6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

Т а б л и ц а 1

Диагностика и неотложная помощь при основных формах аритмий

40

Аритмии, требующие неотложного лечения

Продолж ение табл. 1

Если эффекта нет, то можно сразу внутривенно струйно ввести 5— 10 мг верапамила. При необходимости его инъ­ екцию повторяют через 10 мин.

Если тахикардия сохраняется, то через 15—20 мин по­ сле введения верапамила медленно внутривенно вливают до 1000 мг новокаинамида или 150 мг этмозина.

У больных с сердечной недостаточностью показано внутривенное капельное или медленное струйное введение 0,25—0,5 мг строфантина или дигоксина.

Эффективно применение ЧПЭС и ЭИТ.

Очаговые наджелудочковые тахикардии обычно вто­ ричны и устойчивы к лечению. В первую очередь следует попытаться воздействовать на непосредственную причину аритмии (гипокалиемию, сердечную недостаточность и т.д.).

Если больной не принимал сердечные гликозиды, то при умеренной сердечной недостаточности показано внут­ ривенное введение 0,25—0,5 мг строфантина или дигоксина с препаратами калия.

41

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

У больных без сердечной недостаточности тахикардию иногда удается прервать повторным назначением 40 мг пропранолола внутрь или сублингвально. Могут быть эффектив­ ны внутривенные вливания 10 мг верапамила, 150мгэтмозина, 1000 мг новокаинамида, 300—450 мг кордарона.

Вагусные приемы не обрывают тахикардию. ЧПЭС и ЭИТ неэффективны.

Ортодромные АВ-реципрокные тахикардии при предвозбуждении желудочков (когда импульс по дополнитель­ ному пути распространяется ретроградно) подавляют так же, как и другие наджелудочковые реципрокные тахикар­ дии.

Антидромные АВ-реципрокные тахикардии (когда им­ пульс по дополнительному пути распространяется антероградно) следует лечить с помощью внутривенного влива­ ния 50 мг аймалина. Высокоэффективны этмозин (150 мг), кордарон (300—450 мг) или ритмилен (100 мг).

Мерцание предсердий обычно устраняют путем приме­ нения новокаинамида внутривенно или внутрь.

Пожилым больным восстановление ритма в подавляю­ щем большинстве случаев целесообразно осуществлять с помощью внутривенного вливания сердечных гликозидов с препаратами калия 1—2 раза в сутки. При необходимости быстрого достижения эффекта P.Weiner и соавт. (1983) рекомендуют повторные внутривенные струйные вливания дигоксина с интервалом в 4 ч (см. ниже).

Р. А. Узилевская и Ю. Н. Гришкин (1983) указывают на высокую эффективность лечения мерцания предсердий с помощью сочетания хинидина и верапамила. Хинидина сульфат по 200 мг и верапамил по 40—80 мг назначают внутрь через 6—8 ч. При брадисистолической форме мер­ цания предсердий до увеличения частоты сокращений же­ лудочков назначают один хинидин. Восстановление сину­ сового ритма, по данным авторов, отмечается при этом методе лечения через 3— 11 сут.

У больных с острым инфарктом миокарда в первые дни заболевания синусовый ритм нередко удается восстано­ вить внутривенной инъекцией кордарона. Менее эффек­ тивно назначение р-адреноблокаторов.

Трепетание предсердий трудно поддается лекарствен­ ной терапии и для его устранения прибегают к ЭИТ с на­

42

Аритмии, требующие неотложного лечения

чальной энергией 50 Дж. При относительно стабильном со­ стоянии больного с помощью сердечных гликозидов можно перевести трепетание в мерцание предсердий и снизить частоту сокращений желудочков, после чего обычно вос­ станавливается синусовый ритм. Эффективно примене­ ние сочетания хинидина с верапамилом, о котором было сказано выше.

Мерцание предсердий у больных с синдромом WPW

представляет реальную опасность вследствие возможно­ сти резкого учащения сокращений желудочков и внезапной смерти, поэтому категорически противопоказаны сердеч­ ные гликозиды, верапамил, p-адреноблокаторы, усилива­ ющие движение импульсов по дополнительному пути. Счи­ тают, что чем меньше длительность самого короткого интервала R — R, тем выше риск фибрилляции желудоч­ ков. Фибрилляция желудочков вероятна при наличии ин­ тервалов R — R < 0,3 с, но особенно, если встречаются ин­ тервалы R — R <10,22 с.

Для оказания неотложной помощи при этой опасной для жизни разновидности мерцательной аритмии исполь­ зуют новокаинамид, аймалин, ритмилен, а при высокой частоте сокращений желудочков — ЭИТ.

