6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 4. Неотложные состояния при стенокардии

Класс В — первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия развивается без экстракардиальных усло­ вий, усиливающих ишемию.

Класс С — постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у кото­ рых нестабильная стенокардия развивается в первые 2 нед инфаркта миокарда.

По интенсивности лечения

1 — при отсутствии или минимальном лечении;

2 — на фоне адекватной терапии; 3 — на фоне максимально переносимых доз всехЗ групп антиангинальных

средств, включая внутривенное введение нитроглицерина.

Во всех случаях при нестабильной стенокардии отмеча­ ется появление впервые или изменение привычных анги­ нозных приступов, увеличение их частоты, силы и продол­ жительности.

Причины дестабилизации стенокардии многообразны. Считается, что нестабильная стенокардия развивается вследствие быстрого сужения просвета коронарной арте­ рии в результате кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку, а чаще — нарастающего пристеночного тромбоза на поврежденной поверхности атеросклеротической бляш­ ки. На фоне стенозирующего атеросклероза коронарных артерий течение стенокардии может дестабилизироваться в результате повышения систолического или диастоличе­ ского давления в левом желудочке при сердечной недоста­ точности или артериальной гипертензии.

ДИАГНОСТИКА

Основой диагностики, определения формы и течения стенокардии может быть только тщательный анализ боле­ вого синдрома.

Боль при стенокардии. Характер типичной ангинозной боли — давящий, сжимающий. Боль тупая, тягостная, и если воспринимается как острая, то это свидетельствует об ее интенсивности. Иногда она производит впечатление ино­ родного тела, ощущается как онемение, жжение, саднение, изжога, реже — как щемящая, сверлящая, ноющая.

Л окализация ангинозной боли наиболее типична за верхней или средней частью грудины или несколько влево от нее в глубине грудной клетки. Иногда боль ощущается в нижней части грудины, левой половине грудной клетки,

100

Диагностика

надчревной области. В принципе, эпицентр болевых ощу­ щений может находиться в любом месте — от нижней че­ люсти до надчревной области, в том числе и в правой поло­ вине грудной клетки, правом плече или предплечье, либо изолированно в области сердца. Атипичное расположение боли обычно наблюдается в местах ее иррадиации. Разли­ чия в местонахождении боли зависят от особенностей кро­ воснабжения и иннервации миокарда, топики поражения, путей проведения болевых импульсов и сопутствующих за ­ болеваний. Слабая боль занимает малую площадь, интен­ сивная — может охватывать всю грудную клетку.

Локализация и характер ангинозной боли настолько типичны, что проявляются в жестах больных, которые при рассказе об ее месте и характере кладут сжатый кулак на грудину — признак Левина. Другие накрывают грудину ладонью или сводят две ладони на грудине, или передвига­ ют сомкнутые пальцы вверх и вниз по грудине. Эти жесты W. Martin (1957) назвал бессловным диагнозом боли при коронарной недостаточности.

Иррадиация боли отмечается у многих больных и тем обширнее, чем сильнее выражена боль. В большинстве слу­ чаев наблюдается иррадиация в левое плечо, предплечье, лопатку, кисть, по внутренней поверхности предплечья, хо­ ду локтевого нерва, что, однако, не является патогномоничным, так как встречается и при других заболеваниях. До­ вольно специфично отражение боли в шею, нижнюю челюсть, а особенно в правое или оба плеча или пред­ плечья. Иногда боль отдает в верхнюю половину живота, крайне редко — в поясничную область. Характер иррадиирующей боли может отличаться от основной. При распро­ странении в нижнюю челюсть, лопатку она иногда острее (ощущение иглы, зубная боль), при отражении в пред­ плечье или кисть боль может восприниматься как онеме­ ние, одеревенение или резкая слабость конечности. Анги­ нозный приступ может начинаться с ощущений в зоне иррадиации боли.

Помимо изложенного, у больных со стенокардией отме­ чается повышение чувствительности участков кожи на ле­ вой руке, левой половине грудной клетки (зоны 3 ахарьина — Геда). Наличие болезненности в указанных зонах не специ­ фично для стенокардии.

