ лее чем над 50% легких);

III — отек легких;

IV— шок (систолическое артериальное давление снижено — менее 90 мм. рт. ст., признаки гипоперфузии периферических участ­ ков тела, вклю чая снижение тем пературы и повышенную влажность кожи, уменьшение мочеотделения и спутанное со­ знание).

В практической работе данную классификацию полез­ но дополнить рубрикой «начальная стадия сердечной недо­ статочности», при которой влажных хрипов в легких еще нет, но в покое отмечается синусовая тахикардия, не свя­ занная с болью или лихорадкой, альтернация пульса, циа­ ноз, умеренная одышка, усиливающаяся в положении ле­ жа, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы в легких. На рентгенограмме определяется усиление легочного рисунка.

Для лечения острой застойной сердечной недостаточно­ сти (Killip II, III) основное значение имеют перифериче­ ские вазодилататоры, прежде всего нитроглицерин, и быс­ тро действующие диуретики, а в особо тяжелых случаях — натрия нитропруссид (см. гл. 7). Применение сердечных гликозидов для оказания экстренной помощи, особенно в первые дни инфаркта миокарда при сохраненном синусо­ вом ритме, малоэффективно. В острой стадии заболевания даже небольшие дозы сердечных гликозидов могут способ­ ствовать возникновению или усугублению аритмий, вплоть до фибрилляции желудочков.

Истинный кардиогенный шок (Killip IV) обусловлен рез­ ким снижением сокр атительной способности сердца. Для л е ­ чения этого тяжелого осложнения препаратом выбора ос­ тается дофамин (допамин). Методика лечения истинного кардиогенного шока подробно изложена в гл. 7.

При инфаркте миокарда, помимо истинного, шок может быть:

1)рефлекторный,

158

6)при разрыве межжелудочковой перегородки, 7)при инфаркте правого желудочка, 8)гиповолемический.

В случаях тяжелой артериальной гипотензии следует исключать и такие причины возникновения шока, как внут­ реннее кровотечение из острых эрозий и язв желудочно-ки­ шечного тракта, ТЭЛА, тампонада сердца.

Умеренная артериальная гипотензия без шока обычно связана с относительной гиповолемией.

Очевидно, что при рефлекторном шоке основное значе­ ние в оказании неотложной помощи будет иметь быстрое и полноценное обезболивание, в тяжелых случаях может быть полезна инфузионная терапия.

Аритмический шок является абсолютным жизненным показанием для проведения ЭИТ или ЭКС.

При шоке от медленно текущего разрыва помочь может только экстренное хирургическое вмешательство.

Неотложная помощь при лекарственном шоке будет зависеть от вызвавшего его препарата. При передозировке (3-адреноблокаторов назначают стимуляторы (3-адреноре- цепторов (добутамин, дофамин). При шоке вследствие вве­ дения антагонистов кальция прежде всего используют внутривенное введение кальция хлорида или глюконата. При передозировке нитропрепаратов показаны пассивный подъем нижних конечностей, кортикостероидные гормоны, инфузионная терапия.

О с т р а я с е р д е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь п р и п о в р е ж д е н и и с о с о ч к о в ы х м ы ш ц характеризу­ ется тахикардией, рецидивирующими приступами одышки и отека легких на фоне соответствующей аускультативной симптоматики, подробно описанной ниже. В тяжелых слу­ чаях отмечается снижение артериального давления, вплоть до шока. Основное значение в оказании неотложной помощи в этих случаях имеет введение нитроглицерина, реже — натрия нитропруссида. При развитии отека лег­ ких на фоне резкого снижения артериального давления

159