Очерки2008.Венедиктов

техническим условиям, воспрещение труда детей и ограничение рабочего времени подростков, воспрещение женского труда там, где он вреден для женского организма, а также требования в области социального страхования по старости и при полной или частичной утрате трудоспособности и учреждение строгого санитарного надзора на всех предприятиях и бесплатной медицинской помощи.

Все это создавало предпосылки для преодоления первого рубежа – для признания здоровья социальным правом человека и ответственности общества и государства за его обеспечение. Но этот рубеж был преодолен лишь после Октябрьской революции 1917 г. в России, когда общество впервые сознательно поставило перед собой такую цель во всем ее объеме.

Первая государственная система здравоохранения

VIII съезд РСДРП (1917 г.) провозгласил политическую ответственность первого в мире государства рабочих и крестьян за «проведение широких оздоровительных и санитарных мер, имеющих целью предупреждение развития заболеваний». В числе ближайших задач были выдвинуты следующие: «1. Решительное проведение широких санитарных мероприятий в интересах трудящихся, как-то: а) оздоровление населенных мест (охрана почвы, воды, воздуха); б) постановка общественного питания на научно-ги- гиенических началах; в) организация мер, предупреждающих развитие и распространение заразных болезней; г) создание санитарного законодательства. 2. Борьба с социальными болезнями (туберкулезом, венеризмом, алкоголизмом и т.д.). 3. Обеспечение общедоступной, бесплатной и квалифицированной лечебной и лекарственной помощи».

А в июле 1918 г. в Советской России, практически одновременно с принятием (10.07.1918 г.) V Всероссийским съездом Советов первой Конституции РСФСР, было провозглашено объединение «всего медико-санитарного дела» в руках первого в мире центрального государственного органа здравоохранения – Наркомата здравоохранения РСФСР. Для решения медикосоциальных проблем была использована вся политическая сила государства (несмотря на ослабленную экономику) и активность трудящихся.

Это было вовсе не продолжением прошлого, хотя в некоторых публикациях утверждается75, что «основные принципы отечественного здравоохранения – профилактическая направленность, неразрывная связь науки и практики, обеспечение всего населения квалифицированной и общедоступной лечебно-профилактической помощью, активное участие широкой медицинской общественности в проведении медико-санитарных мероприятий – были сформулированы еще в дореволюционной России». Действительно, уже перед Первой мировой войной России было чем гордиться в развитии земской медицины и в социальной озабоченности Пироговских

съездов врачей, но еще в 1914 г., подводя итоги пятидесятилетия земской медицины, 3.П. Соловьев писал: «Здание земской медицины, в каждом камне которого чувствуется затраченная энергия его строителей – земских медицинских работников, – стоит недостроенное и ждет настоящего хозяина, который завершит его достойным образом, пользуясь опытом его строителей, привлекая все живые, творческие силы»76.

Формально в дореволюционной России государство пеклось о народном здравии, управление и контроль за врачебно-санитарным делом были даже возложены законом на Министерство внутренних дел, за всей гражданской медициной «надзирал» главный врачебный инспектор МВД, но права его были ограничены. Вопросами здравоохранения занималось свыше 20 различных ведомств и организаций. Поэтому нельзя согласиться и с тем, что «многие идеи, рожденные земской медициной, а также включенные в законопроекты Комиссии Г.Е. Рейна» (созданной в сентябре 1916 г. и просуществовавшей всего до февраля 1917 г.) «были плодотворно использованы и развиты впоследствии советским здравоохранением», что «государственная система здравоохранения во главе с Н.А. Семашко во многом продолжала и развивала лучшие традиции земской, а также других систем

– городской, фабрично-заводской, железнодорожной, военной, страховой медицины. В частности, были взяты на вооружение такие основополагающие принципы земской медицины, как бесплатность и общедоступность медицинской помощи, профилактическое направление, единство науки и практики, участие населения в мероприятиях по охране здоровья. Все это на новом этапе исторического развития составило сущность государственной медицины России».

