6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 8. Неотложные состояния при артериальной гипертензии

ской болезни дают 0,075—0,15 мг клофелина либо 5— 10 мг пиндолола или 100 мг лабеталола внутрь. Если эффект не­ достаточен, то дополнительно назначают нифедипин по 10 мг сублингвально. G. Abraham и др. (1986) рекомендуют для оказания неотложной помощи при острой артериаль­ ной гипертензии повторное, с интервалом 1—2 ч, назначе­ ние 10 мг нифедипина до получения клинического эффекта или суммарной дозы 60 мг.

При ухудшении самочувствия вследствие повышения артериального давления у больных гипертонической бо­ лезнью с признаками задержки жидкости, внутрь назнача­ ют 40—80 мг фуросемида, 50— 100 мг урегита либо 25— 50 мг гипотиазида, в сочетании с 10 мг пиндолола или 0,15 мг клофелина. В случае выраженной потери жидкости и нарушения электролитного баланса дают 2—4 таблетки аспаркама или 1—2 г калия хлорида в 0,25 л апельсинового сока.

Лечебные мероприятия при декомпенсации злокачест­ венного варианта течения гипертонической болезни включа­ ют повторное использование нифедипина (10 мг) или апрессина (50 мг) вместе с фуросемидом (80 мг) и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл 12,5— 50 мг).

При изолированной систолической гипертензии боль­ ные плохо переносят гипотензивную терапию, а нормали­ зация артериального давления может вызвать у них нару­ шение мозгового или коронарного кровотока, поэтому лечение, по выражению М. С. Кушаковского, «должно быть частичным». Показано назначение внутрь диуретиков в со­ четании с антагонистами кальция (верапамил, нифедипин) или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

Если церебральный сосудистый пароксизм возник вследствие психоэмоционального напряжения, то оправда­ но применение транквилизаторов (диазепам).

При большинстве церебральных сосудистых пароксиз­ мов могут быть полезны препараты со спазмолитическим действием (дибазол, эуфиллин).

Во всех случаях церебральных сосудистых пароксиз­ мов артериальное давление следует снижать до привычно­ го для больного уровня и обязательно постепенно (в тече­ ние нескольких часов).

210

Компенсаторные артериальные гипертензии

КОМПЕНСАТОРНЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Компенсаторные артериальные гипертензии развива­ ются в ответ на ухудшение мозгового, коронарного, почеч­ ного кровотока или гипоксию. У больных молодого и сред­ него возраста такие ситуации обычно возникают при преходящей вертебробазилярной недостаточности, свя­ занной с остеохондрозом шейного отдела позвоночника или вследствие гипоксии во время приступа бронхиальной аст­ мы. В пожилом и старческом возрасте аналогичная карти­ на наблюдается в ответ на преходящие расстройства моз­ гового кровообращения, во время приступа стенокардии или при отеке легких.

Неотложные мероприятия в указанных клинических ситуациях в первую очередь должны быть направлены на лечение основного заболевания, по мере ликвидации обост­ рения которого обычно стабилизируется и артериальное давление. Напротив, интенсивная гипотензивная терапия может усугубить имеющиеся нарушения регионарного кро­ вообращения и привести к тяжелым осложнениям, вплоть до инсульта или инфаркта миокарда.

Следует учитывать, что диагностика компенсаторных артериальных гипертензий затруднена. Так же, как ухуд­ шение регионарного кровообращения или сердечная астма могут привести к повышению артериального давления, так и острая артериальная гипертензия может осложниться расстройством церебральной циркуляции, коронарной или левожелудочковой недостаточностью. Нередко определить первопричину острой артериальной гипертензии невоз­ можно, поэтому при оказании неотложной помощи в любом случае следует руководствоваться тем, что снижение арте­ риального давления должно быть хорошо управляемым и проводиться с помощью гипотензивных средств, улучшаю­ щих сердечный выброс или регионарный кровоток в соот­ ветствующей зоне.

При остром повышении артериального давления вслед­ ствие гипоксии во время приступа бронхиальной астмы эффективны внутривенное вливание эуфиллина и оксиге­ нотерапия. Если указанных мер недостаточно, то можно ис­ пользовать внутривенное капельное введение пентамина, од­ нако его гипотензивное действие трудно контролировать.

