6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 5. Неотложные состояния при инфаркте миокарда

лечение производится с помощью одновременного введе­ ния дофамина и нитроглицерина (см. гл. 7).

О с т р а я с е р д е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь п р и р а з р ы в е м е ж ж е л у д о ч к о в о й п е р е г о р о д к и од­ новременно проявляется признаками как лево-, так и пра­ вожелудочковой недостаточности, с преобладанием по­ следней, прогрессирующим снижением артериального давления и соответствующей аускультативной симптома­ тикой, которая описана ниже. При этом варианте сердеч­ ной недостаточности необходимо срочное хирургическое вмешательство. При отсутствии шока эффективны нитро­ глицерин и натрия нитропруссид, при шоке сначала вводят дофамин.

О с т р а я п р а в о ж е л у д о ч к о в а я н е д о с т а т о ч ­ н о с т ь возникает при распространении некроза на пра­ вый желудочек или осложнении инфаркта миокарда тром­ боэмболией ветвей легочной артерии. Клинически она проявляется снижением артериального давления, набуха­ нием шейных вен, одышкой без выраженного застоя в лег­ ких, быстрым увеличением печени, иногда с болями в пра­ вом подреберье и желтухой. Неотложная помощь в этих случаях начинается с внутривенного введения жидкости (реополиглюкин, поляризующий раствор). При сохранении артериальной гипотензии используют добутамин или до­ фамин, при появлении или нарастании влажных хрипов в легких дополнительно назначают нитроглицерин.

Следует учитывать, что острая сердечная недостаточ­ ность у больных с инфарктом миокарда при исходно нару­ шенном мозговом кровообращении может проявляться разнообразной неврологической симптоматикой (призна­ ками отека головного мозга, очаговыми симптомами, нару­ шением психики по типу делирия).

Помимо указанных вариантов сердечной недостаточно­ сти, у больных с инфарктом миокарда нередко развивается артериальная гипотензия, иногда выраженная, но без при­ знаков шока, обычно связанная с относительной гиповолемией. В этих случаях необходимо отменить лекарственные препараты, способствующие снижению артериального давления, показана инфузионная терапия. Методика инфузионной терапии при сердечно-сосудистых заболевани­ ях изложена в гл. 7.

160

Осложнения острого инфаркта миокарда

Разрывы сердца

Различают разрывы наружные и внутренние, медленно текущие и одномоментные, полные и незавершенные.

Наружные разрывы с тампонадой сердца встречаются в 10 раз чаще внутренних. Вероятность наружных разры­ вов повышается в пожилом и старческом возрасте, при выраженной артериальной гипертензии, первичном транс­ муральном обширном инфаркте миокарда с тромбозом ле­ вой нисходящей артерии. Большинство разрывов с тампо­ надой сердца происходят в первую неделю заболевания, а около половины всех случаев — в первые 3 сут развития инфаркта миокарда. Поздние разрывы наблюдаются на фоне острой аневризмы сердца.

Клиническая картина наружного разрыва складывает­ ся из признаков предразрывного периода и симптоматики тампонады сердца.

Для предразрывного периода характерны первичное трансмуральное поражение сердечной мышцы (наличие QS в двух и большем числе отведений ЭКГ), выраженный, более 5 мм, подъем сегмента ST над изоэлектрической ли­ нией, отсутствие положительной динамики ЭКГ, тяжелый болевой синдром с шоком, кратковременная потеря созна­ ния в начале заболевания. При медленно текущем разрыве на первый план всегда выходит тяжелейший болевой синд­ ром, сопровождающийся шоком. И боль, и шок рефрактер­ ны к традиционной терапии, сопровождаются двигатель­ ным возбуждением. Временами боль может несколько ослабевать, не прекращаясь полностью, а затем возобнов­ ляться с прежней силой.

