6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 4. Неотложные состояния при стенокардии

Препараты группы ненаркотических анальгетиков (анальгин и бензофурокаин) используют при умеренной боли, преимущественно у пожилых больных. При выражен­ ной боли их эффект часто недостаточен.

Анальгин снижает уровни простагландинов и других алгогенных веществ в крови. При стенокардии препарат вводят внутривенно медленно в дозе 1—2 г (2—4 мл 50% раствора), чаще в сочетании с 5 мг дроперидола или 10 мг диазепама. Следует иметь в виду, что введение анальгина противопоказано при наличии анамнестических указаний на непереносимость пиразолоновых препаратов.

Бензофурокаин — лекарственный препарат из группы местных анестетиков. По данным О. Ю. Кузнецовой и Н. М. Ландер (1988), он обладает более выраженным обезболи­ вающим эффектом, чем анальгин, и существенно не влияет на кровообращение и дыхание. Вводят бензофурокаин внутривенно медленно в дозе 200 мг (20 мл 1% раствора), для усиления эффекта — в сочетании с 10 мг диазепама.

Из наркотических анальгетиков для купирования затя­ нувшегося приступа стенокардии обычно достаточно внут­ ривенной инъекции промедола (вводят медленно, в дозе 10—20 мг, т. е. 1 мл 1—2% раствора), часто в сочетании с 5 мг диазепама. Эффективно внутривенное или сублинг­ вальное назначение бупренорфина (см. гл. 5) либо трамадола.

Трамадол (трамал) — синтетический опиоидный аналь­ гетик центрального действия, отличающийся высокой био­ доступностью, быстрым и длительным болеутоляющим эф ­ фектом, но низким терапевтическим индексом. Обладает умеренной анальгетической активностью. При быстром внутривенном введении может вызвать тошноту, рвоту. Вво­ дят внутривенно струйно, медленно в дозе 50— 100 мг после предварительного вливания диазепама и атропина.

При выраженной электрической нестабильности мио­ карда (желудочковых экстрасистолах, пароксизмах желу­ дочковой тахикардии, эпизодах кратковременной потери сознания) показано проведение профилактики фибрилля­ ции желудочков с помощью лидокаина. Лидокаин для про­ филактики фибрилляции желудочков вводят внутривенно медленно в дозе 80 мг (1 — 1,5 мг/кг) и одновременно внут­ римышечно в дозе 300—400 мг (5 мг/кг).

110

Неотложная терапия нестабильной стенокардии

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Нестабильная стенокардия непосредственно угрожает жизни больного вследствие высокого риска возникновения фибрилляции желудочков или острого инфаркта миокарда. Поэтому все больные с нестабильной стенокардией долж­ ны быть обязательно госпитализированы, по возможности — в палаты интенсивного наблюдения специализированных кардиологических отделений.

Обязательно назначение сочетания 2—3 антиангинальных препаратов, о применении которых подробно сказано ниже.

Так как большинство случаев нестабильной стенокар­ дии связано с нарастающим пристеночным тромбозом, важное значение в ее лечении отводится применению дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота — 0,25 г/сут, дипиридамол — 75 мг/сут).

Хотя убедительных доказательств влияния лечения гепа­ рином на частоту возникновения инфаркта миокарда до сих пор не получено, препарат широко применяют при неотлож­ ной терапии больных с нестабильной стенокардией. Наи­ более целесообразным методом введения гепарина считают внутривенное капельное вливание со скоростью 1000 ЕД/ч (24 ООО ЕД/сут). По стабилизации состояния больного пе­ реходят на введение гепарина подкожно по 10 000 ЕД через 6ч. При тяжелом течении нестабильной стенокардии, свя­ занном с нарастающим тромбозом, показано применение фибринолитических препаратов (см. гл. 5). Однако вероят­ ность ретромбоза после проведения тромболитической те­ рапии у этой категории больных велика, так как поверх­ ность сосуда с поврежденным эндотелием и остаточным тромбом высоко тромбогенна. Решающее значение для лече­ ния больных с тяжелым течением нестабильной стенокардии имеют хирургические методы восстановления коронарного кровотока (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и др.)

