6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 1. Неотложные состояния в кардиологии

Порядок работы с электрокардиографом

1.Убедиться, что все кнопки управления находятся в отжатом положе­ нии, а переключатель отведений установлен на «К».

2.На смоченные токопроводящим раствором прокладки наложить и закрепить электроды на конечностях.

3.Подсоединить штыри кабеля отведений: красный — к правой руке; желтый — к левой руке; зеленый — к левой ноге; черный — к правой ноге;

белый — к грудному электроду.

4. Наж ать кнопку ВКЛ и убедиться, что стрелка индикатора отклони­ лась из левого сектора в правый. Отклонение стрелки в пределах левого сектора при работе с аккумулятором свидетельствует о необ­ ходимости его подзарядки. При использовании бытовой электросети для уменьшения помех прибор следует заземлить.

5.Ручкой ф установить перо в середину диаграммной ленты.

6.Н аж ать кнопку скорости записи 50, а затем кнопку ЗА П И С Ь и не­ сколько раз кнопку 1 мВ. Убедиться, что высота записи калибровоч­ ного импульса составляет 10 мм.

7.Установить переключатель отведений на I, нажать кнопку ЗАПИСЬ, зарегистрировать несколько комплексов ЭКГ. Аналогично записать ЭКГ в остальных отведениях.

8.Д ля записи ЭКГ в грудных отведениях установить переключатель отведений в положение V, а грудной электрод последовательно пере­ ставлять в позиции:

Vi — четвертое межреберье у правого края грудины; V2 — четвертое межреберье у левого края грудины; Уз — между позицией V2 и V4;

V4 — пятое межреберье по срединно-ключичной линии;

V5 — пятое межреберье по левой передней подмышечной линии; Уб — пятое межреберье по левой средней подмышечной линии.

Переносить грудной электрод в другую позицию можно только при выключенной кнопке ЗА П И С Ь .

9.Перед записью ЭКГ в каждом отведении следует нажать кнопку УСП и проверить положение и размах пера. При необходимости сместить

перо ручкой ф. Для уменьшения масштаба записи в 2 раза нажать кнопку 1 : 2, для увеличения масштаба записи — кнопку 2 :1 .

10.При наличии помех следует проверить качество наложения электро­ дов и заземления, состояние прокладок, отключить расположенные поблизости электрические приборы, переместить больного дальше от электропроводки. Сильные помехи могут быть связаны с обрывом одного из проводов кабеля отведений.

11.При проведении электроимпульсной терапии необходимо на время нанесения электрического р азр яда отключить кабель отведений электрокардиографа от больного. Можно отключать только за зе м л я ­ ющий электрод, установив переключатель отведений на «0».

Ка р д и о с к о п ы различных моделей используют при оказании неотложной помощи для визуального наблюде-

10

Организация неотложной кардиологическойJ помощи

ния за сердечным ритмом. Аппараты позволяют непрерывно воспроизводить ЭКГ на экране электронно-лучевой трубки с необходимой скоростью развертки (12,5,25,50 мм/с). Для регистрации электрической активности сердца при приме­ нении большинства моделей кардиоскопов (кардиомонито­ ров) электроды обычно накладывают следующим образом:

положительный — в четвертом межреберье у правого края грудины; отрицательный — латерально под правой ключицей;

заземляющий — латерально под левой ключицей. Дефибриллятор предназначен для ЭИТ нарушений

сердечного ритма и абсолютно необходим для оказания помощи при фибрилляции желудочков либо тахикардии, осложненной шоком или отеком легких (см. гл. 2).

Д е ф и б р и л л я т о р Д К И - Н - 0 2 — портативный с универсальным питанием, генерирует одиночный бипо­ лярный импульс тока с суммарной продолжительностью полупериодов И м е й амплитудой от 18 до 50 А при напря­ жении заряда 3200—6800 В. Работает от сети переменного тока напряжением 220 В или блока питания БП-04, под­ ключенного к бортовой электрической сети автомобиля. Предусмотрена возможность применения дефибриллято­ ра с аппаратом для кратковременной электроаналгезии ЭЛИТАН-01 и синхронизации электрического разряда с сердечным циклом больного. По электробезопасности ап­ парат не требует защитного заземления. Достоинством де­ фибриллятора ДКИ-Н-02 является расположение основ­ ных органов управления на электродах, что позволяет осуществлять электроимпульсное воздействие одному че­ ловеку.

