- •Глава1.
- •Частьii.Собственныеисследования
- •Глава2. Материалыиметоды…………………………………………502.1.Общаяхарактеристикабольных……………………………………………50
- •Глава3.Результатыисследования………………………………...74
- •Глава4.Обсуждениеполученныхрезультатов…………. 221
- •Списоксокращений
- •Введение Актуальностьпроблемы
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Основныеположения,выносимыеназащиту
- •Внедрениерезультатов работывпрактическоездравоохранение
- •Апробацияработы
- •ГлаваI обзорлитературы
- •ЭтиологияипатогенезИап
- •Классификация,клиническиеособенности иап
- •Пузырчаткавульгарная(Pemphigusvulgaris)
- •Пузырчаткалистовидная(эксфолиативная) /Pemphigusfoliaceus/
- •Паранеопластическаяпузырчатка(Paraneoplasticpemphigus)
- •1.5.1Общиепредставленияомолекулярной фармакологииСгк
- •СтроениеГр:
- •ИзоформыГр:
- •ЛечениебольныхИап
- •АдьювантнаятерапиябольныхИап
- •Азатиоприн
- •ЦиклоспоринA
- •Метотрексат
- •МофетилМикофенолат
- •Циклофосфамид
- •Никотинамидитетрациклин
- •Соли золота
- •Внутривенный иммуноглобулин
- •Пиридостигминабромид
- •Стероиднаярезистентность
- •Механизмы стероидной резистентности на рецепторномуровне
- •Механизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровне
- •ЧастьIi.Собственныеисследования
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Общаяхарактеристикабольных
- •Характеристика больных иап, находившихся поднепосредственнымнаблюдением
- •ИзучениекатамнестическихданныхбольныхИап
- •2.1.3. Изучение клинических данных больных для определениямолекулярныхмеханизмовстероиднойрезистентности
- •МужчиныЖенщины
- •В%соотношении
- •Оборудование
- •Изучениехарактерасвязываниясмембраннымирецепторамипо
- •Исследование связывания меченого сгк внутриклеточными
- •Полимеразно-цепнаяреакцияврежимереальноговремени
- •Описаниеметода:
- •Исследование молекулярных механизмов стероиднойрезистентности напострецепторномуровне
- •Реактивы
- •Оборудование
- •Приготовлениереактивов
- •Полимеразно-цепнаяреакция
- •Определениефакторанекрозаопухолиα (tnf-α)
- •Радиоизотопныйметод
- •Постановкарадиоизотопногометода
- •Жидкостнаясцинтилляционнаярадиометрия
- •Статистическаяобработкарезультатовисследования
- •Глава3.Результатыисследования
- •Ретроспективный анализисторийболезнибольныхИап
- •Общая характеристикаклиническихданныхбольныхИап
- •Количествобольныхв%соотношении
- •% Отр. 52 Положит. 48 46
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •Нетадювантнойтерапии
- •Такимобразом:
- •3.1.2. ХарактеристикастероидчувствительныхбольныхИап
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 60%
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •% Отр. 58 Положит. 42 0
- •КоличествоСр(-)больных иаПв%соотношении 80%
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 100%
- •Такимобразом:
- •3.1.3.ХарактеристикастероидрезистентныхбольныхИап
- •%Соотношении
- •В%соотношении
- •Онкология
- •Такимобразом:
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 60%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 100%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 80%
- •Такимобразом:
- •Молекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинарецепторномуровнеубольныхистиннойакантолитическойпузырчаткой
- •ИзучениеуровняэкспрессиимРнКα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Бетарецептор альфарецептор
- •3.2.2АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениинауровнеα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторов
- •3.2.3.Изучениеколичествамембранныхивнутриклеточныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольных
- •10*3/Клетку
- •10*3/Клетку
- •3.2.4АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениимембранныхивнутриклеточныхрецепторов
- •МолекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровнеубольныхИап
- •ИзучениевключениямеченогоуридинавРнКлимфоцитовпериферическойкровиустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Количествовключенногоуридинав
- •Значимыйпоказатель
- •АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениивключения ³н-уридина
- •3.4.РазработкалечениябольныхИаПазатиоприномпристероиднойрезистентности
- •3.4.1Клиническиеданныеприпримененииазатиоприна
- •MaxдозаСгк
- •2 Раза
- •ДинамикакожныхвысыпанийубольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •Осложнения,возникшиеустероидрезистентныхбольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •ИзучениеэкспрессиигенаNf-kBустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИаПиеединамикинафонетерапииазатиоприном
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессииGapdhв% 90
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессии
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNf-kBотносительно экспрессиигеновGapdhв% 90
- •АнализклиническихданныхстероидрезистентныхбольныхИап приизмененииэкспрессиигенаNf-kBнафонетерапииазатиоприном
- •Определениефакторанекрозаопухолиα(tnf-α)убольныхИап
- •Клиническиепримеры больныхИап
- •Патологоанатомический диагноз.Комбинированноеосновноезаболевание.
