Очерки2008.Венедиктов

ленных на охрану и укрепление здоровья человека, на профилактику и лечение его заболеваний. Функция «профилактика» означает необходимость заблаговременно увидеть опасности для здоровья человека, которые возникают во внешней среде, принять меры к устранению этих опасностей и, используя все благоприятные факторы внешней среды и самого организма, поднять уровень сопротивляемости организма человека, укрепить его здоровье всеми имеющимися способами. Наконец, функция «лечение» может быть охарактеризована как задача возможно раньше распознать заболевание, как можно быстрее, с использованием самых эффективных и лучших с точки зрения науки и практики методов вылечить больного человека и восстановить его трудоспособность и творческую активность.

Подобным же образом могут быть охарактеризованы и три остальные функции здравоохранения – подготовка и рациональное использование кадров, обеспечение необходимых для здравоохранения финансовых и материально-технических средств и оснащения (ресурсов), а также важнейшая для здравоохранения, как и для любой другой социальной системы, функция управления, то есть обеспечение на основе анализа состояния факторов, оказывающих влияние на общественное здоровье, и предвидения их изменений того, чтобы нужные кадры с необходимыми знаниями и оснащением оказывались в нужное время и в нужном месте для решения постоянно возникающих вопросов охраны и укрепления здоровья человека, спасения его жизни и здоровья. Первые три за дачи специфичны именно для медицины и системы здравоохранения, три по следующие – общесоциальны и необходимы для любой системы в обществе28.

Система здравоохранения изучает состояние здоровья каждого человека и всего населения, которое зависит от множества биологических свойств человеческого организма и социальных условий человеческого бытия. При этом учитывается численность и возрастно-половой состав населения, демографическая динамика, плотность и распределение населения по территории, а также те факторы природной и социальной окружающей среды, которые могут оказать на здоровье населения как благоприятное, так и неблагоприятное влияние.

На основе этих данных система здравоохранения разрабатывает и осуществляет в своих учреждениях целостный комплекс мероприятий по охране и укреплению здоровья человека, профилактике и лечению заболеваний, используя возможно более рациональным способом все кадровые, материально-технические и финансовые ресурсы, выделяемые через различные индивидуальные и общественные каналы. Наряду с этим система здравоохранения оказывает все возрастающее влияние на все другие сферы и секторы общественной жизни, побуждая их к максимальному сохранению благоприятных и устранению неблагоприятных для индивидуального и

80 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

Таблица 4. Соотношение задач (%)

в деятельности учреждений здравоохранения

общественного здоровья факторов природной и социальной окружающей среды при осуществлении любых планов экономического, научно-техниче- ского и социального развития.

Функционально-структурный анализ системы здравоохранения с учетом административно-территориальных аспектов показывает, что на каждой территории (государство, регион, провинция, город и т.п.) всегда имеется в той или иной мере упорядоченная сеть медико-санитарных органов

иучреждений29. Практически в любой стране можно выделить несколько основных типов медицинских учреждений, в том числе научно-исследова- тельские учреждения (институты, лаборатории, группы), высшие и средние медицинские учебные заведения, санитарно-противоэпидемические учреждения, лечебные (лечебно-профилактические) стационарные и амбулаторные учреждения, аптечные, технические, снабженческие, ремонтные

идругие службы и организации. И наконец, на каждой территории имеется орган или органы управления здравоохранением, которые должны сочетать территориальную подчиненность соответствующим местным органам государственной власти и отраслевую или функциональную подчиненность

иподконтрольность вышестоящему органу здравоохранения.

Все эти учреждения здравоохранения на данной территории независимо от формы собственности, подчиненности и степени централизации ориентируют свои функции на нужды населения данной территории и в то же время должны обеспечивать цели и задачи всей общенациональной системы здравоохранения, действуя в соответствии с ее основными принципами и стандартами. При этом каждое учреждение входит своими функциями или своими результатами в разные иерархии функциональных подсистем здравоохранения.

На таблице представлены оценки степени участия разных учреждений на территории в осуществлении основных функций системы здравоохранения, которые мы попробовали в свое время получить у группы экспертов. При всей условности полученных цифр важно понимание, что все учреждения участвуют в осуществлении всех функций, хотя и в разной степени. И что

82 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

общий объем выполняемых функций складывается из усилий всех учреждений, разумеется, с учетом и того, что данная территория получает извне.

