Очерки2008.Венедиктов

споры о преимуществах и недостатах служб и систем здравоохранения в разных странах, рассказывать об опыте СССР, учитывать и аргументы представителей других государств.

И нужно сказать, что при сопоставлении систем здравоохранения в разных странах, в спорах по поводу их различий и сходства, при анализе международных проблем мы не просто разговаривали на равных, но и добивались значительных успехов. В 1960 – 70-х гг. были подписаны межправительственные соглашения о сотрудничестве в области здравоохранения со многими зарубежными странами. Советские делегации внесли в ВОЗ целый ряд резолюций, направленных на перестройку деятельности этой организации. Говорили даже, что этими резолюциями «русские хотят написать для ВОЗ новую библию» или «навязать всем странам единую модель здравоохранения». У нас такой цели не было, но резолюции наши поддерживало большинство делегаций на всемирных ассамблеях здравоохранения.

Значительный интерес к проблемам здравоохранения в США и других странах проявлял в то время и сенатор Э. Кеннеди, с которым мы встречались в Женеве, а затем и на Алма-Атинской конференции по первичной медико-санитарной помощи в 1978 г. Эта конференция стала настоящим триумфом социалистического здравоохранения: она вдохнула надежду в представителей многих стран мира на возможное преодоление острейших медико-социальных проблем.

В годы работы в Минздраве под руководством Б.В. Петровского, громадный талант которого проявился не только в хирургии и клинической медицине, но и в решении общегосударственных и международных проблем здравоохранения, а затем в качестве директора Всесоюзного научно-ис- следовательского института медицинской и медико-технической информации (ВНИИМИ) и председателя Исполкома СОКК и КП СССР мне пришлось много заниматься вопросами управления и информатизации, системного анализа и моделирования здравоохранения. В 1974 – 1992 гг. я был Председателем Совета по системному анализу в медицине и здравоохранении при Комитете по системному анализу при президиуме АН СССР, руководил развитием такого проекта в Международном институте прикладного системного анализа (IIASA). В этот период сложилось плодотворное сотрудничество медиков и математиков (А.М. Петровский и его сотрудники), был проведен ряд конференций по информатике и системному анализу науки и здравоохранения. Все это было!

И было трудно предвидеть, что еще до конца ХХ в. Россия, которая после Октябрьской революции «потрясла Европу» становлением социалистического здравоохранения, потрясет мир во второй раз уже безудержным разрушением этого здравоохранения.

Кризисные явления в здравоохранении страны нарастали постепенно, а потом все быстрее. Признавать это не торопились, тем более что даже между учеными согласия и единства в понимании кризиса не было. Демографы разделились: одни считали появившийся в 1992 г. «русский крест» превышения рождаемости над смертностью естественным или в крайнем случае отголоском Второй мировой войны, другие – прямым результатом «рыночных» социально-экономических реформ. Диалога между демографами и медиками не получилось. Не было согласия и между организаторами здравоохранения. Нашлись и «теоретики», цитирующие Бисмарка и утверждающие, что советское здравоохранение много десятилетий «работало не по Семашко, а по Бевериджу», хотя доклад Бевериджа с предложениями о реформе здравоохранения в Великобритании появился только в 1942 г., а Н.А. Семашко реально создавал новую систему здравоохранения в нашей стране почти на три десятилетия раньше.

В этих условиях встал выбор – приспосабливаться к новой политической линии или плыть против течения. Я выбрал второе и все внимание обратил на анализ и осмысление динамики общественного здоровья и сущности широко разрекламированных «реформ» в здравоохранении. Ибо только в науке видел и вижу возможность нахождения выхода из кризиса, а в деятельности практических врачей и других работников здравоохранения

– реальную силу, способную это осуществить. Горжусь тем, что участвовал в создании Российской медицинской ассоциации и был одним из докладчиков на шести Всероссийских Пироговских съездах врачей, принимал учас­ тие в формулировании их решений и набатных призывов к правительству, к врачам и всем работникам здравоохранения, к народу. К сожалению, эти призывы пока не были услышаны ни Минздравом, ни правительством.

Но проблемы-то не решены. А отказ от социально ориентированных сис­ темных реформ здравоохранения во многих странах, особенно развивающихся, показал, что рынок и глобализация – не выход из мировых проблем. Последние годы работы на кафедре медицинской информатики и управления при президиуме РАМН дали мне возможность еще раз оглянуться на события прошлых десятилетий и последнего периода в российском и международном здравоохранении и медицинской науке.