О стабилизации стенокардии судят по отсутствию ан­ гинозной боли на протяжении не менее 48 ч. В течение не­ скольких месяцев после нестабильной стенокардии (если больной не был прооперирован) риск ее возобновления,

111

Глава 4. Неотложные состояния при стенокардии

развития инфаркта миокарда и внезапной смерти, особен­ но при сохраняющейся в покое депрессии или эпизодах подъема сегмента ST, остается очень высоким.

Так как терапия антиангинальными препаратами яв­ ляется основой лечения всех форм стенокардии, остано­ вимся на способах их применения при неотложных состоя­ ниях подробнее.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

К антиангинальным относят препараты, предупреждаю­ щие или подавляющие приступы стенокардии, улучшающие качество и увеливающие продолжительность жизни больных ИБС. Доказано, что такими качествами обладают препара­ ты нитроглицерина, органические нитраты, сиднонимины, блокаторы p-адренорецепторов, антагонисты кальция.

Антиангинальные препараты уменьшают несоответст­ вие между коронарным кровотоком и потребностью мио­ карда в кислороде. Для понимания действия антиангинальных средств следует учитывать, что у больных ИБС коронарная артерия практически всегда стенозирована атеросклеротической бляшкой, а дистальнее — постоянно расширена, поэтому кровоток в пораженном участке мио­ карда в основном зависит от величины перфузионного ко­ ронарного давления. Следовательно, более эффективны препараты, снижающие потребность миокарда в кислоро­ де и преимущественно расширяющие периферические, а не коронарные сосуды [Goldstein R., 1982].

Нитропрепараты. Более 100 лет нитраты остаются самы­ ми эффективными антиангинальными средствами. Высо­ кая клиническая активность препаратов обусловлена од­ новременным увеличением коронарного кровотока и снижением потребления кислорода миокардом при их при­ менении.

Основное действие препаратов этой группы — прямая и опосредованная периферическая венодилатация — при­ водит к гемодинамической разгрузке сердца: уменьшает венозный возврат (преднагрузку), размеры полостей и дав­ ление в них, систолическое напряжение миокарда, что сни­ жает потребность сердца в кислороде и улучшает условия

112

Антиангинальные препараты

его кровоснабжения, особенно в наиболее уязвимых субэндокардиальных отделах. Нитраты расширяют коронарные артерии и снимают их спазм, оказывают умеренное пери­ ферическое артериолодилатирующее действие (понижают артериальное давление и постнагрузку). В последнее вре­ мя появились сообщения о том, что нитраты действуют на эндотелиальный сосудорасширяющий фактор, восполняя имеющийся в измененных коронарных артериях дефицит окиси азота и устраняя динамический коронарный стеноз. Кроме того, нитропрепараты уменьшают тонус менингеальных сосудов, желчевыводящих путей, кишечника, брон­ хов, матки. Из нитропрепаратов наиболее широко в клини­ ческой практике применяют нитроглицерин, являющийся своеобразным эталоном антиангинальных средств.

Нитроглицерин выпускается в виде лекарственных форм для сублингвального и внутривенного применения, приема внутрь и использования в виде аэрозоля или аппли­ каций. При ангинозных болях таблетки нитроглицерина назначают сублингвально в дозе 0,5 мг. Действие препарата начинается через 1 мин и длится до 20 мин. Для усиления и продления терапевтического эффекта препарат применя­ ют повторно с интервалом 5 мин или назначают одновре­ менно с нитратами продленного действия. При нестабильном течении стенокардии, остром инфаркте миокарда, острой застойной сердечной недостаточности нитроглицерин вводят внутривенно. Для этого 5 мл 1% раствора нитроглицерина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы и вводят со скоростью 25 мкг/мин (5 кап/мин), увеличивая ее на 25 мкг/мин каждые 5 мин до снижения исходного систолического давления на 15—20%. Антиангинальное действие начинается через 2—3 мин и длится око­ ло 3 ч после окончания вливания. Препарат можно вводить длительно (часами) с последующим переходом на прием нитратов продленного действия внутрь. Ю. А. Карпов и соавт. (1986) рекомендуют при отсутствии снижения арте­ риального давления в ответ на введение нитроглицерина постепенно доводить скорость вливания до 200 мкг/мин. Авторы считают, что появление ангинозной боли на фоне инфузии служит основанием для временного увеличения ее скорости или дополнительного назначения нитроглицери­ на сублингвально.

