6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_

Глава 9. Неотложные состояния при тромбоэмболии легочной артерии

ЭКГ-признаки легочного сердца:

1)появление зубцов Q HI при одновременном увеличении зубцов Rih и Si (синдром Q I I I S I );

2)поворот сердца вокруг продольной оси правым желу­ дочком вперед (смещение переходной зоны в грудных отведениях влево);

3)подъем сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отве­ дениях III, aVF, Vi-з;

4)появление или нарастание блокады правой ножки пуч­ ка Гиса;

5)высокий заостренный «легочный» зубец Р, с отклонени­ ем его электрической оси вправо;

6)синусовая тахикардия или тахисистолическая форма мерцания (трепетания)предсердий.

Обычно имеются не все перечисленные признаки, а лишь часть из них. Изменения ЭКГ наиболее ярко выраже­ ны в первые часы и сохраняются в течение 5—7 сут заболе­ вания, часто имитируя признаки острого нижнего инфарк­ та миокарда.

Другой синдром, свойственный ТЭЛА, связан с инфар­ ктом легкого и включает: боль, кашель, повышение темпе­ ратуры тела, а иногда односторонний экссудативный плев­ рит, аллергические проявления. С признаков инфаркта легкого или инфаркт-пневмонии может начаться картина подострой формы ТЭЛА.

Боль — симптом, весьма характерный для ТЭЛА. П. М. Злочевский (1978) выделяет 4 варианта боли: анги­ нозноподобную, легочно-плевральную, абдоминальную и смешанную.

Ангинозноподобная боль связана, в основном, с острым расширением устья легочной артерии и возникает при ее массивной обтурации в самом начале заболевания. Боль носит неопределенный характер, локализуется за верхней или средней третью грудины, без типичной «коронарной» иррадиации, сочетается с цианозом, удушьем, одышкой.

Легочно-плевральная боль обусловлена развитием ин­ фаркта легкого или инфаркт-пневмонии с вовлечением плев­ ры, чаще развивается в подостром периоде, колющая, острая, появляется и усиливается на вдохе, при кашле или перемене положения тела, иногда сопровождается шумом трения плевры и болезненностью при пальпации межреберий.

230

Диагностика

Абдоминальная боль возникает вследствие вовлечения в процесс диафрагмальной плевры или острого набухания печени. Обычно это — острая, схваткообразная боль в об­ ласти правого подреберья, которая может сопровождаться иктеричностью склер и кожи, отрыжкой, икотой, рвотой, нарушением стула, симптомами раздражения брюшины.

При смешанном варианте возможны любые сочетания перечисленных признаков.

Кашель при ТЭЛА появляется в 1-е сутки заболевания, вначале он сухой, впоследствии — со скудной слизистой мокротой, которая лишь у 10—30% больных, и только к 5—7-м суткам может окрашиваться кровью.

Повышение температуры тела начинается с первых ча­ сов заболевания и иногда проявляется даже на фоне арте­ риальной гипотензии.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики ТЭЛА следует учитывать данные анамнеза, указанные выше факторы риска тромбоэмбо­ лий, внезапность начала заболевания. Внезапная одышка с артериальной гипотензией после продолжительной бо­ лезни или хирургического вмешательства, как правило, обусловлена ТЭЛА. Очень характерно несоответствие вы­ раженной одышки скудной аускультативной картине в лег­ ких. Другими частыми клиническими признаками ТЭЛА являются: тахикардия, повышение температуры тела, циа­ ноз, болевой синдром, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, кашель.

Важнейшее значение в диагностике имеет целенаправ­ ленный поиск таких симптомов флеботромбоза, как асим­ метрия окружности икроножных мышц, локальная болез­ ненность при пальпации по ходу вен, боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (признак Гормана) или компрессии манжеткой тонометра при давлении ниже 180 мм рт. ст.

Дифференциальная диагностика при ТЭЛА проводит­ ся в зависимости от степени выраженности отдельных кли­ нических проявлений.

При тяжелой ангинозноподобной боли может возник­ нуть необходимость проводить дифференциальную диагно-

231

Глава 9. Неотложные состояния при тромбоэмболии легочной артерии

стику между ТЭЛА и острым инфарктом миокарда, иног­ да — с расслаивающей аневризмой аорты. Дифференци- ально-диагностические признаки указанных заболеваний обобщены в табл. 16. Различия в изменениях ЭКГ при ТЭЛА и инфаркте миокарда представлены в табл. 17 и на рис. 21. Проводя дифференциальную диагностику в относительно поздние сроки заболевания, следует учитывать, что ин­ фаркт миокарда (особенно при распространении некроза на правый желудочек) может осложниться ТЭЛА.

Доминирующие при ТЭЛА одышка и удушье могут на­ вести на мысль о пневмонии, сердечной или бронхиальной

232

астме. В этих случаях следует обратить особое внимание на аускультативную картину в легких.

При абдоминальном болевом синдроме иногда прихо­ дится проводить дифференциальную диагностику с остры­ ми заболеваниями желудочно-кишечного тракта (острым холециститом, острым панкреатитом). Подспорьем в диаг­ ностике ТЭЛА может оказаться резкое увеличение печени в сочетании с набухшими шейными венами, гепатоюгулярным рефлюксом, одышкой, шумом трения плевры.

Нарушение проходимости легочной артерии может воз­ никнуть и при первичном тромбозе, жировой, воздушной,

233

Глава 9. Неотложные состояния при тромбоэмболии легочной артерии

Т а б л и ц а 17

Дифференциальная диагностика изменений ЭКГ при ТЭЛА и нижнем инфаркте миокарда

амниотической или опухолевой эмболии. На эти причины обтурации легочной артерии, прежде всего, указывают та­ кие данные анамнеза, как тяжелая травма, остеомиелит, хирургическое вмешательство, пункция вен, онкологиче­ ские заболевания и т.д.