В момент разрыва, вследствие тампонады сердца, кро­ вообращение прекращается, больные теряют сознание, от­ мечаются резкий цианоз лица, набухание шейных вен, че­ рез 1—2 мин наступает остановка дыхания. Развивается характерная для тампонады сердца электромеханическая диссоциация, т.е. остановка кровообращения при сохраня­ ющейся электрической активности сердца. Постепенно си­ нусовый ритм замедляется, возникают и нарастают нару­ шения проводимости, водитель ритма см ещ ается в АВ-соединение, а затем в желудочки. Желудочковые ком­ плексы все больше деформируются, уширяются, а амп­

161

Глава 5. Неотложные состояния при инфаркте миокарда

литуда их снижается. В единичных случаях при разрывах сердца развивается вторичная фибрилляция желудоч­ ков.

При подозрении на тампонаду сердца необходимо не­ медленно произвести пункцию полости перикарда. Пунк­ цию осуществляют после обработки кожи спиртом и йодом в точке между основанием мечевидного отростка и левой реберной дугой длинной, тонкой иглой, присоединенной к шприцу с 0,5% раствором новокаина. Новокаин вводят по мере постепенного продвижения иглы, которую направля­ ют влево, вверх по задней поверхности грудины, под углом не более 30° к передней поверхности брюшной стенки. По­ стоянно потягивают за поршень шприца до появления в нем крови. Следует учитывать, что при разрыве сердца кровь в полости перикарда практически не имеет примеси пери­ кардиальной жидкости. Убедиться, что игла находится в полости перикарда, а не в желудочке, можно только по четкому улучшению состояния больного в ответ на быст­ рую эвакуацию крови.

Внутренние разрывы сердца встречаются редко. Р аз ­ рывы перегородки происходят при ее трансмуральном по­ ражении в мышечной части. Обычно они развиваются на фоне тяжелого болевого синдрома, сопровождаются резким снижением артериального давления, быстро появляющей­ ся и прогрессирующей правожелудочковой недостаточно­ стью с болями в области правого подреберья вследствие острого увеличения печени, иногда желтухой, набуханием шейных вен. Появляется грубый пансистолический шум, сопровождающийся систолическим дрожанием и проводя­ щийся как влево, так и вправо. На ЭКГ регистрируются и прогрессируют признаки блокады правой, реже левой нож­ ки пучка Гиса и перегрузки правого желудочка.

При разрыве или дисфункции папиллярных мышц воз­ никают и бурно нарастают симптомы острой левожелудоч­ ковой недостаточности, и на фоне прогрессирующего сни­ жения артериального давления быстро развивается отек легких. Характерен систолический шум митральной недо­ статочности, проводящийся влево, усиливающийся при положении на левом боку, иногда сопровождающийся сис­ толическим дрожанием, возможно появление специфиче­ ского хордального писка.

162

Осложнения острого инфаркта миокарда

Острая аневризма сердца

Аневризма сердца представляет собой ограниченное диффузное, мешковидное или грибовидное выбухание уча­ стка стенки левого желудочка. В большинстве случаев она образуется в остром, реже — в подостром периоде инфар­ кта миокарда. Диагностические признаки данного ослож­ нения включают:

1)наличие прекардиальной пульсации, не совпадающей с верхушечным толчком (симптом коромысла);

2)рецидивирующие пароксизмы желудочковой тахикар­

Окончательно аневризму диагностируют при ультра­ звуковом исследовании сердца. Возникновение аневризмы значительно ухудшает течение инфаркта миокарда, так как резко увеличивает вероятность таких осложнений, как желудочковые аритмии (вплоть до фибрилляции), прогрес­ сирующая сердечная недостаточность, тромбоэндокардит и тромбоэмболии, разрыв и тампонада сердца.

Тромбоэндокардит

Тромбоэндокардит — эндокардит в сочетании с отло­ жением тромботических масс в полости левого желудочка или аневризме. Клинически осложнение проявляется по­ тливостью, слабостью, упорной синусовой тахикардией, длительным субфебрилитетом. О наличии тромбоэндокардита свидетельствуют признаки аневризмы сердца, эндо­ кардита и тромбоэмболические осложнения.

Прочие осложнения

Среди осложнений инфаркта миокарда, имеющих зна­ чение для оказания неотложной помощи, нельзя забывать о возможности острых эрозий или язв желудочно-кишечно­ го тракта с кровотечением, пареза желудочно-кишечного тракта, острой задержки мочи, рецидивирующего течения инфаркта миокарда, тромбоэмболий, нарушений психики.