Все это подтолкнуло к написанию этой книги: захотелось и осветить еще недавнюю историю, действующими лицами которой мы все были, и оценить путь, пройденный советским здравоохранением, и оглянуться на прогресс и нынешние представления о теории здравоохранения – теперь уже не только национального или внутригосударственного, а международного и даже глобального. И сделать это в тот момент, когда еще подводятся итоги бурного ХХ столетия и так хочется заглянуть как можно дальше в уже наступивший новый век1. ХХ век стал действительно переломным в общественном раз-

витии. Это был век двух мировых войн, социальных революций, век электричества, авиации, атома, космоса, НТР. И все эти эпитеты и характеристики справедливы. Но ХХ в. (и для меня как врача именно это крайне важно) резко изменил и медицинскую науку и практику, здравоохранение, меди- ко-санитарное законодательство и этические традиции. Особенно большие изменения произошли во второй половине века.

Всамомделе,вмедицинскойнаукеХХвекпрошелотпервыхработмикробиологов к пересадке сердца, охарактеризовался углублением понимания сущности здоровья и болезни, успехами общей биологии, микробиологии, вирусологии, иммунологии, изучения нервной и эндокринной регуляции, наследственности и генетики с распространением на биологию и медицину всеобщей научно-технической революции, начавшейся с атомной физики, химии, технологии и вычислительной техники. В настоящее время биология и медицина выдвинулись на пик НТР. Сформировался единый фронт науки, в том числе медико-биологической и медико-социальной, все проблемы исследуются на разных методологических уровнях (молекулярно-биологи- ческом, клеточном, иммунологическом, тканевом, органном, организменном, онтогенетическом, популяционном, поведенческом, социальном), в принципе соответствующих уровням системной организации изучаемых биологических объектов. Новые прорывы часто происходят на стыках уровней, методологий, объектов исследования и разных специальностей.

В медицинской практике – это принципиально новые методы профилактики, диагностики и лечения многих болезней, громадные достижения в борьбе с эпидемиями и инфекционными заболеваниями, успехи хирургии, онкологии, кардиологии и других направлений медицины. Об изменениях клинической и врачебной практики и ее диагностического и терапевтического арсенала может судить каждый врач, вспомнив, какими методами и средствами располагала медицина в его области в начале ХХ в. и какие методы она использует сейчас.

Ностальгия по земскому врачу не должна затушевывать тот факт, что он был вооружен лишь трубочкой-стетоскопом и часто оказывался бессильным перед лицом серьезной болезни (вспомним «Записки врача» В. Вересаева, чеховского Ионыча и прочих – примеров много). Сегодня общество с таким уровнем медицины примириться не может и не хочет даже в развивающихся странах.

В здравоохранении главными итогами ХХ в. стали: осознание социальной природы многих массовых (прежде всего инфекционных, но и других) болезней, признание здоровья социальным правом человека и ответственности общества (государства) за его обеспечение, осознание социальной системности здравоохранения и его разномасштабных проблем (от

индивидуальных до глобальных), коренные реформы (законодательные и этические) в управлении и самоуправлении этой системой, и наконец, развитие гораздо более широкого, чем в прошлые века, международного (и межгосударственного) сотрудничества в этой сфере и формирование общемировой (глобальной) суперсистемы здравоохранения.

Настоящая книга поэтому является результатом длительных размышлений, научного поиска, изучения многих отечественных и международных публикаций, работы и дискуссий со специалистами разных профилей.

В свое время Н.А. Семашко писал «Очерки теории здравоохранения» «не для узкого круга специалистов по вопросам организации здравоохранения, а для широкой массы медицинских работников и студентов вузов», учитывая что «основы советской медицины привлекают к себе внимание зарубежных медиков, а реорганизация дела здравоохранения поставлена в порядок дня во многих странах, особенно в странах новой демократии». При этом работа лишь конспективно охватывала основные вопросы теории советского здравоохранения и посвящалась «не вопросам организации советского здравоохранения вообще, а лишь основным принципам этой организации, теории ее».

Спустя 8 лет Н.А. Виноградов (1955 г.) также подчеркивал, что теория и опыт советского здравоохранения поучительны для других стран, но еще не мог подняться до признания системности здравоохранения и общих законов его эффективного развития в любом обществе и на любой стадии его развития. Только формулировки этих закономерностей должны были стать на порядок более системными и обобщенными, что и стало реальностью в

70-е гг.

Настоящие строки пишутся в другое время, когда можно считать уже практически сформировавшимися не только общемировое признание системного характера здравоохранения, но и уже единую (общую) международную системную теорию здравоохранения. Эта теория сложилась в результате сопоставления исторического опыта медицинской науки и практики всех стран, объединенных в ВОЗ, острых дискуссий, а затем и конструктивного диалога специалистов и руководителей здравоохранения. Эта теория нашла отражение в резолюциях, решениях Всемирных ассамблей здравоохранения, разных программах и декларациях. Она включает определение цели – максимально достижимого уровня здоровья человека и народов, определение сути и понятия здоровья, понимание системы здравоохранения, принципов построения национальных систем, решения ААК и ООН о здоровье как конечной цели и непременном условии всего социального и экономического развития.

