2. Определениефакторанекрозаопухолиα(tnf-α)убольныхИап

РассчитанныепоказателивнутриклеточногоуровняTNF-αспомощьютвердофазногоиммуноферментногоанализаупациентовсоСР(+)иСР(-)формамиприведенывтаблице27.

Таблица27.СодержаниеTNF-α(пг/мл)в2-хгруппахпациентов.

Показатели СР(-)группы (n=10)	Показатели СР(+)группы(n=14)
11,0±3,0	18,0±2,1(исходноезначение)
	14,0±1,4(нафонетерапииАЗА)

20

18

УровеньTNF-α(пг/мл)

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Долечения 150мгАЗА 100мгАЗА 50мгАЗА

СР(-)СР(+)

Рисунок93.СравнительнаяхарактеристикапоказателейвнутриклеточногоуровняTNF-αуСР(+)иСР(-)нафонетерапииазатиоприном.

ПолученныеданныеуказываютнаотсутствиестатистическизначимоговлияниятерапииАЗАнавнутриклеточныйуровеньTNF-αупациентовсоСР(+)формойИАП.

2. Клиническиепримеры больныхИап

Клиническийпример1.

БольнаяМ.,(лабораторныйномер-№2),57лет,наблюдаетсявклиникекожныхивенерическихболезнейимВ.А.РахмановаПМГМУим.И.М.Сеченовасмарта2007года(амбулаторнаякарта№1430/11).Считаетсебябольнойсмарта2007года,когдавпервыеотметилапоявлениевысыпанийнакожегруди.Началозаболеваниянисчемнесвязывала.ВклиникекожныхивенерическихболезнейимВ.А.РахмановаПМГМУим.И.М.СеченовабылвыставлендиагнозВПиподтверждениммуногистохимическимисследованиембиоптатакожи(прямаяРИФ).Вовремяпребываниявклиникепроводиласьследующаятерапия:метипред80мг/20т/сут,корригирующаятерапияспостепеннымснижениемдозировкиСГКдо40мг/сут.Послевыпискинаходиласьподдинамическимнаблюдениемд.м.н.,профессораТеплюкН.П.Дерматозпротекалволнообразно,срегулярнымиобострениями,связаннымисmensis,чтобылорасцененокакявлениеСР,всвязисчембылприсоединенАЗАвдозе150мг/сут.Приобостренияхвысыпанияносилиограниченныйхарактерслокализациейпреимущественно.Инъекциидипроспанавдозе2,0млв/м№2-3приводиликполномурегрессувысыпанийиремиссии,продолжавшейсядополугода.19.04.2011больнаяповторнообратиласьвнашуклиникусжалобаминаболиивысыпаниявпоясничнойобласти;быливыставленыдиагнозы:«вульгарнаяпузырчатка»,«опоясывающийгерпес»(фото9,10),ирекомендованкурсвалтрекса1,03р/сут(7дней).Основнуютерапию,метипредвдозе6мг/1,5т/сут,АЗА100мг/сут,корригирующаятерапия(препаратыCa,панангин,аспаркампо1т3р/сут),больнаяпродолжалаполучать.Местноприменялибриллиантовуюзелень,кремдермовейт.06.05.2011годабольнаяотмечалаобострениеввидераспространенных

высыпаний,спреимущественнойлокализациейнакожеподмолочнымижелезами,поясничнойобластиискладок(фото11),всвязисчембылапроизведенаинъекциядипроспана2,0млв/м–сположительнымэффектомввидеэпителизацииэрозий(фото12).

29.08.2011годабольнаявновьобратиласьвклиникусжалобаминараспространенныевысыпания.Обострение,возникшеевначалеавгуста2011годанафонеприема8мг/2т/сутметипреда,связываласпереутомлением.Вновьбылипроизведены2инъекциидипроспана2,0млв/м,однакообострениеносилоболееторпидныйхарактер,эрозииэпителизировалисьмедленно.ВсвязисупорнымтечениемВПбольнаясдиагнозом«вульгарнаяпузырчатка»,«вторичнаяпиодермия»былагоспитализированавклиникукожныхивенерическихболезнейим.В.А.РахмановаПМГМУим.И.М.Сеченовадлякоррекциитерапии.Вовремяпребываниявклиникеполучалалечение:метипред48мг/12т/сутспостепеннымснижением(посхеме)до16мг/4т/сут,АЗА150мг/сут,амоксиклав1000мг2р/сут,корригирующаятерапия,местно:аэрозольполькортолонТС,кремтридерм–сположительнымэффектомввидеэпителизацииэрозийна70%.

18.12.2012годабольнаявновьобратиласьвклиникусжалобаминараспространенныевысыпания,спреимущественнойлокализациейнакожеподмолочнымижелезами,несопровождающиесясубъективнымиощущениями.ВсвязисупорнымтечениемВПиСРбольнойпроводилсяонкологическийпоиск,врезультатекоторогоприУЗИоргановсредостенияобнаружилиобъемноеобразование.Диагноз:гигантскаялейомиоманижнейтредипищевода.Произведенаэндоскопическаяоперациявинститутехирургииим.А.В.Вишневского.Патогистологическийдиагноз:воперационномматериалефрагментыкисты,стенкакоторойпостроенаизгладкоймышечнойтканисвыстилкойизреснитчатого,местамипереходногоэпителия.Морфологическаякартинавбольшейстепенисоответствуетдупликационнойкисте.ПриэтомбольнаяпоповодуИАПполучаламетипред48мг/2т/сут,АЗА100мг/сут,корригирующуютерапию,местно:крем

дермовейт,кремкандид.Приочередномосмотре,послеопреративноговмешательствапоповодугигантскойлейомиомынижнейтредипищевода,14.01.2013года,отмечаласьэпитализацияэрозийна70%.Былорекомендованолечение:метипред40мг/10т/сут,АЗА100мг/сут,корригирующаятерапия.Дозаметипредаснижаласьдо24мг/6т/сутпосхемеснижениямалыхдоз.ВнастоящеевремябольнаяпроживаетвИзраиле,получаетподдерживающуюдозупреднизолона10мг/сут,имуран50мг/сут,корригирующую терапию. ПроявленияИАПотсутствуют.