101

Глава 4. Неотложные состояния при стенокардии

Начало ангинозной боли при стенокардии напряже­ ния — внезапное, без предвестников, непосредственно на высоте нагрузки. Чаще всего такой нагрузкой является ходьба, особенно против холодного ветра, после обильного приема пищи, при подъеме по лестнице. Нередко коронар­ ные приступы провоцируются эмоциональным напряже­ нием. При стабильной стенокардии напряжения боль обычно начинается при одинаковом уровне нагрузки, одной и той же величине произведения систолического артери­ ального давления и ЧСС (двойного произведения), косвенно свидетельствующего о потребности миокарда в кислороде.

Стабильную стенокардию напряжения по величине на­ грузки, вызывающей ангинозный приступ, подразделяют на функциональные классы. Функциональные классы оп­ ределяются с помощью специальных исследований (велоэргометрия и др.), а ориентировочно — по переносимости бытовых нагрузок.

Стенокардия I функционального класса возникает только при экстремальных нагрузках, II функционального класса — в случаях быстрого подъема в гору или по лест­ нице, быстрой ходьбы против ветра, в холодную погоду, после обильной еды. При стенокардии III функционально­ го класса ангинозные приступы развиваются при ходьбе в обычном темпе, а при IV функциональном классе — при малейшем физическом напряжении, а также — в покое в случаях изменения артериального давления или ЧСС.

Больным с низкой толерантностью к нагрузкам свойст­ вен «феномен разминки», когда утром после пробуждения боль развивается при минимальных физических напряже­ ниях, а в течение дня переносимость нагрузок возрастает. Для стенокардии III— IV функциональных классов харак­ терно и возникновение приступов боли при минимальных усилиях, выполняемых поднятыми вверх руками.

При спонтанной (особой, вариантной) стенокардии боль возникает в покое, но может не наблюдаться на высоте физических нагрузок, в том числе значительных. Приступы характеризуются цикличностью и трудно снимаются нит­ роглицерином.

Длительность боли при стенокардии напряжения, как правило, больше 1 мин и меньше 15 мин, а при спонтанной — до 45 мин. Резкое увеличение продолжительности присту­

102

Диагностика

пов чаще всего происходит потому, что сохраняются причи­ ны, их вызвавшие: тахикардия, артериальная гиперили гипотензия, эмоциональное напряжение. Иначе говоря, за ­ тянувшаяся ангинозная боль нередко оказывается присту­ пом стенокардии напряжения с продолжающимся напря­ жением. Реже указанные факторы являются не причиной, а следствием, и тогда длительность коронарной боли свя­ зана с дестабилизацией течения стенокардии или развива­ ющимся инфарктом миокарда.

Окончание ангинозного приступа при стенокардии на­ пряжения наступает сразу по прекращении или уменьше­ нии нагрузки. При возникновении ангинозной боли все больные останавливаются, «застывают», «цепенеют». Дру­ гим специфическим признаком стенокардии напряжения является прекращение приступа через 2—3 мин после суб­ лингвального приема нитроглицерина. При спонтанной стенокардии реакция на нитроглицерин выражена слабее.

Особенности ангинозной боли зависят от возраста больного, сопутствующих заболеваний, формы стенокар­ дии и других причин.

В пожилом и старческом возрасте боль при приступе стенокардии обычно выражена слабо. Часто отмечаются ее эквиваленты: трудно объяснимые ощущения,тяжесть, одыш­ ка, аритмии, приступообразная неврологическая симпто­ матика. Боль развивается медленнее и длится дольше, чем у молодых больных, чаще иррадиирует вверх (в шею, заты­ лок, нижнюю челюсть), редко сопровождается вегетатив­ ными реакциями.

У молодых пациентов, напротив, боль выражена интенсив­ но, развивается остро, широко иррадиирует в лопатку, плечи, что связано как с сохранением болевого восприятия, так и с неразвитостью коллатерального кровообращения в миокарде.

При типичной стенокардии напряжения период нара­ стания боли значительно длиннее периода стихания, а при спонтанной стенокардии эти периоды примерно равны [Ви­ ноградов А. А., 1980].

