Очерки2008.Венедиктов

Глава 5. Уровни и масштабы проблем здравоохранения (международные и глобальные проблемы)

Выше уже сказано, что перед здравоохранением в любой стране трудные проблемы встают не только на всех направлениях деятельности системы (наука, профилактика, лечение, кадры, ресурсы и управление), но и на разных уровнях – от личного и семейного до общенационального, международного и общемирового. Методы решения этих проблем различны, но если и врачи, и пациенты знают из личного опыта или из литературы, как трудно приходится порой бороться за одну-единственную жизнь ребенка или взрослого человека, за излечение тяжелого недуга или вспышки неизвестной эпидемии, то гораздо меньше известно о методах решения более широких научных и практических проблем.

Здоровье семьи, например, зависит от генетических и биосоциальных факторов, от условий питания, труда и быта, от общих опасностей. Здоровье общины или местной популяции – от уровня и условий жизни, от дефицита йода или избытка токсических загрязнений в окружающей природной среде, от наличия переносчиков заболеваний (таких, например, как малярийные комары). Здоровье нации, или населения государства, – от общих социальных условий жизни, экономики, состояния сети здравоохранения.

Проблемы личного, семейного и даже общинного характера известны и привычны издавна, общегосударственные стали выявляться и осознаваться позже. И уж совсем недавно стали изучаться межнациональные, региональные (в группах государств, континентов), а также и общемировые медико-санитарные и социальные проблемы. При этом универсальными общемировыми проблемами стали называть такие, которые имеются во всех без исключения странах, но которые решаются все-таки в основном национальными или региональными методами. А вот те проблемы, которые затрагивают все без исключения страны и принципиально не разрешимы усилиями отдельных, даже богатых государств, которые требуют координации и объединения усилий всего мирового сообщества, принято называть глобальными.

Все это вызвало к жизни широкое международное сотрудничество и постепенное формирование не только международных (региональных, специализированных) организаций, но и уже глобальной системы здравоохранения.

В сфере здравоохранения, применительно к каждой его функции, проблемы простираются от личных, индивидуальных, до общемировых (глобальных) масштабов, причем наиболее эффективные, рациональные способы их решения могут быть на разных уровнях.

Этот процесс фактически начался с создания Всемирной организации здравоохранения и стимулируется как общими социальными, политическими и экономическими факторами, так и факторами медико-здравоохран- ной природы. К первым относятся общие процессы глобализации экономики и политики, условий социальной жизни, ко вторым, прежде всего, тот факт, что ухудшение здоровья населения в любой стране (особенно в результате эпидемий, экологических и других бедствий) может представлять опасность для ближайших и даже отдаленных соседей. Поэтому все страны стремятся знать, что делается у их соседей, хотя бы для того, чтобы свое­ временно предупредить занос угрозы на свою территорию. Все заинтересованы и в том, чтобы использовать достижения других стран, особенно в науке и в практическом врачевании недугов. И наконец, все более осознаются те проблемы здравоохранения, которые можно разрешить только общемировыми усилиями.

На таблице 12 представлены уровни проблем здравоохранения (от личных до глобальных), а также относительная значимость их решения на том или ином уровне (высок. – высокая, сред. – средняя, мал. – относительно малая). Эти оценки носят условный и ориентировочный характер, ибо решать все проблемы все равно необходимо на всех уровнях.

Общемировые проблемы здравоохранения

Какие же проблемы в сфере здравоохранения можно назвать общемировыми или глобальными, особенно, если учесть, что такие проблемы являются одновременно и естественно-природными, и общественными, и социальными. Некоторые из глобальных проблем, возникнув в сфере есте- ственно-природной (например, обеспечение человечества пресной водой и продуктами питания, рациональное использование природных ресурсов), могут быть решены лишь в определенном благоприятном социальном кон-

тексте. Другие глобальные проблемы – война, экономическая отсталость и прочие – возникают в социальной сфере, но их эволюция существенно влияет на все другие глобальные процессы. В сфере экономики, науки и техники общемировое значение приобрели проблемы физики высоких энергий и мирного использования ядерной энергии, освоение космоса и ресурсов Мирового океана, создание всемирной службы погоды и другие. Для оптимального решения глобальных проблем нужны предпосылки как научно-технические (для нахождения ответов на поставленные жизнью вопросы), так и социально-политические.