211

Глава 8. Неотложные состояния при артериальной гипертензии

При артериальной гипертензии, возникшей в связи с ухудшением коронарного кровообращения или отеком лег­ ких, препаратом выбора является нитроглицерин. С ост­ рым повышением артериального давления на фоне отека легких можно справиться и с помощью внутривенного ка ­ пельного введения натрия нитропруссида, триметафана или пентамина.

Если артериальная гипертензия развивается в ответ на ухудшение мозгового кровообращения, то применяют пре­ параты, способствующие увеличению мозгового кровотока (нифедипин, клофелин, эуфиллин).

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Гипертензивные кризы — тяжелое остро развивающе­ еся нарушение регуляции системного и регионарного, пре­ имущественно мозгового, кровообращения, проявляющееся быстрым, обычно значительным, повышением артериаль­ ного давления и характерной симптоматикой.

Кризы могут иметь тяжелое или легкое течение, при этом прямой зависимости между тяжестью криза и сте­ пенью повышения артериального давления нет даже у од­ них и тех же больных.

При гипертензивных кризах всегда имеется нарушение церебрального, коронарного, почечного, а иногда и абдоми­ нального кровотока в виде стазов, тромбозов или диапедезного кровотечения. Выраженность нарушения кровообраще­ ния в перечисленных органах-мишенях определяет вариант течения криза (церебральный, кардиальный, ренальный).

М. С. Кушаковский (1977, 1982) выделяет 3 основные формы гипертензивных кризов: нейровегетативную, водно­ солевую и судорожную. Клиническая картина, напомина­ ющая нейровегетативную форму гипертензивного криза, развивается при кризе у больных с диэнцефальным синд­ ромом (синдром Пейджа).

Д л я нейровегетативной формы криза характерны вне­ запное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное обильное мочеиспускание, преиму­ щественное повышение систолического давления с увели­ чением пульсовой амплитуды. Такие кризы иначе называют адреналовыми, или кризами I типа. Кризы I типа обычно

212

Гипертензивные кризы

протекают относительно благоприятно, хотя могут приво­ дить к возникновению пароксизмальных расстройств сер­ дечного ритма или стенокардии, а в тяжелых случаях — инфаркта миокарда.

При водно-солевой форме криза ухудшение состояния нарастает постепенно, отмечаются сонливость, адинамия, вялость, дезориентированность, бледное одутловатое лицо, отечность. Систолическое и диастолическое давление по­ вышаются равномерно или с преобладанием последнего и уменьшением пульсового. Такие кризы иногда не совсем точ­ но называют кризами II типа, а некоторые авторы (Н. А. Ратнер, Б. Я. Барт) — норадреналовыми. Кризы II типа, как правило, протекают тяжело и нередко осложняются ин­ фарктом миокарда, инсультом, острой левожелудочковой недостаточностью.

Обоим вариантам криза присущи мозговая симптома­ тика в виде головной боли, «мушек» или пелены перед гла­ зами, онемения кожи лица и рук, ощущения ползанья му­ рашек, снижения болевой чувствительности лица, языка, губ, возможно кратковременное появление слабости в ко­ нечностях, гемипарезов, афазии, двоения в глазах.

Д ля диэнцефальных кризов характерно быстрое, но умеренное повышение артериального давления, сопровож­ дающееся чрезмерно пестрой симптоматикой: страхом, возбуждением или сонливостью, ознобами, гиперемией ли­ ца и шеи («краска стыда») в сочетании с бледными холод­ ными конечностями, потливостью, тахикардией, учащени­ ем мочеиспускания.

Неотложная помощь при нейровегетативном, водно-со­ левом или диэнцефальном кризе, хотя осуществляется более энергично, чем при аналогичных церебральных сосудистых пароксизмах, однако и в этих случаях артериальное давле­ ние должно снижаться постепенно, не менее, чем за 1 ч.

При нейровегетативной форме криза обычно использу­ ют внутривенное струйное медленное введение клофелина или повторные внутривенные вливания лабеталола. В не­ тяжелых случаях назначают клофелин внутрь вначале в дозе 0,15 мг, затем по 0,075 мг через 1 ч вместе с нифедипином (по 10 мг через 1 ч).

