6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

лица, аллергическими реакциями, иногда — кратковре­ менной брадикардией, АВ-блокадой или асистолией.

Для купирования пароксизма тахикардии вводят внут­ ривенно быстро, без разведения, 10 мг АТФ. При отсутст­ вии эффекта практически сразу после АТФ возможно при­ менение антиаритмических препаратов.

Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) угнетают автоматизм СА-узла, повышают эктопическую активность желудочков, замедляют внутрипредсердную и АВ-проводи- мость, оказывают положительное инотропное действие.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю : наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий у больных с сердечной недостаточностью.

П р о т и в о п о к а з а н и я : брадикардии, СА-, АВ-бло- кады, аритмии, связанные с передозировкой сердечных гликозидов, пароксизмы мерцания предсердий при пред­ возбуждении желудочков.

П о б о ч н ы е р е а к ц и и проявляются чрезмерным урежением ритма, нарушениями СА- и АВ-проводимости, полиморфной желудочковой экстрасистолией, фибрилля­ цией желудочков.

Методика применения заключается во внутривенном капельном введении 1—2 мл 0,025% раствора дигоксина или 0,5— 1 мл 0,05% раствора строфантина (0,25—0,5 мг) в 5% растворе глюкозы. Возможно очень медленное внутри­ венное, струйное введение препаратов на 10 мл 5% раство­ ра глюкозы с 10 мл панангина. Действие строфантина на­ чинается через 5— 10 мин и достигает максимума через 30—40 мин, дигоксина — соответственно через 20 мин и 2 ч.

В особо тяжелых случаях для экстренной дигитализации можно использовать методику насыщения, предложенную P. Weiner и соавт. (1983). Авторы рекомендуют повторные струйные внутривенные вливания дигоксина с интервалом в 4 ч. 1 -я и 2-я дозы дигоксина — по 0,5 мг, 3-я и 4-я дозы — по 0,25 мг. Всего за 12 ч лечения вводят 1,5 мг дигоксина.

Предупреждение и лечение побочных реакций на введение антиаритмических препаратов

При лечении антиаритмическими препаратами часто­ та побочных реакций довольно высока. Вероятность ослож­

60

Антиаритмические препараты

нений значительно возрастает при их назначении в экс­ тренных ситуациях вследствие необходимости внутривенно­ го введения препаратов на фоне острых заболеваний сердца, нарушений нервной и эндокринной регуляции, электролит­ ного баланса, КОС и содержания газов, функции печени и почек, взаимодействия с другими лекарственными средст­ вами. Все побочные реакции на введение антиаритмических препаратов можно условно разделить на сердечно-со­ судистые и внесердечные.

Сердечно-сосудистые реакции проявляются новыми или усугублением имеющихся нарушений ритма и прово­ димости, снижением сократительной способности сердца, гипотензией и местными сосудистыми реакциями (жар, ги­ перемия, головокружение).

Артериальная гипотензия встречается часто в связи с отрицательными инотропным эффектом и понижением со­ судистого тонуса при применении антиаритмических средств.

Аритмогенный эффект развивается в результате потен­ цируемой антиаритмическими препаратами неоднородно­ сти реполяризации и проведения, усиления нормального, анормального автоматизма и триггерной активности, вли­ яния на функцию САили АВ-узла и проведение по допол­ нительным путям.

Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов может проявляться усилением или возникновением:

—брадикардии;

—нарушений проводимости;

—наджелудочковых экстрасистол, тахикардий, тахиа­ ритмий;

—желудочковых экстрасистол;

—желудочковой тахикардии, в том числе с удлинением интервала Q—Т или двунаправленной веретенооб­ разной;

—фибрилляции желудочков;

—асистолии.

Внесердечные осложнения на введение антиаритмиче­ ских средств проявляются симптомами со стороны других органов и систем.

Осложнения со стороны ЦНС: головная боль, голово­ кружение, нарушение зрения, тремор, нарушение созна­ ния, судороги — свойственны таким препаратам, как ал-

61

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

лапинин, лидокаин, тримекаин, мекситил, этацизин, р-адре- ноблокаторы.

