Глава4.Обсуждение полученных результатов

ИАПостаетсясамымтяжелымзаболеваниемкожиисоставляетот0,74до2,8%всехкожныхзаболеваний.ЗаболеваемостьИАП,поданнымлитературы,составляет0,5–3,2случаяна100.000населениявгодизависитотгеографическогорегиона.ВИерусалимезаболеваемостьВПоцениваетсякак1,6случаяна100.000населения,вИране-10случаевна100.000населения,вФинляндии–всего0,76случаевна100.000населениявгод,воФранциииГермании–1случайзаболеванияВПна100.000населениявгод[39].Женщиныболеютчаще(1,6:1),среднийвозрастсоставляет41,1+/-13,7лет.ИАПтакжевстречаетсяулицот18до25лет[59].

ИАПвключаетвсебячетыреосновныеформы,отличающиесяпоклиническим,гистологическимииммунопатологическимхарактеристикам:вульгарная,малаяформа–вегетирующая;листовидная,малаяформа–себорейная(эритематозная),бразильскаяэндемическая.ЗапоследниедесятилетияклассическаяклассификацияИАПбыладополненазначительнымколичествомновыхклиническихвариантовзаболевания,такихкак:лекарственно-индуцированнаяпузырчатка,герпетиформная,паранеопластическая,IgA–пузырчаткаинейтрофильныйIgAдерматоз[152].ДонастоящеговременипатогенезИАПполностьюнеисследован.УбольныхИАПустановленасвязьсопределеннымиантигенамигистосовместимости[72].ПривоздействиитриггерныхфакторовнафонегенетическойпредрасположенностиубольныхИАПформируютсяаутоантителаклассаIgG,которыепривзаимодействиисбелкамидесмосомспособствуютвозникновениюакантолиза,тоестьобразованиюинтраэпидермальныхпузырейнакожеислизистыхоболочках.

ПрилеченииИАПнесуществуетпротивопоказанийдляназначения

СГК.

ЛетальностьприИАПдовнедрениявтерапевтическуюпрактикуСГК

составляла75%,большинствопациентовумираливтечениедвух-трехлетотначалазаболеванияврезультатедегидратациииливторичнойинфекции

[223].ВведениевтерапиюпузырчаткиThomG.W.исоавт.,1950,СГКпозволилоснизитьсмертностьдо10-20%[28,218,237].Внастоящеевремясмертностьподаннымразличныхавтороввсреднемсоставляет5-15%[42,212,219].Казалось,чтовопростерапииИАПрешен.ОднакоприменениедажеоченьвысокихсуточныхдозСГКневсегдаприводилокдостижениюполнойремиссии.Участибольныхпослелечениявозникалрецидивзаболевания-наблюдаласьрезистентностькСГК.

ВпоследниегодыотмечаетсяучащениеслучаеврезистентностикСГК,чтовынуждаетиспользоватьадьювантныепрепараты(ЦФ,АЗА,ЦиклA,МетиММ)[8,87].СогласноЕвропейскомуруководствуполечениюдерматологическихболезней,2009г.,терапиюИАПследуетсразуначинатьскомбинацииСГК(1,5мг/кг/сут)иАЗА(100мг/сут)[6].

ВРоссиипринятиндивидуальныйподходклечениюбольныхИАПсучетомСР.ОднакосхемадлительногопримененияАЗАкакадьювантногопрепаратаприСРвпроцессетерапииИАПсучетомклиническихданных,дозыпрепаратаидлительностиегоприеманеразработаны[26,31].ПоданнымлитературынебылиобнаруженыисследованияпреодоленияСРприИАПспомощью комплексноголеченияСГК иАЗАнамолекулярномуровне,а такжестероид-сберегающийэффектАЗА.

НеобходимостьразработкиметодапреодоленияСРспомощьюкомплексноголеченияСГКиАЗАопределилоцельизадачинашейработы,которыевключалиизучениепричинСРубольныхИАПнамолекулярномуровнеиобоснованиекомплексноголеченияСКГиАЗАбольныхИАПсоСРисследованиемдинамикивнутриклеточногосодержанияядерногофакторатранскрипцииNF-κBипровоспалительногоцитокинаTNF-αподвлияниемкомбинированнойтерапии.

Основойнашейработыявилсяанализклиническихданных128больныхИАП,26изкоторыхнаходилисьподнепосредственнымнаблюдением,архивныйматериалвключал 102историиболезни.

ДляклиническойхарактеристикибольныхИАПсоСРбылпроведенретроспективныйанализисторийболезни123пациентов.Соотношениеженщинимужчин1,7:1,чтосоответствуетданнымлитературы.Среднийвозрастнашихпациентовбылвыше(умужчин57,9±2,01лет,уженщин56,7±1,7летсоответственно)посравнениюсданнымилитературы(среднийвозраст-41,1+/-13,7лет)[39,59].

Убольшинствабольных(37%из100обследованных)длительностьзаболеваниясоставила1-4года.