Фото9.Клиническиепроявления опоясывающего герпеса(сгруппированныевезикулы)вправойпоясничнойобласти+проявленияВП.

Фото10.Клиническиепроявленияопоясывающегогерпеса(сгруппированныевезикулы)вправойпоясничнойобласти+проявленияВП.

Фото11.КлиническиепроявленияВПвмоментобострения;множественныеэрозииподмолочнымижелезами;доинъекциидипроспана.

Фото12.КлиническиепроявленияВП;эпителизацияэрозийсисходомвгиперпигментацию;послеинъекциидипроспана(2,0мл)+метипред(24мг/6т/сут).

Клиническийпример2.

БольнаяС.(лабораторныйномер-№4)(историяболезни№48828клиникакожныхивенерическихболезнейПервогоМГМУим.И.М.Сеченова,УКБ№2),46лет,считаетсебябольнойс2009года,когдавпервыенафонеантибиотикотерапиипоповодуангины,появилисьмножественныевысыпаниянаслизистойоболочкеполостирта.БольнаяобратиласьвКВДпоместужительства,гденаоснованииклиническойкартиныицитологическогоисследования(выявлениеакантолитическихклетоквмазках-отпечатках)былвыставлендиагноз:вульгарнаяпузырчатка;былагоспитализированавстационарпоместужительстваиполучалалечение:преднизолон32мг/8т/сутвкомбинациисвнутримышечнымвведением30мгпреднизолонавтечение

14дней.Свыраженнымположительнымэффектом(полнаяэпителизацияэрозий)больнаябылавыписананаподдерживающейдозепреднизолона32мг/8т/сутспостепеннымснижениемпо1т/неддодостижения1т/сут(втечение7недель).Виюне2011годанафонежарынаступилообострениев

видепоявленияраспространенныхпузырныхвысыпаний,локализующихсянакожеволосистойчастиголовы,лица,туловища,верхнихинижнихконечностей.Вновьполучалалечениевстационарепоместужительства:преднизолон30мгв/м+преднизолонвдозе40мг/8т/сутвтечение14дней.Всвязиснезначительнымположительнымэффектомкданнойтерапиидополнительноназначендексаметазонв/мивтаблетированнойформе(данныеподозампрепатараввыпискеотсутствовали).Послепроводимоголечениянаблюдаласьнепродолжительнаяремиссия,околоодногомесяца.Вдальнейшембылинеоднократныегоспитализациивстационарпоместужительства,последняяс17.11.2011г.по09.12.2011г.,вовремякоторыхпроводилосьлечениепреднизолономидексаметазоном.С15.12.2011г.по29.12.2011г.получалалечениекожныхивенерическихболезнейПервогоМГМУим.И.М.Сеченова,УКБ№2.Припоступлениипроцессносилвоспалительныйхарактер,высыпаиялокализовалисьнакожелица,волосистойчастиголовы,верхнейполовинытуловища,рук.Накожеверхнейполовинытуловища,руксыпьбылапредставленаобширнымиэрозиями,дно

• ярко-розовогоцвета,попериферииэрозийвизуализировалисьобрывкиэпидермиса.Накожеволосистойчастиголовыилицавысыпаниябылипредставленыплотносидящимикорками,пропитаннымисерозно-гнойнымэкссудатом.ФеноменНикольскогокаккраевой,такинавидимонеизмененнойкожебылрезкоположительным.

Намоментгоспитализациидозапреднизолонасоставляла32мг/8т/сут,дексаметазона–6т/сут.Встационарепроводиласьследующаятерапия:дипроспан2,0млв/мN1,дексаметазон30мг/6т/сут(1день),20мг/4т/сут(3дня),10мг/2т/сут(1день),метипред72мг/18т/сут(15дней),АЗА150мг/сут,цефазолин1,0*2р/дв/м(10дней),микомакс150мгN1,омез20мгпо1т2р/д,панангинпо1т3р/д,димедрол2,0млв/мн/н(15дней),эналаприл5мгпо1т/сут,сонапакспо1тн/н,местно:мазьтридерм,мазьлевомеколь,растворбриллиантовойзелени.Нафонепроводимоголечениясостороныкожногопроцессаотмечаласьположительнаядинамикаввидерегресса

высыпанийна90%,сохранялисьединичныеэрозиидо3-хммвдиаметре,которыеактивноэпителизировались,наблюдалсяполныйрегрессявленийпиодермии(фото13).

Фото№13.Клиническиепроявленияу больнойВП. Регрессвысыпанийсисходомвгиперпиментацию.Метипред12мг/3т/сут,АЗА50мг/сут.

Клиническийпример3.

БольнойАн.(лабораторныйномер-№5),60лет,наблюдаетсявклиникекожныхивенерическихболезнейимВ.А.РахмановаПМГМУим.И.М.Сеченовас25.02.11г.Припервомобращениипредъявлялжалобынавысыпания,локализующиесянакожетуловищаиволосистойчастиголовы,сопровождающиесяболезненностью.Сопутствующиезаболевания:ИБС(постинфарктныйкардиосклероз),гипертоническаяболезньIIIст.2ст,сахарныйдиабет(инсулинзависимый),хроническийгастрит.Боленсавгуста2010г,когдавпервые,впериодсмогавМоскве,отметилпоявлениеэрозиинакожеправогобедра.Самостоятельноприменялмазьсинафлан,элементрегрессировалсостаточнойгиперпигментацией.Постепенновысыпанияпоявилисьнакожетуловищаиверхнихконечностей.С22.11.10по21.12.10дваждыполучаллечениевЦКБ,гдебольномубылпоставлендиагнозлистовиднойпузырчаткииподтвержденгистологическимииммуногистохимическим(прямаяРИФ)методамиисследования.Пригоспитализациипроводилосьлечениеремикейдомв/вкап.200млN1и300

