Очерки2008.Венедиктов

ГЛАВА 3 Здравоохранение как система ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 119

инорм, относящихся к медицине, то есть к сфере и проблемам познания

изащиты жизни и здоровья человека. Она отражает особый характер отношений «врач – пациент» и принципы служения человеку, а вместе с тем

иобществу, со стороны врача. В клятве Гиппократа, как и в различных кодексах медицинской этики, сформулированы эти обязательства врачей, определяющие правила поведения и моральные обязательства врача по отношению к пациенту, к другим врачам и к обществу. Вместе со знаниями

иопытом медицины, профессиональными традициями они передавались, как факел или эстафета, из страны в страну, из эпохи в эпоху48.

Иэтика, и законодательство регулируют, в принципе, одни и те же вопросы – права и обязанности договаривающихся сторон (врачей, пациентов и общества) по отношению друг к другу, условия оказания и получения врачебной помощи и обусловленное качество этой помощи, сроки, размеры и порядок вознаграждения за труд и другие вопросы.

Этика не стоит ни вне закона, ни над законом. Законы и этика не взаимоисключают, а дополняют друг друга. Этика опережает законы, законы закрепляют то, что уже сложилось и испытано этикой. И как бы ни были законы хороши и детальны, они никогда не могут предусмотреть и исчерпать все ситуации и варианты человеческих отношений, поэтому остается очень важным еще и поле медицинской этики, морально-нравственных отношений.

Этика регулирует и смягчает многие вечные проблемы и ситуации, искон­ ные человеческие взаимоотношения в бесконечно повторяющихся ситуациях болезни, смерти, рождения, страданий. Этика действует в зоне, где еще (или уже) не действует административное, уголовное и иное право. Она продвигается вперед по мере прогресса науки и практики медицины, жизни общества и изменения условий жизни человека и семьи, выявляя и высвечивая те проблемы, которых вчера еще не было, но которые завтра могут потребовать законодательного решения. Этика выполняет роль предзаконодательной проработки проблем, а также наблюдения за тем, чтобы законы исполнялись не суровым путем. Этика смягчает «железное» равнодушие законов, так как жизнь и здоровье слишком сложны и тонки для жесткого регулирования. Так было, есть, так, видимо, и будет.

В медицине и здравоохранении значимость этических начал особенно велика. Ибо именно врачебная профессия, появившись в ответ на определенные общественные потребности, как бы вступила с обществом в определенные договорные отношения, приняв на себя трудную и нередко опасную заботу о телесных и духовных потребностях человека, причем человека больного, страдающего и беспомощного. Это накладывало и накладывает на профессию врача несомненный отпечаток милосердия, доброты и бес-

120 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

В ХХ в. медицинская этика переросла в этику здравоохранения, а после многочисленных и бурных событий второй половины ХХ столетия – в биоэтику, распространившуюся на всех ученых и на все живые объекты. В частности, стало восприниматься как обязательное требование, чтобы все решения в сфере медицины и здравоохранения принимались с учетом морали, этики, добра.

корыстия, требует от него не только глубоких знаний и добросовестного выполнения обязанностей, но и самоотверженности в постоянной борьбе со смертью, злом и болезнью – вплоть до способности к сотворению чуда.

Из продиктованного спецификой врачебного труда и признанного обществом (ВАЗ.25.42) права врачей на «отправление независимых суждений в интересах укрепления общественного и индивидуального здоровья» вытекает необходимость врачебного самоуправления и самоконтроля в своей профессиональной деятельности, а также активного участия врачей и учета их профессионального мнения в управлении всей системой здравоохранения.

Ибо никакой чиновник не может диктовать врачу, как делать операцию или чем лечить больного, и никто, кроме другого и более опытного врача, тем более нескольких врачей, не может оценить правильность врачебных действий и рекомендаций в тех или иных ситуациях. И в конце концов, решение о лечении принимает, с ведома и согласия пациента, лечащий врач. Он и несет за это решение ответственность перед пациентом, перед законом и перед своей совестью.