113

Глава 4. Неотложные состояния при стенокардии

При лечении нитроглицерином необходимо следить за тем, чтобы уровень систолического давления не опускался ниже 90 мм рт. ст., диастолического — 60 мм рт. ст., ЦВД — 70 мм вод. ст., а ЧСС не превышала 120 в 1 мин. Безусловно, что если нитроглицерин применяется для ку­ пирования ангинозного статуса и не дает быстрого и пол­ ного эффекта, то необходимо параллельно вводить нарко­ тические анальгетики внутривенно.

Для получения длительного терапевтического эффекта используют микрокапсулированные и аппликационные формы нитроглицерина.

Нитронг (сустак, нитро-мак, нитрогранулонг) — мик­ рокапсулированные нитраты длительного действия — со­ держат от 2,5 до 6,4 мг нитроглицерина в капсулах, посте­ пенно всасывающихся из желудочно-кишечного тракта. Следует учитывать, что доза нитроглицерина менее 5—6 мг, как правило, не обеспечивает терапевтического эффекта. Таблетки нельзя принимать сублингвально, а также раз­ ламывать или разжевывать во избежание повреждения капсул. После приема внутрь первая часть нитроглицери­ на всасывается через 10— 15 мин, последующие — на про­ тяжении 4—5 ч. По окончании действия микрокапсулированных нитратов, особенно сустака, возможны ухудшение гемодинамики и возникновение стенокардии — «эффект последействия». Медленное и постепенное развитие лечеб­ ного действия не позволяет использовать эту лекарствен­ ную форму нитроглицерина в экстренных случаях.

Нитроглицериновая мазь содержит 2% масляный рас­ твор нитроглицерина и является эффективной аппликаци­ онной лекарственной формой длительного действия. Мазь наносят на околосердечную поверхность грудной клетки без втирания и покрывают компрессной бумагой. Средняя терапевтическая доза — 7,5— 15 мг нитроглицерина — со­ держится в столбике мази длиной 12,5—25 мм. Действие мази длится 6—8 ч, что делает удобным использование этой лекарственной формы на ночные часы.

Нитроглицериновый пластырь (нитродерм, нитродиск) площадью 10 или 20 см2 содержит соответственно 25 или 50 мг нитроглицерина. Пластырь накладывают на около­ сердечную поверхность грудной клетки. Действие начина­ ется через 1 ч и сохраняется около 6— 10 ч. По мнению

114

Антиангинальные препараты

J. Abrams (1984), нитроглицериновый пластырь уступает по эффективности микрокапсулированным нитратам и к нему быстро развивается толерантность.

Тринитролонг — отечественная лекарственная форма, которая содержит 1—2 мг нитроглицерина на полимерной основе. Применяется в виде аппликаций на верхнюю десну над клыками или премолярами. Действие начинается че­ рез 2—3 мин. Продолжительность антиангинального эф ­ фекта — 3—5 ч в зависимости от скорости рассасывания пленки. Таким образом, тринитролонг дает возможность получения длительного терапевтического эффекта и при­ годен для оказания экстренной помощи.

Очевидным достоинством нитромази, нитропластыря и тринитролонга является возможность в любой момент пре­ кратить действие препарата.

Нитросорбид (изосорбида динитрат) является одним из наиболее эффективных пролонгированных органических нитратов. Назначают внутрь, сублингвально или внутри­ венно. Установлено, что терапевтический эффект нитросорбида связан с образованием активных метаболитов, прежде всего изосорбида 5-мононитрата, который используют как самостоятельную лекарственную форму (изомонат).

По нашим данным, при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда оптимальная разовая доза нитросорбида составляет 20 мг, суточная — 120 мг. Эффективность терапии нитросорбидом можно повысить, уменьшая интер­ валы между приемами препарата с 4 до 2—3 ч, увеличивая разовую или суточные дозы либо назначая препарат суб­ лингвально или внутривенно. Ампулированную форму нитросорбида (изокет) назначают внутривенно капельно, рас­ творяя 10 мг препарата в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы. Инфузию начинают со скоро­ стью 25 мкг/мин (5 кап/мин), постепенно ее увеличивая до снижения систолического артериального давления на 15—20% от исходного уровня. Антиангинальное действие препарата сохраняется в течение 4 ч после окончания вли­ вания.

