- •Глава1.
- •Частьii.Собственныеисследования
- •Глава2. Материалыиметоды…………………………………………502.1.Общаяхарактеристикабольных……………………………………………50
- •Глава3.Результатыисследования………………………………...74
- •Глава4.Обсуждениеполученныхрезультатов…………. 221
- •Списоксокращений
- •Введение Актуальностьпроблемы
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Основныеположения,выносимыеназащиту
- •Внедрениерезультатов работывпрактическоездравоохранение
- •Апробацияработы
- •ГлаваI обзорлитературы
- •ЭтиологияипатогенезИап
- •Классификация,клиническиеособенности иап
- •Пузырчаткавульгарная(Pemphigusvulgaris)
- •Пузырчаткалистовидная(эксфолиативная) /Pemphigusfoliaceus/
- •Паранеопластическаяпузырчатка(Paraneoplasticpemphigus)
- •1.5.1Общиепредставленияомолекулярной фармакологииСгк
- •СтроениеГр:
- •ИзоформыГр:
- •ЛечениебольныхИап
- •АдьювантнаятерапиябольныхИап
- •Азатиоприн
- •ЦиклоспоринA
- •Метотрексат
- •МофетилМикофенолат
- •Циклофосфамид
- •Никотинамидитетрациклин
- •Соли золота
- •Внутривенный иммуноглобулин
- •Пиридостигминабромид
- •Стероиднаярезистентность
- •Механизмы стероидной резистентности на рецепторномуровне
- •Механизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровне
- •ЧастьIi.Собственныеисследования
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Общаяхарактеристикабольных
- •Характеристика больных иап, находившихся поднепосредственнымнаблюдением
- •ИзучениекатамнестическихданныхбольныхИап
- •2.1.3. Изучение клинических данных больных для определениямолекулярныхмеханизмовстероиднойрезистентности
- •МужчиныЖенщины
- •В%соотношении
- •Оборудование
- •Изучениехарактерасвязываниясмембраннымирецепторамипо
- •Исследование связывания меченого сгк внутриклеточными
- •Полимеразно-цепнаяреакцияврежимереальноговремени
- •Описаниеметода:
- •Исследование молекулярных механизмов стероиднойрезистентности напострецепторномуровне
- •Реактивы
- •Оборудование
- •Приготовлениереактивов
- •Полимеразно-цепнаяреакция
- •Определениефакторанекрозаопухолиα (tnf-α)
- •Радиоизотопныйметод
- •Постановкарадиоизотопногометода
- •Жидкостнаясцинтилляционнаярадиометрия
- •Статистическаяобработкарезультатовисследования
- •Глава3.Результатыисследования
- •Ретроспективный анализисторийболезнибольныхИап
- •Общая характеристикаклиническихданныхбольныхИап
- •Количествобольныхв%соотношении
- •% Отр. 52 Положит. 48 46
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •Нетадювантнойтерапии
- •Такимобразом:
- •3.1.2. ХарактеристикастероидчувствительныхбольныхИап
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 60%
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •% Отр. 58 Положит. 42 0
- •КоличествоСр(-)больных иаПв%соотношении 80%
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 100%
- •Такимобразом:
- •3.1.3.ХарактеристикастероидрезистентныхбольныхИап
- •%Соотношении
- •В%соотношении
- •Онкология
- •Такимобразом:
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 60%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 100%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 80%
- •Такимобразом:
- •Молекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинарецепторномуровнеубольныхистиннойакантолитическойпузырчаткой
- •ИзучениеуровняэкспрессиимРнКα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Бетарецептор альфарецептор
- •3.2.2АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениинауровнеα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторов
- •3.2.3.Изучениеколичествамембранныхивнутриклеточныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольных
- •10*3/Клетку
- •10*3/Клетку
- •3.2.4АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениимембранныхивнутриклеточныхрецепторов
- •МолекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровнеубольныхИап
- •ИзучениевключениямеченогоуридинавРнКлимфоцитовпериферическойкровиустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Количествовключенногоуридинав
- •Значимыйпоказатель
- •АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениивключения ³н-уридина
- •3.4.РазработкалечениябольныхИаПазатиоприномпристероиднойрезистентности
- •3.4.1Клиническиеданныеприпримененииазатиоприна
- •MaxдозаСгк
- •2 Раза
- •ДинамикакожныхвысыпанийубольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •Осложнения,возникшиеустероидрезистентныхбольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •ИзучениеэкспрессиигенаNf-kBустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИаПиеединамикинафонетерапииазатиоприном
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессииGapdhв% 90
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессии
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNf-kBотносительно экспрессиигеновGapdhв% 90
- •АнализклиническихданныхстероидрезистентныхбольныхИап приизмененииэкспрессиигенаNf-kBнафонетерапииазатиоприном
- •Определениефакторанекрозаопухолиα(tnf-α)убольныхИап
- •Клиническиепримеры больныхИап
- •Патологоанатомический диагноз.Комбинированноеосновноезаболевание.