Если суммировать профессиональные обязанности и этические требования, то врачи издревле обещают служить только интересам доверивших им свою жизнь и здоровье пациентов. Они стараются обеспечить высокий уровень этой защиты и помощи за счет должной квалификации всех членов этой профессии, за счет их само- и взаимоконтроля. При этом они рассчитывают, что пациенты и общество будут выполнять их советы и рекомендации, обеспечивать врачам возможность осуществления профессиональных обязанностей, справедливо оплачивать их труд.

Вступая на путь профессиональной деятельности, каждый врач обязуется, во-первых, всю жизнь накапливать знания о здоровье как о важнейшем качестве жизни и о болезнях, ей угрожающих. Постоянно совершенствовать свои знания и опыт, в случае необходимости советоваться с коллегами и самому никогда не отказывать им в совете и помощи. А. Йонсен прослеживает главную тему медицинской этики от Гиппократа до наших дней: быть плохим врачом и не оказывать пациентам «самую лучшую» помощь – аморально.

ГЛАВА 3 Здравоохранение как система ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 121

Во-вторых, врач обязуется быть добрым, сострадательным и милосердным к каждому человеку, который может нуждаться в его помощи, готовым всегда и в любых обстоятельствах прийти на зов страждущего, никогда и никому не отказывая в профессиональной медицинской помощи.

В-третьих, никогда и ни при каких обстоятельствах не использовать свои знания во вред человеку. Врач не может не только сам прибегать к насилию, но и участвовать в насилии. По словам Парацельса, «врач не может быть ни мучителем, ни палачом, ни слугой палача». Врач не может проводить неоправданные вмешательства и опыты на живых объектах (людях), создавать орудия насилия и убийства, яды и методы вмешательства в психическую и духовную сферу человека.

В-четвертых, врач обязан сохранять врачебную тайну с целью предотвращения случаев нанесения больному морального или материального ущерба. Проявлять бескорыстие, в том смысле, что естественная заинтересованностьвоплатенедолжнапревалировать,ибобольнойчеловекбеспомощен, и врач показывает заранее, что он не воспользуется этой слабостью.

Врач должен стремиться предвидеть возможные опасности для жизни и здоровья, предупредить о ней человека, научить его, как можно избежать этой опасности. С этой целью распространять знания по медицине и говорить пациентам правду, и, вместе с тем, утешить и приободрить пациента, чтобы обеспечить сознательное взаимодействие пациента с врачом.

При всем этом врач обязан быть законопослушным, соблюдать законы общества, в котором живет, учитывать интересы этого общества, во имя общественного благополучия сообщать необходимую информацию при определенных условиях представителям закона, делать для профилактики и лечения все то, что требуют наука и законы, этика и совесть врача, причем не формально, а в максимально возможной степени. Добиваться этого всеми доступными путями, и профессиональными, и общественно-граждан- скими методами.

Таким образом, все положения медицинской врачебной этики сводятся к главному обязательству – руководствоваться только интересами пациента, делать все для блага больного, страждущего человека, а также для сохранения здоровья человека.

Следует отметить, что коренные изменения в медицинской этике, превращающие ее в этику здравоохранения, были привнесены в ХХ в. развитием государственных систем здравоохранения и изменением финансовых взаимоотношений врача и больного. А в середине века основы этики были потрясены «экспериментами» нацистских врачей над военнопленными и заключенными лагерей смерти в годы Второй мировой войны, противоречащими всем вековым этическим медицинским нормам и традициям.

122 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

Преступления были заклеймены в 1947 г. Нюрнбергским международным трибуналом в смертных приговорах врачам-преступникам.

Основойдля приговорасталисформулированныеэкспертамипотребованию трибунала 10 непременных условий проведения научных экспериментов на людях: добровольное информированное согласие, предварительные эксперименты на животных, высокая квалификация исследователя, максимальная защита от риска для жизни и здоровья и другие. Эти принципы стали в том же 1947 г. основой Нюрнбергского кодекса медицинской этики, с некоторыми изменениями они были приняты Американской медицинской ассоциацией и рядом других организаций. В 1949 г. Исполком ВОЗ (резолюция ЕВ.4.24) принял к сведению установленный Национальной академией медицины Франции Международный кодекс медицинской деонтологии, а в 1950 г. (Р.ЕВ.5.75) – принятый III Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации в Лондоне Международный кодекс медицинской этики.