Основные функции системы здравоохранения представлены в таблице 5. Ниже мы разберем их последовательно и более подробно.

В формулировании всех этих задач есть сходство: каждая подразумевает необходимость что-то знать, чтобы приступить к задаче, узнать дополнительно, чтобы сформировать решение о плане действий, сделать необходимое и оценить результаты.

Система здравоохранения в государстве может иметь самую различную структуру, формы организации, типы учреждений, источники и методы финансирования, но с системных позиций она должна рассматриваться как единая и единственная30 общенациональная динамическая открытая функциональная система, направленная на единый конечный результат и системообразующий фактор – охрану и улучшение здоровья каждого человека и всего населения в целом – и охватывающая все государственные, общественные, местные и индивидуальные мероприятия, способствующие достижению этой цели.

Где же границы системы?

Здравоохранение является важнейшим компонентом социальной сферы наряду с социальным обеспечением, народным образованием, наукой и культурой и не может развиваться в отрыве от них. Однако определить границы системы здравоохранения порой совсем не просто, особенно с учетом зависимости здоровья человека и населения от множества биологических и социальных факторов, от качества и образа жизни, от состояния окружающей среды, от генетических факторов и бесчисленных случайностей.

На конференции ВОЗ и МИПСА в 1975 г. отмечалась «неизбежность серьезных недоразумений», если создатели модели не указывают в понятной форме, где проходят границы изучаемой ими системы, а также если модели носят слишком специфический характер и не объединены общей теорией. А в 1978 г. эксперты ВОЗ отмечали как одну из главных трудностей моделирования здравоохранения «отсутствие общей точки зрения относительно границ системы медико-санитарной помощи», из-за чего системные аналитики часто работают, не имея четкого представления об операционных границах изучаемой системы, или воспринимают их как нечто само собой разумеющееся, тем более что состояние здоровья, заболеваемость и другие показатели здоровья и благополучия населения зависят не только от системы здравоохранения, как бы ни очерчивать ее границы.

Попытки оценить роль разных факторов или социальных систем – образования, жилищных условий, транспорта, правил ведения сельского хозяйства, состава пищевых продуктов, состояния общественных мест – в сохра-

Здравоохранение - это комплекс (общественная функциональная система) государственных, коллективно-групповых и личных мероприятий, направленных на защиту жизни и здоровья каждого человека и всего населения в целом. В широком понимании здравоохранение включает все способствующие охране и укреплению здоровья населения элементы окружающей природной и социальной среды, в том числе и системы непосредственного жизнеобеспечения, а также образ и условия жизни населения, уровень его образования и культуры, способствующие использованию научных знаний для предупреждения и лечения болезней, для максимального продления активной творческой жизни человека. В более узком и привычном смысле под здравоохранением подразумевают совокупность подведомственных Министерству здравоохранения медико-санитарных органов и учреждений, которые непосредственно призваны осуществлять изучение здоровья населения и его нарушений, профилактику и лечение заболеваний, готовить и привлекать для этого особые кадры медико-санитарных профессий, поддерживать постоянную готовность немедленно прийти на помощь больному или страждущему человеку.

нении и улучшении здоровья населения предпринимались многократно31. В частности, они производились и для доказательства того (и это, безусловно, верно), что органы и учреждения здравоохранения в одиночку не могут повлиять на все эти факторы природной и социальной среды и что необходимо взаимодействие правительств, предпринимателей и всех слоев и секторов общества. К сожалению, эти аргументы стали трактоваться как попытки органов здравоохранения и врачей вообще снять с себя ответственность за здоровье человека. Это глубоко неправильно, тем более что вес записанных за здравоохранением (то есть за медико-санитарными службами и учреждениями) процентов необычайно велик, поскольку в них включается не только изучение всех без исключения факторов по критерию здоровья, но и обеспечение охраны здоровья и помощи человеку в критических ситуациях, гарантия каждому гражданину своевременного распознавания и лечения множества опасных заболеваний. Тем самым у человека и населения в целом создается ощущение надежной защиты на случай травмы, заболевания или другого несчастья, снижается уровень страха и стресса, которые сами по себе могут стать причиной психических и соматических заболеваний.