млN1безэффекта,заболеваниепродолжалопрогрессировать.Вянваре2011г.пригоспитализациивклиникукожныхивенерическихболезнейим.В.А.РахмановаПМГМУим.И.М.Сеченова.Припоступлениипроцессносилвоспалительныйхарактер,высыпаниялокализовалисьнакожеволосистойчастиголовы,лица,спине,груднойклетки,верхнихконечностей.Единичныепузыридиаметромдо1смбылинаполненыгнойнымсодержимым,покрышкапузырейвялая,«симптомгруши»-положительный.Высыпаниябылипредставленытакжеэрозиями,покрытымиплотнымикорками,пропитаннымигнойнымэкссудатом,диаметромдо2см.ФеноменНикольскогокаккраевой,такинавидимонеизмененнойкожебылрезкоположительным.Вовремягоспитализацииполучаллечениепреднизолоном5мг80мг/16т/сутспостепеннымснижениемдо35мг/7т/сут.Всвязисучастившимисяприступамимерцательнойаритмиипреднизолонзаменилинаметипред.ОдновременноспреднизолономбольномубылназначенАЗА150мг/сут.Лечениепроводилосьнафонекорригирующейтерапиисучетомсопутствующейпатологиибольного.Наблюдалсяполныйрегрессвысыпаний.Далеебольнойполучалметипред4мг28мг/7т/сутспостепеннымснижениемна½твнеделюдо16мг/4т/сутиАЗА150мг/сутспостепеннымснижениемдо50мг/сут.Ремиссияпослепроводимойтерапиисоставилагод(схема2).

Схема2.ЛечениебольногоАн.

Виюле2012г.–новоеобострениепослеинсоляции.Намоментобостренияполучалметипред4мг/1т/сутиАЗА50мг/сут,корригирующуютерапию.Отгоспитализацииотказался,получалдипроспан2млв/м№2.Положительнойдинамикиненаблюдалось.Больнойбылвновьгоспитализированвклиникукожныхболезнейим.В.А.Рахманова(фото14).Пригоспитализациизаболеваниевновьносилогенерализованныйхарактерсявлениямивторичнойпиодермии.Высыпаниябылипредставленыэрозиями,до1,5смвдиаметре,покраям–обрывкиэпидермиса,поверхностьвсехэрозийпокрытасерозно-гнойнымотделяемым.Вовремяпребываниявклиникебольнойполучалпреднизолон40мг/8т/сутиАЗА150мг/сутнафонекорригирующейтерапииспоследующимпостепеннымснижениемСГКдоподдерживающейдозыи АЗАдо50мг/сут.Ремиссия–год.

Вмае2013г.больнойсамостоятельноотменилАЗА,ивиюле2013г.нафонестресса(смертьнесколькихродственников)вновьвозниклообострениеИАП.Намоментобострениябольнойполучалметипредвдозе14мг/3¼т/сутиАЗА50мг/сут, корригирующую терапию.Ивновьвысыпанияносилираспространенныйхарактерсявлениямипиодермии(фото15,16,17).Приочереднойгоспитализациибольнойполучалмаксимальнуюдозуметипреда80мг/20т/сутиАЗА150мг/сут,корригирующуютерапию.Внастоящеевремяпостепенноснизилметипредпопредложеннойсхемедо20мг/5т/сутиАЗАдо100мг/сут(фото18).

Фото14.КлиническиепроявленияубольногоЛП.Впроцесселеченияпреднизолоном40мг/8т/сутиАЗА150мг/сут;множественныеэрозиинакожелба.

Фото15.Клиническаякартинанамоментобострения:множественныеэрозиинакожелица.Метипред80мг/20т/сут,АЗА150мг/сут.

Фото16.Клиническаякартинанамоментобострения:множественныеэрозиинакожегруди.

Фото17.Клиническаякартинанамоментобострения:множественныеэрозиинакожеспины.

Фото18.Ремиссия.Метипред20мг/5т/сут,АЗА100мг/сут.Полныйрегрессвысыпанийсисходомвгиперпигментацию.

Клиническийпример4.

БольнаяЛ.(лабораторныйномер-№6)(историяболезни№12396,клиникакожныхивенерическихболезнейПервогоМГМУим.И.М.Сеченова,УКБ№2),77лет.Считаетсебябольнойсоктября2011года,когдавпервыепосле8-йинъекциипрепарата«хондролон»,применяемоговпервыепоповодусопутствующегоостеохондроза,отметилавозникновениепузырейнаэритематозномфоневобластиголеней,сопровождавшихсянезначительнымзудом(фото19).Всвязисвозникновениемвысыпанийприменениеданногопрепаратабылопрекращено,однакокожныйпроцесспродолжалраспространяться–новыевысыпанияпоявилисьнакожетуловища,конечностей,взаушныхобластях.БольнаяобратиласьвКВДпоместужительства,диагнозвыставленнебыл.Проводиласьследующаятерапия:антигистаминныепрепараты,энтеросорбенты,местно:топическиестероиды.Всвязиснеэффективностьюданноголеченияипоявлениемновыхпузырныхэлементовсноября2011годакпроводимойтерапиибылиприсоединеныинъекциидипроспанапо1,0млв/м1разв2неделиN4

(последняя10января2012года).Нафонеданнойтерапииотмечалосьвременноеулучшениеспоследующимобострением:кконцувторойнеделипоявилисьновыеединичныепузыри.

11.01.2012годабольнаябылагоспитализированавклиникукожныхивенерическихболезнейУКБ№2ПервогоМГМУим.И.М.Сеченова.Припостурлениизаболеваниеносилогенерализованныйхарактер,высыпанийлокализовалисьповсемукожномупокрову,былипредставленыкрупнымипузырямисвялойпокрышкойипрозрачнымсодержимым,расположеннымикакнафонеэритемы,такинавидимонеизмененнойкоже.Вторичныеэлементы–эрозии,до3смвдиаметре,сгладким,ярко-розовымдном,обрывкамиэпидермисапокраю.ФеноменНикольскогокаккраевой,такинавидимонеизмененнойкожебылрезкоположительным.Вклиникеобсуждалисьследующиедиагнозы:токсидермия,ИАП,буллезныйпемфигоидЛевера.Вовремяпребываниявклиникеврезультатеобследованиявобщеманализекрови–лейкоцитоз(11,74*10^9/л),повышениеуровняглюкозыдо159мг/дл;прицитологическомисследованиимазков-отпечатковакантолитическиеклеткинеобнаружены,количествоэозинофиловвпузырнойжидкости2%,вротовойполостиобнаружены–candidaalbicans.Диагностическаябиопсия(16.01.2012г.)выявилаэпидермиссосглаженнымисосочками,вдерме–явленияотека,мелкиелимфомакрофагальныеинфильтраты;прямаяРИФнеобнаружилафиксациюиммуноглобулинов.Былоданозаключение:биопсиябезспецифическихизменений.Больнаябылаконсультированачлен-корр.,д.м.н.,профессоромПотекаевымН.С.(18.01.2012г.):учитываяданныеанамнезаиклиническуюкартину,насегодняшнийденьнаиболеевероятнымпредставляетсядиагноз

«токсидермия».ВнастоящеевремяназначениеСГКнецелесообразно.Вклиникепроводилосьследующеелечение:антигистаминныепрепараты,энтеросорбенты,антимикотическиепрепараты,местнотопическиестероиды.Нафонепроводимойтерапиинаблюдалсярегрессвысыпаний,практически

полнаяэпителизацияэрозий,полноекупированиесубъективныхощущений,появлениесвежихэлементовненаблюдалось.