При жировой эмболии, наряду с одышкой, отмечаются отек легких, мозговая симптоматика в виде беспокойства, нарушения сознания, часто развиваются петехиальные крово­ излияния на шее, передней поверхности грудной клетки, конъ­ юнктиве.

При воздушной эмболии системных вен наличие возду­ ха в правом желудочке приводит к появлению специфиче­ ского шума мельничного колеса.

234

Диагностика

Рис 21. ЭКГ при инфаркте миокарда и ТЭЛА (схема):

а — нормальная ЭКГ; б — острая стадия заднедиафрагмального инфаркта миокарда; в — ТЭЛА

235

Глава 9. Неотложные состояния при тромбоэмболии легочной артерии

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Объем и содержание неотложной помощи определяют­ ся состоянием больного, которое во многом зависит от мас­ сивности и формы течения ТЭЛА.

В случае возникновения клинической смерти немедлен­ но начинают сердечно-легочную реанимацию (см. гл. 2), ко­ торую иногда приходится проводить в течение десятков минут. Во время сердечно-легочной реанимации закрытый массаж сердца способствует фрагментации тромба и вос­ становлению кровотока в пораженной области.

Для восстановления адекватного спонтанного дыхания обычно необходимы интубация трахеи и длительная ИВЛ 100% кислородом.

Всем больным со спонтанным дыханием показана дли­ тельная оксигенотерапия путем ингаляции 100% увлаж ­ ненного кислорода.

При необходимости поддержания системного артери­ ального давления внутривенно капельно вводят 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата в 400 мл реополиглюкина. При выраженной олигурии в раствор для инфузии добавляют 50— 100 мг дофамина.

Если при оказании неотложной помощи имеется воз­ можность проведения тромболитической терапии, то ее целе­ сообразно осуществлять возможно раньше.

Специальными показаниями к тромболитической тера­ пии при ТЭЛА являются:

1) шок; 2)острая правожелудочковая недостаточность;

3)выраженная легочная гипертензия; 4)повторные эпизоды тромбоэмболии.

Обычно используют метод интенсивной тромболитиче­ ской терапии, который подробно описан в гл. 5. Предвари­ тельно внутривенно струйно назначают 30 мг преднизоло­ на, после чего 1 500 000 ЕД стрептокиназы (стрептазы, авелизина, целиазы), растворенной в 100 мл изотоническо­ го раствора натрия хлорида, вводят внутривенно капельно в течение х/2 ч. Затем на протяжении 4—5 сут осуществля­ ют внутривенное капельное вливание гепарина со скоро­ стью 1000 ЕД /ч или используют подкожные инъекции ге­ парина по 10 000 ЕД через 6 ч. В. В. Савельев и соавт. (1990)

236

Глава 10

ОШИБКИ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ИИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Кошибкам при оказании неотложной помощи следует относить неправильные действия или бездействие меди­ цинского персонала, которые вызвали или могли вызвать ухудшение состояния или смерть больного. Особенностью ошибок при неотложных кардиологических состояниях яв­ ляется то, что вследствие нестабильности состояния боль­ ного и отсутствия времени их не всегда можно исправить.

ВИДЫ И ПРИЧИНЫ ОШИБОК

Условно ошибки можно разделить на диагностические, лечебные, тактические и деонтологические.

Д и а г н о с т и ч е с к и е о ш и б к и проявляются тем, что основное и сопутствующие заболевания, а также их осложнения могут быть установлены неверно или неполно, а формулировка диагноза не рубрифицирована либо не соответствует Международной классификации болезней, травм и причин смерти. В неотложной кардиологии диагно­ стические ошибки могут быть обусловлены тяжестью со­ стояния больного, необычным течением обычного заболе­ вания, отсутствием условий, а главное,— времени для обследования, динамического наблюдения и консульта­ ций. Следует отметить, что недостаточная оснащенность диагностической аппаратурой, в частности, отсутствие воз­

238

Виды и причины ошибок

можности экстренного проведения ультразвукового, рент­ генологического, лабораторного обследования, не всегда имеют решающее значение. Чаще причиной диагностиче­ ских ошибок являются неумение своевременно и полно со­ брать и правильно оценить доступную информацию о боль­ ном: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные физикального и инструментального исследований, прежде всего электрокардиографического.

По Р. Хэгглину (1993), к неправильному диагнозу могут вести следующие факторы:

а) незнание; б) недостаточное обследование вследствие:

—недостаточных возможностей;

—недостатка времени;

—плохой техники;

в) ошибки в суждении вследствие:

—нетипичного течения заболевания;

—сложившихся стереотипов;

—недостаточно конструктивного мышления;

—установки на безошибочность своего диагноза;

—предвзятости мнения;

—самолюбия и тщеславия;

—нелогичности выводов;

—нерешительности характера;

—стремления ставить особо «интересные» диагнозы;

—стремления не выходить за рамки «избитых» диагнозов;

—других черт характера, таких, как склонность к пессимизму или излишний оптимизм.

Промахи и халатность считают одной из основных при­ чин врачебных ошибок и в США [Smith К., 1990].

О ш и б к и в п р о в е д е н и и н е о т л о ж н о г о л е ­

че н и я проявляются тем, что:

—не назначены лекарственные препараты и лечебные манипуляции, которые показаны;

—показанные лекарственные средства или лечебные манипуляции применены неверно (несвоевременно, неправильны доза, способ, скорость, кратность вве­ дения либо техника исполнения);

—назначены противопоказанные лекарственные пре­ параты или лечебные манипуляции;

239