Очерки2008.Венедиктов

Здоровьенаселениязависитнетолькоотсиюминутнойситуациииликонъюнктуры, но прежде всего – от глубинных социально-биологических основ жизни. Здоровье обладает большими компенсаторными резервами: оно долго держится в равновесии, но уж если равновесие срывается, значит в запасе прочности никаких резервов не осталось. Механизмы инерционности и большая надежность социально-биологических процессов поддержания здоровья вырабатывались миллионами лет биологической эволюции, они закрепились и в инстинктивных, и в рефлекторных, и в сознательных алгоритмах поведения (неудачные мутационные и другие изменения приводили к гибели особей или популяций и эволюционно не закреплялись). Поэтому здоровье человека или нации трудно, но можно разрушить быстро

– большой, форсмажорной силой, или медленно – исподволь разрушая, подтачивая продублированные защитные или компенсаторные механизмы, что не менее опасно для конечного выжива ния всей популяции. Следовательно, и угрозы для здоровья нужно оценивать правильно. И действия по их устранению или предупреждению должны быть грамотными и долгосрочными, перспективными, а меры по преодолению последствий разрушительных воздействий должны быть адекватными, тщательными, упорными, достаточно интенсивными и длительными.

Измерение здоровья через динамическое моделирование

Попробуем подойти к количественному измерению здоровья. Трудность этой задачи состоит в том, что ни индивидуальное, ни общественное здоровье нельзя измерить в каких-либо абсолютных величинах, как, например, измеряют спортивные достижения в килограммах, секундах или метрах.

Кто, например, здоровее – громадный спортсмен-тяжеловес или невысокий подвижный гимнаст? Каковы у них упомянутые Н.М. Амосовым суммарные резервные мощности основных функциональных систем организма? Или чем можно измерить, например, у коренных жителей тропической Африки или приполярных регионов различные функциональные, адаптационные и другие компоненты равновесия с окружающей средой, о которых писали Л.Я. Брусиловский, В.П. Петленко, А.Д. Степанов, В.П. Казначеев и другие? А как измерять общественное здоровье и насколько эффективны для этого обобщенные, усредненные статистические показатели и индексы?

По нашему мнению, при измерении индивидуального и общественного здоровья как показателя жизнеспособности организма человека или общественного организма, его адаптации и способности к поддержанию динамического баланса с непрерывно изменяющейся природной и социальной средой гораздо более важны не какие-либо абсолютные цифры, а комплексная, хотя и с трудом поддающаяся формализации оценка устойчи-

вости. надежности такой адаптации, жизнеспособности отдельного человека или целого народа. И для этого совершенно недостаточно даже мозаичного отражения общественного здоровья, взятого в неподвижной статике. Нужно найти способы оживления такой картины, методы динамического моделирования общественного здоровья, визуализации определяющих его процессов.

Для этого необходимо глубокое понимание социально-экономических, демографических, социально-гигиенических закономерностей и, следовательно, совместные усилия специалистов по демографии, медицине, социальной гигиене и здравоохранению, по другим областям естественных и общественных наук. Сейчас уже разработаны многочисленные экономические, социологические, демографические, медико-санитарные модели и формулы, по которым строятся прогнозы динамики народонаселения различных стран, изучаются миграционные, эпидемиологические и другие процессы, оценивается заболеваемость и смертность населения, однако между этими моделями имеются существенные различия и противоречия. Нам представляются перспективными разработки математических, имитационных и других моделей, направленные на оживление индивидуальных показателей здоровья на общем мозаичном панно общественного здоровья.

Представим себе графически возрастную траекторию здоровья индивидуума. Отложим годы жизни, например, от 0 до 100 лет по оси абсцисс, а несколько уровней здоровья – по оси ординат. Можно взять для этого три или пять уровней здоровья, достаточно широко используемых для наблюдений за спортсменами или при диспансеризации больших групп населения:

I. Максимальное (идеальное) здоровье (Г. Эрлих предлагает для этого термин euexia, означающий в переводе с древнегреческого наилучшее, оптимальное состояние здоровья).