- •Проведены обследования:
- •60 Преднизолона
- •Преднизолон Метипред
- •Длительностьприемапрепарата
- •Былпроведенонкопоиск:
- •Заключительный клинический диагноз:
- •Глава4.Обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Библиография
Такимобразом:
ПНПнаблюдаласьтолькоуСР(+)больныхИАП.ВПвстречаласьодинаковочастокакуСР(+),таки СР(-)больных.
СР(+)больныев5разчащесвязывалидебютИАПспсихоэмоциональнымперенапряжениемпосравнениюсоСР(-)(31,3%и5,8%соответственно).ДебютИАПсинсоляциейв5разчащесвязывалиСР(-)больныепосравнениюсоСР(+)(9,6%и2,1%соответственно).
Изолированноепоражениеслизистыхоболочекнаблюдалосьв1,9разчаще уСР(+)больныхИАП.
Заболеваниясердечно-сосудистойсистемыижелудочно-кишечноготрактавстречалисьодинаковочастокакуСР(+),таки СР(-)больных.
Прианализеданныхрезультатовцитологическогоисследованиямазков-отпечатковприпервичномобращенииакантолитическиеклеткинеобнаруживалисьодинаковочастокакуСР(+),такиСР(-)больных.
ВпервыйгодотначалалеченияобострениявозникалиувсехСР(+)больных,втовремякакуСР(-)онинаблюдалисьтолькоу20(28,98%)больных.
ПрисравнительнойхарактеристикеСР(+)иСР(-)больныхпофакторам,провоцирующимобострениеИАПвпервыйгодлечения,быловыявлено,чтобыстроеснижениепрепаратав3разачащеспособствовалоразвитиюСР.ВсебольныеПНПбылиСР(+).Связь
обостренияИАПсострессомиинсоляциейнаблюдаласьтолькоуСР(+)больных.
Статистическизначимыхразличийполокализациивысыпанийприобострениив1-йгодотначалалеченияуСР(+)иСР(-)больныхвыявленонебыло.
МаксимальнаяначальнаядозаСГКуСР(-)больныхбылавыше,чемуСР(+)пациентов.
ВпервыйгодотначалалеченияСР(+)больныеполучалиадьювантнуютерапиюв2разачаще.
Ежегодныеобостренияв16разчащевозникалиуСР(+)больных.УвсехСР(+)больныхнаблюдалисьпоздниеобострения.
ТакиетриггерныефакторыкакбыстроеснижениеСГК,инсоляция,онкологияспособствовалиразвитиюпозднихобостренийтолькоуСР(+)больных.СР(-)больныев3разачащенемоглиуказатьпричинувозникновенияпозднихобострений.
ПоздниеобостренияприсуточнойдозеСГКменее15мгв2,5разачащеразвивалисьуСР(+)больныхпосравнениюсо СР(-).