В заключение необходимо отметить возможность раз­ вития толерантности при лечении нитратами продленного действия. По данным J. Abrams (1984,1987), толерантность к трансдермальным формам нитроглицерина начинает раз­

115

Глава 4. Неотложные состояния при стенокардии

виваться с 1-х суток применения, а через 1—2 нед их антиангинальная активность практически прекращается. Для предотвращения развития толерантности целесообразно, если позволяет состояние больного, назначать нитраты ут­ ром и днем, делая перерыв на вечерние и ночные часы. При применении сублингвально или в виде аппликаций на десну толерантность не возникает или развивается очень медленно.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы н и т р о п р е п а р а т о в ч а щ е всего проявляются головной болью, которая носит давя­ щий, распирающий характер, сопровождается головокру­ жением, шумом в ушах, снижением артериального давле­ ния. Возможно учащение, а у больных, принимающих (3-адреноблокаторы,— уменьшение частоты сердечных со­ кращений. В редких случаях развивается синдром малого выброса (снижение конечного диастолического давления в левом желудочке и ударного объема сердца, артериальная гипотензия, тахикардия, нарушение сознания). При ис­ пользовании аппликационных форм нитроглицерина мо­ жет возникнуть жжение в месте наложения препарата. Как исключение наблюдается парадоксальное действие нитра­ тов — развитие коронароспазма при их применении [Пет­ росян Ю. С. и др., 1986].

П р о т и в о п о к а з а н о назначение нитропрепаратов при артериальной гипотензии, инфаркте правого желудоч­ ка, гиповолемии. Н. А. Гольдовская (1988) отмечает, что авторы, специально исследовавшие вопрос о применении нитратов у больных с повышенным внутриглазным давле­ нием, не считают противопоказанным их использование при глаукоме.

Сиднонимины. Препараты группы сиднониминов обла­ дают таким же механизмом действия, как нитраты, т.е. снижают потребность миокарда в кислороде, вызывают преимущественно периферическую венодилатацию, рас­ ширяют коронарные артерии и снимают их спазм.

Сиднонимины эффективны для лечения различных форм стенокардии, инфаркта миокарда и застойной сер­ дечной недостаточности.

Молсидомин (корватон, сиднофарм) назначают внутрь, сублингвально и внутривенно. При нестабильной стено­ кардии или остром инфаркте миокарда молсидомин вводят

116

Антиангинальные препараты

внутривенно со скоростью 1 мг/ч в течение первых 1—2 сут заболевания, после чего назначают внутрь по 4 мг через 6 ч (16 мг/сут).

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы развиваются реже, чем при лечении нитратами, и проявляются в виде головных болей, артериальной гипотензии, иногда — аллергических реакций.

П р о т и в о п о к а з а н о назначение молсидомина при артериальной гипотензии, инфаркте правого желудочка, гиповолемии.

Блокаторы $-адренорецепторов. р-Адреноблокаторы, являясь конкурентными антагонистами катехоламинов, снижают симпатические влияния на сердечно-сосудистую систему. В результате уменьшаются ЧСС, сократимость миокарда, артериальное давление а значит — и потреб­ ность миокарда в кислороде. Это обусловливает антиангинальную активность препаратов, хотя при их применении увеличиваются время изгнания и объем левого желудочка, а коронарный кровоток не изменяется или даже снижает­ ся.

Гипотензивный эффект блокаторов р-адренорецепто- ров при однократном применении обычно не выражен вслед­ ствие рефлекторной вазоконстрикции в ответ на уменьшение сердечного выброса.

Антиаритмическая активность p-адреноблокаторов в основном зависит от снижения влияния катехоламинов на сердце и уменьшения скорости проведения в АВ-узле.

У больных со стенокардией напряжения терапия р-ад- реноблокаторами повышает толерантность к физическим нагрузкам. При вариантной стенокардии препараты менее эффективны, а у некоторых больных могут ухудшить тече­ ние заболевания.

При остром инфаркте миокарда раннее использование Р-адреноблокаторов достоверно уменьшает летальность, способствует купированию болевого синдрома, снижению частоты пролонгированного и рецидивирующего течения заболевания, количества и выраженности аритмий, а воз­ можно — уменьшению размеров некроза.