Следующееобострениенаблюдалось14февраля2012года,котороебольнаянисчемнесвязывала.Приэтомотмечалапоявлениепузырныхвысыпанийнакожелица(заушнымираковинами)(фото20),туловища,верхнихинижнихконечностей(фото21,22).Субъективнобольнуюбеспокоилпериодическийзудиболезненныеощущениявместахэрозий.БольнаяповторногоспитализированавклиникукожныхивенерическихболезнейУКБ№2ПервогоМГМУим.И.М.Сеченова.Припоступлениивысыпанияносилигенерализованныйхарактер.Первичныеэлементыбылипредставленыпузырями.Приэтомхарактерпузырныхэлементовнаголеныхотличалсяоттаковыхнадругихучасткахкожногопокрова.Наголеняхпузыридиаметромоколо0,5смимелитвердуютолстуюпокрышку,группировались,некоторыеимеливидвегетаций.Надругихучасткахкожногопокрованаблюдалисьпузыриспрозрачнымсодержимым,тонкойпокрышкой,легковскрывались,образовываяобширныеэрозии.Эрозииот4ммдо3смвдиаметрерасполагалисьповсемукожномупокрову,большинствобылосгладкимярко-розовымдном,покраю–собрывкамиэпидермиса;некоторые,особенновскладкеподживотом,былипокрытытолстымиплотнымикорками.ВыявлялсяположительныйкраевойфеноменНикольского.Проводилосьисследованиепузырейнаакантолитическиеклетки–необнаружены,эозинофилывпузырнойжидкости–1%,повторнаядиагностическаябиопсиявыявилагистологическиепризнакивульгарнойпузырчатки.ПрямаяРИФ:вмежклеточнойсклеивающейсубстанциивсехотделовэпидермисаобнаруженачеткаяфиксацияиммуноглобулинаклассаG,втойжелокализации–С3скомпоненткомплемента.Встенкахсосудовдермы–значительноеколичествофибрина.Больнойбылвыставлендиагнозвульгарнаяпузырчатка.Вклиникепроводилосьследующеелечение:максимальнаядозапреднизолона80мг/16т/сут–21дней,56мг/14т/сут–8дней,метипред48мг/12т/сут–5дней,метипред44мг/11т/сут,метипред

40мг/10т/сут,метипред32мг/8т/сут.ОдновременносСГКбылназначенАЗА150мг/сут,амоксиклав875+125мгпо1т2р/день,корригирующаятерапия.Нафонепроводимоголечениянаблюдалсярегрессвысыпанийна70-80%:практическиполнаяэпителизацияэрозийнакожетуловища,верхнихинижнихконечностей,отторжениегеморрагическихкорокнаихповерхности;свежиеэлементыотсутствовали(фото23,24).Субъективныеощущениякупированы.

Фото19.КлиническиепроявленияубольнойВПдолечения(октябрь2011г.);множественныепузырныеэлементынакожеголени.

Фото20.КлиническиепроявленияубольнойВПдолеченияСГКвовремяобострения(февраль2012г.);множественныемелкиеэрозиинакожезаушнойобластиишеи.

Фото21.КлиническиепроявленияубольнойВПдолеченияСГКвовремяобострения(февраль2012г.);множественныеобширныеэрозиинакожеспины,верхнихинижнихконечностей.

Фото22.КлиническиепроявленияубольнойВПдолеченияСГКвовремяобострения(февраль2012г.);множественныеэрозиинакожеживота.

Фото23.КлиническиепроявленияубольнойВПнафонетерапииСГК(32мг/8т/сут)(апрель2012г.);эпителизацияэрозийс исходомвгиперпигментацию.

Фото24.КлиническиепроявленияубольнойВПнафонетерапииСГК(32мг/8т/сут)(апрель2012г.);эпителизацияэрозийс исходомвгиперпигментацию.

Клиническийпример5.

БольнаяАб.(лабораторныйномер-№8),43лет,находитсяподнаблюдениемвклиникекожныхивенерическихболезнейим.В.А.РахмановаПМГМУим.И.М.Сеченовасдиагнозомвульгарнаяпузырчатка(ВП)с2005года(историяболезни№39064).

Сопутствующиезаболевания:гипертоническаяболезньIIст.,2ст.,риск2,узловатыйзобснарушениемфункции,дисциркуляторнаяэнцефалопатияIIIст.нафонеГБиатеросклероза.В1999годунарушениемозговогокровообращенияпоишемическомутипувправоймозговойартерии.

ОсложненияпроводимойтерапииСГК:сахарныйдиабетстероидногогенеза.