Страх смерти, «предсердечная тоска» часто сопутству­ ют ангинозной боли, особенно в случаях внезапного начала заболевания, возникновения приступа во сне или сильной и затянувшейся боли. Нередко на фоне боли отмечаются частое поверхностное дыхание, различные вегетативные ре­

103

Глава 4. Неотложные состояния при стенокардии

акции: бледность и влажность кожи, сухость во рту, тахи­ кардия, повышение или снижение артериального давле­ ния. Наблюдается затруднение глотания вследствие спазма пищевода, отрыжка в результате непроизвольного заглаты­ вания воздуха, тошнота, рвота, а в конце приступа — полиурия. Все эти проявления непатогномоничны для стенокар­ дии и не являются критерием ее тяжести.

Особо следует отметить, что ангинозные боли часто явля­ ются первыми симптомами ИБС, но появляются на относи­ тельно поздних стадиях заболевания. Длительное время эпи­ зоды ишемии миокарда не вызывают болевых ощущений, что подтверждается данными круглосуточных записей ЭКГ.

Оценка боли. В большинстве случаев учет характера, приступообразности, локализации, иррадиации, условий возникновения и прекращения боли позволяют с уверенно­ стью установить ее коронарное происхождение.

Комитет экспертов ВОЗ (1959) рекомендует следующие диагностические критерии болевого синдрома при стено­ кардии:

1 )характер боли, сжимающий или давящий; 2)локализация боли за грудиной или в предсердечной

Эти же признаки учитываются в различных опросниках для диагностики и дифференциальной диагностики стено­ кардии.

С другой стороны, П. Д. Уайт (1960) считает, что к кри­ териям, помогающим исключить ангинозную природу бо­ ли, относятся:

1)острый, режущий или колющий характер боли; 2)пульсирующая боль; 3)кратковременная, в течение нескольких секунд, боль;

ных напряжений, таких, как физическая нагрузка, воз­ буждение или тахикардия;

5)появление дискомфорта во время еды или в покое при положении сидя, но не при физических усилиях и не при положении лежа на спине;

104

Дифференциальная диагностика

6)уменьшение боли в груди при физических усилиях; 7)появление боли при умеренных движениях рук, особен­

но при подъеме одной руки, без возникновения непри­ ятных ощущений во время быстрой ходьбы;

8)появление или усиление боли в груди при глубоком

10) множество других симптомов, сопровождающих боль.

Тщательная оценка болевых приступов позволяет не только диагностировать, но и определять тяжесть и течение стенокардии.

Однотипность боли по интенсивности, характеру, лока­ лизации, иррадиации, продолжительности, причинам воз­ никновения и прекращения, реакции на прием нитроглице­ рина позволяет судить о стабильном течении заболевания.

Учащение ангинозных приступов, увеличение их силы и продолжительности, возникновение при меньших физиче­ ских нагрузках, ослабление реакции на прием нитроглице­ рина свидетельствует о прогрессировании стенокардии.

Изменение характера боли, расширение зоны ее лока­ лизации, появление новых областей иррадиации могут быть признаками возникновения новых очагов поражения миокарда.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В практической деятельности ангинозную боль трудно спутать с болями при других заболеваниях. Затруднения возникают при разграничении атипичного ангинозного боле­ вого синдрома с болями в области сердца (кардиалгиями) или в левой половине грудной клетки при других заболева­ ниях. Перечень таких заболеваний и состояний приводят

А.И. Воробьев и соавт. (1980).

I.Боли внекардиального происхождения:

1)при заболеваниях периферической нервной системы и мышц пле­ чевого пояса (остеохондроз, межреберная невралгия, плечелопа­ точный периартрит, синдромы позвоночного нерва, шейно-плече­ вой, передней лестничной мышцы, лопаточно-реберный, плечо — кисть и др.);

2)при сирингомиелии;

105

Глава 4. Неотложные состояния при стенокардии

3)при поражении ребер (повышенная подвижность V III—X ребер, травмы, болезненное утолщение реберных хрящей);

4)при заболеваниях легких, плевры, средостения (плеврит, хрони­ ческое легочное сердце);

5)при заболеваниях органов брюшной полости (диафрагмальная грыжа, эзофагит, пептическая язва пищевода, калькулезный хо­ лецистит, панкреатит, расположение толстой кишки над печенью, метеоризм, воспаление лимфоузлов желчного пузыря и двенадца­ типерстной кишки и др.).