Впроцессеисследованияпроводилсяанализтриггерныхфакторов,способствующихдебютузаболевания.Из100обследованныхбольных18%связывалидебютИАПсострессом,чтосоответствуетданнымлитературы[204].ТриггернымифакторамиИАПявилисьтакжеаденовируснаяинфекция(7%),инсоляция(6%),приемантибиотиков(4%).НасвязьначалаИАПсдругимифакторами(золотыесерьги,травма,твердыйантиперспирант,физическаянагрузка,генетическаяпредрасположенность(ИАПуматери)иработавхолодномпомещении)указывалипо1-2больных(17%).НемоглиуказатьпричинувозникновенияИАП48%больных.Согласноданнымлитературыначалозаболеваниямогутпровоцироватьтакиевнешниефакторы,какинфекция,профессиональнаядеятельность,употреблениеопределенныхпищевыхпродуктовилекарств,физическиефакторы,вирусы[89,241,251].СредисопутствующейпатологииубольныхИАПчащевсегонаблюдалисьзаболеванияжелудочно-кишечноготрактаисердечно-сосудистойсистемы(81%и62%больныхсоответственно);заболеваниядыхательнойсистемы-у12%больных;опорно-двигательногоаппарата–у9%;мочевыводящейсистемы–у8%;эндокриннойсистемы–у7%;кожи–у5%.Режевстречалисьпатологиянервнойсистемы,органовзренияизаболеваниякрови.

ОднакосогласностатистическимданнымпозаболеваемостивРоссииза2013годнаоднутысячучеловекввозрастеот21до36летприходится18,69случаевболезнейэндокриннойсистемы,11,94случаевболезнейсистемы

кровообращенияи8,81случаев—заболеванийпищеварительнойсистемы.Почтиусемьчеловеквэтомвозрастеизтысячинаблюдаетсяпатологиянервнойсистемы[7].

Прианализесыпипопервичнойлокализациибылообнаружено,чтокожно-слизистыйсиндромивысыпаниятольконакожевозникалиубольныхИАПодинаковочасто(у46%и44%соответственно),у10%–тольконаслизистыхоболочках.ВместестемDaSilvaKисоавт.,2007,считают,чтоИАПчащевсегоманифестируетспоявлениявысыпанийнаслизистыхоболочках[91].SulimanN.M.исоавт.,2013,приобследовании21больногоИАПвыявили,чтоу64,2%больныхпервичныевысыпаниявозникалинаслизистойоболочкеполостирта,у30,3%-накоже,у5,5%какнаслизистыхоболочках,таки накоже[233].

КраевойфеноменНикольскогобылположительныму52(52%)из100больныхИАП;каккраевой,такинавидимонеизмененнойкоже–у37(37%)больных.ОднакоподаннымМахневойН.В.,2008,положительныйсимптомНикольскоговначалезаболеваниявстречаетсятольков15%случаев[11].

UzunS,DurduM.,2006,анализировалифеноменНикольскогоу123больныхИАПивыявилиегосреднюючувствительностьивысокуюдиагностическуюспецифичность.КраевойфеноменНикольскогобылболеечувствителен(69%),втовремякакпрямой-болееспецифичен(100%)[242].

Прицитологическомисследованиимазков-отпечатковсоднаэрозийакантолитическиеклеткибылиобнаруженыу25%из100больныхИАП,у70%исследованиепродемонстрировалоотрицательныйрезультат,в5%случаеврезультатбылсомнительный.ВтовремякакAithalV.исоавт.,2007,припроведениипрямойРИФмазков-отпечатковобнаружилиакантолитическиеклеткиу40%пациентов[46].ДавиденкоЕ.Б.,2013,прицитологическомисследованиимазков-отпечатковвыявилаакантолитическиеклеткиу57,1%больныхсвпервыедиагностируемойпузырчаткойиу33%больныхвстадииобострения[3].

УвсехбольныхдиагнозИАПподтверждалсягистологическимииммуногистохимическим(прямаяРИФ)исследованиями.

Наиболеечастымфактором,провоцирующимобострениеИАПвпервыйгод,являласьнедостаточномаксимальнаядозаСГК(28%больных).У40%больныхИАПобостренийвпервыйгодненаблюдалось.Из123больныхИАП80(65%)неполучалиадьювантную терапиювпервыйгодлечения.

Прианализесыпиполокализацииприобострениив1-йгодотначалалечениявысыпаниятольконакожеислизистыхоболочкахнаблюдалисьодинаковочасто(22%и 21%больныхсоответственно).

Адьювантнуютерапиювпервыйгодлеченияиз123больныхИАПполучали35%пациентов.АЗАназначался19%больным;плазмаферезполучали7%;ЦиклA–5%,Мет–3%,тимодепрессин+озонотерапия–1%.ПоданнымзарубежнойлитературыпоследнихлетвлечениистероидрезистентнойформыИАПвпервыйгодотначалазаболеваниявкачествеадьювантнойтерапииприменяютпреимущественноритуксимаб,внутривенныйиммуноглобулин(IVIg)иММ[101,163,168].Поздниеобостренияиз123больныхИАПнаблюдалисьу50%пациентов.

Прианализефакторов,провоцирующихразвитиепозднихобостренийбыстроеснижениеСГКнаблюдалосьу20%больных,стресс-у9%;инсоляцияу6%больных;у 7%пациентовпричинапозднихобостренийбыланевыясненачтосоответствуетданнымлитературы[88,179, 230].

Припозднихобостренияху89%пациентовиз82суточнаядозаСГКсоставляламенее15мг.

Вкачествеадьювантнойтерапииприпозднихобострениях29больныхполучалиАЗА,14-дипроспан,5-плазмаферез,трое-ЦиклA,трое–тимодепрессин,двое– Мет иодномубольномуназначаликурсозонотерапии.НекоторыепациентыполучалиодновременноАЗАикурсплазмафереза.MilettaNисоавт.,2014,предлагаютвкачествеадьювантнойтерапиипристероидрезистентнойформеИАПмофетилмикофенолат,АЗАиЦФ[176].Припроведенииретроспективногоанализа123историйболезнейбыло

выявлено,чтоколичествоСР(+)пациентовсоставляетпрактическиполовинубольныхИАП(54-44%больных).КлиническиекритерииСРоценивалисоответственнокритериям, разработаннымТеплюкН.П.,2010[32].