Изанамнеза:вноябре2004годапослестрессабольнаяобратилавниманиенапоявлениевысыпанийнаслизистойоболочкеполостирта,азатеминакоже,быланаправленанаконсультациювклиникукожныхивенерическихболезнейIММАим.И.М.Сеченова.Вапреле2005годапригоспитализациибылвыставлендиагноз:вульгарнаяпузырчатка,подтвержденныйгистологическимииммуногистохимическим(прямаяРИФ)методамиисследования.Больнаяполучаламаксимальнуюдозуметипреда80

мг/сут,наблюдалсяполныйрегресскожныхвысыпаний.Суточнуюдозуметипредамедленноснижалипометодике,разработаннойранеенакафедрекожныхивенерическихболезнейим.В.А.РахмановаПМГМУим.И.М.Сеченова[4,5,24,25,26,36].Однаковысыпаниянаслизистойоболочкеполостиртарегрессировалимедленно.Привыпискеизстационаракожныепокровыислизистыеоболочкибылисвободныотвысыпаний.Сословбольнойчерезнекотороевремя(больнаянемоглауказать,когда)вновьвозниклиэрозиинаслизистойоболочкеполостирта. Вклиникубольнаяобращаласьредко,отгоспитализацииотказывалась,амбулаторнонафонеподдерживающейтерапиипериодическиполучаладипроспан2млв/мкурсами№2-3свременным положительнымэффектом.В2011годувсвязи собострениембылагоспитализирована,кпроводимойтерапиивпервыебылприсоединенАЗА150мг/сут.Отповышениясуточнойдозыметипредабольнаяотказалась,получалакурсдипроспана2млв/м№2схорошимэффектом:эрозиинаслизистойоболочкеполостиртаполностьюэпителизировались.Вдекабре2012г.-обострениевсвязиссамостоятельнымснижениемсуточнойдозыметипредадо4мг/сутиотменойАЗА.Припоступлениивысыпаниялокализовалисьтольконаслизистойоболочкеполостирта,былипредставленыэрозиями,покрытымибедовато-желтымналетом.Встационареполучала54мг/16т/сутметипреда,вновьбылназначеназатиоприн150мг/сут,корригирующаятерапия.Впоследующемпроводилипостепенноеснижениеметипредадо8мг/2т/сут,АЗА–до50мг/сут;корригирующуютерапиюпродолжала.Очередноеобострениевоктябре2013г.всвязисотменойАЗА.Вновьбылагоспитализированавклиникукожныхивенерическихболезнейим.В.А.РахмановаПМГМУим.И.М.Сеченова.Припоступлениивысыпаниялокализовалисьнаслизистойоболочкеполостирта,представленыэрозияминадеснах,твердомнебе.Дноэрозийярко-розовогоцвета,попериферии–обрывкиэпидермиса(фото25).Больнаяполучаламаксимальнуюдозуметипреда48мг/12т/сут,АЗА150мг/сут,корригирующуютерапию.Нафонепроводимойтерапиинаблюдалась

эпителизацияэрозий(фото26).Послевыпискиизстационарабольнаясамостоятельноотменилаазатиоприн,послечеговновьпоявилисьэрозиинаслизистойоболочкеполостирта,преимущественнонадеснах.

Фото25.КлиническиепроявленияубольнойВП;множественныеэрозиинаслизистойоболочкеполостирта(долечения).

Фото26.КлиническиепроявленияубольнойВП;эпителизацияэрозийнафонелеченияметипредом12т(48мг)/сутиАЗА150мг/сут.

Клиническийпример6.

БольнойМ.,(лабораторныйномер-№9)(историяболезни№10672,клиникакожныхивенерическихболезнейПервогоМГМУим.И.М.Сеченова,УКБ№2),58лет.Считаетсебябольнымсконцамая2009года,когдапосленервногоперенапряжения,связанногосработойнастройке,впервыепоявилисьвысыпаниянакожеспины,сопровождающиесяумереннымшелушениемилегкимзудом.Затемвысыпанияраспространилисьнагрудьиживот.Вначалеиюня2009годаобратилсявКВДпоместужительства,гдебылпоставлендиагнозпиодермия(?),назначенкремфуцидинирастворфукорцинанавысыпаниябезэффекта.Процесснакожепродолжалраспространяться.Больномубылпроведён7-мидневныйкурсантибиотико-ивитаминотерапииснезначительнойположительнойдинамикой.Вначалеиюля2009годаобратилсявмедицинскийцентр,поставлендиагнозмикробная(себорейная)экзема,назначенолечение:эриус,мазьфуцикортнавысыпания,спиртовыепротиранияснезначительнымположительнымэффектом.Однакопроцесспродолжалмедленнопрогрессировать.ВначалесентябрявМедицинскомцентребылпроведёнкурсантибиотикотерапии(амоксиклав650мг3разавдень7дней),бактисубтил7дней,в/винъекциикальцияглюконата№5итиосульфатанатрия№3.Высыпанияраспространилисьнакожугрудииволосистойчастиголовы.

29.09.09годапоступилнастационарноелечениевклиникукожныхивенерическихболезнейПервогоМГМУим.И.М.Сеченова,УКБ№2длядиагнозаилечения.Припоступлениипроцессносилраспространенныйхарактер,высыпаниялокализовалисьнакожегруди,спиныиволосистойчастиголовы.Наоснованииклиническихданныхбылпоставленпредположительныйдиагнозсеборейнаяпузырчатка,подтвержденныйобнаружениемакантолитическихклетоквмазках-отпечаткахсочаганаволосистойчастиголовыигистологически.ПрипрямойРИФбыла выявлена

фиксацияиммуноглобулинаклассаG(+)вшиповатомипереходномслоях,С3свзонебазальноймембраныэпидермиса,IgA±впереходномслое.Результатанализа–впользудиагнозасеборейнаяпузырчатка.Наконсультациичлен-корр.,д.м.н.,профессораПотекаеваН.С.наоснованииклиническихилабораторныхданныхдиагнозсеборейнойпузырчаткибылподтвержден,разработанатактикаведениябольного.Больномубылначаткурслеченияпреднизолономвначальнойдозе100мг/20т/сутнафонекорригирующейтерапии(фото27). Нафонепроводимойтерапииотмечаласьположительнаядинамикакожногопроцессаввидеуменьшенияколичествагнойныхкорокнаволосистойчастиголовы,эрозиисталиактивноэпителизироваться,краевойфеноменНикольскогосталслабоположительным.ПоявилисьпризнакисиндромаИценко-Кушинга:округлилосьлицо,появилисьжировыеотложениявобластизаднейповерхностишеи,увеличилсяживот,верхниеинижниеконечностиистонченызасчетатрофиимышц.Субъективнопациентсталотмечатьутомляемость,мышечнуюслабость.Прирегулярномизмерениисталирегистрироватьсяподъёмыартериальногодавлениядо135и90ммрт.ст.На

18деньприёмапреднизолонапациентМ.почувствовалсильноесердцебиение,кдежурномуврачунеобратился.Наследующийденьпредъявилжалобынаслабостьиперебоивработесердца.АД135и90ммрт.ст.НаЭКГвыявленавпервыевозникшаяфибрилляцияпредсердий.Учитываяположительнуюдинамикукожногопроцессаиостровозникшееосложнениеотпроводимойтерапии,дозапреднизолонабыласниженасо100мгдо60мг(12таблеток)всутки,клечениюприсоединёнцитостатик(АЗА50мгпо1таблетке3разавсутки)нафонекорригирующейтерапии.Пациентбылпереведёнвклиникупропедевтикивнутреннихболезней,гастоэнтерологииигепатологииим.В.Х.Василенковотделениереанимациииинтенсивнойтерапии.