163

Глава 6

НЕОТЛОЖНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ИНФАРКТА МИОКАРДА

Изменения ЭКГ не специфичны для острой коронарной недостаточности и инфаркта миокарда, они могут иска­ жаться другими патологическими процессами и прояв­ ляться не сразу, а через более или менее продолжительное время от начала ангинозного приступа. Эти обстоятельст­ ва снижают ценность однократно снятой ЭКГ, позволяю­ щей, по данным различных авторов, диагностировать ин­ фаркт миокарда лишь в 51—65% случаев. В то же время неотложное ЭКГ-исследование может иметь решающее значение для установления правильного диагноза. Цен­ ность этого метода диагностики проявляется не только при особо тяжелых или трудно дифференцируемых состояниях. Изменения ЭКГ могут оказаться единственным убедитель­ ным симптомом инфаркта миокарда при относительно кратковременной и легко устраненной ангинозной боли или других нетипичных клинических проявлениях заболе­ вания. Напротив, отсутствие ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения после тяжелого многочасо­ вого ангинозного приступа может дать основание заподоз­ рить другой патологический процесс. Бесспорно, что диаг­ ностировать стенокардию и инфаркт миокарда в первую очередь нужно по клиническим признакам, но во всех слу­ чаях, когда может быть заподозрена острая коронарная недостаточность, необходима экстренная оценка ЭКГ.

165

Глава 6. Неотложная ЭКГ диагностика инфаркта миокарда

ИЗМЕНЕНИЯ ЗКГ ПРИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Изменения ЭКГ при острой коронарной недостаточно­ сти проявляются признаками ишемии и повреждения мио­ карда. Их отображение на ЭКГ зависит от локализации патологического очага в стенке левого желудочка и распо­ ложения по отношению к нему активного электрода, т.е. от отведения ЭКГ. Прямые патологические признаки регист­ рируются в тех отведениях, в которых активный электрод направлен к очагу поражения. В отведениях, где активный электрод обращен к противоположной части миокарда, из­ менения ЭКГ тоже будут противоположными (реципрокными).

Ишемия

При ишемии миокарда изменяется зубец Т (рис. 13). Если очаг ишемии находится во внутренних (субэндокардиальных) слоях миокарда, то замедление 3-й фазы реполяри­ зации приводит к нарастанию амплитуды и продолжитель­ ности зубца Т, который в прямых отведениях становится высоким, равносторонним, заостренным. Реципрокные признаки проявляются сглаженностью и уменьшением ам­ плитуды зубца Т.

При расположении очага ишемии в наружных (субэпикардиальных) слоях вектор зубца Т направлен от поражен­ ного участка к здоровой стенке левого желудочка, т.е. от электрода. Поэтому прямые признаки субэпикардиальной ишемии будут заключаться в формировании отрицатель­ ного, симметричного зубца Т с заостренной вершиной. Ре­ ципрокные признаки проявляются увеличением амплиту­ ды положительного зубца Т.

Аналогичная ЭКГ-картина отмечается при трансму­ ральной (сквозной) ишемии, которая встречается значи­ тельно чаще, чем изолированная субэпикардиальная.

Повреждение

Основными признаками повреждения миокарда явля­ ются изменения сегмента ST (см. рис. 13). При поврежде­ нии во 2-й фазе реполяризации возникает разность потен-

166

Изменения ЭКГ при коронарной недостаточности

Рис. 13. ЭКГ при ишемии и повреждении (схема):

а— нормальная ЭКГ; б — субэндокардильная ишемия;

в— субэпикардиальная (трансмуральная) ишемия;

г— субэндокардиальное повреждение;

д— субэпикардиальное (трансмуральное) повреждение;

е— субэндокардиальное повреждение и субэндокардиальная ишемия;

ж — субэндокардиальное повреждение и трансмуральная ишемия; з — трансмуральное повреждение и трансмуральная ишемия

циалов между патологическим очагом и здоровым миокар­ дом. Ток повреждения направлен к патологическому очагу и вызывает смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии.