ПрисравнительнойхарактеристикеСР(+)иСР(-)больныхпоклиническимформамИАПбыловыявлено,чтоВПотмечаласьодинаковочастокакуСР(+),такиуСР(-)(54%и56%соответственно)пациентов.УбольныхСПСРнаблюдаласьв1,4разареже.ПНПвстречаласьтолькоуСР(+)больных(p<0,05).ВегПбылавыявленауодногоСР(-)больного,аЛПбылаустановленауодногоСР(+)больного.

ПричинудебютаИАПнесмоглиуказать29(56%)СР(-)и19(40%)СР(+)больных.Стрессв5разчащепровоцировалразвитиеИАПуСР(+)больныхпосравнениюсоСР(-)(31,3%и5,8%соответственно)(p<0,001).Инсоляцияв5разчащевызываладебютИАПуСР(-)больныхпосравнениюсоСР(+)(9,6%и2,1%соответственно)(p<0,01).

СредиобеихгруппбольныхИАПпреобладалибольныесдлительностью заболевания до4лет.

Изолированноепоражениеслизистыхоболочекприанализелокализациипервичныхвысыпанийнаблюдалосьв1,9разчащеуСР(+)больныхИАП.

ПрисравнительноманализечастотыположительногокраевогофеноменаНикольскогоираспределениярезультатовцитологическогоисследованиямазков-отпечатковуСР(-)иСР(+)больныхстатистическизначимыхразличийвыявленонебыло.

ОбострениявпервыйгодотначалалечениявозникалиувсехСР(+)больных,втовремякак уСР(-) онинаблюдались толькоу20(28,98%).

НедостаточномаксимальнаядозаСГКспособствовалаобострениюИАПвпервыйгодкакуСР(-)больных,такиу СР(+)больных(20%и36%пациентовсоответственно).ВсебольныеПНПбылиСР(+)(15%больных(p<0,01).СвязьобострениясострессомиинсоляциейвыявилитолькоуСР(+)больных(7%и5%больныхсоответственно(p<0,01).Причинуобострения

ИАПв5разчащенемоглиуказатьСР(+)больныепосравнениюсоСР(-)(24%и 5%больныхсоответственно(p<0,001).

Присравнительнойхарактеристикеполокализациивысыпанийприобострениивпервыйгодотначалалеченияиз82больныхИАПтолькоучетырехСР(+)больныхИАПнаблюдалисьвялыепузырииобширныеэрозиинакожетуловищаиверхнихконечностей(p<0,05).Поостальнымклиническимпроявлениямстатистическизначимыхразличийвыявленонебыло.

Следуетотметить,чтомаксимальнаяначальнаядозаСГКуСР(-)больныхбылавыше,чем уСР(+)(80%и65%больныхсоответственно).

ПрисравнительнойхарактеристикеСР(+)иСР(-)больныхпоназначениюадьювантнойтерапиивпервыйгодлечениябыловыявлено,чтоадьювантнаятерапияприменяласьв2разачащеСР(+)больным(p<0,001).

ИзадьювантнойтерапииАЗАв3разачащеназначалсяСР(+)больнымпосравнениюсоСР(-)(17и6больныхсоответственно)(p<0,001).ЦиклAтакжестатистическизначимочащеназначалсяСР(+)больным(пятьиодинбольнойсоответственно(p<0,05).МетнесколькочащеназначалсяСР(+)больнымпосравнениюсо СР(-)(трииодинбольнойсоответственно).

ПоздниеобостренияуСР(+)больныхвозникалив3разачащепосравнениюсоСР(-)(46(85%)и16(23%)больныхсоответственно(p<0,001).Ежегодныеобострениятакжев16разчащеразвивалисьуСР(+)больныхпосравнениюсоСР(-)(33(61%)и2(3%)больныхсоответственно(p<0,0001).Поздниеобостренияна2/3годуИАПв3разачащевозникалиуСР(+)больныхпосравнениюсоСР(-)(11(20%)и4(6%)больныхсоответственно(p<0,05).На4/5годуичерез5летотначалазаболеванияпоздниеобостренияразвивалисьчащеуСР(-)больныхИАПпосравнениюсоСР(+)(10(14%)и2(4%)больныхсоответственно).

БыстроеснижениеСГКявлялосьтриггернымфакторомвразвитиипозднихобостренийтолькоу24(52%)СР(+)больных(p<0,0001).Синсоляциейпоздниеобостренияв4разачащесвязывалиСР(+)больные(8

(11%)и2(6%)больных,p<0,05).Онкологияявляласьтриггернымфакторомразвитияпозднихобостренийтолькоу СР(+)больных(p<0,05).Насвязьвозникновенияпозднихобостренийсострессомв2,5разачащеуказывалиСР(+)больные(p<0,05).

ПоздниеобостренияприподдерживающейсуточнойдозеСГКменее15мгв2,5разачащеразвивалисьуСР(+)больныхпосравнениюсоСР(-)(38(70%)и15(22%)соответственно).ПрипозднихобостренияхсуточнуюдозуСГК15-29мги30-44мгприменялитолькоСР(+)больные(четвероидвоеСР(+)больныхсоответственно);дозуСГКболее75мг/сутСР(+)иСР(-)больныеИАПполучалиодинаковочасто.