Для определения правильной тактики лечения нужно учитывать, что выраженные изменения симпатической ре­ гуляции сердца происходят уже при первых приемах р-ад- реноблокаторов. Так как исходный уровень симпатической

117

Глава 4. Неотложные состояния при стенокардии

активности неизвестен, сначала препарат назначают в ми­ нимальных терапевтических дозах, постепенно повышая их до получения клинического эффекта. У больных пожилого и старческого возраста дозу p-адреноблокаторов уменьша­ ют в 2—4 раза от среднетерапевтической. Степень блокады Р-адренорецепторов определяют по уменьшению прироста ЧСС в ответ на нагрузку.

Важно помнить о возможности резкого усугубления те­ чения ИБС при внезапном прекращении лечения р-адре- ноблокаторами — «синдром отмены». Поэтому отмена р- адреноблокаторов должна проводиться постепенно, с уменьшением дозы на 50% за неделю, чтобы перед оконча­ нием лечения суточное количество препарата в пересчете на пропранолол не превышало 20—30 мг.

В настоящее время в клинической практике использу­ ют свыше 30 препаратов из группы р-адреноблокаторов, которые подразделяют:

1)по избирательности действия — на препараты, дейст­ вующие на Pi-адренорецепторы или кардиоселективные (метопролол, атенолол) и действующие на Pi- и Рг-адренорецепторы или неселективные (пропранолол, окспренолол, пиндолол, надолол);

2)по способности частично стимулировать р-адреноре- цепторы — на препараты с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, ацебуталол) и без внутренней симпатомиметической активности (про­ пранолол, надолол);

3)по способности вызвать мембраностабилизирующий эф­ фект — с мембраностабилизирующим эффектом (про­ пранолол, окспренолол, пиндолол, талинолол)и без мем­ браностабилизирующего эффекта (надолол);

4)по всасываемости, биодоступности, периоду полувыведения.

В целом p-адреноблокаторы обладают сходными свой­ ствами, и их фармакологические различия не всегда кли­ нически значимы. Так, мембраностабилизирующее дейст­ вие, т.е. способность затруднять транспорт ионов через мембрану, при применении терапевтических доз препара­ тов не выражено. Использование кардиоселективных р-ад- реноблокаторов, прежде всего для профилактики бронхос­ пазма, не исключает возможности его возникновения, но

118

Антиангинальные препараты

имеет определенное значение для предупреждения спазма периферических сосудов и снижения сердечного выброса.

Наиболее важно наличие внутренней симпатомиметической активности. Препараты с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол и ацебуталол) мало влияют на частоту сердечных сокращений в покое, но сни­ жают степень тахикардии при нагрузке. В результате сти­ муляции p-адренорецепторов сосудистой стенки они рас­ ширяют периферические артерии и оказывают быстрое гипотензивное действие. Препараты с внутренней симпатомиметической активностью меньше снижают сердечный выброс, реже вызывают нарушения периферического кро­ вообращения, чем другие р-адреноблокаторы.

П р о т и в о п о к а з а н о применение блокаторов р-ад- ренорецепторов при склонности к бронхоспазму, синусо­ вой брадикардии, САили АВ-блокадах, СССУ, острой за ­ стойной сердечной недостаточности, правожелудочковой недостаточности, тяжелой недостаточности кровообраще­ ния, артериальной гипотензии, тяжелых нарушениях фун­ кции печени, почек, поджелудочной железы, выраженных расстройствах периферического кровообращения.

Пропранолол (анаприлин, обзидан) — своеобразный эталон средств с (3-адреноблокирующей активностью. Ши­ роко применяется в клинической практике, обладает высо­ кой антиангинальной и антиаритмической активностью. При стенокардии напряжения назначают внутрь, начиная с 10 мг через 6 ч (40 мг/сут), затем дозу повышают на 40 мг/сут каждые 3—4 дня. Средняя терапевтическая доза пропранолола составляет около 160 мг/сут с индивиду­ альными колебаниями от 80 до 320—400 мг/сут. При тя ­ желом течении заболевания необходимо как увеличение суточной дозы, так и уменьшение интервалов между при­ емами препарата до 4 ч. Необходимо учитывать, что в резуль­ тате вариабельности всасывания и метаболизма препара­ та, его концентрация в крови подвержена значительным индивидуальным колебаниям.

В неотложных случаях при продолжающихся ангиноз­ ных болях, нарушениях сердечного ритма пропранолол применяют сублингвально в дозе 20—40 мг или внутривен­ но. Внутривенно препарат вводят капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы в дозе 0,05—0,1 мг/кг.

119