В здравоохранении за национальные рамки вышел и стали не только межрегиональным, но и глобальным ряд комплексных проблем, которые ранее рассматривались лишь в медицинском плане или интересовали лишь отдельные государства. К таким проблемам, прежде всего, относятся:

1.Ускоренное развитие и международная координация медико-биологи- ческих научных исследований, направленных на поиски принципиальных путей решения важнейших теоретических и практических проблем здравоохранения, а также недопущение невольного или умышленного использования достижений науки во вред человечеству.

2.Борьба против особо опасных и других эпидемических заболеваний (оспа, чума, холера, желтая лихорадка, ВИЧ/СПИД, птичий грипп и другие инфекции) с использованием современных методов глобального наблюдения за уровнем и динамикой эпидемиологических процессов и с учетом особенностей распространения эпидемий в век новых скоростных средств связи в транспорта и резкого расширения массовых человеческих контактов.

3.Травмы и насилие – важнейшая угроза на всех уровнях здоровья (от индивидуального до глобального).

4.Изучение и разработка методов профилактики, диагностики и лечения широко распространенных тяжелых хронических неэпидемических заболеваний62: сердечно-сосудистых, раковых, наследственных и т.п.

5.Медико-санитарные аспекты охраны и оздоровления внешней среды, включая установление международных стандартов и предельно допустимых концентраций различных веществ в воздухе, воде и почве, охрану Мирового океана и воздушного бассейна.

6.Обеспечение эффективного контроля за качеством, безопасностью, эффективностью и побочными действиями лекарств и борьба против вольного или невольного злоупотребления лекарственными и другими препаратами в связи с широким развитием фармацевтической и химической промышленности и международной торговли.

7.Помощь развивающимся странам мира в построении и развитии эффективных национальных систем и служб здравоохранения и в подготовке на-

циональных кадров, так как собственных сил у этих стран недостаточно, а высокая заболеваемость и смертность представляют всеобщую опасность. 8. Социально-гигиенические аспекты воспроизводства народонаселения, изменений его возрастной структуры, рождаемости и смертности, заболеваемости в различных странах и районах мира с целью разработки новой стратегии для здравоохранения. С этим тесно связана проблема обеспечения достаточного и рационального питания населения и борьбы против болезней, обусловленных недоеданием и голодом, а также еще более широкий вопрос о будущей динамике народонаселения в связи с проявляющимися как положительными, так и отрицательными последствиями науч- но-технического прогресса для здоровья человека.

Глобальные проблемы здравоохранения:

1.Международная координация науки.

2.Инфекции и эпидемии. Глобальный эпидемиологический надзор и контроль.

3.Травмы и насилие.

4.Борьба против распространенных неинфекционных массовых болезней (рак, сердечно-сосудистые, эндокринные болезни).

5.Экология. Охрана и оздоровление окружающей среды и биосферы в целом.

6.Контроль за производством, потреблением и торговлей лекарствами.

7.Сотрудничество и помощь развивающимся странам в построении эффективных систем здравоохранения.

8.Динамика народонаселения и проблемы питания.

Наука как глобальная проблема

Не будем повторять сказанное выше о всеобщем характере современной научно-технической революции и о резком возрастании роли науки в жизни человеческого общества. Медицинская наука входит как подсистема в две более крупные функциональные системы – Большую науку и здравоохранение. На долю медицинской науки (теперь ее нередко называют здравоохранной) в каждой из двух больших систем приходится около 2 – 3% всех расходов, что уже в 1992 г. составляло примерно 56 миллиардов долларов США.

Медицинская наука, как и другие отрасли науки, развивается неравномерно. Во-первых, неравномерно идет изучение различных проблем сано-

генеза и патогенеза у человека на различных методологических уровнях, тогда как важные научные прорывы наиболее вероятны именно на точках переплетения проблемного и методологического подходов.

Биологические и медико-биологические науки все больше выходят на передний край всего научного фронта, причем внутри этого комплекса перспективны такие направления, как молекулярная биология, организация биологических систем, высшая нервная деятельность и другие. Они и привлекают наибольший интерес, средства и усилия.

Важнейшим научным достижением стала расшифровка нуклеотидной последовательности генома человека и ряда других биологических объектов. И не успели ученые еще до конца понять успехи и ограничения геномной революции, как к середине 1990-х гг. возникла новая отрасль науки – протеомика (протеономика), изучающая качественный и количественный сос­ тав белков, синтезируемых клеткой в норме и патологии, и сулящая еще более радикальную трансформацию в биологических и медицинских исследованиях, в создании новых биологически активных и лекарственных препаратов. На стыке молекулярно-биологических и компьютерных технологий рождаются и новые методы обработки огромных массивов эксперимен- тально-биологической информации (биоинформатика), что, видимо, будет определять развитие наук о жизни в XXI столетии.