После проведения обследования, восстановления ритма истабилизациидавленияпациентпереведёнобратновклиникукожных

болезнейсдиагнозомишемическаяболезнь сердца:стенокардиянапряжения1ФК;атеросклеротическийкардиосклерозснарушениемритмасердца–пароксизмальнаяформафибрилляциипредсердий,редкаяжелудочковаяинаджелудочковаяэкстрасистолия;атеросклерозаорты,коронарныхимозговыхартерий;гипертоническаяболезнь1стадии;стеатозпечени;стеатозподжелудочнойжелезы;дислипидемия,откудабылвыписан

30.10.09годанаподдерживающейдозепреднизолона0,00510т(50мг)/сут

+АЗАвдозе150мг/сутнафонекорригирующейтерапии.

14.09.11годавновьпоявилисьвысыпаниябуллезногохарактеранакожеволосистойчастиголовы(фото28).Получалметипред0,004по2т(4

мг)/сут(утром)–15дней,затемпо10т(40мг)/сут(29.04.11–17.10.11),

АЗА150мг/сут,эналаприл5мг2р/сут,конкор2,5мгпо1т 2р/сут,предукталпо1т2р/сут,проведено2инъекциидипроспанапо2,0мл.Нафонетерапииотмечалсярегрессвысыпаний.Вмежрецидивныйпериодпринимал3т(12мг)/сутметипредаиАЗАвдозе100мг/сут(фото29,30).Всвязисобострением12.03.12годаобратилсявклиникукожныхивенерическихболезнейПервогоМГМУим.И.М.Сеченова,УКБ№2.Былвыставлендиагноз:себорейнаяпузырчатка.Проводилосьследующеелечение:метипред0,0043т(12мг)/сут(20дней),АЗА150мг/сут,корригирующаятерапия,пламаферезN4совместносвливанием90-120мгпреднизолона–сположительнойдинамикойввидерегрессабуллезныхвысыпанийна60-65%,сохранялисьплотносидящиекорочки.28.03.13жалобактивныхнепредъявлял,однаконакожеволосистойчастиголовынаблюдаласьединичнаяэрозия(фото31).Рекомендовано:снизитьдозуметипредадо8мг/2т/сут(посхемеснижениямалыхдозСГК),АЗА50мг/сут.

Фото27.КлиническиепроявленияубольногоСПдолечения;множественныеэрозии,покрытыетолстымикорочкаминакожеволосистойчастиголовы(29.09.2009г.).

Фото28.КлиническиепроявленияубольногоСПчерездвагодаотначалалечения(14.09.2011г.вовремяобострения);единичнаяэрозиядо2смвдиаметре,покрытаяжелтоватой корочкойнакожеволосистой частиголовы; метипред40мг/10т/сут+АЗА100мг/сут+дипроспан2,0в/мN2.

Фото29.КлиническиепроявленияубольногоСПвмежрецидивныйпериод;накожеволосистойчастиголовыактивнаяэпителизацияэрозий;метипред-12мг/3т/сутиАЗА-100мг/сут.

Фото30.КлиническиепроявленияубольногоСПвмежрецидивныйпериод;очагигипопигментациинакожеспины;метипред-12мг/3т/сутиАЗА-100мг/сут.

Фото31.КлиническиепроявленияубольногоСПчерез4годаотначалалечения–ремиссия;накожеволосистойчастиголовыединичнаяэрозиядо2ммвдиаметре;метипред8мг/2т/сут+АЗА50мг/сут.

Клиническийпример7.

БольнаяА.(лабораторныйномер-№10),55лет,находиласьподнаблюдениемвклиникекожныхивенерическихболезнейим.В.А.РахмановаПМГМУим.И.М.Сеченовасдиагнозомсеборейнаяпузырчаткавтечение15лет(историяболезни№42329/14).Началозаболеваниясвязываласострессом.Последующиеобострениятакжесвязываласострессомилиначаломменструации.Изначальнопроцессносилторпидныйхарактер;наблюдаласьстероиднаярезистентность:несмотряналечениеСГК,убольнойпостоянносохраняласьнаволосистойчастиголовыобширнаяповерхностнаяэрозия,покрытаяплотносидящимижелтоватымикорками.ОбострениеСПтакже,какправило,начинаетсясволосистойчастиголовы(фото32).БольнаяпериодическиполучаладополнительнуюиммуносупрессивнуютерапиюАЗАвдозе150мг/сутспоследующимснижениемдо50мг/сут.В2003годучерезтримесяцапослесамостоятельнойотменыАЗАипоявленииновыхвысыпанийвкачествеадьювантнойтерапиипациенткебылназначенЦиклА,первоначальнаядозакоторогосоставила5мг/кгвеса(фото33).Всвязисплохойпереносимостью

препарата(стойкоеповышениеартериальногодавления)втечениедвухнедельдозууменьшилидо0,8мг/кгспоследующейотменой.

Донастоящеговременибольнаяпродолжаетпостояннополучатьметипред.ПрипрогрессированииигенерализацииИАПбольнойпериодическиназначаливысокиедозыметипредаспоследующейотменойпоразработаннойсхемелечениязаболеваниянакафедрекожныхивенерическихболезнейим.В.А.РахмановаПМГМУим.И.М.Сеченова,припоявленииединичныхпузырныхвысыпанийнеоднократнополучалакурсыдипроспана.Отприемаазатиопринапериодическиотказывается,ссылаясьнаплохуюпереносимостьпрепарата(тошнота,неприятныеощущениявэпигастральнойобласти).Завремялеченияубольнойнаблюдалисьследующиеосложнения:синдромИценко-Кушинга,артериальнаягипертония,разноцветныйлишай.

