6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 6. Неотложная ЭКГ диагностика инфаркта миокарда

Рис. 14. ЭКГ-разновидности инфаркта миокарда (схема):

а— нормальная ЭКГ; б — трансмуральный инфаркт миокарда;

в— крупноочаговый инфаркт миокарда; г — субэндокардиальный инфаркт миокарда; д — интрамуральный инфаркт миокарда;

е— мелкоочаговый инфаркт миокарда

вектор деполяризации противоположной стенки, форми­ руя комплекс QS.

При к р у п н о о ч а го в ом и н ф а р к т е м и о к а р д а в результате выпадения вектора пораженной части мио­ карда формируется патологический зубец Q, а при распо­ ложении очага некроза в поздно возбуждающихся отделах появляется или углубляется зубец S. Вектор сохранившей­ ся части миокарда приводит к образованию зубца г с мень­ шей, чем исходная, амплитудой.

редко отмечается зазубренность начальной части комплекса QRS. На ЭКГ проявляются лишь признаки субэндокардиального повреждения (максимально выраженные в отведе­ ниях V3- 5, реже в III и aVF), которые свидетельствуют об инфаркте, если сохраняются не менее 48 ч, в дальнейшем закономерно изменяются и сопровождаются повышением активности соответствующих ферментов в крови.

П р и и н т р а м у р а л ь н о м и н ф а р к т е м и о к а р ­

170

ферментов и последующей динамикой, возможно снижение амплитуды зубца R.

П р и м е л к о о ч а г о в о м и н ф а р к т е наблюдается инверсия зубца Т, которая сохраняется не менее 48 ч, в дальнейшем закономерно изменяется и сопровождается повышением активности соответствующих ферментов.

Топическая диагностика инфаркта миокарда приведе­ на в табл. 12 и на рис. 15— 18.

ЭКГ-стадии инфаркта миокарда

Острейшая стадия. Острейшая стадия (ишемическая, стадия повреждения) крупноочагового инфаркта миокар­ да продолжается от нескольких часов до суток и проявля­ ется выраженными, быстро нарастающими, изменениями реполяризации: подъемом сегмента ST вместе с зубцом Т в виде монофазной кривой, преходящими нарушениями про­ водимости и ритма сердца, снижением амплитуды зубца R, началом формирования патологического зубца Q (рис. 19).

171

Глава 6. Неотложная ЭКГ диагностика инфаркта миокарда

Рис. 15. ЭКГ при переднеперегородочном инфаркте миокарда [Мурашко В. В., Струтынский А. В., 1991]:

JIKA — левая коронарная артерия; ОВ — огибающая ветвь; П М Ж В — передняя межжелудочковая ветвь

Острая стадия крупноочагового инфаркта миокарда проявляется наличием патологического зубца Q и подъ­ емом сегмента ST выше изоэлектрической линии. Продол­ жительность острой стадии — около 2—3 нед, но иногда, особенно при некрозе нижней стенки, значительно меньше. На этой стадии заканчивается формирование патологиче­ ского зубца Q, уменьшается амплитуда зубца R. В дальней­ шем динамика изменений ЭКГ заключается в постепенном приближении сегмента ST к изоэлектрической линии и на­ растании инверсии зубца Т, который выделяется из монофазной кривой. На 4—6-е сутки заболевания может отме­ чаться промежуточная фаза острой стадии, когда зубец Т

172

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда

Рис. 16. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда [Мурашко В. В., Струтынский А. В., 1991]:

ОВ — огибающая ветвь; ДВ — диагональная ветвь

из отрицательного на 1—2-е суток вновь становится поло­ жительным, а затем закономерные изменения ЭКГ продол­ жаются. В конце острой стадии сегмент ST находится у изоэлектрической линии, зубец Т глубокий, отрицательный (см. рис. 19).