Желудочковые тахикардии, как правило, сопровожда­ ются тяжелыми нарушениями гемодинамики, что служит абсолютным жизненным показанием к ЭИТ. При медика­ ментозном лечении желудочковых тахикардий следует учи­ тывать их электрофизиологические особенности.

Чаще всего пароксизмы желудочковой тахикардии на­ блюдаются в остром периоде инфаркта миокарда (см. гл. 5), у больных с атеросклеротическим или постинфарктным кардиосклерозом, аневризмой сердца. В этих случаях ком­ плексы QRS обычно имеют тот же вид, что и при блокаде ножки пучка Гиса с широким и глубоким зубцом Q или форму QS, а тахикардия носит мономорфный характер.

Иногда в самом начале пароксизма такую тахикардию удается прервать ударом кулака по грудине.

Для медикаментозного лечения желудочковой тахи­ кардии препаратом выбора является лидокаин (тримекаин). Лидокаин вводят внутривенно струйно за 2—3 мин в дозе 1 мг/кг. Если тахикардия сохраняется, то инъекции повторяют в дозе 0,5 мг/кг через каждые 5 мин до наступ­

43

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

ления эффекта или до общей дозы 3 мг/кг. При восстанов­ лении синусового ритма переходят на внутривенное ка­ пельное вливание лидокаина со скоростью 1—4 мг/мин.

При необходимости можно использовать и другие антиаритмические средства:

мекситил — 125 мг внутривенно струйно в течение 5 мин, затем капельно, первые 30 мин со скоростью 7— 8 мг/мин, а далее — 1—2 мг/мин;

новокаинамид — 1 г внутривенно струйно за 10 мин, затем капельно со скоростью 1—4 мг/мин;

ритмилен — 150 мг внутривенно струйно за 5 мин, за ­ тем капельно со скоростью 0,5 мг/мин;

кордарон — 300—450 мг (5 мг/кг) внутривенно струй­ но за 10 мин, затем капельно со скоростью 5— 10 мг/мин.

В особо тяжелых случаях, не поддающихся лечению указанными препаратами, прибегают к внутривенному введению орнида в дозе 5— 10 мг/кг в течение 10 мин, затем назначают орнид внутривенно капельно со скоростью 1 — 2 мг/мин или внутримышечно.

В случаях идиопатической желудочковой тахикардии неотложное лечение необходимо лишь при высокой частоте сокращений желудочков. Пароксизмы идиопатической желудочковой тахикардии (только при уверенности в диаг­ нозе!) нередко удается подавить введением в вену 10 мг верапамила за 10 мин, т.е. со скоростью не более 1 мг/мин.

При желудочковой тахикардии, вызванной передозиров­ кой сердечных гликозидов, препаратом выбора является дифенин, который вводят внутривенно струйно за 3—5 мин в дозе 250 мг. При необходимости инъекции повторяют через 5 мин. Может быть эффективен магния сульфат (см. ниже).

При двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии у больных с приобретенным синдромом удли­ ненного интервала Q—Т неотложную помощь начинают с внутривенного вливания 2—2,5 г магния сульфата. При не­ обходимости инъекцию повторяют через 10—20 мин. Затем препарат вводят капельно со скоростью 3—20 мг/мин. Эф­ фективно внутривенное капельное вливание изопротеренола (изадрина)со скоростью 2—5мкг/мин. Если медикаментозно подавить тахикардию не удается, то показана ЭКС желудочков. При тахикардии, обусловленной врожденным удлинением интервала Q—Т, эффективен пропранолол.

44

Аритмии, требующие интенсивного наблюдения

Аритмии, угрожающие развитием фибрилляции желудочков

Прежде всего, к ним относятся желудочковые экстра­ систолы высоких градаций, особенно у больных с синдро­ мом WPW или острой коронарной недостаточностью, ин­ фарктом миокарда.

Угрожают развитием фибрилляции желудочков и паро­ ксизмы мерцания предсердий при синдроме предвозбуждения желудочков, о которых говорилось выше.

Определенную опасность представляет конкуренция спонтанного и искусственного ритмов при асинхронной кар­ диостимуляции желудочков, особенно при острой ишемии миокарда, гиперкатехоламинемии. При конкуренции рит­ мов лечение обычно направлено на подавление спонтанной электрической активности сердца.

Привычные пароксизмы аритмий

сизвестным механизмом и способами лечения

Вэтих случаях оказание неотложной помощи обычно не вызывает затруднений и важно считаться с имеющимся положительным опытом подавления предыдущих паро­ ксизмов. В то же время следует учитывать, что при острой коронарной недостаточности, острых воспалительных за ­ болеваниях сердца, электролитных нарушениях или в ре­ зультате действия принимаемых больным лекарственных препаратов, реакция на введение привычных для него антиаритмических средств может существенно измениться.