Фото32.КлиническиепроявленияубольнойСП;вовремяобострения:обширнаяэрозия,покрытаяплотнымикоркаминакожеволосистойчастиголовы.

Фото33.Появлениеновыхэрозийнакожегрудивпроцесселеченияметипредом15мг/3¾т/сут.

Клиническийпример8.

БольнойЧ.,(лабораторныйномер-№13),58лет.Находилсяподнаблюдениемвклиникекожныхивенерическихболезнейим.В.А.РахмановаПМГМУим.И.М.Сеченовасдиагнозомвульгарнаяпузырчатка(ВП)с2013года(№53146/2013).

Изанамнеза:боленсиюня2011г.,когдавпервыебезвидимыхпричинотметилпоявлениепузырейиэрозийнаслизистойоболочкеполостирта.БольнойобратилсякстоматологамибылнаправленвКВДпоместужительства(г.Ульяновск),гдес12.07.11по20.08.2011находилсянастационарномлечениисдиагнозомвульгарнаяпузырчатка.Назначалосьследующеелечение:преднизолонпо20мг/4т/сут,споследующимповышениемдозыпреднизолонадо110мг/22т/сут(9дней),идальнейшимснижениемпо½т/сут1разв10дней,дексаметазонпо4мгв/в-8дней,корригирующаятерапия.Нафонепроведеннойтерапииотмечаласьположительнаядинамикаввидерегрессавысыпаний.Вноябре2012года

пациентотметилобострениенафонеприема5мг/1т/сутпреднизолона-появлениепузырейнаслизистойоболочкеполостиртаспоследующимраспространениемвысыпанийповсемукожномупокрову.Пациентобратилсякдерматологам,былорекомендованоповышениедозыпреднизолонадо20мг/4т/сут(1месяц)-безэффекта,повышениедозыпреднизолонадо40мг/8т/сут–безэффекта.Вянваре2013г.больнойгоспитализированповторновобластнойкожно-венерологическийдиспансерг.Ульновск,дляподборатерапиивусловияхстационара.28.01.2013-проведенанализнаакантолитическиеклетки-обнаружены.Вфеврале2013г.больнойполучалпреднизолон60мг/12т/сут(1неделю)-безэффекта,далеепо70мг/14т/сут(2недели)-безэффекта.Сапреля2013г.пациентполучалпреднизолон90мг/18т/сут(3недели)–регрессвысыпанийзамедлен,снижениедозыпо5мг/1т1разв5днейдо14т.Однаковсвязисторпидностьюкпроводимойтерапиипациентбалнаправленвклиникукожныхивенерическихболезнейим.В.А.РахмановаПервогоМГМУим.И.М.Сеченова(фото34,35,36),гдес30.04.2013по22.05.2013находилсянастационарномлечениисдиагнозомвульгарнаяпузырчатка,вторичнаяпиодермия.

Сопутствующиезаболевания:ИБС,стенокардиянапряжения3.ХСН2А.Гипертоническаяболезнь3ст.,3ст,оченьвысокийриск.Атеросклерозаорты,коронарныхимозговыхартерий.Антральныйгастрит.Хроническийпанкреатит.

Припоступлениивысыпаниялокализовалисьнаслизистойоболочкеполостиртаилице.Наслизистойоболочкеполостиртаединичныеэрозиинаблюдалисьнатвердомнебеиохватывалиполулуниемодинзубслеванинижнейчелюсти,диаметрвысыпанийнеболее1,5мм,днопокрытобело-желтымналетом.Высыпаниянакоженоса,лба,воротниковойобласти,спины,груднойклеткибылипредставленыбляшкамииэрозиямиоколо1смвД,срезкимиграницамиинаслоениемжирныхжелтовато-коричневых

корок.Накожетуловища–очагипигментациинаместебывшихэрозий(фото34).

Вклиникекожныхивенерическихболезнейим.В.А.Рахмановаполучалследующеелечение:преднизолон75мг/15т/сут,АЗА150мг/сутвсочетаниисантибиотикамиикорригирующейтерапией.Нафонепроведенноголеченияотмечалосьуменьшениекорковыхнаслоенийнакожелица.Однаконаслизистойоболочкеполостиртаэрозиисохранялись.Нафонеположительнойдинамикисуточнуюдозупреднизолонаснижалисоответственноэтапамсниженияпреднизолона,разработаннымвклиникекожныхивенерическихболезнейим.В.А.РахмановаПМГМУим.И.М.Сеченова.Малыедозыпреднизолона,начинаяс20мг/сутснижалипосхемеснижениямалыхдоз,такжеразработанныхвклинике.Наблюдалсяполныйрегрессвысыпаний,поэтомуАЗА отменили.

Воктябре2013годанафонеприема18,75мг/3¾т/сутпреднизолонаотметилобострениекожногопроцессаввидепоявлениясвежихэрозийнаслизистойоболочкеполостирта(фото37).

11.11.2013годабылгоспитализированповторновклиникукожныхивенерическихболезнейим.РахмановаВ.А.дляпродолжениялеченияСГКидинамическогонаблюдениявусловияхстационара.

Statuslocalis:поражениекожихроническоговоспалительногохарактера.Высыпаниялокализовалисьнакожеволосистойчастиголовы,лица,шеи,наслизистойоболочкеполостирта.Высыпаниянакожеволосистойчастиголовы,вобластишеибылипредставленыгиперпигментированнымипятнаминаместебывшихпузырей.Высыпаниянакожелицапреимущественновобластиносогубноготреугольника,лба,подбородка,шеиинадключичнойобластибылипредставленыэрозиями,покрытымирыхлымитолстымикорками,пропитаннымисерозно-гнойнымэкссудатом.Наслизистойоболочкеполостиртанаблюдалисьэрозииразмеромдо2смвдиаметресблестящимдном,ярко-красногоцвета.ФеноменНикольского-отрицательный.