Подострая стадия в случае крупноочагового инфаркта миокарда представлена патологическим зубцом Q и отри­ цательным зубцом Т, сегмент ST расположен на изоэлект­ рической линии. Продолжительность подострой стадии — 3— 8 нед. Динамика ЭКГ в этом периоде заболевания сво­ дится к постепенному уменьшению изменений комплекса QRS и особенно степени инверсии зубца Т. К концу подост-

173

Глава 6. Неотложная ЭКГ диагностика инфаркта миокарда

Рис. 17. ЭКГ при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда [Мурашко В. В., Струтынский А. В., 1991]:

ПКА — правая коронарная артерия

рой стадии зубец Т может стать слабо отрицательным, изоэлектрическим или даже слабоположительным (см. рис. 19).

Рубцовая стадия. Для рубцовой стадии крупноочагово­ го инфаркта миокарда характерны наличие патологиче­ ского зубца Q, сниженная амплитуда зубца R, расположе­ ние сегмента ST на изоэлектрической линии, стабильная форма зубца Т (см. рис. 19). ЭКГ-признаки рубцовых изме­ нений могут сохраняться пожизненно, но со временем они могут и исчезать вследствие возникновения компенсатор­ ной гипертрофии левого желудочка, внутрижелудочковой блокады или инфаркта миокарда на противоположной стенке и других причин.

174

Трудности в ЭКГ-диагностике инфаркта миокарда

Рис. 18. ЭКГ при заднебазальном инфаркте миокарда [Мурашко В. В., Струтынский А. В., 1991]:

ОВ — огибающая ветвь; ПКА — правая коронарная артерия

ТРУДНОСТИ В ЭКГ-ДИАГНОСТИКЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Распознавание инфаркта миокарда по ЭКГ может быть довольно сложным. Чаще всего затруднения вызывают:

1)отсутствие типичных изменений ЭКГ в начале инфарк­ та миокарда;

2)поздняя регистрация ЭКГ;

3)инфаркт миокарда без патологического зубца Q; 4) нечеткие изменения зубца Q;

5)блокада ножек пучка Гиса и их разветвлений; 6)синдром WPW;

7)ТЭЛА;

175

Глава 6. Неотложная ЭКГ диагностика инфаркта миокарда

Рис. 19. ЭКГ-стадии крупноочагового инфаркта миокарда (схема):

а— нормальная ЭКГ; б — острейшая стадия; в — острая стадия;

г— подострая стадия; д — рубцовая стадия

8 )повторный инфаркт миокарда.

Отсутствие типичных изменений ЭКГ в начале инфарк­ та миокарда. Нетипичность изменений ЭКГ в начале ин­ фаркта миокарда, прежде всего, заключается в их запаз­ дывании относительно начала болевого синдрома, которое может измеряться как минутами, так и часами.

Н. А. Мазур (1985) выделяет 5 вариантов ЭКГ в течение 1-го часа инфаркта миокарда:

1)подъем сегмента ST, с патологическим зубцом Q или без него;

2)депрессия сегмента ST;

3)появление реципрокных изменений ЭКГ раньше, чем прямых;

4)образование патологического зубца Q раньше типичных изменений реполяризации (псевдорубцовая стадия);

5)нормальная ЭКГ.

176

Трудности в ЭКГ-диагностике инфаркта миокарда'J

Поздняя регистрация ЭКГ. Опоздание с ЭКГ-исследо- ванием затрудняет диагностику или определение стадии инфаркта миокарда.

Имевшиеся нарушения реполяризации за несколько дней,априлокализациинекрозананижнейстенке — иног­ да за несколько часов, могут завершить характерные для инфаркта миокарда динамические изменения. В этих слу­ чаях диагностика мелкоочагового, интрамурального или субэндокардиального инфаркта миокарда по ЭКГ практи­ чески невозможна, а при крупноочаговом или трансму­ ральном поражении уже регистрируется формально руб­ цовая стадия заболевания.

Проводя исследование в поздние сроки заболевания, следует также учитывать, что распространение некроза на противоположную стенку может частично или полностью нивелировать имевшиеся ЭКГ-признаки инфаркта мио­ карда.

