Очерки2008.Венедиктов

Системные формулировки

Все это сделало необходимым подход к основным понятиям и проблемам здоровья и здравоохранения с системных позиций. При этом здоровье (индивидуальное и общественное) представляется мерой неразрывного единства и динамического равновесия между организмом или популяцией с окружающей природной и социальной средой.

Начиная в середине 1970-х гг. работы по моделированию системы здравоохранения, мы положили в основу понимание здоровья как «динамического равновесия организма с окружающей природной и социальной средой, при котором все заложенные в биологической и социальной сущности человека способности проявляются (реализуются) наиболее полно. При этом все жизненно важные подсистемы организма функционируют с максимально возможной интенсивностью, а общее сочетание этих функций поддерживается на оптимальном уровне с точки зрения целостности организма и обеспечения его быстрой и адекватной адаптации к непрерывно изменяющейся природной и социальной среде»55. Близкую к такому пониманию здоровья формулировку дал В.П. Казначеев: «Под здоровьем, на наш взгляд, следует понимать процесс сохранения и развития биологических, физиологических, психологических функций, оптимальной трудоспособности и социальной активности человека при максимальной продолжительности его активной жизни».

Мы учитывали, однако, что существенным недостатком многих определений понятия «здоровье» является, во-первых, то, что они больше подходят для характеристики индивидуального, а не общественного здоровья, а вовторых, что они не приближают нас к количественным оценкам ни того, ни другого. Дальнейшая работа и дискуссии со многими специалистами привели нас к следующим формулировкам.

Здоровье индивидуума – это состояние динамического на протяжении максимально продленной жизни равновесия организма человека с природной (биологической) и социальной средой обитания, определяемое механизмами адаптации, защиты и эффективного функционирования организма в непрерывно изменяющейся среде. Антиподом здоровья является болезнь, полом, патология, нарушение жизненного равновесия, которое выправляется (компенсируется) либо самим организмом, либо при условии квалифицированной медицинской помощи.

Здоровье населения, или общественное здоровье, не является некоей среднеарифметической суммой «здоровий» индивидов, составляющих семью, популяцию, общину, нацию, общество. Это сложная интегративная характеристика численности, структуры и качества населения (популяции), которая, с одной стороны, отражает степень вероятности для составляющих

популяцию индивидов сохранения высокого уровня здоровья и творческой работоспособности на протяжении максимально продленной жизни, свободной от болезней и страданий, а с другой стороны, определяет жизнестойкость самой популяции и ее способности адаптации к условиям среды обитания, к самозащите (обороне, обеспечению своей безопасности), к эффективному освоению природных ресурсов, к устойчивому социальноэкономическому и духовному развитию.

Здоровье: баланс организма со средой.

Итак, здоровье – это динамическое равновесие между организмом (биосистемой) и окружающей средой (биогеосистемой). Баланс многокомпонентный – физический, биологический, энергетический, социальный, информационный, духовный и т.д. И в отрыве от окружающей среды рассматривать здоровье применительно к отдельному человеку, семье, общине, популяции или ко всему населению территории, региона, страны нельзя. Однако в какой мере эти три компонента (организм – баланс – среда) нужно включать в определения и тем более – в оценки и измерения здоровья?

Правда, при оценке индивидуального здоровья порой можно считать, что среда константна на некотором временном и пространственном протяжении, тем более что обычно здоровье человека мы сравниваем со здоровьем других людей такого же возраста, живущих в тех же условиях. Но и в этом случае нужно знать анамнез жизни, учитывать, что было у этого человека раньше и что ему, возможно, предстоит пережить в будущем. И, оценивая здоровье ребенка или молодого человека, врач обращает внимание на то, не живет ли он в окружении инфекционных больных, как он питается, не находится ли в состоянии стресса и страха, не сталкивается ли с токсическими веществами. Т.М. Максимова, например, подчеркивает тесную связь здоровья детей в семье со здоровьем родителей и их социальным статусом. При хорошем здоровье матери и отца 75 – 80% и более детей имеют хорошее здоровье и лишь 1 – 5% – серьезные отклонения в здоровье. При плохом здоровье обоих родителей такие отклонения имеют уже 15 – 23% детей. У больных родителей дети уже на первом году жизни болеют в 20 раз чаще. В семьях, относящихся к различным социальным слоям со снижением социального статуса, резко увеличивается доля детей с отставанием в развитии. Даже небольшие нарушения питания приводят к снижению вероятности оптимального развития ребенка, его адаптируемости и обучаемости, к раннему возникновению хронических болезней.