При локализации участка повреждения во внутренних, субэндокардиальных слоях, в прямых отведениях регист­ рируется смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии. По форме — смещение сегмента ST чаще горизон­

167

Глава 6. Неотложная ЭКГ диагностика инфаркта миокарда

тальное, косонисходящее или корытообразное. Диагности­ чески значимой считается депрессия сегмента ST не менее 0,5 мм в отведениях от конечностей и не менее 1 мм в одно­ полюсных грудных отведениях. Реже в результате ишеми­ ческого повреждения наблюдается косовосходящее сниже­ ние сегмента ST, которое имеет диагностическое значение, если он через 0,08 с от начала (точки j) остается ниже изоэлектрической линии не менее чем на 1 мм в отведениях от конечностей и на 2 мм в грудных отведениях. Реципрокные изменения при субэндокардиальном повреждении обычно не выражены.

При локализации патологического очага в субэпикардиальных слоях направление к нему тока повреждения приводит к подъему сегмента ST над изоэлектрической линией.

Подъем сегмента ST сначала обычно горизонтальный, а затем выпуклый и имеет диагностическое значение, если равен или больше 1 мм. Реципрокные изменения проявля­ ются депрессией сегмента ST.

Аналогичные ЭКГ-признаки наблюдаются при транс­ муральном повреждении, которое встречается значитель­ но чаще изолированного субэпикардиального.

Дальнейшее повреждение миокарда приводит к замед­ лению проведения возбуждения в пораженном участке мио­ карда и возникновению блокад от повреждений (фокаль­ ных, ишемических). Эти блокады проявляются в нарастании амплитуды и продолжительности зубца R, формировании дополнительного зубца г' или расщеплении и зазубренно­ сти комплекса QRS в 1—3 отведениях ЭКГ над очагом поражения. Если повреждение развивается в области ство­ ла или ножек пучка Гиса, то могут возникать блокады пра­ вой или левой ножки или ее ветвей (передневерхней, задне­ нижней, срединной).

Признаки ишемии и повреждения на ЭКГ часто сочета­ ются.

Как упоминалось выше, изменения ЭКГ не специфич­ ны, не патогномоничны для ИБС вообще и острой коронар­ ной недостаточности в частности, поэтому выражение «бо­ лезней много, а зубец Т один» совершенно справедливо. Изменения зубца Т, сегмента ST, а иногда и комплекса QRS могут регистрироваться при других заболеваниях сердца,

168

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда

изменении электролитного баланса, нарушении мозгового кровообращения, заболеваниях органов брюшной полости и других патологических состояниях.

Так, для гипокалиемии характерны депрессия сегмен­ та ST, инверсия зубца Т, увеличение зубца U и удлинение интервала Q—Т. При гиперкалиемии наблюдаются высо­ кие узкие зубцы Т и укорочение интервала Q—Т.

Под влиянием лечения сердечными гликозидами возни­ кает корытообразная депрессия сегмента ST, круто (под углом 90°) переходящая в положительный или двухфазный ( -----(-)» асимметричный зубец Т.

При синдроме преждевременной реполяризации желу­ дочков регистрируется подъем сегмента ST на 1—3 мм вы­ ше изоэлектрической линии, который начинается от зазуб­ рины или псевдозубца г' (точки j ) на комплексе QRS, имеет вогнутую форму, переходит в высокий положительный зу­ бец Т. Часто наблюдается поворот сердца вокруг продоль­ ной оси против часовой стрелки со смещением переходной зоны в грудных отведениях влево.

При остром перикардите подъем сегмента ST наблюда­ ется в тех отведениях, где комплекс QRS направлен вверх, чаще имеет конкордантный характер, сопровождается уменьшением вольтажа зубцов ЭКГ и их электрической альтернацией.

Подробно изменения ЭКГ при различных заболеваниях описаны в специальной литературе.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда зависят от его формы, локализации и стадии.

По ЭКГ-признакам инфаркт миокарда условно подраз­ деляется на трансмуральный, крупноочаговый, субэндо­ кардиальный, интрамуральный и мелкоочаговый (рис. 14).

под электродом теряет способность к возбуждению, в ре­ зультате чего форму ЭКГ в прямых отведениях определяет

169