Порядок работы

1.Убедиться, что переключатель доз воздействия установлен в положе­ ние 0.

2.Вставить сетевую вилку кабеля питания аппарата в розетку электро­

сети, при этом загорается световой индикатор в сетевой вилке. Н а ­ жать кнопку СЕТЬ на передней панели аппарата, при этом загорает­ ся световой индикатор СЕТЬ.

3.Установить электроды на смоченные токопроводящим раствором марлевые салфетки, один — под правой ключицей, второй — над об­

ластью абсолютной сердечной тупости или на этом же уровне полевой средней подмышечной линии. Если позволяет время, то предвари­ тельно обезжирить спиртом кожу под электродами.

4. Убедиться в наличии контакта в цепи по соответствующему индикатору.

11

Глава 1. Неотложные состояния в кардиологии

5. Установить переключатель доз воздействия в нужное положение:

6.Отключить кабель электрокардиографа от больного.

7.Наж ать кнопку заряда на электроде-дозаторе и удерживать ее до загорания световых индикаторов в кнопках дефибрилляции на обеих рукоятках электродов.

8.С силой прижать электроды к грудной стенке больного.

9.Одновременно нажать обе кнопки дефибрилляции на рукоятках эл ек ­ тродов, при этом в них гаснут световые индикаторы, слышен х ар ак ­ терный звук, отмечается судорожное сокращение мышц больного.

10.Переключатель доз воздействия перевести на 0! Электроды дефиб­ риллятора установить на крышку аппарата.

11.Подключить электрокардиограф и определить результат воздействия.

М еры безопасности

1.Строго соблюдать порядок работы с дефибриллятором.

2.Не допускать случайного нажатия кнопок управления дефибрилля­ тором.

3.Не касаться труб водопроводной, газовой или отопительной сети и других металлических предметов.

4.Исключить возможность прикосновения к больному в момент нанесе­ ния разряда.

5.Следить за тем, чтобы изолирующая часть электродов и руки работа­ ющего с дефибриллятором были сухими.

6.Исключить ремонт дефибриллятора неспециалистами.

Д К И - Н -0 4 — универсальный портативный дефибрил­ лятор-монитор с комбинированным питанием от сети пере­ менного тока и аккумуляторной батареи. Аппарат снабжен монитором, получающим электрический сигнал непосред­ ственно с электродов для дефибрилляции, что обеспечивает максимально быстрый визуальный контроль за электричес­ кой активностью сердца как перед, так и после электроимпульсного воздействия. Встроенные аккумуляторная батарея

и зарядное устройство позволяют использовать аппарат и

вместах, не оснащенных электросетью. Предусмотрены возможность электроимпульсного воздействия повышен­

ной энергии (250,300,350 Дж), синхронизация дефибриллирующего импульса с зубцом R ЭКГ. Дефибриллятор имеет световую и звуковую индикацию режимов работы. Масса

12

Организация неотложной кардиологической помощи

аппарата не превышает 8,5 кг. По основным техническим и эксплуатационным параметрам ДКИ-Н-04 относится к луч­ шим современным моделям дефибрилляторов.

Электрокардиостимулятор предназначен для электри­ ческой стимуляции сердца при нарушениях сердечного ритма или проводимости (некоторые модели — для электрофизиологических исследований). Для оказания экстрен­ ной помощи наиболее доступны методики наружной и чреспищеводной ЭКС (см. гл. 2).