Изучение литературы показало, что в определениях здоровья наиболее часто повторяются несколько важнейших черт или характеристик. К ним нужно отнести прежде всего способность к адаптации (то есть быстроту

и степень приспособляемости организма к непрерывно изменяющимся условиям окружающей среды), защите (то есть к выработке биологических, физиологических, иммунологических, социальных и других механизмов защиты от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, к которым организм уже не может приспособиться) и, наконец, функциональную продуктивность (то есть способность организма к выполнению присущих ему и целесообразных для него биологических и социальных функций). У человека высокий уровень адаптивности, защищаемости и функциональной продуктивности может обеспечиваться как биологическими, так и социальными механизмами: они дополняют и/или компенсируют друг друга, но все эти компоненты уровня здоровья могут снижаться до нуля под влиянием неблагоприятных внутренних – генетических, обменных и других – и внешних факторов, травм и заболеваний.

В результате уровень здоровья может быть выражен формулой:

Биологическая х социальная (адаптация - защита - функция)

ЗДОРОВЬЕ =

Полом (травма, заболевание)

Конечно, эта формула не дает ответа на серьезные вопросы о правильности и достаточности выбора этих компонентов здоровья, о трудностях и методологии их практического измерения, особенно, если учесть, что каждый из них определяется многочисленными механизмами и функциональными системами биологического и социального характера и может находиться в различных состояниях, по крайней мере быть высоким, удовлетворительным или низким.

Но повторим, что эти компоненты наиболее часто повторяются во многих определениях здоровья, и даже если и не исчерпывают полностью все содержание здоровья, то, видимо, все же отражают его основные черты. Их качественная и количественная оценка – сложная, но в принципе разрешимая задача, а различные комбинации этих характеристик создают множество вариантов оценки индивидуального здоровья. Кроме того, на основе этой формулы можно провести некоторые интересные эксперименты с системным моделированием здоровья.

Возрастная динамика здоровья

Несколько слов о динамике индивидуального здоровья на протяжении человеческой жизни, которую Б.Ц. Урланис (1978 г.) сравнивал со спортивным бегом, в котором человек, взяв старт в момент рождения, стремится, однако, подольше «бежать» по дороге жизни и прийти к финишу как можно позже, минуя последовательно три основных этапа: рост и развитие от

рождения до достижения половой зрелости, зрелость – расцвет всех сил и способности к размножению и старость, заканчивающуюся смертью организма. Оставим пока в стороне вопрос о максимальной или оптимальной (средней, нормальной, биологической, видовой) продолжительности жизни человека и будем исходить из установленного факта долгожительства до и за пределы 100 лет и из демографических расчетов средней продолжительности жизни человека.

Конечно, три главные фазы жизни могут быть подразделены на более мелкие. Так, В.В. Бунак разделяет онтогенез человека на внутриутробный, младенческий, подростковый, юношеский, взрослый, пожилой, старческий и послестарческий периоды. И.А. Аршавский (1967 г.) различал антенатальный и постнатальный онтогенез, периоды: неонатальный, лактотрофный, предошкольный (1 – 3 года), дошкольный (3 – 7 лет), отроческий (от 7 до 12 – 13 лет), препубертатный (от 12 – 13 до 17 – 18 лет), половозрелый (от 18 до 50 – 60 лет), пожилой (60 – 75 лет), старость (75 – 90 лет), макробиотический (свыше 90 лет). В.А. Доскин и соавторы приводят возрастную периодизацию, которая многократно изменялась после первоначальных предложений Н.П. Гундобина (таблица 10).