Во-вторых, медицинская наука, хотя и является общемировой системой и сокровищницей знаний, но развивается неравномерно в разных странах. С 1950-х гг. (важным толчком стал запуск первого спутника в СССР) лидером

вфинансировании и развитии науки стали США, которые не только резко наращивали государственные расходы на университетские исследования через систему грантов и контрактов, но и увеличили ассигнования на международные научные проекты и на привлечение в США наиболее талантливых ученых из других стран (так называемое выкачивание мозгов).

Вначале 1970-х гг., по оценкам ООН, в мире на все научные исследования и разработки расходовалось около 42 – 50 миллиардов долларов

вгод (из них на медико-биологические исследования – 5 – 10%, то есть 3

– 5 миллиардов долларов). Из общего числа ученых и специалистов во всех областях НИОКР в мире, а также вспомогательного персонала на долю медицины и здравоохранения приходилось около 10%. Наибольшие расходы несли США и СССР, на долю которых приходилось по четверти мировых научных ресурсов. Значительно меньшие средства на НИОКР выделяли ФРГ, Франция, Великобритания, Япония, Швеция, Чехословакия, ГДР и другие страны (до 2 – 3% ВВП). Расходы большинства развивающихся стран, по оценке ЮНЕСКО, составили в 1974 г. лишь около 4% общемировых расходов на науку и около 6% – на научные кадры.

Развитие глубоких исследований по всему медико-биологическому фронту постепенно становилось доступным лишь для наиболее крупных государств, из числа которых выбывали не только страны третьего мира, но и целые группы небольших, хотя и высокоразвитых в экономическом отношении стран. Это вызывало недовольство не только ученых, но и правительств. В 1972 г. эксперты Франции, ФРГ, Бельгии, Италии и Нидерландов выступили в Брюсселе с инициативой создания «истинно Европейского медицинского и биомедицинского исследовательского сообщества», отметив, что «почти все европейские страны гораздо более тесно связаны с США, чем между собой, и зависят от американской медицинской науки и литературы, от американской системы усовершенствования специалистов и от американской техники». По мнению экспертов, постоянное употребление американских стандартов и постоянные ссылки на американские мнения создают у европейских ученых определенный комплекс неполноценности по отношению к их американским коллегам. Некоторые же известные европейские лаборатории открыто превратились в «интеллектуальные филиалы» американских учреждений.

Все это связано с различиями в экономическом и научно-техническом развитии государств, а также с неодинаковым вниманием их правительств к медицинской науке и здравоохранению, что и определяет в конечном счете потенциал науки, ее возможности, уровень и темпы развития. Становится все более ясным, что успешное развитие фундаментальных и прикладных медико-биологических исследований возможно лишь при добровольном объединении и эффективной международной координации усилий ученых многих стран. При этом наряду с биомедицинскими исследованиями все большее внимание и ресурсы стали привлекать исследования социальных процессов. И совсем не случайно Дж. Форрестер еще в 1971 г. писал: «Мы находимся на пороге новой эры человеческих дерзаний. В прошлом были эпохи географических открытий. В другие периоды внимание было обращено на создание великой литературы. Совсем недавно за горизонтом неведомого лежала наука и техника. Сейчас наука и техника стали частью обыденной жизни. Наука больше не есть неведомое нечто. Процесс научных исследований упорядочен и организован. Я считаю, что за следующим горизонтом человечества лежит более глубокое понимание природы наших социальных систем. Средства ясны. Задача будет не менее трудной, чем задача создания науки и технологии. В следующие 30 лет мы можем ожидать быстрого прогресса в понимании динамики наших социальных систем, но только при условии достаточности прилагаемых усилий».

Однако развитие международного научного сотрудничества, в том числе и в области медицинской и биологической науки, – дело сложное, и на этом пути стоит множество барьеров не только политического, но и информаци-

Многие недостатки здравоохранения связаны с неполным использованием уже имеющихся научных знаний. Но наука пока не имеет ответов на еще большее число острых для здравоохранения проблем. И когда после АлмаАтинской конференции, наметившей генеральную линию в реформировании систем здравоохранения, встал вопрос, какой будет следующая страница в долгосрочном развитии деятельности ВОЗ, стало ясно, что это будет международная координация науки. Так и получилось.

онного, методологического, социально-этического, экономического, технического и иного характера.