II. Практическое здоровье.

III. Скрытая болезнь (или ослабленное здоровье, предболезнь, наличие повышенных факторов риска, склонность к частым острым легким заболеваниям, заканчивающимся полным выздоровлением).

IV. Выраженное заболевание или несколько компенсированных заболеваний, приводящих к определенным ограничениям трудоспособности или функциональной активности человека в социальном или биологическом плане.

V. Тяжелое заболевание или инвалидность, приводящие спустя то или иное время к полной нетрудоспособности и смерти человека (момент смерти может быть представлен точкой пересечения с нулевой линией на графике).

Сразу же оговоримся, что эти обычные критерии недостаточны для того, чтобы исчерпать содержание здоровья, которое (тем более идеальное здоровье) является позитивной величиной и не может быть выражено через отрицательную величину, то есть через отсутствие болезни. Оно требует учета целого комплекса биологических, физиологических, психологических, социальных и иных факторов, которые трудно выделить и измерить. Вместе с тем эти пять групп здоровья достаточно широко применяются на практике при всей относительности критериев отнесения человека к той или иной группе, поскольку границы между уровнями и состояниями здоровья нередко трудно или невозможно определить. Скорее это действительно динамический континуум переходных состояний организма, непрерывно изменяющихся во времени и зависящих от непрерывных колебаний окружающей природной и социальной среды. (И.Р. Голубев и соавторы, 1982 г., Б.А. Кобринский и другие). (Рисунок 18)

Отметим, что при самых идеальных условиях и при отсутствии выраженных тяжелых заболеваний воображаемая кривая – траектория – индивидуального здоровья на нашем графике начинается от нулевой линии (рождение) и остается в течение первого года жизни на самом низком (пятом) уровне здоровья и жизнеспособности. После этого она начинает быстро подниматься кверху и достигает максимального уровня к 18 – 20 годам, затем переходит в некоторое горизонтальное плато и сохраняется на нем вплоть до возраста 35 – 38 лет, после чего начинает медленно и более или менее равномерно снижаться до возраста 70 – 80 лет или даже до 90 – 100 и более лет вплоть до того момента, пока эта кривая не пересечет в конце концов нулевую линию, означающую смерть человека59.

Разумеется, идеальность кривой является весьма относительной, и характеристики здоровья и жизнеспособности человека на каждом возрастном этапе должны еще уточняться, равно как и причины всевозможных отклонений от идеальной линии. Поэтому для каждого конкретного индивидуума кривая здоровья никогда не будет идеально ровной, а скорее – зигзагооб­ разной линией, которая в ряде случаев никогда не достигнет максимального уровня, а из каждого зигзага может вернуться быстро или медленно к прежнему уровню здоровья или перейти к состоянию хронической или тяжелой болезни и инвалидности, может также оборваться в любой момент. Однако важно то, что в любой момент времени показатель индивидуального здоровья может находиться лишь на одном уровне и только в одной точке своей временной кривой.

Здоровье когорты – мост между индивидуальным и общественным здоровьем

Для перехода от индивидуального к общественному здоровью обратимся к анализу и кривых дожития когорт детей, родившихся в определенном году. На графике по оси ординат отложена общая численность когорты (для удобства взята когорта в 100 000 человек). Каждый живущий человек может быть обозначен точкой выше нулевой линии, каждый умерший – такой же точкой ниже нулевой линии. Две суммирующие (огибающие) кривые выше

иниже нулевой линии будут означать общее количество людей, живущих или умерших в каждом году, передвигаясь соответственно с этим как слева направо (во времени), так и сверху вниз (от жизни к смерти). Все живущие учитываются ежегодно, все умершие в каждом году учитываются ежегодно

инарастающим итогом.