- •Проведены обследования:
- •60 Преднизолона
- •Преднизолон Метипред
- •Длительностьприемапрепарата
- •Былпроведенонкопоиск:
- •Заключительный клинический диагноз:
- •Глава4.Обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Библиография
Пузырчаткалистовидная(эксфолиативная) /Pemphigusfoliaceus/
ЛПвстречаетсярежеВП,ночащеВегП.ЧастотавозникновенияЛПсредиразличныхформпузырчатки3-4,5%.Среднийвозрастбольныхсоставляет45,3года[39,68].Выделены6подтиповЛП:СП,герпетиформнаяпузырчатка,эндемическаялистовиднаяпузырчатка,эндемическаялистовиднаяпузырчаткасантигеннойреактивностьюпаранеопластическойпузырчатки(безнеоплазии),IgAлистовиднаяпузырчатка,лекарственно–индуцированнаялистовиднаяпузырчатка,развитиекотороймогутпровоцироватьD-пеницилламин,каптоприл,фуросемид,фенацетин,пенициллин, тиопронинисульфоновыепрепараты[16,109].
УбольныхЛПнаиболеечастопоражаютсякожалица,волосистойчастиголовы,верхнейполовиныспиныигруднойклетки.Слизистыеоболочкисвободныотвысыпаний,чтосвязанослокализациейДсг1вобластислизистыхоболочек.Высыпанияпредставленыэритемой,покрытойслоистымичешуйко-корками[22,85,240].
СовременнаядерматологиярассматриваетСПкакмалуюформуЛП,таккакприобоихзаболеванияхпоражениеэпидермисапроисходитнауровнеДсг1[134,232].СредибольныхразличнымиформамипузырчаткиСПвстречаетсяв21,1%случаев.
ПервыепризнакиСПпоявляютсянасеборейныхучасткахкожилица(«бабочка»имеетсходствосlupuserythematosus),груднойклеткиимежлопаточнойобласти.Высыпанияхарактеризуютсябляшками,красногоцвета,покрытымикорками[12, 39,52, 232,240,241].
Паранеопластическаяпузырчатка(Paraneoplasticpemphigus)
Паранеопластическаяпузырчатка(ПНП)возникаетнафонедоброкачественныхи/илизлокачественныхновообразованийивскорепослехимиотерапевтическоголечениябольных[13,53].
В1990Anhaltисоавт.описалиПНПиразработалиеедиагностическиекритерии:
Обнаружениевсывороткекровиантителкдесмоплакину,энвоплакину, периплакину.
ФиксацияIgGиC3компонентакомплементавэпидермальныхмежклеточныхпространствахзернистого,шиповатогоибазальногослоевэпидермисаприпостановкепрямойРИФ.
Наличиесывороточныхаутоантителкэпидермальнымантигенам250, 230, 210и190кДвреакциииммунопреципитации.
Интраэпидермальныйакантолиз,вакуольнаядегенерацияинекрозкератиноцитов,атакжевыявлениезначительногоинфильтратавдермеприсветовоймикроскопии.
Появлениеболезненныхпузырейиэрозийнаслизистыхоболочкахиполиморфныхкожныхвысыпаний(папул,пузырей,эрозий)[56].
Исследования,показали,чтоневсегдапринесомненномдиагнозеПНПприсутствуютвсеуказанныепризнаки.
В80%ПНПассоциируетсяснеходжкинскойлимфомой,хроническойлимфоцитарнойлейкемией,макроглобулинемиейВальденстрема,опухольюКастлемана, тимомой, болезнью Ходжкинаидр.[131, 138,139, 147, 168].
КожныеизмененияубольныхПНПполиморфны:отмечаютсяпузыристолстойпокрышкой,пятна,пруригинозныевысыпания,лихеноидныепапулы[55,80,115, 159, 160, 233].
ЛабораторныеметодыобследованиябольныхИАПЦитологический метод
При цитологическом методе диагностики по Тцанку выявляют
акантолитическиеклетки(АкК),которыеимеютопределенныепризнакииприразвернутойклиническойкартинеАкКобразуют пласты[22].
Гистологическийметод
ПриИАПотмечаетсяакантолизиформированиепузырейищелейвэпидермисе.См.Табл.№1.
Иммуногистохимическийметод(прямаяинепрямаяРИФ)
КклассическимиммуногистохимическимметодамдиагностикиИАПотносятсяреакцияпрямойиммунофлюоресценции(прямаяРИФ),определяющаяIgGикомпонентыкомплементавнеповрежденнойкожебольного,иреакциянепрямойиммунофлюоресценции(непрямаяРИФ),выявляющаявсывороткебольныхциркулирующихIgG,направленныхкантигенамтканейкожи[2,13,14].
Метод иммуноферментногоанализа
Иммуноферментныйанализ(ИФА)применяетсядлянаиболееточногоопределенияДсг1иДсг3антителвсывороткебольныхИАП.ЭтотметодимеетпреимуществапереднепрямойРИФиможетбытьиспользовандляоценкиэффективноститерапииИАП[133,143].
Метод иммуноблоттинга
ПридифференциальнойдиагностикеПНПигерпетиформногопемфигусаширокопользуютсяметодомиммуноблоттингаиреакциейиммунопреципитации,спомощьюкоторыхобнаруживаютсяаутоантителакнедесмоглеиновымантигенам,включаядесмоколлиныиплакины.Приэтомиспользуютсяэпидермальныеэкстрактырекомбинантныхпротеинов[240].
МолекулярнаяфармакологияСГКилечениебольныхИАП