К сожалению, многие политики, экономисты, страховщики и даже адми-

нистраторы здравоохранения как за рубежом, так и у нас в России, увы, до сих пор не знают или делают вид, что не знают эту общую системную теорию и стратегию здравоохранения. И это уже непростительно и даже преступно.

Без системной теории трудно понять причины развала СССР и социалистической системы здравоохранения и увидеть, что в ее основах и опыте было и остается правильным. Еще труднее увидеть и проанализировать возможные пути преодоления кризиса.

Автору посчастливилось принять участие во многих событиях в медицине и здравоохранении второй половины ХХ столетия, встречаться с чрезвычайно интересными людьми – деятелями здравоохранения в СССР и за рубежом, в международных организациях. И не только встречаться, но и подолгу разговаривать, расспрашивать, спорить с ними и одновременно учиться у них, понимать их и в конечном счете глубоко уважать как преданных делу и своим убеждениям специалистов в той сфере, которой была посвящена и моя собственная жизнь.

И как только я вспоминаю об этом, передо мной встают образы таких организаторов и руководителей здравоохранения, как Е.И. Смирнов, М.Д. Ковригина, С.В. Курашов, Б.В. Петровский, В.В. Трофимов, П.Л. Шупик, И.А. Инсаров, Р.С. Сагатов, В.А. Петросянц, Л.А. Сакварелидзе, Э.С. Габриэлян, Т.Ш. Шарманов, Е.Штахельский и Б. Кожушник (Польша), И. Плойгар, З. Штих, Я. Прокопец, Э. Матейчек (Чехословакия), П.В. Коларов, К. Игнатов (Болгария), Ли Де-Цюань (КНР), Г. Демберел (Монголия).

Нельзя не вспомнить и выдающихся ученых – П.К. Анохина, А.Н. Бакулева, В.Д. Тимакова, Н.Н. Блохина, О.В. Барояна, П.А. Куприянова, А.Г. Савиных, А.Н.Филатова, Н.М. Амосова, А.С. Павлова, и деятелей международного здравоохранения – М.Г. Кандау, М. Пэйта, Х. Малера, Х. Накаджиму, Дж. Годбера, Е. Ожале, Е. Халтера, П. Доролла, М. Сигела, Рамалингасвами, Л. Терри, Р. Эгеберга, П. Эрлиха, Э. Де-ла-Мата, М. Виллароэля и, разумеется, тех, с кем мне довелось работать – В.Н. Бутрова, Е.В. Галахова, М.А. Ахметели, О.П. Щепина, Д.А. Орлова, М.Н. Савельева, Л.И. Малышева, Н.Ф. Измерова, С.К. Литвинова, И.В. Пустового, Н.Н. Фетисова, В.К. Таточенко, В.К. Овчарова, Г.Ф. Церковного, С.Г. Дроздова, Е.Н. Шигана, А.С. Киселева, математиков А.М. Петровского, А.А. Клементьева, П.И. Кицула, А.И. Яшина и многих, многих других.

Всех просто невозможно перечислить, но эти люди принимали в становлении международного здравоохранения и в формировании его системных основ самое активное участие. Их вклад в общее дело невозможно переоценить. Меня же разговоры с ними заставляли думать и осмысливать происходящее вокруг нас в мире и в медицине. И за это я им всем бесконечно благодарен.

Пришло время отдавать долги. Долги за науку, за идеи и гипотезы, за согласие и несогласие, которые в конечном счете привели меня к системным концепциям в здравоохранении. Хочется изложить по возможности просто суть и смысл острых дискуссий по здравоохранению на самых разных уровнях (в печати, в ходе переговоров о международном сотрудничестве, на ассамблеях ВОЗ), не пытаясь раскрыть все перипетии истории здравоохранения ХХ в. и его прогнозы на XXI столетие и далее.

Автор является горячим сторонником системной теории здравоохранения, которая означает признание сложного динамического и системного характера этой сферы человеческой деятельности и жизнеобеспечения общества. Ее изучение методами системного подхода включает системный анализ, моделирование (ныне математическое, но не только), синтез (построение, создание, совершенствование) систем и, наконец, системное (направленное на удовлетворение потребностей человека и общества) управление ими.

Эта книга – не учебник и не руководство, это изложение опыта и мыслей автора. Поэтому это «Очерки…», хотя они и не получились столь краткими, как этого хотелось бы. Это очерки о теории – потому что нужно системное понимание здравоохранения, а теория – это система знаний или совокупность логически взаимосвязанных понятий, категорий, принципов, законов, достоверно отражающих объективную реальность. Это очерки о стратегии – потому что они вводят понятие о цели (а это системообразующий фактор, по П.К. Анохину) и о путях и методах (тоже системных) ее достижения.