Как видно на рисунке 19, кривая дожития начинается с максимальной величины, делает быстрый уступ вниз (отражая младенческую смертность до 1 года на 1000 родившихся), а затем более или менее полого спускается вниз до нулевой линии в течение 60, – 80, – 100-летнего срока (отдельные индивиды могут прожить и дольше). Суммирующая кривая смертности также вначале отклоняется вниз от нулевой линии в течение первого года и первых детских лет жизни, а затем идет более или менее близко около нулевой линии и начинает вновь отклоняться вниз к 50 – 60 годам, формируя своеобразный «горб книзу», после чего она вновь возвращается к нулевой линии и постепенно сближается с кривой дожития, продолжаясь вместе с ней до тех пор, пока данная когорта полностью не вымрет.

Характер кривых дожития и вымирания когорты зависит от множества факторов. По мере улучшения социально-экономических условий жизни населения, успехов здравоохранения возрастает средняя продолжительность жизни населения, снижается уровень детской и общей смертности населе-

ния, а следовательно, уменьшается и величина снижения огибающей кривой в течение первого года жизни. Далее кривая дожития соответствующих когорт как бы протягивается во времени, отражая тот факт, что все большее количество людей из данной когорты доживает до старших возрастов. Изменяется и огибающая кривая вымирания. При этом не только снижаются потери за счет высокой детской смертности, но и в следующих возрастных группах эта кривая идет значительно ближе к нулевой линии, а «горб» максимальной смертности приходится на более старшие возрастные группы и становится в этот период более углубленным.

Демографы ООН изучили данные о динамике народонаселения многих стран мира и выделили типовые кривые дожития народонаселения, характерные для страны с различной средней продолжительностью жизни населения (от 20 – 35 лет до 69 – 73 лет и старше). При этом они выделили ряд типичных кривых дожития и повозрастной смертности.

В каждый момент времени в любой стране существуют одновременно множество когорт населения (можно принять как основу цифру в 100 ежегодных когорт), которые наслаиваются и дополняют друг друга, составляя в своей совокупности все народонаселение. При этом при стабильной рождаемости и смертности, а также при отсутствии миграции каждая старшая возрастная группа будет меньшей по сравнению с более молодыми группами (за счет неизбежных смертей и других непредвиденных потерь в любом возрасте). Если наложить все когорты друг на друга соответственно еже-

годным – 5-летним, 10-летним или другим интервалам и провести в любой момент времени вертикальный срез через все когорты, мы получим возрастную или возрастно-половую пирамидальную структуру народонаселения в данный момент времени.

Если отобразить все когорты одновременно на одном графике, то станет очевидным, что в любой исторический момент живут лишь люди, родившиеся не раньше, чем 80 – 100 (очень редко больше) лет назад и не позже, чем в прошлом году. И все они вместе взятые представляют собой некую демографическую волну, которая как бы передвигается вдоль линии времени. При этом, во первых, каждую когорту составляют все люди, родившиеся в соответствующем году: 100, 1000 или 100 000 человек берутся условно для сопоставления, в реальной жизни общая величина когорт будет различной. Во-вторых, если эту демографическую волну проследить в прошлое, то можно выявить прямую связь каждой ежегодной – 5-летней или 10-летней когорты с количеством мужчин и женщин соответствующих возрастных групп и уровнем рождаемости в данный период.

Разумеется, когорта была бы максимальной, если бы в течение 1 – 2 лет все женщины детородного возраста рожали новых детей, однако помимо возможных колебаний количества женщин в составе народонаселения уровень рождаемости зависит от целого ряда факторов: от уровня фертильности, условий жизни, шансов вступления в брачные связи, семейно-бы- тового уклада, широты применения противозачаточных средств и абортов, степени вовлечения женщин в общественный труд и т.д.