При водно-солевой форме криза, в первую очередь, внутривенно струйно вводят быстродействующие диурети­

213

Глава 8. Неотложные состояния при артериальной гипертензии

ки (лазикс). Одновременно назначают прямые вазодилататоры (апрессин, нифедипин) или клофелин. Если эффект недостаточен, то может быть полезен каптоприл. При лег­ ком течении водно-солевого криза неотложная помощь обычно включает парентеральное назначение диуретиков, а апрессин, нифедипин или клофелин применяют внутрь.

При диэнцефальном кризе используют клофелин или нифедипин в сочетании с транквилизаторами (диазепам), а в случаях выраженной гиперсимпатикотонии — с пирроксаном (внутрь или внутримышечно).

Следует выделять гипертензивные кризы, которые раз­ виваются в результате резкого прекращения постоянной гипотензивной терапии, в частности приема р-адренобло- каторов и, особенно, клофелина. Неотложная помощь в этих случаях заключается в применении быстродействую­ щих лекарственных форм соответствующих гипотензивных средств, а если течение криза очень тяжелое, то натрия нитропруссида.

Если гипертензивные кризы осложняются острой коро­ нарной недостаточностью, инфарктом миокарда, ишемиче­ ским инсультом или отеком легких, то в их лечении основное значение имеют препараты, которые показаны в аналогич­ ных ситуациях при компенсаторных артериальных гипер­ тензиях. Больным ИБС в первую очередь показаны нитро­ глицерин и пиндолол или лабеталол, при отягощенном неврологическом анамнезе — нифедипин и клофелин.

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ, УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ

Гипертензивные кризы, угрожающие жизни, являются основанием для немедленного проведения интенсивной те­ рапии. По этому признаку они объединены в особую группу неотложных состояний, связанных с внезапным повышени­ ем артериального давления. Непосредственная угроза жизни больного развивается при следующих формах ост­ рой артериальной гипертензии:

1)судорожная форма гипертензивного криза (острая крайне тяжелая гипертоническая энцефалопатия);

2)криз при феохромоцитоме; 3)острая артериальная гипертензия при заболеваниях,

состояниях, опасных для жизни (остром инфаркте мио-

214

Гипертензивные кризы, угрожающие жизни

карда, геморрагическом инсульте, отеке легких, рассла­ ивающей аневризме аорты, внутреннем кровотечении).

Судорожная форма гипертензивного криза (тяжелая гипертоническая энцефалопатия) развивается при злока­ чественной форме гипертонической болезни или вторичных артериальных гипертензиях, в частности, при позднем ток­ сикозе беременных, остром гломерулонефрите и др. Кризы начинаются с сильной пульсирующей, распирающей голов­ ной боли, психомоторного возбуждения, многократной рво­ ты, не приносящей облегчения, расстройства зрения, быстро наступают потеря сознания и клонико-тонические судоро­ ги. При этом у больных с недавно возникшей артериальной гипертензией (при остром гломерулонефрите, токсикозе беременных) судорожный гипертензивный криз может раз­ виваться при относительно невысоком артериальном дав­ лении.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень быстрым и резким повышением артериального дав­ ления, преимущественно систолического, и увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью, холод­ ным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения, слуха. Характер­ на неустойчивость артериального давления, особенно при перемене положения тела (ортостатическая гипотензия).

Во избежание необратимого повреждения головного моз­ га, почек и других тяжелых осложнений, при кризах, угрожа­ ющих жизни, показано экстренное, в течение 30 мин, сниже­ ние артериального давления.

Н е о т л о ж н а я п о м о щ ь при судорожной форме криза начинается с устранения судорожного синдрома пу­ тем внутривенного введения диазепама. Дополнительно внутривенно капельно или внутримышечно можно назна­ чить 10—20 мл 25% раствора магния сульфата. Для экс­ тренного снижения артериального давления используют натрия нитропруссид, лабеталол, диазоксид, возможно на­ значение триметафана. Для борьбы с отеком головного мозга показано внутривенное струйное введение лазикса.