Существуют и другие варианты (В.М. Дильмана, Д.Ф. Чеботарева и других) периодизации человеческого онтогенеза, в том числе и принятые в последние годы экспертами ВОЗ и ООН, однако различия вариантов не имеют принципиального значения. Важно то, что все эти периоды выделены не произвольно, а в соответствии с важными фазами морфологического, фи-

зиологического, психологического и социального развития индивидуума, соотношениям регуляционно-адаптационных процессов и других факторов, влияющих на здоровье и поддержание равновесия организма с окружающей природной и социальной средой.

Начнем с того, что новорожденный ребенок (даже родившийся доношенным и жизнеспособным, не отягощенный наследственными заболеваниями, уродствами и аномалиями развития, плохим уровнем питания и другими осложняющими факторами) до 1 года принципиально не способен к самостоятельному выживанию. Он не может быть оставлен без присмотра и материнской помощи, не может выразить свои нужды и потребности иначе как криком, не может самостоятельно передвигаться, устраниться от опасности, достичь пищи. Любая болезнь и даже оставление без присмотра может быть для него фатальной. В первые недели и даже месяцы ребенок не имеет собственного иммунитета и не способен к его выработке, а защищается от окружающих его инфекционных и других факторов за счет остаточного материнского иммунитета, полученного до рождения, либо дополнительно получаемого с материнским молоком. Центральная нервная система грудного ребенка быстро истощается, поэтому он нуждается в продолжительном сне. Короче говоря, новорожденный ребенок еще никак не находится в совершенном балансе с окружающей средой, он не в состоянии обеспечить свое существование и выживание, нуждается в посторон ней (материнской, медицинской, социальной и иной) помощи и заботе. В то же время первый год жизни отличается наибольшей интенсивностью роста, длина детей увеличивается примерно в 1,5 раза, происходит удвоение массы тела.

После одного года общий уровень здоровья ребенка начинает быстро повышаться. Дети в возрасте от 2 до 5 лет уже передвигаются самостоятельно, могут выразить свои потребности словами, они уже менее зависимы от матери, вырабатывают свой собственный иммунитет при вакцинации или после перенесенных инфекционных заболеваний, к которым они в дальнейшем становятся невосприимчивыми. Естественно, однако, что эти дети еще не в состоянии выполнять целесообразный и полезный труд, не ориентируются в окружающей природной и социальной обстановке и значительно менее жизнеспособны, чем дети старших возрастов. Вместе с тем именно в этом возрасте дети проявляют исключительно большую пластичность и восприимчивость нервной системы, способность к познанию и усвоению колоссальных объемов информации, мышлению, чрезвычайно быстрой и эффективной адаптации к любой природной и социальной среде. В этой связи следовало бы сослаться даже не на возрастно-физиологические и психологические исследования, а на удивительно яркую книгу К.И. Чуковского «От двух до пяти».

Не будем перечислять все последующие возрастные группы, но отметим большие изменения в организме ребенка в возрасте 5 – 9 лет (дошкольный и младший школьный возраст), когда организм быстро развивается в связи с условиями питания и быта, семейного уклада и других факторов природной и социальной окружающей среды55a. При улучшении этих условий быстро и статистически достоверно возрастают и средние показатели физического развития детей – рост, масса тела, окружность грудной клетки, способность к выполнению физических упражнений и т.п.