Естественной называют рождаемость при условии, что все женщины непрерывно состоят в браке весь детородный период жизни и не применяют какие-либо меры по ограничению рождений. Средняя оценка естественной рождаемости (суммарный коэффициент рождаемости) по 100 популяциям составляет 10,54, то есть все женщины при непрерывном состоянии в браке способны родить по 10,54 живых детей в среднем на одну женщину. Максимальная оценка естественной рождаемости (получена при изучении секты гуттеритов в США) составляет 12,44. Гипотетический минимум естественной рождаемости равен 7,55.

Разумеется, в реальной жизни такие уровни естественной рождаемости не достигаются, и в 1980 г. общая рождаемость в мире составила 4,02 (в развивающихся странах – 4,76, в развитых странах – 2,03, в СССР – 2,38, в РСФСР – 1,90). Для простого воспроизводства численности населения суммарный коэффициент рождаемости должен быть не менее 2,15 – 2,17.

Именно на этой основе демографы рассчитывают (по уравнениям А. Лотки60, 1939 г.) соотношения числа рождений разных поколений. По уточненным формулам (Н. Кейфецом в 1977 г.) рассчитываются возможные коле-

бания рождаемости на предстоящие периоды, учитывающие количество детей, родившихся в тот или иной промежуток времени, условия их роста и жизни в первые детские и юношеские годы и т.д.

Иными словами, весь демографический процесс и движение демографической волны являются непрерывными и закономерными. Изображая его лишь с момента рождения новых детей, мы сознательно упрощаем дело для удобства рассуждений и иллюстраций. Кроме того, если бы условия жизни населения не менялись в течение длительного времени, а уровни рождаемости и смертности оставались бы абсолютно стабильными, то общее движение демографической волны при последовательном наложении когорт было бы строго горизонтальным, а общая численность народонаселения стабилизировалась бы. Это периодически и происходит в разных странах, однако в целом в настоящее время в большинстве развивающихся стран отмечается прирост народонаселения (до 2 – 3% в год) за счет превышения рождаемости над смертностью населения.

Если наложить друг на друга последовательные когорты населения, то демографическая волна уже не будет горизонтальной, а будет возрастать более или менее интенсивно с периодическими моментами стабилизации на разных уровнях. В работах А. Ландри (1934 г.), А.Г. Вишневского (1973 г.), Д.И. Валентея (1978 г.), Л. Таба (1977 г.) описаны эти демографические ре-

Рисунок 21. Кривые дожития когорт населения России (CCCР) в 1900 – 1994 гг.

1900 г.

1994 г.

волюции (или демографические переходы)61, выражающиеся в сдвигах плодовитости и смертности между стационарными состояниями, на которых достигается более или менее длительное равновесие этих процессов.

Эти процессы отражаются на демографической структуре населения разных стран, которая принципиально различна в странах с растущим, стабильным или уменьшающимся населением. Демографический переход от высокой к низкой рождаемости и смертности населения, к стабильным демографическим структурам и процессам происходит сейчас во многих странах мира, но этот переход неравномерен и еще не завершен.

Возможен и затухающий характер демографической волны, когда в силу тех или иных (чаще социально-политических и экономических) причин происходит постепенное сокращение численности народонаселения данной страны и даже – это известно из истории – почти полного вымирания целых народов. Опасный период депопуляции, угрожающий ее будущему, и переживает сейчас Россия! Вообще наша страна может быть примером сложного характера демографической волны, если учитывать, что в настоящее время еще живут люди, родившиеся в начале ХХ в., а рождающиеся ныне дети будут жить до второй половины ХХI в. и дольше.