II.Кардиалгии при хроническом тонзиллите, миокардитах, перикардитах. III. Кардиалгии при алкоголизме.

IV. Кардиалгии при синдроме WPW.

V. Кардиалгии при пролапсе митрального клапана.

VI. Кардиалгии при неврозах сердца.

VII. Дисгормональные кардиопатии.

VIII. Медикаментозные кардиопатии.

Стенокардию чаще всего приходится дифференциро­ вать от кардиалгий при нейроциркуляторной дистонии, не­ которых заболеваниях сердца, гипертонической болезни, от болей в левой половине грудной клетки при остеохонд­ розе шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, а также от болевого синдрома при заболеваниях органов брюшной полости.

Наиболее ярка и многообразна клиническая картина при нейроциркуляторной дистонии. В. И. Маколкинисоавт.(1984) выделяют 5 типов кардиалгии при этом заболевании.

1.Простая кардиалгия, при которой отмечаются длительные ноющие или щемящие ощущения в прекардиальной области, сопровождающи­ еся кратковременными прокалывающими болями.

2.Псевдостенокардия напряжения, проявляющаяся давящими или сжи­

мающими болями в области сердца или за грудиной, которые возника­ ют при физической нагрузке, но не заставляю т ее прекращать.

3.Ангионевротическая кардиалгия, при которой наблюдаются присту­ пообразные сжимающие или давящие боли аналогичной локализации, проходящие самостоятельно или после приема валидола, корвалола,

капель Вотчала.

4. Затян увш аяся приступообразная кардиалгия вегетативного криза, для которой свойственны длительные интенсивные давящие или ною­ щие боли с бурными вегетативными реакциями, купирующиеся седа ­ тивными средствами в сочетании с р-адреноблокаторами.

5.Симпаталгическая кардиалгия, при которой отмечаются длительные жгучие боли с гипералгезией по ходу межреберий, купирующиеся хлорэтилом, горчичниками, акупунктурой.

Для кардиалгий при миокардитах, кардиомиопатиях, поражении клапанного аппарата сердца типичны длитель­ ность, волнообразность, возникновение или усиление после

106

Дифференциальная диагностика

нагрузки, несоответствие силы и длительности боли состо­ янию больного, изменения размеров сердца и аускульта­ тивной симптоматики.

Плевроперикардиальные боли носят острый, колющий характер, усиливаются на вдохе, при кашле, связаны с из­ менением положения тела. Плевральные боли уменьшают­ ся, когда больной сидит, наклонившись в сторону напряже­ ния, перикардиальные — при положении стоя с наклоном грудной клетки вперед. При аускультации в этих случаях может выслушиваться шум трения плевры или перикарда.

Кардиалгии нередко наблюдаются у больных гиперто­ нической болезнью. Они могут быть обусловлены подъемом артериального давления со стимуляцией механорецепто­ ров аорты и левого желудочка. В других случаях боли на­ блюдаются после приема диуретиков, при введении сер­ дечных гликозидов, длительной терапии симпатолитиками [Кушаковский М. С., 1982].

Для болей, связанных с остеохондрозом шейного или верхнегрудного отделов позвоночника, характерны длитель­ ный, упорный характер, связь с переохлаждением, движени­ ями туловища, а также резкая болезненность при пальпа­ ции и положительные симптомы натяжения.

При заболеваниях органов брюшной полости боли мо­ гут быть связаны с приемом пищи (усиливаться или осла­ бевать после еды при язве желудка или двенадцатиперст­ ной кишки, купироваться глотком воды при пептической язве пищевода, появляться после еды, при переходе в гори­ зонтальное положение при диафрагмальной грыже). В этих случаях отмечаются другие симптомы поражения желу- дочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, изжога, дисфагия. Ценную информацию может дать пальпация живота (наличие симптомов раздражения брюшины, увеличенного желчного пузыря, резкая болезненность при заведении пальца за мечевидный отросток и т.д.). При оценке реакции на нитроглицерин надо учитывать, что он может уменьшать или купировать боли и при заболеваниях органов брюшной полости за счет спазмолитического действия на желчные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеточники, матку.