Диагностика форм инфаркта миокарда без патологиче­ ского зубца Q. Патологический зубец Q отсутствует при субэндокардиальном, интрамуральном и мелкоочаговом инфаркте миокарда. При крупноочаговом некрозе в поздно (после 0,03—0,04 с) возбуждающихся областях (боковая стенка, заднебазальные отделы) патологический зубец Q также не образуется, а выпадение потенциала пораженно­ го участка приводит к формированию или увеличению ам ­ плитуды зубца S.

При локализации некроза на боковой стенке встреча­ ются 2 основных варианта изменений ЭКГ:

1)уменьшение амплитуды зубцов R и увеличение зубцов S в отведениях Vs, в;

2)изменения сегмента ST и зубца Т в отведениях Vs,б со снижением амплитуды зубцов R в отведениях I, aVl. При нижнебоковом инфаркте миокарда отмечаются

увеличение амплитуды зубцов S в отведениях Vs, б и реципрокные изменения в отведении aVR.

При локализации некроза на боковой стенке и верхуш­ ке формируется СИНДРОМ Si ц Ц1 aVF-

Пр и заднебазальном инфаркте миокарда прямых изме­ нений в общепринятых 12 отведениях ЭКГ не определяется, и их можно обнаружить только в дополнительных отведе­ ниях V7,8- Реципрокные изменения ЭКГ проявляются уве-

177

Глава 6. Неотложная ЭКГ диагностика инфаркта миокарда

личением зубцов R и Т в отведениях Vi—3 , V 3 R, с уменьше­ нием и зазубренностью зубцов S и исчезновением переход­ ной зоны.

Оценка зубцов Q. Для правильной оценки зубца Q не­ обходимо учитывать, что в норме время его формирования за счет деполяризации межжелудочковой перегородки не превышает 0,02 с, несколько увеличиваясь в некоторых от­ ведениях за счет возбуждения прилежащей части передней стенки. При инфаркте в рано возбуждающихся областях (перегородка, передняя стенка) зубец Q может быть пато­ логическим уже при продолжительности 0,02—0,03 с. При инфаркте в поздно возбуждающихся областях (задняя, бо­ ковая стенка) зубец Q будет патологическим только при продолжительности свыше 0,03 с.

При гипертрофии межжелудочковой перегородки или диастолической перегрузке левого желудочка часто наблю­ дается увеличение амплитуды зубца Q в отведениях V5-6, а иногда I, aVL, но при этом их продолжительность не превы­ шает 0,03—0,04 с.

При хроническом легочном сердце его низкое положе­ ние в грудной клетке может приводить к образованию ком­ плекса QS в отведениях Vi—з. Эти изменения исчезают при съемке отведений Vi- з на 1— 2 ребра ниже.

Диагностика инфаркта миокарда при блокадах ножек пучка Гиса и их разветвлений. Б л о к а д а п р а в о й н о ж ­ ки п у ч к а Г и с а мало мешает диагностике острого ин­ фаркта миокарда. При переднем инфаркте формируются патологические зубцы Q в отведениях Vi_ 2, при боковом — в отведениях Vs-б, при заднедиафрагмальном — в отведе­ ниях II, III, aVF, при заднебазальном появляются ранние, высокие, узкие зубцы Rvb 2. В острой стадии заболевания изме­ нения реполяризации не соответствуют ожидаемым при дан­ ном варианте нарушения внутрижелудочковой проводимости.

П о л н а я б л о к а д а л е в о й н о ж к и п у ч к а Г и с а значительно затрудняет диагностику очаговых изменений. Признаков очаговых изменений на фоне блокады левой ножки пучка Гиса очень много, но основные из них можно разделить на 4 группы, связанные с наличием зубца q, изменениями зубцов R или S, сегмента ST и зубца Т (рис. 20).

178

Трудности в ЭКГ-диагностике инфаркта миокарда

Рис 20. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (объяснение в тексте)

179