Э л е к т р о к а р д и о с т и м у л я т о р н а р у ж н ы й т и п а Z о 11 — малогабаритный водитель сердечного рит­ ма. Аппарат предназначен для экстренной неинвазивной наружной чрескожной ЭКС. ЭКС осуществляется электри­ ческими импульсами особой формы через специальные на­ кожные электроды, что увеличивает эффективность воз­ действия на сердце и уменьшает влияние на скелетные мышцы. Аппарат имеет встроенный кардиоскоп для конт­ роля за ритмом сердца и эффективностью воздействия; при уменьшении частоты сердечных сокращений ниже уста­ новленного предела автоматически начинает ЭКС. Уни­ версальное питание от сети и батарей позволяет использо­ вать аппарат как в стационаре, так и на догоспитальном этапе. Аппарат незаменим, когда ЭКС необходима по аб­ солютным жизненным показаниям, так как легко и быстро может быть подготовлен к работе, а сама процедура не требует специальных мануальных навыков.

Э л е к т р о к а р д и о с т и м у л я т о р Э К С П - Д портативный аппарат для чреспищеводной ЭКС. Предназ­ начен для неотложной помощи как при бради-, так и при тахикардиях. В режиме стимуляции генерирует импульсы с частотой 60—200 имп/мин, в режиме купирования тахи­ кардий — с частотой 200— 1800 имп/мин. Длительность импульсов постоянная (6 мс), частота и амплитуда их регу­ лируется ступенчато. Питание от 6 элементов 373.

Порядок работы

1.Убедиться, что все кнопки кардиостимулятора находятся в отжатом положении.

2.Ввести электрод больному.

3.Подключить электрод ПЭДСП -2, вставив штекер подвижной части в гнездо черного цвета, а штекер неподвижной части электрода — в гнездо красного цвета.

13

Глава /. Неотложные состояния в кардиологии

4.Последовательно нажать кнопки включения питания, необходимого режима работы, амплитуды и частоты стимуляции.

Э л е к т р о к а р д и о с т и м у л я т о р ы т и п а « К о р д э л е к т р о » позволяют проводить как чреспищеводную, так и эндокардиальную ЭКС. Могут работать в режимах учащающей, урежающей, парной и программи­ руемой стимуляции. Возможна плавная регулировка час­ тоты, амплитуды и продолжительности стимулирующих импульсов, расстояния между импульсами в паре. Предус­ мотрены работа с электродами ПЭДСП-2, ПЭДМ-6, ПЭДМ-9, проведение сложных электрофизиологических исследова­ ний. Питание от 2 батарей 3336.

Аппараты для ИВЛ. Для оказания экстренной помощи наиболее пригодны аппараты для ИВЛ с ручным приво­ дом. Эти аппараты просты по конструкции, портативны, не требуют для работы электрической энергии или сжатого газа и могут использоваться в любых условиях.

Р у ч н ы е д ы х а т е л ь н ы е а п п а р а т ы А Д Р - 2 , Д П -1 0 (типа Амбу) — эластичные самонаполняющиеся мешки; присоединяются к дыхательной маске через нере­ версивный клапан, дополнительно можно использовать гоф­ рированный шланг. Вдох осуществляется сжатием мешка, выдох пассивный. Время расправления мешка не более 1 с. Дыхательный объем — 1,2 л,.

Р П А - 2 — гофрированный резиновый мех. Присоеди­ няется к дыхательной маске через нереверсивный клапан

игофрированный шланг; имеет клапан для забора воздуха

ипредохранительный — срабатывающий при повышении давления вдыхательном контуре свыше 300 мм вод. ст. Д ы ­ хательный объем — 1,5 л.

Воздуховоды— орофарингеальные или назофаринге­ альные трубки различных размеров. Орофарингеальные

воздуховоды отодвигают корень языка вперед, предупреж­ дают обструкцию дыхательных путей. Воздуховоды приме­ няют только у больных в состоянии комы, так как при со­ храненных рефлексах с верхних дыхательных путей возможно развитие рвоты или ларингоспазма. Орофарин­ геальные трубки вводят в рот поверх языка вначале выпук­ лостью вниз, затем разворачивают выпуклостью вверх. Для дыхания «рот в рот» используют S-образные воздуховоды со специальными ограничителями.