В1950-е –1960-е гг. на фоне быстрого роста правительственных расходов на медицинские исследования («послеспутниковый бум»), а также увеличения капиталовложений промышленных корпораций в поиск и разработку новых лекарств подкомиссия Сената США (Э. Кефоувер) опубликовала сенсационный доклад о нарушениях правил безопасности и злоупотреблениях при испытании лекарственных средств. АМА приняла еще одну Декларацию об этических критериях клинических исследований, а ВМА разработала в развитие Нюрнбергского кодекса еще и Хельсинкскую декларацию (1964г.,пересмотренав1996г.),Сиднейскуюдекларациюидругиерешения, рекомендации и нормативы по вопросам медицинской и научной этики.

Вдальнейшем Всемирная организация здравоохранения и в последующие годы неоднократно самостоятельно обращалась к вопросам о роли врачей в поддержании и укреплении мира, запрещении биологического и токсинного оружия, этическим проблемам изучения лекарственных средств и новых медицинских технологий или делала это по предложениям Генеральной ассамблеи ООН и ЭКОСОС – Экономического и социального совета (вопросы об отношении работников здравоохранения к пыткам и истязательствам и другие). В решениях ВОЗ неоднократно выражалась «глубокая убежденность в том, что достижения науки и особенно биологии

имедицины как наиболее гуманных из всех наук должны использоваться только на благо и никогда во вред человечеству»49.

Кодексы, резолюции и декларации по вопросам медицинской этики сохраняются и развиваются на международном уровне ВОЗ и Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА) как раздельно, так и в сотрудничестве между собой, а также СИОМС50. Так, в 1994 г. конференция ВОЗ и СИОМС «Нищета,

ГЛАВА 3 Здравоохранение как система ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 123

уязвимость, цена человеческой жизни и зарождение биоэтики» (Икстапа, Мексика) отметила, что этические ценности и нормы имеют не только существенные различия в разных культурах, но и общие фундаментальные принципы, подчеркнула важность признания адекватной медико-санитарной помощи в качестве универсального права человека и фундаментального принципа политики в области здравоохранения, необходимость развития механизмов рационального участия населения в осуществлении политики здравоохранения, в оценке характера и качества медико-санитарной помощи.

В том же 1994 г. дискуссия в ЕРБ ВОЗ по проблеме «Этика и здоровье» отразила растущее беспокойство по поводу социальной нестабильности, экономического упадка, безработицы, сокращения расходов на здравоохранение и социальные нужды в ходе начавшихся во многих странах рыночных реформ здравоохранения, особенно в частом сочетании с приватизацией. Для многих слоев населения это означает, прежде всего, растущие трудности с получением необходимой помощи должного качества. Фармацевтические и табачные компании используют все рекламные средства для продвижения недостаточно проверенных препаратов и табачных изделий, государственные границы не становятся преградой оглупляющему воздействию неразборчивых средств массовой информации, сама целостность и безопасность Европы ставится под угрозу. Была подчеркнута символичность, что среди 38 главных целей уже принятой европейской стратегии «Здоровье для всех» этические требования являются Альфой и Омегой. Первая цель стратегии – достижение равенства в доступности медико-санитар- ной помощи, поскольку «каждый должен иметь достаточные возможности достичь своего полного потенциала здоровья и никто не должен быть лишен возможности достижения этого потенциала», а последняя, 38-я цель предусматривает, что «все страны должны иметь механизмы усиления влияния этических соображений при принятии решений, касающихся здоровья индивидов, групп и народонаселения».