В4разачащеприпозднихобостренияхСР(+)больнымприменялидипроспанпосравнениюсоСР(-)(11(20%)и3(4%)больныхсоответственно(p<0,02).ТакжеприпозднихобостренияхСР(+)больныев2разачащеприменялиАЗА(18(33%)и11(16%)больныхсоответственно(p<0,001).

Такимобразом,припроведенииретроспективногоанализа123историйболезнибыловыявлено:

• количествоСР(+)пациентовсоставляетпрактическиполовинубольныхИАП(54-44%больных);

• ПНПнаблюдаласьтолькоуСР(+)больных(p<0,05);

• посравнениюсСР(-)больныминачалозаболеваниявгруппеСР(+)больныхв5разчащепровоцировалистресс(p<0,001);втовремякакинсоляцияявиласьосновнымтриггернымфакторомначалазаболеваниявгруппеСР(-)больных(p<0,01);

• прианализелокализациипервичныхвысыпанийизолированноепоражениеслизистыхоболочекнаблюдалосьв1,9разчащеуСР(+)больных;

• обострениявпервыйгодотначалалечениявозникалиувсехСР(+)больных,триггернымифакторамикоторыхбылистрессиинсоляция(p<0,01);недостаточноадекватнаяначальная

максимальнаядозаСГКвызывалаобострениекакуСР(+),такиуСР(-)больных;

• поздниеобостренияуСР(+)больныхвозникалив3разачаще(p<0,001);

• толькоуСР(+)больныхтриггернымфакторомразвитияпозднихобостренийявлялосьбыстроеснижениеСГК(p<0,0001);синсоляциейпоздниеобостренияв4разачащесвязывалиСР(+)больные(p<0,05);насвязьвозникновенияпозднихобостренийсострессомв2,5разачащеуказывалиСР(+)больные(p<0,05).

• ежегодныеобостренияв16разчащеразвивалисьуСР(+)больных(p<0,0001).

ДляопределениямолекулярныхмеханизмовСРобъектомисследованияпослужилибольные,проходившиеобследованиевклиникекожныхивенерическихболезнейПервогоМГМУим.И.М.Сеченовас2012по2014гг.

• 24больныхИАП,изних14СР(+)ввозрастеот39до71годаи10СР(-)ввозрастеот41до79лет.ИзСР(+)больныху7наблюдаласьСП,у6-ВП,уодногоЛП.ИзСР(-)больных6страдалиВП,4–СП.Вобеихгруппахбольныхсредисопутствующейпатологиипреобладализаболеваниясердечно-сосудистойсистемы,ЖКТ,эндокриннойсистемыиопорно-двигательногоаппарата.

ВнастоящеевремяисследованияСРприИАПносятпреимущественноописательныйклиническийхарактер:обосновываетсяприменениесочетаннойтерапииСГК ииммунодепрессантов [61,234].

Вместестем,DosReisV.M.исоавт.,1991,предпринялипопыткуобъяснитьСРморфологическимииизменениямиприИАП.Былопроведенопатогистологическоеииммуноморфологическоеизучениебиоптатовкожи16больныхэндемическойлистовиднойпузырчаткой,укоторых,несмотряналечениеСГК,сохранялисьпроявленияИАП.Гистологическоеисследованиепоказалоэпителиальнуюгиперплазиюирасщеплениенаразличныхуровняхэпидермиса,чтоотличалоэтиреакцииот первоначальныхизменений[100].

ЗапоследниегодыпоявилисьновыеданныеомолекулярныхмеханизмахдействияСГКнаклеточныефункции[29,153].Установлено,чтоопределеннуюрольвреализациираннихэффектовСГКприИАПиграютвторичныемессенджеры,представляющиесобойвнутриклеточнуюсистемусравнительнонебольшихмолекулиионов,спомощьюкоторойосуществляетсяпередачавнеклеточногосигналавклетки–мишенииегореализация.Насегодняшнийденьвыделяютследующиевторичныемессенджеры:циклическийаденозинмонофосфат(цАМФ),продуктыгидролизафософотидилинозитола,ионыкальция,циклическийгуанозинмонофосфат(цГМФ).Изменениявсистемевторичныхмессенджеров(Ca2+;цАМФ;инозитолтрифосфат–IP3)относятсякпусковыммеханизмамактивациииделенияклеток[96,185].

Проводимыеисследованияпоказали,чтовслучаечувствительностиклетоккСГКмитогениндуцированныеизменениясистемывторичныхмессенджеровбудутблокироваться,тогдакаквгормонрезистентнойпопуляцииклетокизменения,вызванныедействиеммитогенов,останутсянеизменными[34].

ОднакопричиныСРприпузырчаткеполностью неизучены.

Известно,чтопротивовоспалительныйэффектСГКосуществляетсядвумяспособами[65].

• вбольшихдозахСГКактивируютпротивовоспалительныегены,такиекакингибиторсекреторнойлейкопротеазы,митоген-активируемаякиназафосфатаза-1, ингибиторядерноготранскрипционногофактораIkB;

• вмалыхдозахСГКингибируютпровоспалительныегены,врезультатеактивации,которыхэкспрессируютсяцитокины,хемокины,молекулыадгезии,провоспалительныеферменты, рецепторыибелки.