Принципиальной ошибкой является оставление за пределами системы тех видов деятельности, которые первично не направлены на здоровье (например, образование), даже если они имеют вторичный благоприятный для здоровья эффект. Ошибка состоит в непонимании, что в каждой стране единая общенациональная система здравоохранения должна быть представлена, понята, осмыслена, построена на двух уровнях: общегосударственном

– меж-, надили сверхведомственном, как система охраны здоровья на-

84 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

рода, и более специфичном, суженном, административно-ведомственном, как система ведомства здравоохранения – совокупность тех служб, органов и учреждений, которые непосредственно заняты медико-санитарным делом. Оба эти уровня, неразрывные и объективно необходимые, должны иметь и единый орган оценки ситуации, выработки решений и управления. Сердцевиной как той, так и другой системы остается медицинская наука и практика32.

Иными словами, система здравоохранения в обществе имеет два уровня. В привычном смысле под здравоохранением подразумевают совокупность органов и учреждений, которые непосредственно призваны осуществлять изучение здоровья населения и его нарушений, профилактику и лечение заболеваний, готовить и привлекать для этого особые кадры медико-са- нитарных профессий, поддерживать постоянную готовность немедленно прийти на помощь больному или страждущему человеку. Обычно они так или иначе подведомственны Министерству здравоохранения или другому координирующему органу33. Обозначим этот уровень как Система ведомства здравоохранения (СВЗ).

В более широком понимании здравоохранение выступает как комплекс не только медицинских, но и государственных, коллективно-групповых и личных мероприятий, экономических, социальных, полицейских, религиозных и других мер, направленных на защиту жизни и здоровья каждого человека и всего населения в целом, включает все способствующие охране и укреплению здоровья элементы окружающей природной и социальной среды, в том числе и системы непосредственного жизнеобеспечения, а также образ и условия жизни населения, уровень его образования и культуры, способствующие использованию научных знаний для предупреждения и лечения болезней, для максимального продления активной творческой жизни человека. Такой системой может руководить только правительство страны (правда, по рекомендациям врачей и Минздрава). Тут уместно выражение Г.Х. Брунтланд, что настоящими министрами здравоохранения являются главы государств и премьер-министры, «только они об этом не знают» (или иногда не хотят знать).

Система здравоохранения развивается и в соответствии со всем со- циально-экономическим устройством общества, политической системой, историческими и географическими условиями и традициями данного государства. Ибо от этого зависит, насколько общество, государство, правящие круги и само население понимают цели СЗ и берут на себя ответственность за их достижение, создают для СЗ благоприятные социально-экономиче- ские условия, учитывают прошлый исторический и международный опыт, оценивают эффективность системы. Важной характеристикой системы здравоохранения является способ сочетания основных задач или функций,

необходимых для достижения главной цели. Отсюда и вытекает единство или раздробленность системы здравоохранения.

Наука как функция системы здравоохранения

Медицинская наука – наиболее подвижная и определяющая функция системы здравоохранения, ибо, продвигаясь вперед, наука раздвигает горизонты и возможности профилактики и лечения болезней, укрепления здоровья человека и общества. А накопленный и осмысленный наукой опыт является основой системы здравоохранения, которая формируется обществом на каждом этапе развития в соответствии как с достигнутым уровнем медицинских и общих научных знаний, так и конкретными политическими, социально-экономическими и другими условиями.

Наука, как магический кристалл, выступает разными своими гранями: как форма общественного сознания, как граница между познанным и еще неизвестным, как комплекс накопленных знаний о человеке и объективном мире, как процесс и методология получения новых знаний, как сфера творческой деятельности людей, как производительная сила, как важнейший элемент духовной культуры и сложный социальный институт, то есть объединение людей, выполняющих специфические функции в рамках целостной социальной системы.

86 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

Медико-биологическая наука представляет собой прежде всего систематизированный комплекс объективных научных знаний о сущности жизни на всех ее уровнях, о строении и функциях организма человека в его неразрывной связи с окружающей живой и неживой природой, о законах наследственности, о возможных причинах развития заболеваний и о методах их предупреждения, распознавания и лечения, а с другой стороны – непрерывный процесс углубления, уточнения и производства таких знаний с генерацией количественно и качественно новой информации.