При этом, по ряду наблюдений, отмечается устойчивая и статистически достоверная зависимость между средним ростом ребенка, массой его тела и функциональными физическими возможностями, причем эта зависимость почти одинакова для разных возрастных, национальных и социальных групп детского населения. Эта зависимость не нарушается и акселерацией физического развития детей (в последние годы в России приходится говорить уже не об акселерации, а о децелерации), которая начинается нередко уже в младшем школьном возрасте. Наибольшее увеличение длины тела по ста- тистическимданнымприходитсянаследующийвозрастнойпериод–10–14 лет. Разумеется, быстро меняются и другие показатели физического развития, повышается активность и жизнеспособность ребенка. Однако детский и подростковый организм еще плохо сбалансирован с окружающей средой, требуется рациональное питание, правильное физическое, нравственное и социальное воспитание, защита от болезней и травм. Дети уже могут приобретать полезные спортивные и трудовые навыки, но они еще не способны к тяжелому труду (поэтому так опасен изнурительный детский труд).

В возрасте 15 – 19 лет рост тела прекращается и при отсутствии заболеваний человек обычно достигает высокого уровня здоровья и жизнеспособности, однако его «резервы прочности» еще невелики.

Если сравнить, например, здоровье трех человек в возрасте 17 – 18 лет, 25 – 28 лет и 45 – 48 лет, подобрав таких, которые имеют одинаковый рост, вес, жизненный объем легких и другие физические параметры, не имеют болезней и увечий, следовательно – физически здоровы, способны к общественно полезному труду, обучению и т.д. При этом выявятся существенные различия в смысле и содержании их здоровья и жизнеспособности. Юноша в возрасте 17 – 18 лет еще имеет недостаточные резервы прочности здоровья, он первым не выдерживает тяжелого изнурительного труда и длительных нагрузок, хотя может на короткое время развить нагрузки очень большой интенсивности (например, в спорте). В юношеском возрасте еще нет достаточного жизненного опыта социальной адаптации, нет и правильной оценки риска, а отсюда не редки проявления неосторожности в работе, повышенный травматизм и более неблагоприятное воздействие различных внешних факторов.

Эксперты ВОЗ выделяют младшую подростковую группу (10 – 14 лет), старшую подростковую группу (15 – 19 лет) и группу «молодежь» (20 – 24 года), эти группы существенно различаются по процессам роста и развития и по достигнутому уровню биологической и социальной зрелости. Сравнение, например, юношей 17 – 18 лет с аналогичной группой 19 – 20 лет показывает достоверные различия по длине и особенно – массе тела, окружности грудной клетки, диаметрам плеч и таза, вторичным половым признакам, уровням половых и гипофизарных гормонов. Различна и способность к освоению тяжелых и напряженных нагрузок, особенно в условиях дефицита времени, к формированию стрессовых ситуаций, ухудшению здоровья. Поэтому А.А. Баранов и В.Р. Кучма отмечают, что нередко у призванных в армию новобранцев – вчерашних выпускников школ – наряду с биологическим развитием продолжаются и процессы формирования личности и еще нет достаточного уровня психосоциальной зрелости, еще недостаточно сформированы механизмы стрессоустойчивости и коммуникативность – навыки нормального общения со старшими и сверстниками. В этом возрасте еще сохраняются свойственные подросткам характерологические особенности: неадекватное стремление к независимости (реакция эмансипации), повышенная конфликтность, которые могут провоцировать неуставные отношения в период воинской службы.

С другой стороны, человек в возрасте 45 – 48 лет и старше имеет большой запас прочности и жизнеспособности, опирается на значительный социальный опыт, но уже не имеет тех резервов для быстрого повышения нагрузки, менее способен к резкому кратковременному напряжению. В этом возрасте начинает ослабевать зрение, мышечная сила и т.д.

Опыт и специальные исследования показывают, что наибольшего расцвета все физиологические, биологические, психологические и трудовые способности достигают примерно в 20 – 25 лет и держатся до 35 – 38 лет, после чего начинают постепенно снижаться. Именно в этом возрастном интервале достигают максимальной продуктивности, например, представители профессий, требующих особого напряжения – пилоты, водолазы, космонавты. Кстати, Б.Ц. Урланис отмечает, что инволюция начинает брать верх над процессами эволюции и восстановления между 40 и 50 годами56.