14

Организация неотложной кардиологической помощи

Набор для интубации трахеи состоит из ларингоскопа со сменными клинками, эндотрахеальныхтрубок различных размеров с коннекторами, шприца для раздувания манже­ ты трубки, катетеров для отсасывания, роторасширителя, языкодержателя и кровоостанавливающего зажима.

Отсасыватель. Отсасыватели применяют для туалета дыхательных путей. На догоспитальном этапе используют наиболее простые ножные отсасыватели, в стационарах — электрические или отсасыватели диффузного типа.

О т с а с ы в а т е л и н о ж н ы е А Н - 1 , О Н Т П при­ водятся в действие мускульной энергией человека. Позво­ ляют достигать разрежения до 300 мм вод. ст., но это тре­ бует значительных усилий.

Системы подачи кислорода. При большинстве неотлож­ ных состояний достаточно ингаляции увлажненного кисло­ рода через носовые Y-образные канюли. Недостатком метода является невозможность повышения концентрации вдыха­ емого кислорода больше 40%.

На догоспитальном этапе используют различные пор­ тативные кислородные ингаляторы (наиболее распростра­ нен КИ-ЗМ).

К и с л о р о д н ы й и н г а л я т о р К И - З М предназ­ начен для подачи кислорода или кислородно-воздушной смеси через лицевую маску. Оснащен кислородным балло­ ном на 1,3 л, газовым редуктором, манометром и эжекто­ ром (для создания кислородно-воздушной смеси). Дыха­ тельный контур включает шланги, дыхательный мешок, маску с клапаном выдоха. Рассчитан на спонтанное дыха­ ние больного. Сопротивление вдоху — до 15 мм вод. ст., вы­ доху — до 8 мм вод. ст. Масса — 6,5 кг.

К недостаткам ингалятора КИ-ЗМ следует отнести ог­ раниченный запас кислорода и его недостаточное увлажне­ ние, кроме того, больные сердечно-сосудистыми заболеваниями обычно плохо п ерен осят м асочны е методы оксигенотерапии.

Основные лекарственные препараты

Для оказания неотложной кардиологической помощи не­ обходимы следующие препараты (препараты для сердечнолегочной реанимации отмечены звездочкой):

15

Глава /. Неотложные состояния в кардиологии

адреналин — ампулы*; анальгин — ампулы; атропин — ампулы*;

бупренорфин — ампулы, таблетки; верапамил (изоптин) — ампулы, таблетки; гепарин — флаконы; глюкоза — флаконы 5%, 10%*;

диазепам (седуксен, реланиум) — ампулы, таблетки; дибазол — ампулы; дигоксин — ампулы, таблетки;

дилтиазем — ампулы, таблетки; дифенин (фенотоин) — ампулы, таблетки; дофамин (допамин) — ампулы; дроперидол — ампулы; изадрин — ампулы, таблетки*; калия хлорид — ампулы;

кальция хлорид, глюконат — ампулы*; кислота аденозинтрифосфорная (АТФ) — ампулы; клофелин (клонидин) — ампулы, таблетки; лабеталол (трандат) — ампулы, таблетки; лидокаин (или тримекаин) — ампулы*; магния сульфат — ампулы; морфин — ампулы;

натрия гидрокарбонат — флаконы 3,5— 5%*; натрия нитропруссид — ампулы; натрия хлорид — флаконы 0,9%*; нитроглицерин — ампулы, таблетки; нитросорбид — ампулы, таблетки; нифедипин (коринфар) — таблетки; новокаинамид — ампулы, таблетки*;

норадреналина гидротартрат — ампулы; орнид (бретилий) — ампулы*; панангин — ампулы; пентамин — ампулы;

пиндолол (вискен) — ампулы, таблетки; преднизолон — ампулы, таблетки; промедол — ампулы;

пропранолол (анаприлин, обзидан) — ампулы, таблетки; реополиглюкин — флаконы; спирт этиловый — флаконы 96%*;

стр е п т о ки н а за(с тр е п т аза)— флаконы; фентанил — ампулы; фентоламин — ампулы;

фуросемид (лазикс) — ампулы, таблетки; эуфиллин — ампулы; этмозин — ампулы, таблетки.