На многих конференциях, а также в печати особенно остро обсуждались права пациентов, которые «имеют право рассчитывать на получение честной информации в доступной и понятной форме, которая адекватно представляла бы опасности для здоровья, не содержала бы ложных утверждений и позволяла бы им принимать сознательные решения по вопросам здоровья». Если раньше пациент просто вверял врачу решение вопросов о своем лечении и даже жизни, то теперь он все чаще требует информации о том, что ему предлагается, и даже следит за врачом на предмет возможного судебного иска за «неправильное лечение». Поэтому роль врача все чаще меняется на роль консультанта, советчика или эксперта-профессионала, ответственного за принятие не единоличного, а совместного с пациентом

124 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

решения на основе информации о состоянии его здоровья, пользе и риске возможных вмешательств.

В числе важнейших международных соглашений необходимо назвать Европейскую конвенцию по биоэтике, которая готовилась с 1991 г. и была принята Парламентской ассамблеей Совета Европы в 1996 г. Официально документ называется «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине».

Суть Конвенции состоит в заявлении, что интересы и благо отдельного человека должны превалировать над интересами общества и науки51, что правительства – участники Конвенции обязуются обеспечивать равную доступность медицинской помощи надлежащего качества для всех членов общества, что всякое вмешательство в сфере здравоохранения должно осуществляться в соответствии с принятыми профессиональными требованиями и стандартами (статьи 1 – 4). Далее формулируется требование информированного добровольного согласия человека (пациента) на участие в медицинских экспериментах и вмешательствах (статьи 5 – 9 и 15 – 18), утверждается его право на информацию о состоянии собственного здоровья (статья 10), запрещаются вмешательства в геном человека (статьи 11

– 14), вводится ряд ограничений и запретов на изъятие у живых доноров органов и тканей с целью их трансплантации, запрещается извлечение финансовой выгоды и торговли частями человеческого тела (статьи 21 – 22). Предусматриваются меры по «юридической защите против незаконных нарушений прав и принципов, провозглашенных в настоящей Конвенции» (статьи 23 – 25) и ряд других международно-правовых положений.

Следует отметить, однако, что Конвенция представляет собой не этический, а юридический, правовой документ, инструмент распространения законодательства – международного и национального – на ряд аспектов медико-биологической науки и медицинской практики в государствах – участниках Конвенции. Конвенция принята и подписана правительствами государств – членов Совета Европы, некоторых других стран и представителями Европейского сообщества. Она подлежит ратификации (с оговорками или без них) и открыта для подписания другими государствами, которые берут на себя обязательство «предпринять необходимые шаги по совершенствованию своего внутреннего законодательства с тем, чтобы оно отражало положения Конвенции».

Таким образом, на наших глазах издревняя врачебная этика расширила свои границы и переросла в биомедицинскую этику (биоэтику)52, или здравоохранную этику, которая, с одной стороны, переводит вопрос об общественных гарантиях права человека на охрану здоровья и медико-са-

ГЛАВА 3 Здравоохранение как система ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 125

нитарную помощь в разряд нравственных категорий, а с другой стороны, дополняется еще одной гранью или измерением – отношением общества к природе, к жизни и здоровью человека как части живой природы, ко всем проявлениям жизни на планете Земля.

Дело в том, что многие современные биоэтические проблемы возникли или обострились в связи с прогрессом науки, распространением на биологию и медицину современной всеобщей научно-технической революции, раскрытием невозможных ранее возможностей и методов вмешательства в самые сокровенные и еще не до конца понятные жизненные процессы53.

Таким образом, со времен Гиппократа до середины ХХ столетия нормы и правила медицинской этики, или деонтологии, исходили от самих врачей, концентрировались на поведении врача и его обязанностях по отношению к пациентам и базировались на двух главных принципах – «не навреди» и «делай добро». И только в бурные 1960-е – 1970-е гг. достижения в науке

итехнологии, включая исследования на пациентах, стали представляться опасными для благополучия человека и общества, вызвали к жизни движение за уважение автономности и прав пациентов, правдивую информацию, конфиденциальность, необходимость информированного согласия

ит.п. С 1980-х гг. интересы этики – уже биоэтики – распространились на системы и инфраструктуры здравоохранения, на политические, экономические и программные решения по вопросам медико-санитарной помощи. Наконец, современная фаза в развитии биоэтики связывается с растущим признанием этических проблем равенства в мероприятиях по охране здоровья населения. Выявляются все новые вопросы в развитии систем здравоохранения, которые настоятельно требуют морального руководства. При этом все чаще отмечается, что сфера биомедицинской этики, как она развивалась до сих пор, имеет большой опыт моральных суждений, но еще не готова к тому, что от нее все больше ждут, – к обеспечению морального лидерства (guidance) в развитии всемирных систем.