При эклампсии для экстренного снижения артериаль­ ного давления назначают апрессин, лабеталол, диазоксид.

215

Глава 8. Неотложные состояния при артериальной гипертензии

Для устранения судорожного синдрома прибегают к внут­ ривенному струйному введению диазепама и капельному вливанию магния сульфата. Диуретики не показаны.

При гипертензивном кризе у больных с феохромоцито-

мой неотложную помощь начинают с подъема головного конца кровати до угла 45°, что может способствовать орто­ статическому снижению артериального давления. Для экстренной гипотензивной терапии препаратами выбора являются фентоламин или лабеталол, эффективно и при­ менение натрия нитропруссида. Вместо фентоламина воз­ можно назначение а-адреноблокатора тропафена, который вводят внутривенно струйно, медленно, в дозе 10—20 мг (1—2 мл 1% раствора). В дополнение к основной терапии можно использовать дроперидол. Для подавления тахи­ кардии после введения а-адреноблокаторов (но не наобо­ рот!) сублингвально или внутрь назначают пропранолол в дозе 20—40 мг.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ НЕОТЛОЖНОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

Для оказания неотложной помощи используют 3 основ­ ные группы лекарственных препаратов.

I. Прямые вазодилататоры: натрия нитропруссид;

нифедипин (коринфар, кордафен); апрессин (гидралазин); диазоксид (гиперстат); нитроглицерин.

II.Тормозящие функцию симпатической нервной системы:

1.центрального действия —

клофелин (клонидин);

2.периферического действия — триметафан (арфонад); пентамин;

3.центрального и периферического действия — пирроксан; фентоламин;

лабеталол;

пиндолол.

III. Быстродействующие диуретики: фуросемид (лазикс).

В качестве дополнительных средств используют диба­ зол, эуфиллин, магния сульфат, дроперидол, капотен.

216

Лекарственные средства для гипотензивной терапии

Сведения о применении в неотложных случаях боль­ шинства указанных препаратов изложены в гл. 4 и 7, об остальных — представлены ниже.

Апрессин (гидралазин, дигидралазин, непрессол) — артериолярный вазодилататор, значительно уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление, что при­ водит к снижению артериального давления и активации симпатического отдела нервной системы. За счет снижения постнагрузки препарат способствует увеличению сердеч­ ного выброса. На тонус вен не влияет. Снижает эктопиче­ скую активность желудочков сердца.

По к а з а н при гипертензивном кризе с признаками задержки жидкости и в других случаях острой артериаль­ ной гипертензии, в частности, при эклампсии.

Пр о т и в о п о к а з а н о применение апрессина при ост­ рой коронарной недостаточности, остром инфаркте миокарда.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы апрессина проявляются та­ хикардией, ощущением жара, тошнотой, рвотой, возможно возникновение приступа стенокардии.

В неотложных случаях 25 мг апрессина (непрессола) вводят внутривенно капельно в 250 мл изотонического рас­ твора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, под кон­ тролем за артериальным давлением и ЧСС. Реже 12,5—25 мг препарата вводят внутривенно струйно в течение 5 мин или назначают внутримышечно в тех же дозах.

Диазоксид (гиперстат) относится к артериолярным вазодилататорам, действует аналогично апрессину, но, в от­ личие от последнего, эффективен при нарушении азотовы­ делительной функции почек, расслабляет мускулатуру матки, а при длительном введении угнетает высвобожде­ ние инсулина и снижает почечный кровоток.

По к а з а н при гипертензивных кризах и других слу­ чаях острой артериальной гипертензии, требующих экс­ тренного снижения артериального давления.

Пр о т и в о п о к а з а н о назначение диазоксида при отеке легких, острой коронарной недостаточности, ишемии головного мозга, расслаивающей аневризме аорты, тяже­ лых формах сахарного диабета.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы прежде всего связаны с не­ стабильностью гипотензивного действия диазоксида, что может привести к чрезмерному снижению артериального

217

Глава 8. Неотложные состояния при артериальной гипертензии

давления. Возможно развитие гипергликемии, нарушение родовой деятельности, уменьшение диуреза.