Для оказания неотложной помощи, по возможности, следует использовать только абсолютно необходимые, из­ вестные врачу препараты и последовательно наращивать

16

Организация неотложной кардиологической помощи

интенсивность лекарственного воздействия. Полипрагмазия, пресловутые многокомпонентные «коктейли» при ост­ рых патологических состояниях особенно опасны.

Способы введения лекарственных средств при неотложных состояниях

При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств назначаемых препаратов, так и от состояния больного.

Сублингвальное назначение препаратов удобно для оказания неотложной помощи, так как легко выполнимо и не требует затрат времени. По сравнению с введением ле­ карственных веществ внутривенно, при сублингвальном приеме уменьшается риск возникновения побочных реак­ ций, а по сравнению с приемом внутрь — обеспечивается более быстрая абсорбция и большая концентрация препа­ ратов в крови, так они не разрушаются в печени и в желу­ дочно-кишечном тракте, а также не связываются пищей. В особо острых случаях некоторые препараты (нитроглице­ рин, изадрин) следует сразу применять сублингвально или в виде орошения слизистой оболочки полости рта либо носа. Обеспечить быстрое, выраженное, но продленное действие лекарственных средств можно, используя их аппликацию на слизистую оболочку полости рта.

Для получения максимально быстрого и полного эф­ фекта препараты вводят внутривенно струйно. При неста­ бильном состоянии больного применяют внутривенный ка­ пельный способ введения, который не только является хорошо управляемым, но и позволяет сохранить доступ к вене на необходимое время. Хорошо контролируемым явля­ ется и повторное (дробное) струйное внутривенное введе­ ние лекарственных средств в малых дозах. Для многократ­ ных или длительных внутривенных вливаний производят чрескожную катетеризацию периферических вен.

При проведении реанимационных мероприятий лекар­ ственные средства вводят внутривенно, толчком (болюсом).

Если произведена интубация трахеи, то такие препара­ ты, как адреналин, лидокаин, атропин, эффективно и безо­ пасно вводить в эндотрахеальную трубку. Эндотрахеально

17

Глава 1. Неотложные состояния в кардиологии

указанные лекарственные средства можно ввести и проко­ лов тонкой иглой перстневидно-щитовидную мембрану. В любом случае препараты назначают в дозах, превышаю­ щих таковые для внутривенного вливания в 2 раза, в 10 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида [Сафар П., 1984].

Если периферические вены не пальпируются, а интуба­ ция трахеи не произведена, то следует попытаться пункти­ ровать наружную яремную или бедренную вену. В самых крайних случаях препараты вводят внутрисердечно.

Для пункции наружной яремной вены голову больного поворачивают в противоположную сторону. Пальцами левой руки пережимают и фиксируют вену сразу над ключицей. Пунктируют тонкой иглой с присоединенным и заполнен­ ным шприцем. Во избежание воздушной эмболии шприц с иглы, находящейся в вене, не снимают.

Бедренную вену пунктируют в месте пульсации бедрен­ ной артерии, на 1 см ниже паховой связки. Иглу вводят медиальнее артерии (латерально — нерв!) под углом 45° к коже, постоянно потягивая за поршень шприца до появле­ ния крови.

Введения лекарственных препаратов внутрисердечно следует всячески избегать! В безвыходной ситуации внутрисердечные инъекции производят в четвертом—пятом межреберье у левого края грудины длинной тонкой иглой, до получения свободной аспирации крови. Важно следить за тем, чтобы игла попала в полость желудочка, так как вве­ дение препаратов в миокард может вызвать в нем необра­ тимые изменения.

Подкожные и внутримышечные инъекции при оказании неотложной помощи в основном применяют для закрепле­ ния полученного эффекта, поддерживающей терапии или профилактики осложнений. В этих случаях труднее конт­ ролировать действие лекарственных веществ. Эффект раз­ вивается медленнее, наступает позже, но сохраняется дольше, чем при внутривенном введении препаратов.

Во всех случаях, когда позволяет состояние больного, лекарственные препараты, с учетом их фармакокинети­ ки, назначают внутрь, что наиболее физиологично и без­ опасно.

18