Различия между людьми разных возрастов проявляются также в их различной восприимчивости к отдельным видам инфекционных или неинфекционных заболеваний, в различных характеристиках их трудоспособности. Люди даже старческих возрастов при отсутствии явно выраженных заболеваний могут длительное время выполнять тот или иной общественнополезный труд, нередко сохраняют значительную выносливость, трудовую и социальную активность. Однако их способность к иммунологической и физиологической защите от факторов внешней среды обычно начинает

ослабевать: даже при инфекционных заболеваниях температура тела не поднимается столь высоко, как в молодом возрасте, сердечно-сосудистые, легочные и другие болезни начинают приобретать длительное и хроническое, часто осложненное течение.

Многочисленные исследования по возрастной физиологии и геронтологии показали, что в старческом возрасте внутренние органы и системы организма претерпевают серьезные структурные, обменные и функциональные изменения. Происходит, например, не простая инволюция и ухудшение сердечно-сосудистой системы, а устанавливаются новые уровни ее регуляции, включается ряд компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих в условиях покоя адекватный уровень кровоснабжения в соответствии с энергетическими потребностями организма. Вместе с тем с возрастом снижается надежность, сужается диапазон адаптационных механизмов, что отчетливо проявляется в условиях повышенных требований. В пожилом возрасте «накапливаются» и последствия ранее перенесенных тяжелых болезней, травм других патологических состояний. В целом, даже при отсутствии явных заболеваний человек в возрасте 60 – 65 или 70 лет по всем своим физиологическим и социальным характеристикам значительно отстает от лиц более молодого возраста.

Изменения регуляционных и адаптационных процессов могут происходить и под влиянием изменений окружающей среды. В.П. Казначеев и В.М. Стригин изучали здоровье людей после переезда в экстремальные заполярные условия жизни и выявили длительные циклические изменения адаптации. Первый период продолжается в среднем до 6 месяцев и характеризуется выраженной дестабилизацией многих функций, по симптоматике соответствует тому, что ранее описывалось как акклиматизация. Затем следуют периоды стабилизации (2,5 – 3 года), стабильного состояния (адаптированности – до 12 – 15 лет) и, наконец, истощения адаптационных клеточно-генетических резервов здоровья, появления и обострения различных хронических заболеваний.

Для каждого конкретного индивидуума линия здоровья никогда не будет ровной, а скорее зигзагообразной линией, которая в ряде случаев никогда не достигнет максимального уровня, а из каждого зигзага может вернуться быстро или медленно к прежнему уровню здоровья или перейти к состоянию хронической или тяжелой болезни и инвалидности, может также оборваться в любой момент. Не зря говорят, что как бы ни был стар человек, он может прожить еще год, а с другой стороны, как бы ни был человек молод, он может умереть уже на следующий день. Причинами внезапной или преждевременной смерти могут быть травмы, острые заболевания и т.п. Дети и старики особенно чувствительны к экстремальным и экстренным ситуациям. Первые – потому что механизмы адаптации и защиты к изменениям

биологической и социальной среды у них еще не развились, вторые – потому что эти механизмы у них уже разрушились, закоснели, стали менее подвижными, резервов нет. Прежние приспособительные механизмы уже не срабатывают, а в ряде случаев могут действовать уже парадоксально, саморазрушительно для индивида.