Получалтерапию:преднизолон18,75мг/3¾т/сут(12дней),преднизолон70мг/14т/сут,АЗА150мг/сут(14дней)–сохранялиськорковыенаслоениянакожелицаигруди(фото38).Всвязисторпиднымтечениемпузырчаткипреднизолонзамененнаметипред4мгвдозе40мг/10т/сут(14дней),метипред4мг32мг/8т/сут(тринедели),корригирующаятерапия.ВсвязисторпидностьюпроцессабылиАЗАбылзамененнаинъекцииМет15мгв/модинразвнеделю,всегобылопроизведено4инъекции.ВсвязисотсутствиемположительнойдинамикиМетбылотменен,назначенЦиклA

400мг/сут(7дней–с20.01.2014по28.01.2014).ОднаковсвязисартериальнойгипертензиейЦиклAбылотменен.

Больнойбылконсультированкардиологом(30.01.2014):диагноз:пароксизмальнаяформафибрилляциипредсердий,гипертоническаяболезньIстадии,1степениповышения.Рекомендовано:конкор0,005,дигоксин0,0000125,тромбоАСС0,1.

Проведенныеисследования:

Общийанализкрови(04.02.2014): эритроциты - 4,878*10^12/л,гемоглобин-139,7г/л,гематокрит-43,43%,цветовойпоказатель-0,85,тромбоциты-246,1*10^9/л, лейкоциты-15,75*10^9/л,нейтрофилы-88,0%↑(N=45-70%),лимфоциты-5,1%↑(N=25-40%),моноциты-6,4%,эозинофилы-0,2%,базофилы-0,3%,СОЭ-20мм/ч.

Биохимическоеисследованиекрови(04.02.2014):общийбелок-64,5г/л↓(N=65-85г/л),альбумин-51,50%↓(N=56,5-66,5%),α1-5,30%↑(N=2,5-5%),α2-13,70%↑(N=5,1-9,2%),β1-13,40%↑(N=8,1-12,2%),γ-

16,10%,глюкоза-7,30ммоль/л↑(3,30-5,50ммоль/л),креатинин-1,16мг/дл,азотмочевины-14,0ммоль/л,мочеваякислота-246,2мкмоль/л,общийбилирубин-14,7мкмоль/л,АСТ-37Ед/л,АЛТ-17Ед/л,щелочнаяфосфатаза-74,0Ед/л,ГГТ-81,0Ед/л.

Общийанализмочи(04.02.2014):цвет-желтый,рН-5,0кровь-нет(N=<+-(0,3мг/л),уд.вес–1,016,глюкоза-+положительная(N=<+-(1,7ммоль/л),белок-нет,ацетон–нет,уробилин-норма,лейкоциты–0,01(N=

<25),бактерии,соли-кристаллымочевины,слизь-умеренноеколичество,эпителиальныеклеткипереходные-единичные, прозрачность–полная.

Наконсилиумевсвязисположительной,хотяизамедленнойдинамикойзаболеваниясуточнаядозаметипредабыласниженадо28мг/7т/сут.,вновьначататерапияАЗА50мгпо150мг/сутнафонекорригирующейтерапии(омез20мг1кап2р/сут(11дней),кальцийД3

никомедпо1т2р/сут(11дней),аспаркампо1т3р/сут(25дней),дифлазон

150мгпо1к1разв3дня(№2),цефазолин1,0гпо1т2р/сутв/мN10,

дигоксин0,0000125по1т1р/сут(10дней),конкор0,005по1т1р/сут(10

дней),тромбоАСС100 мгпо1т1р/сут(10дней).

Нафонепроводимоголечениянаблюдалась положительнаядинамика.

Пациентежедневнооставалсяподнаблюдениемдежурноговрачадляконтроляартериальногодавленияиобщегосостояния.Еженедельнопредставлялсянаконсилиумпрофессоровклиникидлякоррекциипроводимойтерапии.Поповодусопутствующихзаболеванийбылконсультированкардиологом,хирургом,травматологом,неврологом,окулистом,эндокринологомнадогоспитальномэтапе.

В18.2010.02.14убольногобылоотмеченопомутнениесознания,потеряравновесия.Соседямипопалатеуложенвкровать.Далеебольногоосмотрелдежурныйтерапевт:отмеченазаторможенностьпациента,дезориентация,снижениесилывправыхконечностях,девиацияязыкавлево.НаЭКГчеткихданныхзасвежееочаговоеповреждениемиокарданебыло.Вбиохимическоманализекровиобращалонасебявниманиеповышениеуровнягликемиидо22,3ммоль/л.Дежурнымневропатологомрасценилсостояниекакдисметаболическуюэнцефалопатиюнафонегипергликемии,проводилсядифференциальныйдиагнозсострымнарушениеммозговогокровообращения(ОНМК).ПотяжестисостоянияпациентбылпереведенвотделениеинтенсивнойтерапииУКБ№2ПМГМУим.И.М.Сеченова.11.02.2014в18.30больнойумер.

Протоколвскрытия№14Кот12февраля2014годаПатологоанатом–Кудрявцев Г.Ю. (ВаршавскийВ.А.).

Навскрытииприсутствоваллеч.врачТеплюкН.П.,БулановаЕ.Н.,ПавловЧ.С.

Клиническийдиагноз:ИБС:острыйинфарктмиокардаот10.02.2014года(тропонин1,4),остроенарушениемозговогокровообращенияот10.02.2014г,вульгарнаяпузырчатка,леченнаявысокимидозамиглюкокортикостероидовицитостатиков.

Фоновыезаболевания:гипертоническаяболезнь3ст.,3ст.,оченьвысокийриск.Атеросклероз аорты,коронарныхимозговыхартерий.

Осложнения:нарушенияритмасердца:фибрилляция–трепетаниепредсердий,пароксизмальнаяформа.ХСН2Аст.,IIIФКпоNYHA.Кома2(пошкалеколГлазго5баллов).Стероидныйсахарныйдиабетнафонетерапииглюкокортикостероидами.Вторичнаяпиодермия.Внутригоспитальнаяпневмония.Двустороннийгидроторакс.ДН2ст.Терминальныйотекголовногомозга.Терминальныйотеклегких.Реанимационныемероприятияот11.02.2014года.

Сопутствующиезаболевания:антральныйгастрит.Хроническийпанкреатит.Кистылевойпочки.Образованиеправойпочки.Импиджмент-синдромплечевогосуставасправа.Разрыв связоклоктевого суставасправа.