Нарушения дыхания проявляются чаще всего бронхо­ спазмом при лечении p-адреноблокаторами, в том числе кардиоселективными, а также амиодароном.

Побочные реакции, связанные с холинолитическим дей­ ствием препаратов: сухость во рту, нарушение зрения, ост­ рая задержка мочи, запоры — встречаются при использо­ вании ритмилена, этацизина.

Аллергические реакции при повышенной чувствитель­ ности к йоду могут возникать при введении амиодарона, при непереносимости новокаина на назначение новокаина­ мида, лидокаина, тримекаина.

Нарушения функции щитовидной железы возможны при лечении амиодароном.

Расстройства углеводного обмена и периферического кровообращения наблюдаются при терапии р-адренобло- каторами.

Предупреждение побочных реакций при введении антиаритмических препаратов включает в себя комплекс мероприятий, описанных ниже. Прежде всего, экстренно антиаритмические средства следует вводить только по аб­ солютным показаниям или в случае повторных привычных пароксизмов аритмии, при невозможности планового лече­ ния и нецелесообразности использования немедикаментоз­ ных методов (вагусные приемы, ЭКС, ЭИТ).

Определяющее значение имеет точный выбор препара­ та, при котором необходимо учитывать:

1)вид и электрофизиологические особенности аритмии;

2)пароксизмальную или постоянную форму аритмии;

3)наличие нарушений проводимости;

4)состояние больного, основное и сопутствующие заболе­ вания;

5)факторы, провоцирующие и поддерживающие арит­ мию;

6)предшествующую терапию;

7)реакцию больного на антиаритмические препараты в прошлом;

8)свойства антиаритмического препарата, противопока­ зания и возможные побочные реакции на его примене­ ние.

62

Антиаритмические препараты

Важен выбор адекватной дозы и способа применения антиаритмического препарата: внутривенно (капельно, струйно, дробно, толчком), внутримышечно, сублингваль­ но, внутрь. По возможности следует использовать мини­ мальные дозы и управляемый путь введения лекарствен­ ных средств.

Необходим тщательный контроль за реакцией больного на введение препарата (ощущения больного, уровень арте­ риального давления, цвет слизистых оболочек, влажность кожи). Важно постоянно или эпизодически регистрировать ЭКГ, обращая внимание не только на изменения сердечно­ го ритма, но и на продолжительность комплексов QRS, зубцов Р, интервалов Q—Т и Р —Q.

Следует быть готовым к коррекции возможных побоч­ ных реакций, иметь необходимую аппаратуру (дефибрил­ лятор, электрокардиостимулятор) и медикаменты (симпатомиметики, холинолитики, кортикостероидные гормоны, препараты кальция, калия, магния, ощелачивающие и инфузионные растворы).

При возникновении побочных реакций введение препарата немедленно прекращают, сохраняя имеющийся доступ к вене.

При развитии фибрилляции желудочков или асистолии начинают сердечно-легочную реанимацию, проводят де­ фибрилляцию или ЭКС.

При САили АВ-блокаде применяют атропин, эуфиллин, изопротеренол, осуществляют наружную или чреспищеводную ЭКС предсердий либо желудочков.

Для прерывания желудочковой тахикардии, возник­ шей на введение антиаритмических препаратов, но не со­ провождающейся удлинением интервала Q—Т, назначают лидокаин, новокаинамид, кордарон. При желудочковой та­ хикардии с предшествующим удлинением интервала Q—Т показаны повторное внутривенное вливание магния суль­ фата, внутривенное капельное введение изопротеренола, ЭКС желудочков.

Сведения о действии основных антиаритмических средств на автоматизм, проводимость и сократимость мио­ карда приведены в табл. 2.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что для восстановления и сохранения синусового ритма следует, по возможности, прибегать к лечению заболевания или кор-

63

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

рекции состояния, вызвавшего аритмию, а не к примене­ нию антиаритмических средств.