В1980-е гг. усилилась роль и влияние экспертных комитетов ВОЗ и Консультативного совета по биомедицинским (здравоохранным) исследованиям. В ВОЗ в 1990 г. был опубликован доклад Комиссии о рoли здравоохранных исследований в рaзвитии, в 1994 г. был образован Специальный комитет по политике в научных исследованиях, который в сентябре 1996 г. предложил сформировать Глобальный форум по науке. В июне 1997 г. в Женеве была созвана первая сессия этого форума, в июне 1998 г. форум был официально зарегистрирован. Его последующие сессии проходили в Женеве, а IV сессия состоялась в Бангкоке в 2000 г.

В1996 г. в докладе ВОЗ о развитии научных исследований и их международной координации проведено ранжирование бремени основных заболеваний и причин смерти в различных странах в 1990 г. (21 заболевание)

ипредположительно – в 2020 г. (27 заболеваний). Отмечено, что из всех расходов в мире на здравоохранение на долю НИОКР приходится 3 – 4% (56 миллиардов долларов в 1992 г.). При этом больше средств расходуется на те заболевания и причины смерти, которые представляют наибольшую опасность для развитых, а не развивающихся стран.

Вдругом докладе (2000 г.) еще острее подчеркивается, что из общемировых расходов на здравоохранные исследования (а они по оценке 2003 г. превысили 70 миллиардов долларов в год из всех источников) только 10% расходуется на изучение тех болезней и состояний, на которые приходится 90% глобального бремени болезней (это было обозначено как «Дихотомия 10/90»). В богатых странах проживает 15% мирового населения, и на них приходится 8% глобального бремени болезней, на долю средних и бедных стран приходится 85% населения и 92% бремени болезней. К наиболее приоритетным направлениям исследований ВОЗ отнесены: здоровье детей и питание (в том числе диареи, пневмония, ВИЧ, туберкулез, малярия, другие управляемые вакцинацией болезни, недоедание), материнское и репродуктивное здоровье (смертность, питание, ВИЧ/СПИД, планирование семьи), неинфекционные заболевания (в том числе сердечно-сосудистые,

психические болезни, нарушения нервной системы), травмы и, наконец, изучение систем здравоохранения и «информированной политики» в этой сфере. Важнейшим фактором нездоровья признается бедность. В докладе приведена следующая таблица 13 – разных направлений НИОКР и главных «вызовов» в здравоохранении.

Проблема инфекций и эпидемий

Эта проблема была раньше других осознана как международная (история карантинов), а в ХХ в. – и как глобальная. Она была и в повестке дня Международного комитета общественной гигиены (МБОГ) в начале ХХ в., и Лиги Наций, а затем и ВОЗ – всю вторую половину столетия. ВОЗ пережила и увлечение, и разочарование массовыми кампаниями по ликвидации малярии, фрамбезии и других инфекций, добилась успеха в ликвидации оспы, в борьбе против полиомиелита и других заболеваний.

Большие успехи принесла санитарно-эпидемиологическая революция, однако бытовавшие еще в 70-е гг. даже в ВОЗ представления о победе над эпидемиями и о снижении инфекционной патологии человека оказались ошибочными. Инфекции даже в развитых странах и ныне обусловливают не менее 60 – 70% всей патологии человека, и в структуре причин смерти инфекционные болезни в Европе занимают третье место, в США – четвертое. Меняется лишь структура инфекционной заболеваемости, которая даже возросла и усложнилась новыми и «возвращающимися» инфекциями и паразитозами (правда, термин emerging and reemerging infectious diseases не все сочли удачным). В докладе (1995 г.) Национального совета США по науке и технологиям «Инфекции новые и возвращающиеся – глобальная опасность» отмечено, что инфекционные болезни были и остаются «первым убийцей» людей на планете, что в будущем их опасность не только не уменьшится, но может и возрасти. Об этом свидетельствует открытие новых вирусов, бактерий, грибков и паразитов – возбудителей крайне опасных заболеваний, опасность мутаций и других приспособительных реакций

микробного мира к новым условиям, развитие их устойчивости к антибиотикам и лекарствам, к загрязнению окружающей среды.