ДействиеСГКнаклетки-мишениреализуетсятакжечерезихсвязываниесвнутриклеточнымядернымбелком-рецептором.РазличаютследующиеизоформыГР:α-,β-иγ-изоформы,возникающиеврезультатеальтернативногосплайсингаГР.α-изоформаГРпредставляетсобой

классическийрецепторСГК,вотсутствиегормонанаходитсявцитоплазмеклеткивкомплексесбелкамитепловогошокаифункционируеткаклиганд-зависимыйтранскрипционныйфактор.Специфичныйдляα-изоформыучастоккодируетфрагментлиганд-связывающегодомена,необходимыйдлясвязыванияСГК.Доминантнымингибиторомα-изоформыявляетсяβ-изоформаГР,которыйнеспособенсвязыватьсясгормоном,постояннонаходитсявядреклетки.Внормесодержаниеβ-изоформыГРвдесяткиразниже,чемсодержаниеα-изоформы.γ-изоформаГРобразуетсяврезультатеальтернативногосплайсинганормального(дикоготипа)α-изоформыГР,врезультатепоявляютсятридополнительныхаминокислотывДНК-связывающемдоменерецептора.Однакоегобиологическоезначение,вотличиеотβ-изоформыГР,изученомало[175].

GoeckeI.A.исоавт.,2007,продемонстрировали,чтоприобработкеклетокпровоспалительнымицитокинами(TNF-α)развиваетсярезистентностькСГК.Инапротив,лекарственныепрепараты,например,Мет,увеличивающиеэкспрессиюα-изоформыГР,повышаютчувствительность клетоккСГК[117].

ОстаетсяоткрытымвопросомолекулярныхмеханизмахразвитияСРприИАП.Влитературепредставленыописанияисследований,доказывающихрольГРвразвитиирезистентныхформбронхиальнойастмы,ревматоидногоартрита[96,203].Утакихпациентовнаблюдаетсянарушениесвязываниялиганда(глюкокортикоида)смембраннымирецепторамииα-изоформойГР,уменьшениечислаα-изоформыГР,увеличениечислаβ-изоформыГР.

ВнашемисследованиипроводилсяанализуровняэкспрессиимРНКα-иβ-изоформГР у14СР(+) и10СР(-)больных.

ДанныеоценкиуровняэкспрессиимРНКα-иβ-изоформГРвгруппеСР(-)больныхсвидетельствуют,чтоэкспрессияα-изофомыГРвдваразавышеэкспрессииβ-изоформы-Ме_α=69,17%[65,03%-80,28%],Ме_β=33,99% [15,03%-40,25%].

СравнительныйанализсодержаниямРНКα-изоформыГРпоказалстатистическизначимоеснижениемРНКα-изоформыудвухСР(+)больных[52,85%;55,44%]посравнениюсосреднимзначениемконтрольнойгруппы69%[интервалзначений65,03%-80,28%](p<0,05).

СравнительныйанализсодержаниямРНКβ-изоформыГРвыявилстатистическизначимоеповышениемРНКβ-изоформыудвухСР(+)больных[48,36%;49,40%],посравнениюсосреднимзначениемконтрольнойгруппы34%[интервалзначений15,03%-40,25%](p<0,05).

ВнашемисследованиипроводилсятакжеколичественныйанализмембранныхивнутриклеточныхрецепторовуСР(+)иСР(-)больных.

ПрисравнительнойхарактеристикеколичествамембранныхивнутриклеточныхрецепторовуСР(-)больныхрадиолиганднымметодомбыловыявлено,чтоколичествомембранныхрецепторовбылов10развышевнутриклеточных-Ме_м=10,32×10³/клетку[интервалзначений9,05-11,35],

Ме_в=1,08×10³/клетку [интервалзначений0,93-1,27].

ПрисравнительнойхарактеристикечислаучастковспецифическогосвязыванияСГКнамембранахлимфоцитовбылообнаруженостатистическизначимоеснижениеколичествамембранныхрецепторов[6,91×10³/клетку]уодногоСР(+)больногов1,5разапосравнениюсосреднимзначениемконтрольнойгруппой10,32±1,03×10³/клетку(p<0,05).

ПрисравнительнойхарактеристикечиславнутриклеточныхучастковспецифическогосвязыванияСГКбыловыявленостатистическизначимоеснижениепараметровудвухСР(+)больныхпосравнениюсконтрольнойгруппой[0,77×10³/клетку;0,8×10³/клетку]присреднемпоказателе1,08±0,15×10³/клетку(p<0,05).

ВнашейработебылапредпринятапопыткапроведениякорреляционногоанализаклиническихданныхбольныхИАПприизменениимембранныхивнутриклеточныхрецепторов.

СнижениеколичествавнутриклеточныхрецепторовуСР(+)больныхкоррелировалососнижениемэкспрессиимРНКα-изоформыГР.Вовремя

обостренийубольнойВПгенерализациисыпинеотмечалось(клиническийпример5).ПриназначенииАЗАнаблюдаласьположительнаядинамика:прекращалипоявлятьсяновыевысыпания,старыеподвергалисьрегрессу.ОтменаАЗАвызвалановоеобострение.ОднакоудругогобольногоСПсоснижениемэкспрессиимРНКα-изоформыГРтечениекожногопроцессанесколькоотличалось(клиническийпример8).ПриназначенииАЗАположительнойдинамикиненаблюдалось,чтовитогепривелокегоотменеиназначению курсовМет иЦикл A.