Расширение сферы законодательного регулирования в медицине и здравоохранении неизбежно. Но медицина как особая сфера профессионального труда столь же естественно стремится к саморегулированию и не терпит мелочной опеки и вмешательства. Поэтому между этими тенденциями обычно находится определенный баланс. В Советском Союзе опыт общегосударственной регламентации здравоохранения при ограниченном финансировании привел к чрезмерным сложностям и неэффективности управления, хотя централизованные директивы и инструкции никогда не были тупыми, а «жестокость российских законов», как всегда, «компенсировалась их неисполнением». Однако и в тех западных государствах, где традиционно провозглашалась «свобода врача», медицинская деятельность все больше унифицируется, упорядочивается и регламентируется, правда,

126ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

взначительной мере не напрямую, а через страховые, профессиональные, научные и другие организации.

Сегодня государство, как правило, законодательно регламентирует качество и безопасность продуктов питания, лекарств (государственная проверка и лицензирование), право врачей на практику (в определенной местности или по всей стране), нормы санитарного и карантинного контроля, благоустройства населенных мест, экологические нормативы, организацию медико-санитарной помощи определенным группам населения (государственным служащим, военным, престарелым, неимущим и т.п.). Зоной регулирования со стороны самих врачей и их профессиональных организаций стали, в частности, лицензирование и аккредитация врачей

имедицинских учреждений, которые осуществляются либо правительством (федеральными или местными властями), либо профессиональными медицинскими, больничными и другими ассоциациями, опять-таки, по уполномочию или договоренности с правительством.

Всвязи с этим древняя клятва Гиппократа как одностороннее этическое обязательство врачебной профессии эпохи медицины уже не отражает весь комплекс врачебно-этических проблем в эпоху здравоохранения. Это заставило врачей и ученых не только в России, но и в других странах, а также международные организации, взглянуть на эти проблемы гораздо шире.

Витоге врачебная этика не только включила ряд социально-органи- зационных аспектов некоего договора между врачебной профессией и обществом, но переросла в биоэтику, развитие которой можно видеть как минимум на трех уровнях. Во-первых, это повышение социальной ответственности ученого и врача не только за соблюдение этических норм в ходе научных исследований, но и за использование результатов его исследовательской деятельности с тем, чтобы, как сказано выше, достижения науки и особенно – биологии и медицины – были доступны для населения

идействительно использовались «только на благо и никогда во вред человечеству». Во-вторых, это требование учитывать этические принципы и ответственность не только в клинических (на человеке), но и во всех биологических исследованиях, то есть при изучении живых объектов, чтобы не причинить им неоправданного вреда. В-третьих, этические требования становятся обязательными не только во всех отраслях науки, но и вообще в любой человеческой деятельности, которая может принести вред любому проявлению жизни на земле. Можно, пожалуй, сказать, что если на протяжении многих веков добром в конечном счете считалось все, что способствует выживанию и благополучию человека и популяции, а злом – все, что этому препятствует или мешает, то биоэтика расширяет эти горизонты, и нанесение ущерба любым проявлениям жизни будет рассматривается как зло. И наоборот.

ГЛАВА 3 Здравоохранение как система ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 127

Критерии и условия эффективности системы здравоохранения

Если изложенные выше положения относятся к любой системе здравоохранения и на любой стадии ее развития, а с другой стороны – в истории и современности известно множество систем в странах с разными уровнями социально-экономического развития, политического строя, исторических и иных традиций, то встает вопрос, а в чем же различия между ними?