ПрипозднихобостренияхСР(+)больнымчащеназначалисьазатиопоринидипроспанпосравнениюсо СР(-).
Молекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинарецепторномуровнеубольныхистиннойакантолитическойпузырчаткой
ИзучениеуровняэкспрессиимРнКα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
ОценкауровняэкспрессиимРНКα-иβ-изоформГРпроводиласьу14
СР(+) и10СР(-)больныхметодомПЦРврежимереальноговремени.
Бетарецептор альфарецептор
15%
34%
40%
69%
65%
80%
MedianaMinMax
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Уровень экспрессиимРНКизоформГРв%соотношении
Рисунок75.УровеньэкспрессиимРНКα-иβ-изоформГР(в%соотношениикGAPDH10*6-10*7копий)вконтрольнойгруппеСР(-)больных.
ДанныеоценкиуровняэкспрессиимРНК α-иβ-изоформГР(впроцентномотношениикGAPDH106– 107копий)вконтрольнойгруппеСР(-
)больныхсвидетельствуют,чтоэкспрессияα-изоформыГРвнесколькоразвышеэкспрессииβ-изоформы.Максимальноезначениеα-изоформыГР–80,28%,минимальное–65,03%,максимальноезначениеβ-изоформыГР–40,25%,минимальное–15,03%.Пополученнымданнымвычисленамедианаиинтервалзначений:Меα=69,17%,[65,03%-80,28%],Меβ=33,99%,
[15,03%-40,25%](рисунок75).
Уровень экспрессиимРНКизоформГРв
%соотношении
90%80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
82%
50%
49%
22%
MaxMin
альфарецептор бетарецептор
РецепторыСГК
Рисунок76.УровеньэкспрессиимРНКα-иβ-изоформГР(в%соотношениикGAPDH10*6-10*7копий)восновнойгруппеСР(+)больных.
Изрисунка76следует,чтовычисленныепоказателиуровняэкспрессиимРНКα-иβ-изоформГР(%)восновнойгруппеCР(+)больныхсоставили:максимальноезначениеα-изоформыГР–81,91%,минимальное–50,23%,максимальноезначениеβ-изоформыГР–49,40%,минимальное–22,22%.ГруппаСР(+)пациентовгетерогенна,резистентность,вызваннаядиспропорциейα-иβ-изоформамирецепторовтолькооднаизвозможныхпричин,поэтомумедианадляэтойгруппынерассчитывалась.
Длятого,чтобымаксимальноприблизитьсякперсонализированноймедицинепоказателирецептороввосновнойгруппеСР(+)больныхрассчитывалисьиндивидуально.
УровеньэкспрессииαизоформГР
в%
70%60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
69%
53% 55%
КонтрольнаягруппаСР(-) СР(+)больные
Рисунок77.СравнительнаяхарактеристикасодержаниямРНКα-изоформыГРуСР(-)иСР(+)больныхИАП.
Изрисунка77следует,чтоприсравнительноманализесодержаниямРНКα-изоформыГРбылообнаруженостатистическизначимоеснижениемРНКα-изоформыудвухСР(+)(№8и№13)больных[52,85%;55,44%]основнойгруппыпосравнениюсосреднимзначениемконтрольнойгруппыСР(-)пациентов69,17%,[интервалзначений65,03%-80,28%](p<0,05).
50%
УровеньэкспрессииβизоформГР
в%
45%40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
34%
48% 49%
Контрольнаягруппа СР(+)больные
Рисунок78.СравнительнаяхарактеристикасодержаниямРНКβ-изоформыГРуСР(+)иСР(-)больных.
ОбнаруженостатистическизначимоеувеличениемРНКβ-изоформыудвухСР(+)(№5и№10)больных[48,36%;49,40%]основнойгруппы(p<0,05)посравнениюсосреднимзначениемконтрольнойгруппы33,99%,[интервалзначений15,03%-40,25%](рисунок78).