УоднойСР(+)больнойприсниженииколичествамембранныхрецепторовидвухпациентовприповышениимРНКβ-изоформыГРотмечалосьторпидноетечениеИАП(клиническиепримеры1,3и7).Вовремяобостренийкожныйпроцессносилгенерализованныйхарактер.ДлительноеназначениеАЗАсдерживалопоявлениеновыхвысыпанийиспособствовалорегрессустарых.

Такимобразом:

• патологиярецепторовнаблюдаласьу5СР(+)больныхиз14:уодногоотмечалосьнизкоеколичествомембранныхрецепторов,удвух–низкоеколичествовнутриклеточныхрецепторов(засчетα-изоформы),удвух–увеличенноеколичествоβ-изоформыГР;

• удругих9пациентовколичестворецепторовнеизменялось;можнопредположить,чтопричинамирезистентностиявляютсямутациигенаГРилинарушениемеханизмовпередачисигналанапострецепторномуровне;

• присниженнойэкспрессиимРНКα-изоформыГРубольныхИАПотмечалисьограниченныевысыпания,приэтомназначениеАЗАневсегдадемонстрировалоположительнуюдинамикузаболевания;

• присниженииколичествамембранныхрецепторовиповышениимРНКβ-изоформыГРубольныхИАПотмечалсягенерализованныйхарактервысыпанийвовремяобострений,

однакодлительноеназначениеАЗАсдерживалопоявлениеновыхпузырныхэлементов.

Причинойснижениячислалигандсвязывающихрецептороввозможноявляетсяагонист-индуцированная«даун-регуляция»(способностьлигандавбольшомколичествевызывать подавлениесинтезасобственныхрецепторов).

Причинаувеличениячислаβ-изоформыостаетсянеясной,нельзяисключить генетическидетерминированныйхарактерпатологии.

ПриизучениимолекулярныхмеханизмовСРнапострецепторном

уровне у больных ИАП было выявлено, что преднизолон (10⁻⁶М)значительно угнетал синтез мРНК в группе СР(-) больных; медиана

составила51,55%, [интервалзначений-43,12%-59,70%].

УчетырехСР(+)больныхвыявленостатистическизначимоепониженноевключение³Н-уридина.Уэтихбольныхнаблюдалосьослабленноедействиегормона,чтовыражалосьвусиленномсинтеземРНК[78,35%,76,4%,68,67%,74,75%]присреднемзначенииуСР(-)больных51,55%[51,55±8,1%](p<0,05).УдругихСР(+)больныхстатистическизначимыхотличий от контрольнойгруппыпациентовненайдено.

Приснижениивключения³Н-уридина(ослабленноедействиегормона)утрехбольныхИАПнаблюдалосьторпидноетечениекожногопроцесса,приобостренияхсыпьносилагенерализованныйхарактер(клиническиепримеры6и7).Следуетотметить,чтоприназначенииАЗАуоднойбольнойвозникланепереносимостьпрепарата,уостальныхнаблюдаласьположительнаядинамикаввидерегрессавысыпанийна70-80%.Уоднойбольнойпониженноевключение³Н-уридинакоррелировалососниженнойэкспрессиеймРНКα-изоформыГР(клиническийпример5).ПриснижениидозыСГКдо4мг/сутотмечалосьпоявлениеединичныхэрозийнаслизистойоболочкеполостирта.НазначениеАЗАспособствовалополномурегрессувысыпаний.ПриэтомдозуСГКповышалидо54мг/16т/сут.ОднакоприотменеАЗАвтечениенеделиубольнойвновьпоявлялисьэрозиинаслизистойоболочкеполостирта.УдругойбольнойСПпониженное

включение³Н-уридинакоррелировалосповышеннойэкспрессиеймРНКβ-изоформыГР,обуславливаяболееупорноетечениеИАП,несмотрянаназначениеАЗА (клиническийпример7).

ВкачествеадъювантнойтерапииСР(+)больныхосновнойгруппыприменялиАЗАкакцитостатик,рекомендуемыйкприменениюприИАПЕвропейскимруководствомполечениюдерматологическихболезней,2009г.[6].

Впервыйгодотначалалеченияпроводилсяанализклиническихданных23больныхИАП,получавшихАЗА.

ПриСРАЗАназначалсякакпримаксимальнойдозеилиприобострении,такиприсреднихдозахСГК.НачальнаядозаАЗАувсехбольныхбыла150мг/сут.ПриСРАЗАназначалсяпримаксимальнойдозеСГК96,25±2,72мг/сутвпреднизолоновомэквивалентеилиприобострении–присреднихималыхдозахСГК(60мг/сутили27,5мг/сутвпреднизолоновомэквиваленте).

Прианализеархивныхданных6СР(-)больныхбыловыявлено,чтоАЗАназначалиприсниженииСГКдо70или25мг/сутвцеляхпрофилактикиобострений.

ОтначалаприемамаксимальнойдозыСГК96,25±2,72мгвпреднизолоновомэквивалентеАЗАвдозе150мг/сутназначалсяна29±1,6дней,100мг/сут-на58±3,2дней.Следуетотметить,чтодлительностьприемасуточнойдозыАЗА150мг/сути100мг/сутбылаодинаковакаквгруппеСР(+),такивгруппеСР(-)больных.УСР(-)больныхдлительностьприемадозыАЗА50мг/сутсоставлялаот3до5месяцевприснижениисреднихдозСГКсегопостепеннойотменой;СР(+)больныеполучалидозуАЗА50мг/сутот3месдо2,5лет.ПриэтомспустяполгодаприотсутствииобостренийАЗАназначаличерездень,затемдваразавнеделю.ЛечениеАЗА проводилиподконтролемобщегоибиохимическогоанализакрови.