Наукой как процессом познания нового (тут исключительно высока роль интеллекта отдельного ученого и мыслителя, творца, его озарения) нельзя управлять. Еще Р. Декарт говорил: «Если бы оказался на свете человек, про которого с уверенностью знали бы, что он способен на величайшие и полезнейшие для общества открытия, и если бы люди старались всеми средствами помочь осуществлению его замыслов, не думаю, что они могли бы сделать для него что-либо, разве только доставить ему средства для необходимых опытов и не позволять никому нарушать его досуг».

Но наукой как социальным институтом (системой, требующей значительных средств, оказывающей все большее влияние на экономику, оборону) нельзя не управлять. Значит, управлять нужно, но лишь особыми, присущими науке методами. Науке как системе противопоказаны чисто рыночные, как в экономике, и чисто административные, властные, как в политике, методы. Ей присущи иные рычаги управления или, скорее, самоуправления – целеполагание, кадровое, финансовое, технико-методологическое, информационное обеспечение, экспертная и практическая оценка результатов (напомним, главное – результат есть единственная мера эффективности любой системы).

В ХХ столетии медицинская наука развивалась в сторону все большей ее социальной ответственности и изучения не только биологических, но и со- циально-психологических аспектов. Это можно проиллюстрировать схемой эволюции медицинской науки, опубликованной в ВОЗ (У.Л. Бартон). Если в развитии науки о здоровье с 1850 г. различали эмпирическую эру, эру фундаментальных наук, эру клинической науки и эру общественного здравоох-

Медицинская наука - важнейшая подсистема в больших системах «здравоохранение» и «наука». Она - основа всего достигнутого и наиболее подвижный элемент, определяющий сегодняшние и будущие возможности достижения целей, стоящих перед большими системами.

Поскольку практические методы в медицине всегда недостаточны перед лицом непрерывно возникающих и вырастающих потребностей и проблем здравоохранения, наука должна получать приоритетную опережающую поддержку.

ранения, то Алма-атинская конференция ознаменовала начало новой эры, которую можно назвать эрой здравоохранения как политической науки.

Вариантыипримерынеэффективногоуправлениянаукоймногочисленны. Так, прежде всего можно вообще не ставить такую задачу. Или можно просто выделить ученым ту или иную сумму финансовых средств на их ученые занятия и до поры забыть об этом. Профессор Московского университета Н.Г. Сперанский в начале века писал, что «наука, источник великого прогресса, сама по себе непродуктивна. Она обогащает тех, кто ее применяет, но не истинных своих создателей. Ни Ньютон, ни Лейбниц не извлекли никакой материальной выгоды из открытия дифференциального исчисления. Подлинные творцы химии не получили никакой доли из тех колоссальных промышленных состояний, которые были приобретены на основании их открытий. Жалеть тут нечего, ибо им досталась слава. Во всяком случае, это неизбежно. Однако необходимо, чтобы общество вступалось для исправления этой вековой несправедливости, которою оно пользуется; я неудачно выразился, лучше сказать: чтобы оно авансировало предприятие, доходы от которого достанутся ему».

Можно также не видеть разницы между наукой и другими видами производственной человеческой деятельности и строго расписать ученым распорядок дня, правила поведения, следить за часами прихода и ухода с работы (мы этим грешили на первых порах в СССР34). Результаты во всех случаях будут отрицательными.

Наука – это получение новых знаний, новой информации, необходимой для решения проблем здравоохранения. Но и сам процесс получения новых знаний, научного исследования должен обеспечиваться в информационном плане с тем, чтобы исследования без нужды не повторяли уже сделанное ранее, чтобы исследователи, работающие в разных научных центрах и даже в различных странах могли контактировать между собой и обсуждать полученные результаты, чтобы ученый мог сопоставить любой полученный им результат (окончательный или промежуточный) с тем, что было сделано другими учеными раньше.

Имеется немало схем проведения научных исследований и разработок, исходящих из общей теории познания. Одной из наиболее интересных нам представляется предложенная П.К. Анохиным логическая схема естествен- но-научного эксперимента, которая вряд ли нуждается в подробных разъяснениях. Эту схему можно принять для логической характеристики отдельного, одиночного исследования.

Процесс научного исследования можно разделить на несколько последовательных этапов: определение цели исследования, выбор адекватного метода, планирование необходимых сил и средств, проведение исследова-

88 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

Таблица 6. Развитие медицинской науки до 2000 года от эмпирической эры до эры здравоохранения как политической науки (У.Л.Бартон, ВОЗ)