В неотложных случаях начинают с медленного введе­ ния 75 мг(5 мл)диазоксида. При отсутствии эффекта через 5— 10 мин препарат вводят в дозе 100 мг и повторяют эти инъекции через каждые 5— 10 мин до желаемого снижения артериального давления, при этом суммарная доза не дол­ жна превышать 600 мг. Гипотензивное действие диазоксида сохраняется в течение 2—24 ч. Препарат применяют только внутривенно.

Клофелин (клонидин) — агонист аг-адренорецепторов ЦНС — тормозит симпатическую импульсацию из сосу­ додвигательного центра, что снижает общее перифериче­ ское сосудистое сопротивление, артериальное давление, ЧСС. Препарат оказывает седативное и обезболивающее действие, способствует задержке жидкости.

П о к а з а н о применение клофелина при нейровегетативных или диэнцефальных кризах, острой артериальной гипертензии у больных ИБС, в том числе с острым инфарк­ том миокарда.

П р о т и в о п о к а з а н о применение препарата при алкоголизме, депрессии.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы клофелина проявляются сонливостью, сухостью во рту, запорами. При быстром внутривенном введении за счет первоначальной стимуля­ ции периферических a i-рецепторов клофелин может вы­ звать кратковременное повышение артериального давле­ ния. При внезапном прекращении длительной терапии может развиться синдром отмены с тяжелой головной болью, болями в надчревной области, тахикардией и резким повы­ шением артериального давления, вплоть до гипертензивного криза и инсульта.

В неотложных случаях вводят 1 мл 0,01 % раствора кло­ фелина внутривенно в течение 5—7 мин на изотоническом растворе натрия хлорида. Возможно назначение в той же дозе внутримышечно или в дозе 0,075—0,15 мг сублинг­ вально.

Ганглиоблокаторы (триметафан, пентамин) блокиру­ ют как симпатические, так и парасимпатические ганглии, вызывая снижение артериального давления за счет умень­ шения тонуса артериол и вен. Вследствие парасимпатиче­

218

Лекарственные средства для гипотензивной терапии

ской блокады подавляют перистальтику кишечника и жел­ чного пузыря, нарушают аккомодацию, слюноотделение.

Триметафан (арфонад) оказывает быстрое и контроли­ руемое гипотензивное действие.

По к а з а н при острой артериальной гипертензии, требующей экстренного (в течение 30 мин) снижения арте­ риального давления.

Пр о т и в о п о к а з а н о применение триметафана при беременности, после операций на органах брюшной поло­ сти, феохромоцитоме, остром нарушении мозгового крово­ обращения, тяжелой почечной недостаточности.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы проявляются сухостью во рту, запорами, задержкой мочи, нарушениями зрения, а при быстром введении — артериальной гипотензией и уг­ нетением дыхания.

В неотложных случаях триметафан назначают только внутривенно капельно, разведя 250 мг препарата в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Инфузию начи­ нают со скорости 1 мг (1 мл) в 1 мин, постепенно увеличи­ вая темп введения под постоянным контролем за артери­ альным давлением, но не более, чем до 6 мг/мин (опасность угнетения дыхания!).

Пентамин — ганглиоблокатор, оказывающий более продолжительное, чем триметафан, действие, поэтому его гипотензивный эффект трудноуправляем, а препарат ме­ нее пригоден для неотложной гипотензивной терапии.

П р о т и в о п о к а з а н и я и п о б о ч н ы е э ф ф е к т ы пентамина те же, что и других ганглиоблокаторов, но воз­ можность чрезмерного снижения артериального давления значительно выше, чем у триметафана. Вероятность тяже­ лой гипотензии особенно возрастает в случаях применения пентамина в пожилом и старческом возрасте, при постинфарктном кардиосклерозе, носовом кровотечении, выра­ женном варикозном расширении вен нижних конечностей, бронхиальной астме.

В неотложных случаях вводят 25—50 мг(0,5— 1 мл 5% раствора) пентамина внутривенно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в тече­ ние не менее 5 мин. Действие препарата начинается через 5— 15 мин, но достигает максимума через 30 мин. Гипо­ тензивное действие пентамина можно усилить, добавив

219