Ярким и наглядным примером глобального характера инфекционных заболеваний были и остаются эпидемии (фактически – пандемии) вирусного гриппа, поражающие ежегодно 5 – 15% населения Земли. Среди заболевших отмечается 3 – 5 миллионов случаев особо тяжелого течения заболевания, 250 – 500 тысяч смертей. При этом сам разброс этих цифр, приводимых ВОЗ, свидетельствует о недостаточном учете истинного числа заболевших, особенно в слаборазвитых странах тропического пояса. Способность вируса гриппа дольше сохраняться вне организма при холодной и влажной погоде обусловливает осенние и зимние эпидемические вспышки, обычные для стран умеренного климата. Вирус генетически очень изменчив, частичные изменения его структуры происходят ежегодно, но время от времени в генетическом аппарате вирусов происходят крупные изменения, приводящие к особо тяжелым пандемическим вспышкам инфекции. Так, пандемия «испанки» унесла не менее 40 миллионов человеческих жизней в 1918 – 1919 гг., пандемии «азиатского» в 1957 г. и «гонконгского» гриппа в 1968 г. вызвали значительный рост заболеваемости и смертности во многих странах, в том числе и среди молодых людей. Вспышки гриппа в результате прямой передачи вируса от птиц людям повторились и в последующие годы.

В настоящее время за циркуляцией подтипов вируса гриппа в мире следят 112 национальных центров в 83 странах, входящих в созданную ВОЗ Глобальную сеть наблюдения за гриппом, которая ежегодно рекомендует наиболее рациональные изменения в противогриппозных вакцинах, а также играет большую роль в ускоренной клинической и эпидемиологической оценке противогриппозных лекарственных препаратов.

Глобальную значимость приобрело в последний период и повсеместное распространение такой социальной инфекции, как туберкулез, что связывается с развитием резистентности возбудителя туберкулеза к различным антибиотикам и другим лекарственным препаратам в условиях роста крупных городов с их невероятной скученностью (особенно в развивающихся странах), перемещениями больших масс людей внутри и между странами и другими факторами. По различным оценкам, туберкулезом может быть поражено около половины всех беженцев и перемещенных лиц в мире. В России быстрый рост заболеваемости туберкулезом связан с ухудшением условий жизни и качества питания населения, ослаблением профилактических мероприятий, трудностями выявления и лечения ранних стадий заболевания. Опасными очагами распространения туберкулеза стали места заключения.

Из огромного числа инфекционных болезней в Российской Федерации регистрации подлежат около 80, причем грипп и ОРЗ занимают свыше 80% в структуре инфекционной заболеваемости, прочие инфекции – 9 – 10%, социально обусловленные инфекции – 4 – 5% и паразитарные болезни – также 4 – 5%. Среди прочих инфекций около половины составляют вирусные заболевания, по механизмам передачи их делят на кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, кровяные инфекции и инфекции кожных покровов.

По уровню распространенности к массовым инфекциям относят те, у которых показатель заболеваемости (на 100 000 населения) является трехзначным (ветряная оспа, острые кишечные инфекции неустановленной этиологии, краснуха, шигеллезы, сифилис, гонорея, вирусный гепатит А и другие) и при которых отсутствуют средства специфической профилактики. К широко распространенным относят инфекции с двузначным показателем заболеваемости (кишечные инфекции установленной этиологии, туберкулез, скарлатина, дифтерия, эпидемический паротит, вирусный гепатит В, коклюш и другие).

Малораспространенными считают инфекции с однозначным показателем заболеваемости (псевдотуберкулез, вирусный гепатит С, корь, инфекционный мононуклеоз, клещевой весенне-летний энцефалит, менингококковая инфекция, геморрагические лихорадки, клещевой боррелиоз, риккетсиозы, лептоспироз). Наконец, к четвертой группе редких инфекций в нашей стране относят 13 болезней с уровнем заболеваемости менее 1 случая на 100000 жителей, но тяжело протекающие, с частыми необратимыми осложнениями и высокой летальностью (Б. Л. Черкасский и другие).

В июне 1999 г. ВОЗ заявила, что мир крайне недооценивает опасность, которую бактерии и вирусы представляют для национальной безопасности и развития, что половина смертей детей и молодых людей рабочих возрастов в мире вызывается одной из шести инфекций (СПИД, малярия, туберкулез, корь, диареи и острые респираторные инфекции). В 1998 г. от этих болезней в мире умерло более 11 миллионов человек (90% всех смертей от инфекционных заболеваний в возрасте до 44 лет). Угрозу представляет растущая резистентность к лекарствам, выявление новых инфекций, рас­ тущие передвижения населения (международные переезды вырастают на 50% каждые 10 лет). В некоторых регионах мира резистентность возбудителя туберкулеза к лекарствам достигает 20%, два ведущих антималярийных препарата стали неэффективными в ряде стран Азии, эффективность третьего препарата снизилась наполовину.

В.И. Покровский обращает внимание на «инфекционные болезни цивилизации», поскольку современные условия жизни, питания и быта создали