Если исходить из того, что здравоохранение как система (СОЗН и СВЗ) прежде всего характеризуется своей ориентацией на достижение максимального уровня здоровья для каждого человека и для всего населения в целом, и если эффективность системы определяется ее способностью использовать выделяемые обществом ресурсы оптимальным образом, то при анализе служб и систем здравоохранения в различных странах или на разных этапах развития нельзя не обратить внимание по меньшей мере на несколько существенных различий между ними. Эти различия касаются целей, которые общество ставит перед здравоохранением, сочетания основных функций, необходимых для достижения поставленных целей, социаль- но-экономических и других условий, создаваемых обществом для систем здравоохранения; основных принципов организации охраны здоровья населения и, наконец, накопленного исторического и методологического опыта решения конкретных медико-социальных проблем.

Первое очевидно. Общество может построить эффективную систему здравоохранения лишь при ясном понимании ее основной цели – защитить и улучшить уровень здоровья каждого человека и всего населения.

Второе – понимание единства задач системы здравоохранения, которые длительное время оставались и в теории, и на практике разобщенными, хотя системное понимание здравоохранения справедливо для всех стран, в том числе и для стран с сугубо «рыночной экономикой».

Третье – обеспечение таких политических и социально-экономических условий, которые необходимы не только для теоретической возможности, но и для реального развития здравоохранения. К этим условиям относится

– прежде и превыше всего – осознание обществом важности здравоохранения как системы жизнеобеспечения и невозможности обеспечить защиту здоровья человека и всего населения в одиночку. Отсюда – подход к здравоохранению не как к частному делу отдельного человека и лишь профессиональному делу врачей, а как к важнейшей задаче государства и общества, требующей не только специфических действий медицинских работников, но и использования для охраны жизни и здоровья населения всех имеющихся в распоряжении общества политических, экономических, социальных и технических средств, ресурсов и сил, а также их четкой координации. Сюда же относятся социально ориентированные преобразования

128ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

иускоренное развитие народного хозяйства, промышленности, науки и техники как единственно возможная основа для создания и укрепления соци- ально-экономической и материально-технической базы здравоохранения. Наконец, это ускоренный рост образования и культуры населения, позволяющий подготовить необходимое количество медицинских кадров всех уровней, а также активно привлекать широкие массы трудящегося населения к сознательной охране и оздоровлению природных условий, гигиеническому здоровому образу жизни, к решению медико-санитарных проблем.

Четвертое различие систем здравоохранения касается использования системных принципов его построения и развития. Такими принципами признаны важнейшая роль государства в развитии здравоохранения как системы, его единства и плановости, профилактической направленности и научной обоснованности, общедоступности квалифицированной медицинской помощи без финансовых и иных барьеров, в формировании здорового образа жизни и ответственности человека за здоровье свое и других людей, а также активное участие населения в оздоровительных и иных мероприятиях; гуманизм и интернационализм. Эти принципы прошли серьезнейшую проверку многолетним опытом, они отражены в законодательстве ряда стран, в 1970 г. были признаны наиболее эффективными и рекомендованы государствам – членам ВОЗ с учетом их национальных, исторических, социально-экономических и иных условий (WHA23.61).

Наконец, в-пятых, крайне важен успешный практический и методологический опыт здравоохранения разных стран, который может быть использован применительно к местным условиям, традициям и возможностям. В нашей стране такой опыт был особенно ценен в сфере ПМСП, скорой помощи, массовых кампаний по профилактике заболеваний и многого другого.

Общенациональная система здравоохранения должна строиться в любой стране на единых функционально-структурных основах и эффективных принципах, проверенных историей и признанных во всем мире и в ВОЗ (государственные или общественные гарантии единства системы и ее финансовой и материальной базы, профилактическая направленность, научный характер, повсеместная общедоступность квалифицированной медико-са- нитарной помощи без финансовых или иных барьеров, активная поддержка и участие населения, гуманизм и интернационализм и прочее).

Это ни в коей мере не означает какой-либо одной модели или шаблона в построении систем здравоохранения, а наоборот – их развитие в разных вариантах в зависимости от местных политических, социально-экономиче- ских, климато-географических и иных условий.