Приразвитиипозднихобостренийиз123больныхИАП29(24%)пациентовполучалиАЗА.

Поповодупозднегообостренияиз69СР(-)больныхИАПАЗАбылназначен5СР(-)больнымвдозе150мг/сут,остальные6больныхИАПпродолжалиполучатьегопосленазначенияприраннемобострениивдозе50

–100мг/сут.

Из54СР(+)больныхАЗАполучали18(33%)человек.ИзнихпоповодупозднегообострениявпервыеАЗАназначилитолькоодномубольному,9СР(+)больнымдозуАЗАувеличилидо150мг/сутвсвязисобострениемИАП;остальные8больныхИАПпродолжалиполучатьегопосленазначенияприраннемобострениивдозе50–100мг/сут.

ДозаСГКвпреднизолоновомэквиваленте,прикоторойвозниклопозднееобострение,ивпервыебылоназначено150мг/сутАЗА,у4СР(+)больныхсоставляла15мг/3т/сут;у8-12,5мг/2,5т/сут;у6-10мг/2т/сут.ПриэтомсуточнаядозаСГКбылатакжеувеличенадомаксимальной.

ДозаСГКвпреднизолоновомэквиваленте,прикоторойвозниклопозднееобострение,ивпервыебылоназначено150мг/сутАЗА,у2СР(-)больныхсоставляла11,25мг/2,25т/сут;у3-10мг/2т/сут.ПриэтомсуточнаядозаСГКбылатакжеувеличенадомаксимальной.

Такимобразом,наоснованииклиническогонаблюдениябыларазработанасхемапреодоленияСРспомощью АЗАубольныхИАП.

ПривыявленииСРивозникновенииобостренияпроводиласьзаменаодногоСГКнадругойвэквивалентнойдозе,отсутствиестабилизациипроцессавтечение4-6днейтребовалоназначениедипроспана2,0млв/м.Прогрессированиезаболеваниявпоследующие7дней,т.е.отсутствиеположительногоэффектаотприменениядипроспана,приводилокназначениюмаксимальнойдозыСГКна2-3неделии150мгАЗАвтечение1,5месяцев(накоплениепрепарата).Затемпридостиженииположительногоэффектана80-90%(возможносохранениеединичныхэрозийнаслизистыхоболочкахвстадииэпителизациии1-2корочекнаволосистойчастиголовы)дозаАЗАснижаласьдо100мгвсутки.ПослеснижениядозыСГКдо20мгвсутки,дозуАЗАснижалидо50мгсутки.Через2-3месяцанафонеснижения

СГКпосхемемедленногоснижениямалыхдозунекоторыхбольныхсуточнуюдозуАЗАначиналиназначатьчерездень,затеми2разавнеделю.ВлетнеевремясохранялсяежедневныйприемАЗАвдозенеменее50мгвсутки.

Наиболееторпиднымикпроводимойтерапииявлялисьвысыпания,локализующиесянакожеволосистойчастиголовыилица,какуСР(+),такиуСР(-)больных.

УвсехбольныхИАПнаблюдалсясиндромИценко-Кушинга;у17СР(+)больныхдругиминаиболеечастымиосложнениямисостороныкожныхпокрововявлялисьпиодермии,микотическиепоражения,изобщихосложнений-различныеизменениясосторонысердечно–сосудистойсистемы.

РольNF-kBввоспалениивесьмавелика,таккакониндуцируетактивностьгенов.Вомногихклеткахпривоспалении,включаяклеткииммуннойсистемы,активируетсяэкспрессиятранскрипционногофактораNF-kB.СГКиNF-kBспособныингибироватьактивирующиеэффектыдругдруга.Этотантагонизм такжеможетбыть причинойСР[33].

Медиаторывоспаления(интерлейкины,хемокины,ФНОальфа)активируютNF-kB,которыйспомощьювторичныхпосредниковотсоединяетсяоткомплексасингибитором(IkB),ипроникаетвядро,гдеактивируетмножественныегенывоспаления,принимающиенепосредственноеучастиевпатогенезеИАП.ОпределениемаркеровСРмогутрассматриватьсякакпотенциальныемишенидляподбораиндивидуализированнойлекарственнойтерапии.

ДляобоснованиядействияАЗАкакадьювантногопрепаратаприлеченииИАПпроводилосьизучениеэкспрессиигенаNF-kBуСР(+)иСР(-)больныхИАПнафонетерапииСГК.

Быловыявлено,чтогруппаСР(-)пациентовхарактеризоваласьпоотносительномуколичествукДНКгенаNF-kBмедианой74,36%и

интерваломзначений[65,39%-86,17%];группаСР(+)-медианой95,44%иинтерваломзначений[88,80%-98,61%].

ПриизученииэкспрессиигенаNF-kBу СР(+)больныхИАПвпроцесселеченияАЗАвкачествеадъювантнойтерапиибылопродемонстрировано,чтоуровеньпоказателяснижался,достигаятаковогоуСР(-)больных.

ПроводилсяанализклиническихданныхбольныхИАПприизмененииэкспрессиикДНКгенаNF-kB уСР(+)больныхИАПнафонетерапииАЗА.

ПрисравнительноманализеэкспрессиитранскрипционногофактораNF-kBдоивпроцессетерапииАЗАнайденостатистическизначимоеснижениеэкспрессии(р<0,01)увосьмибольныхИАП.