Прежде чем вводить антиаритмические препараты, не­ обходимо оценить клинические проявления нарушений сердечного ритма и проводимости. В случаях критического состояния больного следует, не теряя времени, прибегать к ЭИТ или ЭКС. При повторных пароксизмах тахиаритмий важно считаться с опытом прерывания предыдущих при­ ступов, но обязательно учитывать изменения в состоянии или лечении больного, которые могут повлиять на резуль­ тат применения привычных для него антиаритмических пре­ паратов. При стабильном состоянии и отсутствии угрозы фибрилляции желудочков или асистолии достаточно обес­ печить интенсивное наблюдение, а восстановление ритма целесообразно осуществлять в плановом порядке.

64

Глава 3

НЕОТЛОЖНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ

СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

При оказании экстренной помощи, особенно когда на­ рушения сердечного ритма и проводимости возникают впервые, необходимо быстро и достаточно точно опреде­ лить их форму и патофизиологические особенности. Для этого нужно иметь представление не только о диагностике аритмий, требующих неотложного лечения, но и об основ­ ных признаках других часто встречающихся нарушений сердечного ритма и дифференциально-диагностических кри­ териях, позволяющих отличить один вид аритмии от другого.

По М. С. Кушаковскому (1984, 1993), к аритмиям следу­ ет относить любой сердечный ритм, отличающийся от нор­ мального синусового по частоте, регулярности, источнику возбуждения сердца, а также связи или последовательно­ сти между активацией предсердий и желудочков. Причины аритмий в общем виде могут быть объединены в 3 класса:

I — сдвиги нейрогенной, эндокринной (гуморальной) ре­ гуляции, изменяющие течение электрических процес­ сов в специализированных или сократительных миокар­ диальных клетках;

II — болезни миокарда, его аномалии, врожденные или наследственные дефекты с повреждением электрогенных мембран или разрушением клеточных структур;

I I I — сочетанные регуляторные и органические заболе­ вания сердца.

Все аритмии возникают вследствие нарушения таких функций сердца, как автоматизм, возбудимость, проводи­

65

ГлаваЗ. Неотложная ЭКГ диагностика аритмий

мость. К основным электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма относятся:

—анормальный автоматизм;

—постдеполяризации и триггерная активность;

—повторный вход и круговое движение импульса;

—нарушения проводимости.

Предложены различные классификации нарушений сер­ дечного ритма и проводимости. Для практики удобна клини­ ко-электрокардиографическая классификация аритмий.

Клинико-электрокардиографическая классификация сердечных аритмий и блокад

(по М. С. Кушаковскому, Н. Б. Журавлевой, 1981)

I.Нарушения образования импульса.

А.Автоматические механизмы.

Изменения или нарушения автоматизма СА-узла первичного води­ теля ритма:

ускоренный синусовый ритм (синусовая тахикардия); медленный синусовый ритм (синусовая брадикардия); нерегулярный синусовый ритм (синусовая аритмия); ригидный синусовый ритм; остановка(отказ)синусового узла; синдром слабости синусового узла (СССУ).

Проявление или изменение автоматизма латентных водителей ритма: медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы; отсутствие или запаздывание выскальзывающих комплексов; ускоренные выскальзывающие комплексы или ритмы; АВ-диссоциации; миграция наджелудочкового водителя ритма.

Б.Неавтоматические механизмы.

Возвратный (повторный) вход и повторно-круговое движение импуль­ са, пусковая, осцилляторная активность клеточных мембран:

экстрасистолия (преждевременные импульсы); реципрокные комплексы и ритмы; пароксизмальные и хронические тахикардии; фибрилляция и трепетание предсердий; фибрилляция и трепетание желудочков.

II.Нарушения и аномалии проведения импульса.

А.Блокады:

СА-блокады; межпредсердные и внутрипредсердные блокады; АВ-блокады;

внутрижелудочковые блокады.

Б. Преждевременное возбуждение желудочков: синдром и феномен WPW;

синдром укороченного интервала Р —Q.

III. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса. Парасистолия.