За время существования СССР появилось более 80 ежегодных когорт населения численностью от 8 – 7 миллионов человек (в 1913 г. родилось 7235 тысяч детей) до почти 5 миллионов человек (в 1979 г. родилось 4807

тысяч детей). За этот же период численность населения СССР возросла с 124,6 миллиона человек (перепись 1897 г.) до 264,5 миллионов человек на начало 1980 г. Это стало результатом изменения рождаемости с 45,5 на 1000 жителей в 1913 г. до 18,2 на 1000 жителей в 1979 г., снижения общей смертности с 29,1 до 10,1 на 1000 жителей, роста средней продолжительности жизни с 32,5 лет в начале века до 70 лет в конце 1960-х гг. Качественно изменился и характер кривых дожития и вымирания когорт населения, которые в начале ХХ в. были сходными с тем, что отмечается сейчас в развивающихся странах, но к 1960-м гг. они стали сходными с кривыми дожития населения благополучных и развитых стран, отражая, в частности, коренные сдвиги в структуре причин заболеваемости и смертности населения. По сравнению с развитыми странами Запада эти сдвиги произошли за значительно более короткие сроки, хотя наша страна понесла большие безвозвратные потери населения в результате Первой мировой войны, гражданской войны и интервенции с резким последующим снижением рождаемости и ростом смертности населения, а затем – в результате Второй мировой войны, демографические последствия которой ощущаются

идо настоящего времени. Сегодня эти процессы резко переломились в неблагоприятную сторону.

Всовременных условиях демографическое моделирование с учетом его значимости для прогнозирования и управления демографическими процессами становится настоятельно необходимым. Поэтому значительно возрос интерес к накопленным на протяжении последнего столетия статистическим демографическим данным, например, в Скандинавских странах, а также в Бельгии, Франции, Италии, Великобритании и других. Именно на анализе этих данных и появились предложения строить трехмерные демографические модели (Д.Д. Венедиктов, А.М. Петровский, С.П. Ермаков, Л.И.

иН.В.Гавриловы,А.И.Яшин,И.Л.Шафранскийидругие),азатемизображать их в виде контурных (рельефных) карт (Дж. Вопел, Б. Гэмбил и А.И. Яшин в МИПСА, 1985 г.). Это позволяет выявить и показать явные и длительно не исчезающие следы больших национальных и международных потрясений (мировые войны, изменения условий жизни, появление антибиотиков и других эффективных методов лечения инфекционных заболеваний и прочее).

Сочетание динамики индивидуального здоровья и дожития когорт

График выживания когорт можно существенно изменить, если, во-первых, распределить каждую когорту по уровням здоровья на те же пять групп, а во-вторых, разместить эти группы на графике между нулевой линией (жизнь и смерть для всех возрастов однозначны) и максимально достижимым для каждого возрастного периода уровнем здоровья и жизнеспособности. При

Рисунок 22.

Уровни здоровья когорты населения в разных возрастах (с учетом того, что эти уровни вписываются в идеальную кривую динамики здоровья человека)

этом в каждой когорте или возрастной группе произойдет либо концентрация, либо наоборот – рассеивание точек, отражающих жизнь отдельных людей, соответственно уровням их здоровья.

Суммарная картина будет отражать реальное состояние здоровья представителей всех живущих когорт населения, то есть станет как бы одномоментной фотографией или срезом через всю демографическую пирамиду в свете состояния здоровья людей. С другой стороны, поскольку путь каждой когорты в значительной мере повторяет путь предыдущих когорт, суммарную картину можно рассматривать и как вероятный прогноз динамики здоровья данной когорты на будущее время при гипотетически неизменных условиях жизни.

Наконец, если учесть вероятные изменения условий жизни, рождаемости, смертности, заболеваемости и дожития последовательных когорт населения, а также социального и экономического прогресса и заложить эти данные в комплексную модель, то можно проследить на экране ЭВМ вероятную динамику изменений общей картины. В этом, на наш взгляд, и заключены большие потенции динамического моделирования общественного здоровья.

Можно не просто проследить за общей динамикой здоровья когорты или ряда последовательных когорт населения по возрастам и уровням здоровья, но и проанализировать причины отклонения их траекторий здоровья от идеальной кривой по нозологическим группам (травмы, заболевания и