ПриназначенииАЗАпятьбольныхиз8демонстрировалиположительныйклиническийответввидерегрессавысыпанийна80% сдлительнойполнойремиссией(клиническиепримеры2,3).УоднойбольнойотмечаласьнепереносимостьАЗА,всвязисчемпрепаратбылотменен.Удругихтрехбольныхнаблюдалосьторпидноетечениекожногопроцесса(клиническийпример1,5).ПолнойремиссииприназначенииАЗАненаблюдалось,продолжалипоявлятьсяединичныеэлементысыпиналице,верхнейчаституловища.ВдинамикеуровеньэкспрессиигенаNF-kBзамедленноснижалсяуодногобольного,укоторогонаблюдалсядлительносуществующийочагнакожеволосистойчастиголовы(клиническийпример5).

УдвухбольныхсповышеннойэкспрессиеймРНКβ-изоформыГРидвухпациентовсосниженнойэкспрессиеймРНКα-изоформыначальныйуровеньэкспрессиигенаNF-kBбылвысоким,отмечалосьзамедленноеснижениепоказателяпосравнениюсдругимипациентамичто,вероятно,способствуетрецидивамИАПнамалых дозахАЗАиСГК.

Такимобразом,наоснованиивышеизложенногоможнопредполагать,чтоэкспрессиягенаNF-kBувсехбольныхИАПповышена;вместестем,скоростьсниженияуровняэкспрессиигенаNF-kBвпроцессетерапииАЗАиндивидуальнаиневсегдаотражаетклиническую динамику заболевания.

ПриопределенииTNF-αуСР(+)иСР(-)больныхИАПстатистическизначимоговлияниятерапииСГКиАЗАнавнутриклеточныйуровеньTNF-αупациентовсоСР(+)формойИАПненаблюдалось.

Такимобразом,наоснованииклиническойдинамикиИАПвпроцесселеченияСГК,исследованиярецепторногоипострецепторногоаппаратавыделенагруппаСР(+)больныхИАП.РазработанокомплексноелечениеСР(+)больныхСГКиАЗАнаоснованииклиническойдинамикииуровняэкспрессиигенаNF-kB.Отмечено,чтоуровеньэкспрессиигенаNF-kBневсегдакоррелируетсклиническимтечениемзаболевания,чтоотражаетнеобходимость индивидуальногоподходаклечению каждогобольногоИАП.

ВЫВОДЫ

1. Приретроспективноманализеисторийболезниу44%больныхИАПиз

123наблюдаетсястероиднаярезистентность,котораяпроявляетсяобязательнымиобострениямиужевпервыйгодотначалалеченияСГКиежегоднымиобострениямивпоследующемприотсутствииадъювантнойтерапии.ВсебольныеПНП(15%)являютсястероидрезистентными(p<0,05).

2. Приисследованииα-иβ-изоформглюкокортикоидных,мембранныхивнутриклеточныхрецепторовустероидрезистентныхбольныхвыявляетсягетерогенность:у14%больныхнаблюдаетсяснижениеэкспрессииα-изоформыглюкокортикоидногорецептора–[52,85%;55,44%]присреднемзначенииустероидчувствительныхбольных-69,17%,[интервалзначений65,03%-80,28%](p<0,05),уэтихжебольныхотмечаетсянизкоеколичество

3

внутриклеточныхрецепторов(засчетα-изоформы)–[0,77×10/клетку;

3

0,8×10/клетку]-присреднемзначении-1,08±0,15×10³/клетку(p<0,05),у

14%пациентов-повышениеэкспрессииβ-изоформыглюкокортикоидногорецептора–[48,36%;49,40%]присреднемзначении-33,99%,[интервалзначений15,03%-40,25%](p<0,05);у7%-снижениеколичества

3

мембранныхрецепторов–[6,91×10/клетку]присреднемзначении-

10,32±1,03×10³/клетку(p<0,05).

Всевыявленныеизменениянарецепторномуровнележатвосновемеханизмовформированиястероиднойрезистентностиикоррелируютсдинамикойзаболеваниявпроцесселечения.

3. Напострецепторномуровнегетерогенностьустероидрезистентныхбольныхсохраняется:у28%пациентовпривоздействиипреднизолонанавключение³Н–уридинавмРНКлимфоцитовобнаруживаетсяпониженноевключение³Н-уридина,чтовыражаетсявувеличениисинтезатотальноймРНКвлимфоцитах–[интервалзначений68,67%-78,35%]присреднемзначенииустероидчувствительныхпациентов–51,55%[51,55±8,1%](р<0,05),итакжеотноситсякмеханизмамразвитиярезистентности.

4. УвсехстероидрезистентныхпациентоввыявляетсяувеличениеуровняэкспрессиигенаNF-kBвлимфоцитах[интервалзначений88,80%-98,61%]посравнениюсостероидчувствительнымибольными[интервалзначений65,39%-86,17%](р<0,05),чтопозволяеттрактоватьстероиднуюрезистентностькакфенотипическоеявление.

5. ВрезультатесочетаннойтерапииСГКиазатиоприномустероидрезистентныхбольныхустановленоснижениевнутриклеточногоуровняэкспрессиигенаNF-kB(p<0,01)иTNF-α,чтолежитвосновестероид-сберегающегодействияазатиоприна,включенноговразработаннуюсхемупреодолениястероиднойрезистентностиуэтихбольных.