Насколько верны эти идеи и мысли, насколько они объясняют, что уже произошло в здравоохранении, а тем более – насколько оправдаются в будущем, – пусть покажет время.

Примечание

1 Ю.П. Лисицын правильно сказал о необходимости глубокого анализа опыта и теории медицины и здравоохранения в ХХ в. и о том, что все-таки историки должны изучать и оценивать события раньше, чем археологи.

ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 15

Первый Министр здравоохранения Индии Раджкумари Амрит Каур в Москве (1953 г.)

Министр здравоохранения

СССР М.Д. Ковригина на Совещании Министров здравоохранения социалистических стран

(1957 г.)

Президент XV Всемирной Ассамблеи здравоохранения министр здравоохранения СССР

С.В. Курашов с Генеральным Директором ВОЗ М.Г. Кандау и делегатами Ассамблеи в Женеве (1962 г.)

16 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения

Академик В.В. Парин и Д.Д. Венедиктов в

лаборатории д-ра Н. Клайна в Нью-Йорке (1962 г.)

Академик А.Л. Мясников, П.Е. Лукомский, Н.Н. Кипшидзе, А.М. Вихерт

и Д.Д.Венедиктов у Национальной медицинской библиотеки США в Бетесде

(1963 г.)

Министр здравоохранения

СССР Б.В. Петровский, З.В. Миронова и члены советской делегации на XXIV Всемирной Ассамблее здравоохранения (1968 г.)

Глава 1. Системы и системный подход

Человек всегда стремился к познанию окружающего мира и самого себя, но этот путь был и остается долгим и тернистым. Еще мыслители древности, эпохи Возрождения, а затем и ученые XVIII – ХIХ столетий улавливали общие или сходные черты и закономерности сложных явлений и процессов в природе и обществе, в человеческом организме и мышлении и употребляли понятие «система» как очевидное и всем известное по смыслу, почти аксиоматическое для характеристики широкого круга разнородных явлений, имеющих, однако, нечто общее, вбирающее в себя суть «порядка», организации», «целостности» и пр., и в то же время не сводимое полностью ни к одному их них.

И только во второй половине XIX в. и в ХХ в. дарвиновская теория эволюции, периодическая система элементов Д.И. Менделеева, открытие радиоактивности и строения атома, марксистская теория общественного развития, учение В.И. Вернадского о биосфере и ноосфере подготовили современный этап развития науки и коренные перевороты во всех сферах жизни, политики, экономики, науки и техники, а также общественного сознания.

Начавшаяся в физике, химии и промышленных технологиях современная всеобщая научно-техническая революция (НТР) связана с использованием принципиально новых источников энергии и материалов, резким качественным изменением параметров работы технических систем, выходом человека в космос, развитием средств связи и транспорта, скачкообразным ростом объема циркулирующей и перерабатываемой информации, автоматизацией многих процессов производства и управления и, наконец, превращением науки в непосредственную производительную силу и переворотом во всей системе производительных сил (Б.М. Кедров и другие).

Изучение необычайно сложных процессов, явлений и технических устройств и необходимость управления ими потребовали перехода к принципиально новым методам и скоростной переработке огромнейших объемов информации. И здесь новой гранью и универсальным ключом познания стали понятия «система», «кибернетика», «системный подход» и широкое использование все более мощных ЭВМ и средств коммуникации.

Системный подход

В конечном счете сущность того, что ныне охватывается понятием «системный подход», сводится к пониманию мира не как хаотичного множества вещей, элементов и организмов, а как упорядоченного бесконечного множества комплексов, построенных из находящихся в вечном движении атомов материальных тел, взаимосвязанных сложными динамическими

процессами в неживой и живой природе, а также в человеческом обществе (включая созданные человеком технические устройства).

К свойствам этих комплексов (систем, организованных множеств) относятся, в частности, следующие:

•Целое всегда больше простой суммы составляющих его частей, которые, объединяясь, приобретают новые, интегративные, качественно иные свойства.

•Эти комплексы устойчивы (их внутренние связи более прочны и сильны, чем связи с внешними объектами и явлениями) и в то же время динамичны

ипостоянно обмениваются с окружающим миром веществом, энергией и информацией.

•Эти комплексы составляют непрерывные иерархии, входя одна в другую, так что любая система делится (может быть разделена) на составляющие ее элементы (подсистемы), а с другой стороны – сама является элементом (подсистемой) в системах более высокого уровня.

•Эти комплексы изменяются во времени и постепенно либо разрушаются (в неживой природе), либо развиваются и воспроизводят сами себя, усложняются и эволюционируют (в живом мире), сохраняя свое внутреннее состояние (гомеостаз) и сопротивляясь внешним воздействиям.