АРИТМИИ, ТРЕБУЮЩИЕ ИНТЕНСИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ, НО ПЛАНОВОГО ЛЕЧЕНИЯ

Впервые возникшие аритмии или нарушения работы электрокардиостимулятора

Впервые возникшие аритмии, блокады или нарушения работы электрокардиостимулятора, если они не вызывают существенных расстройств системного и регионарного кро­ вообращения, не требуют экстренного подавления.

45

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

Наблюдение, диагностика и лечение в этих случаях дол­ жны осуществляться в стационаре.

Международная номенклатура имплантируемых элек­ трокардиостимуляторов представлена в приложении.

Аритмии, требующие первоочередного лечения основного заболевания или состояния

Нарушения ритма при острых воспалительных заболе­ ваниях сердца, тиреотоксикозе, отравлениях, расстройстве электролитного баланса, сердечной недостаточности, пе­ редозировке сердечных гликозидов трудно подавляются антиаритмическими препаратами. Обычно в этих случаях положительный результат дает лечение основного патоло­ гического процесса, в то время как применение антиаритмических средств нередко сопровождается тяжелыми по­ бочными реакциями.

Одной из частых указанных клинических ситуаций яв­ ляются нарушения сердечного ритма и проводимости, свя­ занные с передозировкой сердечных гликозидов. Для пере­ дозировки сердечных гликозидов особенно характерны синусовая брадикардия, нарушения АВ-проводимости, ча­ стые монотопные, полиморфные желудочковые экстраси­ столы, пароксизмы очаговой предсердной тахикардии с АВблокадой II степени. Для лечения указанных расстройств ритма, помимо отмены сердечных гликозидов, назначают препараты магния, калия, повторное внутривенное струй­ ное введение 250 мг дифенина, 500 мг унитиола (10 мл 5% раствора). По показаниям используют ЧПЭС, атропин, антиаритмические препараты(лидокаин, мекситил, ритмилен).

АРИТМИИ, ТРЕБУЮЩИЕ КОРРЕКЦИИ ЧАСТОТЫ СОКРАЩЕНИЙ ЖЕЛУДОЧКОВ

Пароксизмы учащения при постоянной форме мерцания, трепетания предсердий

В этих случаях оказание помощи сводится к уменьше­ нию до приемлемых пределов частоты сокращений желу­ дочков, причем следует иметь в виду, что некоторые боль­

46

Антиаритмические препараты

ные могут не знать о существовании у них постоянной фор­ мы аритмии. Если позволяет состояние больного, то умень­ шения частоты сокращений желудочков достигают путем назначения внутрь сердечных гликозидов в сочетании с верапамилом или дилтиаземом, сердечных гликозидов в сочетании с p-адреноблокаторами, либо внутривенным ка­ пельным вливанием сердечных гликозидов с препаратами калия. В экстренных случаях прибегают к внутривенному струйному введению верапамила или дилтиазема или на­ значают пропранолол сублингвально.

Аритмии, которые плохо переносятся субъективно

Если показано плановое лечение аритмии, но она плохо переносится больным субъективно, также необходима кор­ рекция частоты сокращений желудочков. Для урежения ритма при наджелудочковых тахиаритмиях или тахикар­ диях обычно применяют препараты, замедляющие АВпроведение, как это было указано выше. При брадикардии временного учащения сокращений желудочков достигают с помощью атропина, эуфиллина, изадрина, ЧПЭС.

Таким образом, экстренная помощь при нарушениях сердечного ритма зависит не только от их вида, но и от клинических последствий, а также от прогностической зна­ чимости.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Для неотложного лечения нарушений сердечного рит­ ма врач располагает обширным арсеналом антиаритмических средств, которые, по наиболее распространенной классификации Е. Vaugham Williams (1984), принято под­ разделять на 4 основных класса.

Препараты I класса — блокаторы быстрых натриевых каналов мембра­ ны (мембраностабилизаторы) ограничивают быстрый входящий ток ионов натрия в клетки, т.е. замедляю т максимальную скорость депо­ ляризации и снижают реакцию клеток сердца на возбуждение. В зави ­ симости от влияния на эффективный рефрактерный период (интервал Q —Т) выделяют 3 подгруппы антиаритмических средств.

47

Глава 2. Неотложные состояния при аритмиях

Препараты /а группы — хинидин, новокаинамид, дизопирамид, а й м а ­ лин — удлиняют эффективный рефрактерный период.