66

Синусовая аритмия

СИНУСОВЫЙ РИТМ

Для диагностики аритмий прежде всего необходимо четко знать признаки правильного синусового ритма, для которо­ го характерно наличие положительных (кроме отведения aVR), одинаковых по форме в одном отведении зубцов Р, расположенных на одном и том же (0,12—0,20 с) расстоя­ нии перед комплексом QRS, при ЧСС 60—90 в 1 мин. ЧСС определяют делением 60 на длительность интервала R—R в секундах или умножением числа комплексов QRS за 3 с (15 см ЭКГ-ленты при скорости 50 мм/с) на 20. Можно так ­ же воспользоваться специальными таблицами (табл. 3).

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

При синусовой брадикардии сохраняются все признаки синусового ритма, но ЧСС меньше 60 в 1 мин, возможно увеличение интервала Р —Q до 0,21 с. Выраженную синусо­ вую брадикардию следует дифференцировать от СА-бло- кады II степени, а в некоторых случаях — от АВ-блокады II или III степени или ритма из АВ-соединения, диагности­ ческие признаки которых описаны ниже.

СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

При синусовой тахикардии наблюдается увеличение ЧСС свыше 90 в 1 мин на фоне сохранения остальных при­ знаков синусового ритма. Часто наблюдается косонисходя­ щая депрессия сегмента PQ и косовосходящая депрессия сегмента ST, напоминающие форму якоря. При частоте более 150 в 1 мин возможно возникновение АВ-блокад II степени, не прерывающих тахикардию. Следует отли­ чать выраженную синусовую тахикардию от предсердной и трепетания предсердий.

СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ

Если при синусовом ритме интервалы R—R различают­ ся более чем на 0,15 с, то это свидетельствует о синусовой аритмии. Обычно аритмия связана с учащением ритма в момент вдоха, урежением в момент выдоха и исчезает

67

Глава 3. Неотложная ЭКГ диагностика аритмий

при задержке дыхания. Выраженную синусовую аритмию следует отличать от частой предсердной экстрасистолии, иногда от миграции водителя ритма, СА-блокады II степе­ ни или АВ-блокады с периодикой Самойлова — Венкебаха.

РИГИДНЫЙ СИНУСОВЫЙ РИТМ

Чрезмерная регулярность синусового ритма, когда ин­ тервалы R—R различаются менее чем на 0,05 с, свидетель­ ствует о его ригидности и может быть связана с поражением синусового узла или расстройством его нейровегетативной регуляции.

68

Выскальзывающие комплексы и ритмы

СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА

ЭКГ-признаки СССУ проявляются в 5 вариантах: 1)постоянной или эпизодической синусовой брадикардией; 2)остановкой синусового узла; 3)СА-блокадой;

4)чередованием синусовой брадикардии с мерцанием, тре­ петанием предсердий или предсердной тахикардией; 5)медленным восстановлением синусового ритма после ЭИТ, ЭКС или спонтанного прекращения аритмии (вре­ мя восстановления функции синусового узла больше

1400 мс).

ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩИЕ КОМПЛЕКСЫ И РИТМЫ

Выскальзывание комплексов и ритмов происходит из центров автоматизма ниже синусового в случае замедле­ ния его деятельности, нарушения проведения синусовых импульсов или повышения активности латентных водите­ лей ритма.

В зависимости от причины и частоты выскальзывающие комплексы и ритмы могут быть медленными (пассивными) или ускоренными (активными). Выскальзывание 3 и более комплексов подряд считается выскальзывающим ритмом.

Медленные выскальзывающие комплексы и ритмы

Медленные выскальзывающие комплексы и ритмы связаны с урежением синусового ритма и пассивно заме­ щают его при СА- и АВ-блокадах, остановке синусового узла, аритмиях с большим интервалом R—R, длительной компенсаторной паузе после экстрасистолы и т.д. Эти ком­ плексы всегда появляются позже ожидаемых синусовых. Интервал выскальзывания, т.е. время от начала синусово­ го комплекса до начала выскальзывающего, всегда больше основных синусовых интервалов.

В зависимости от расположения очага выскальзывание может быть из предсердий, АВ-соединения или желудочков.

При предсердных выскальзывающих комплексах (рит­ мах) зубцы Р отличаются от синусовых, продолжительность

69