Большой интерес в этом плане представляют работы В.М. Дильмана по изучению механизмов регулирования индивидуального течения жизни, в которых утверждается, что живой организм всегда платит за адаптацию к внешним воздействиям ускорением старения, что «нормальное старение не существует само по себе как функция астрономического времени, а является следствием работы организма, который, действуя на кибернетических принципах, осуществляет программу развития организма, а затем трансформирует эту программу в механизм старения. ...После окончания развития и роста организма пределы нормы едины для всех возрастов и индивидуальны для каждого (конечно, если в этот период человек здоров). Это и есть тот идеал, к которому следует стремиться, если не только пытаться противодействовать старению и болезням старения, но и искать пути для расширения видовых пределов жизни человека. Ведь никто не умирает от старости – человек и в старости умирает от болезней, причем в подавляющем большинстве случаев – от болезней, строго определенных».

По мнению В.М. Дильмана, существует своеобразный календарь, отражающий суммарные изменения от самого начала жизни до смерти, который можно назвать большими биологическими часами, определяющими длительность жизни высших организмов. Эти часы заключены не в каждой отдельной клетке, а в системе регуляции. Поэтому, может быть, нет полной фатальности в явлении естественной смерти, но есть проблемы познания механизма развития организма и особенно – углубленного изучения его регуляторных принципов.

Все это так или иначе отражается и в Международной классификации травм, болезней, функциональных и физических дефектов, разработанной ВОЗ на основе экспертных оценок и учитывающей такие факторы, как дефекты ориентации, утрату физической и социальной самостоятельности, ограниченияподвижности,профессиональнуюнетрудоспособность, затруднения социальной интеграции, утрату экономической самообеспеченности и ряд других. Обсуждается и Международная классификация функциониро-

вания, инвалидности и здоровья (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF), призванная дать инструмент для учета влияния социальной и физической среды на функционирование человека.

Индивидуальное и общественное здоровье

Выше уже сказано, что определения и трактовки общественного здоровья или здоровья населения в литературе расплывчаты и разноречивы. При этом индивидуальное и общественное здоровье иногда без должных оснований противопоставлялись друг другу, а некоторые критики советского здравоохранения даже утверждали, что здравоохранение при социализме якобы занимается почти исключительно общественным, «массовым» здоровьем в ущерб индивидуальному здоровью и лечению больных людей, которое, мол, лучше поставлено при частнопрактической медицинской помощи.

Однако с действительно системной точки зрения взаимоотношения интересов индивидуума и общества и задачи охраны и укрепления индивидуального и общественного здоровья не только не противоположны по своему направлению и духу, но наоборот, принципиально совпадают между собой. Разумеется, с позиций одного человека, отдельного администратора или частнопрактикующего врача, общая совокупность и взаимная зависимость функций и задач здравоохранения могут показаться не столь очевидными.

Общественное здоровье безусловно складывается из состояний или уровней здоровья всех членов общества, однако эта совокупность не может быть выражена какой-либо арифметической или среднестатистической суммой, хотя в БМЭ (В.А. Фролов) сказано, что «здоровье населения рассматривается большинством исследователей как понятие статистическое и достаточно характеризующееся комплексом демографических показателей – рождаемостью, смертностью, уровнем физического развития, заболеваемостью, средней продолжительностью жизни, а также специальными социально-биологическими исследованиями».

Мысль о необходимости качественно новой интегративной характеристики высказывалась неоднократно. А.М. Мерков и М.С. Бедный считали состояние здоровья населения важнейшим параметром его жизнедеятельности, то есть реализованной жизнеспособности. «Процессы воспроизводства населения и воспроизводства здоровья поколений в своем интегральном выражении, видимо, и будут характеризовать жизнеспособность народонаселения, реализуемую в конкретных социально-экономических условиях… Понятие «здоровье населения» является комплексным, интегративным. Оно отражает целостную совокупность состояния здоровья различных групп населения, отличающихся друг от друга по социально-экономическим, географическим, демографическим, психологическим, этническим и другим признакам».

В.П. Петленко (1982 г.) подчеркивал, что «общественное здоровье, хотя и складывается из здоровья отдельных индивидуумов, но не является их простой суммой». Ю.П. Лисицин (1983 г.) писал, что хотя до сих пор нет бесспор-