Препараты lb группы — лидокаин, тримекаин, мекситилен, дифенин — укорачивают эффективный рефрактерный период.

Препараты 1сгруппы — этмозин, этацизин, пропафенон, аллапинин, флекаинид — мало влияют на эффективный рефрактерный период.

Препараты II класса — блокаторы |3-адренорецепторов (пропранолол, метопролол, пиндолол, ацебуталол и др.) — ограничивают симпатиче­ ские воздействия на миокард, замедляю т проведение импульсов в АВузле, угнетают синусовый автоматизм.

Препараты III класса — орнид, амиодарон — равномерно удлиняют все фазы реполяризации и потенциал действия.

Препараты IV класса — антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) — замедляют медленный кальциевый ток, удлиняя время проведения и рефрактерность в АВ-узле и замедляя автоматизм синусового узла.

Новокаинамид (прокаинамид) уменьшает автоматизм синусового узла, возбудимость предсердий и желудочков, угнетает проведение по дополнительным и особенно по внутрижелудочковым путям. Оказывает отрицательное инотропное, сосудорасширяющее и ваголитическое действие.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю : наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы или пароксизмальные та ­ хикардии, мерцание предсердий, в том числе при предвозбуждении желудочков.

П р о т и в о п о к а з а н и я : артериальная гипотензия, брадикардия, СССУ, САили АВ-блокады, любые наруше­ ния внутрижелудочковой проводимости, непереносимость новокаина, гипокалиемия, беременность, аритмии, обус­ ловленные передозировкой сердечных гликозидов.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы проявляются снижением артериального давления, нарушением внутрижелудочко­ вой проводимости, тошнотой, ощущением жара, миалгией, редко — желудочковой тахикардией, асистолией, фибрил­ ляцией желудочков, при трепетании предсердий возможно учащение сокращений желудочков.

В неотложных случаях новокаинамид вводят внутри­ венно струйно, со скоростью не более 100 мг/мин или дроб­ но по 200 мг через 5 мин до купирования аритмии. Суммар­ но доза новокаинамида не должна превышать 1 г (10 мл 10% раствора) или 17 мг/кг. Во время введения препарата важно ориентироваться на ощущения больного, эпизодиче­ ски контролировать артериальное давление, продолжи­ тельность комплекса QRS и интервала Q—Т.

48

Антиаритмические препараты

При появлении побочных реакций инъекцию новокаи­ намида следует немедленно прекратить. В тяжелых случа­ ях сразу внутривенно струйно быстро вводят 50— 100 мл 3,5% раствора натрия гидрокарбоната. При исходной тен­ денции к артериальной гипотензии новокаинамид вводят из одного шприца с 0,3 мл 1% раствора мезатона или 0,1 — 0,2 мл 0,2% раствора норадреналина. Для точного дозиро­ вания указанныхсредств необходимо их предварительно раз­ вести, добавив в шприц к 1 мл мезатона или норадреналина 9 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если необхо­ димо ввести 0,2 мл препарата, то для инъекции оставляют 2 мл полученного раствора, если 0,3, то 3 мл и т.д. Важно учитывать, что антиаритмический эффект новокаинамида может развиваться уже после введения 100—200 мг препа­ рата, но иногда проявляется через 15—20 мин после окон­ чания вливания всей дозы. Иногда для купирования нару­ шений ритма новокаинамид назначают внутрь первый раз в дозе 1 — 1,5 г, затем по 0,5— 1 г через 1 —2 ч до достижения эффекта, но суммарно не более 4 г. Для поддерживающей терапии препарат назначают внутривенно капельно со ско­ ростью 1—4 мг/мин, внутримышечно или внутрь по 0,5 г через 4 ч.

Аймалин (гилуритмал) снижает возбудимость предсер­ дий и желудочков, проведение в АВ-узле, в желудочках и особенно по дополнительным путям. Препарат мало влияет на синусовый узел, оказывает умеренное коронарорасширяющее, отрицательное инотропное и ваголитическое действие.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю : наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы или пароксизмальные та­ хикардии, мерцание предсердий, при предвозбуждении желудочков. Можно использовать аймалин для диагности­ ки синдрома WPW, ЭКГ-признаки которого иногда вре­ менно исчезают после введения препарата.

П р о т и в о п о к а з а н и я : нарушение АВ- и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия, СССУ, артери­ альная гипотензия, тяжелая сердечная недостаточность, беременность.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы проявляются снижением ар­ териального давления, увеличением продолжительности комплексов QRS, чувством жара, тошнотой, холестазом, редко — асистолией или фибрилляцией желудочков.

49