Особо следует подчеркнуть, что боль при других забо­ леваниях всегда острее, сильнее и длительнее, чем стено­ кардия, и поэтому «заслоняет» ангинозную, обусловливает

107

Глава 4. Неотложные состояния при стенокардии

ее нетипичность. В этих случаях важен активный целенап­ равленный сбор анамнеза, так как сам больной прежде всего будет рассказывать о любой другой, но не ангинозной боли. Кроме того, наличие других заболеваний (остеохондроз шейного или грудного отделов позвоночника, холецистит) может приводить к появлению и кардиалгий, и приступов стенокардии. Это связано с тем, что при патологической импульсации из других органов подпороговое раздраже­ ние рецепторов сердца становится источником боли.

Нередко у больного имеется одновременно несколько видов боли, сходных по локализации, характеру или усло­ виям возникновения. В этих случаях каждый вид боли сви­ детельствует об одном нарушении или заболевании, но боль одного типа может усиливать другую как обостряющий, а не причинный фактор [Уайт П. Д., 1960].

Важно учитывать, что боль или неприятные ощущения

влюбом месте от нижней челюсти до надчревной области могут быть ангинозными, если возникают на высоте на­ грузки, кратковременны, быстро и полно снимаются нитро­ глицерином. В неотложных случаях сомнения в генезе бо­ левого синдрома в разумных пределах следует трактовать

впользу стенокардии. Данные ЭКГ-исследования при сте­ нокардии имеют второстепенное значение (см. гл. 6).

Неотложная помощь больным со стенокардией необхо­ дима при затянувшемся ангинозном приступе или дестаби­ лизации течения заболевания (нестабильной стенокардии).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ СТЕНОКАРДИИ

Неотложная помощь при ангинозном приступе включа­ ет 3 основных компонента:

1)устранение физической, эмоциональной и гемодинамической нагрузки;

2)раннее, адекватное назначение антиангинальных средст 3)применение обезболивающих препаратов.

Существенным компонентом в купировании приступа стенокардии является снижение гемодинамической нагрузки на сердце. Прежде всего при приступе стенокардии больного следует удобно усадить в постели или кресле с опущенны­

108

Неотложная помощь

ми ногами, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу. Сублингвально назначают 0,5 мг нитроглицерина с оценкой его действия и повторным применением при необходимо­ сти. При вариантной стенокардии в дополнение к нитрогли­ церину дают 10 мг нифедипина сублингвально.

Эмоциональное напряжение, сопровождающее приступ, а нередко являющееся его причиной, может быть устране­ но назначением 5— 10 мг диазепама внутрь, внутримышеч­ но, а в более тяжелых случаях — внутривенно.

Важное значение имеет устранение тахикардии и арте­ риальной гипертензии, которые могут быть как следствием, так и причиной затянувшейся ангинозной боли. При сину­ совой тахикардии для этого используют р-адреноблокаторы. Следует подчеркнуть, что раннее применение р-адренобло- каторов — один из эффективных методов неотложной по­ мощи при тяжелом приступе стенокардии. В то же время при использовании препаратов этой группы возможны серь­ езные побочные реакции, что требует особенно тщательно­ го учета абсолютных и относительных противопоказаний к их назначению. Частота и выраженность побочных эффек­ тов особенно велика при внутривенном введении р-адре- ноблокаторов. Безопаснее использовать таблетированные формы препаратов внутрь или сублингвально. Из большо­ го арсенала p-адреноблокаторов наиболее часто применя­ ют пропранолол (анаприлин, обзидан) в дозе 20—40 мг суб­ лингвально.

При артериальной гипертензии у большинства больных эффективно назначение нифедипина (кордафена, коринфара) сублингвально в дозе 10—20 мг (см. ниже). Быстрой нормализации артериального давления можно добиться путем внутривенного медленного введения 1 мл 0,01% рас­ твора клофелина (клонидина), который, помимо надежного гипотензивного, оказывает выраженное седативное и соб­ ственное обезболивающее действие [Кузнецова О. Ю. и др., 1987].

Всем больным показана оксигенотерапия. При выражен­ ной или затянувшейся ангинозной боли, не купирующейся в течение 5— 10 мин повторным применением нитроглице­ рина, абсолютно необходимо назначение обезболивающих средств. Возможно применение ненаркотических и нарко­ тических анальгетиков.

109