Решение о реформировании здравоохранения имело другие истоки. Во- первых,программныерешенияРСДРП(б)дореволюции,аво-вторых,острей- шая необходимость мобилизации всех сил в момент смертельной опасности, на грани жизни или гибели государства. Революционные изменения здравоохранения в Советской России (а это было не что иное как национализация здравоохранения, да и то не сразу, так как у большевиков в то время были совсем иные задачи) были встречены совсем не восторженно даже либеральными врачами. Руководители РОКК выступили против Октябрьской революции, а верхушка врачебного Пироговского общества призвала русских врачей к открытому саботажу и борьбе с Советской властью.

В декабре 1917 г. забастовали врачи петроградских амбулаторий, больниц и госпиталей. Врачи уходили из лазаретов и других медицинских учреждений, забирая с собой печати и ключи от помещений, где хранились медикаменты и продукты, оставляли больных без всякой медицинской помощи. 19 марта 1918 г. «Правда» писала в статье «Пироговский съезд врачей и кризис общественной медицины»: «Те самые врачи, которые всегда на сво-

их съездах... со слезой говорили на всю Россию и весь цивилизованный мир о муках эксплуатируемого и страдающего меньшого брата, – эти самые эскулапы, когда народ в кровавых муках и победоносной борьбе с классовым врагом добыл себе власть и свободу, показали свое истинное лицо, повернувшись в тяжелые и мучительно тревожные дни жизни этого народа к нему спиной. Из гуманного и аполитичного дела помощи больным и раненым воинам врачи-дезертиры... сделали орудие политической борьбы».

Н.А. Семашко позже писал, что именно врачи-пироговцы перед Октябрьской революцией вели «бешеную борьбу против попыток «огосударствить» медицину (знаменитый проект Рейна «О создании министерства здравоохранения в России»). И эти врачи были правы: царское самодержавие путем создания «единого министерства здравоохранения» хотело подмять и растоптать бюрократическим сапогом ростки земской и городской медицины, которые худо ли, хорошо ли, но все же всходили, особенно на ниве крестьянской жизни. «Огосударствление» медицины в то время, при господстве самодержавия, принесло бы не пользу, а вред народному здоровью. Совсем иное дело при Советской власти, при власти трудящихся». Но это «иное дело» руководители врачебного Пироговского общества поняли и приняли далеко не сразу.

Со своей стороны, Советская власть стремилась привлечь русскую интеллигенцию на свою сторону, рассчитывая, что основная масса врачей не может не пойти за революцией, когда увидит, что Советское государство делает для защиты народного здравия, для борьбы против тяжелых и массовых заболеваний. Обращаясь к медико-санитарным работникам в 1920 г. В.И. Ленин говорил, что «представители медицинской профессии, ранее пропитанные недоверием к рабочему классу и мечтавшие о возврате буржуазного строя, убеждаются, что только с пролетариатом можно привести страну к культурному расцвету. Сотрудничество представителей науки и рабочих – только такое сотрудничество будет в состоянии уничтожить весь гнет нищеты, болезней, грязи. И это будет сделано». И еще: «В стране, которая разорена, нужно спасти рабочего, трудящегося... Или вши победят социализм, или социализм победит вшей!.. Всю решительность, весь опыт гражданской войны мы должны обратить на борьбу с эпидемиями»77.

Советское здравоохранение делало первые шаги с большим и напряженным трудом, непрерывно накапливая и оценивая свой опыт как на фронтах гражданской войны, так и в тылу (в условиях угрозы эпидемий и голода). Оглядываясь на прошлое, нельзя не поражаться тому, как удались ликвидация массовых эпидемий после Первой мировой и Гражданской войн. Об этом много позднее ярко написал О.В. Бароян78, но практика и результаты были известны и ранее. Потом детские ясли и сады, спасение беспризорных и охрана материнства и детства, санитарное просвещение и активное

участие населения. Революционные методы театрализованного санпросвета описаны, например, А.Н. Толстым в «Хождении по мукам», Л. Кассилем в книге «Кондуит и Швамбрания» («Тиф рождает вша, точка и ша!»). А Б.В. Петровский79 вспоминает об открытом заседании трибунала Херсонского военного округа по обвинению ответственного сотрудника штаба Н- ского полка в пренебрежении санитарными мерами, что привело к вспышке холеры среди красноармейцев. Подсудимый был признан виновным и приговорен к высшей мере наказания – расстрелу, «но, принимая во внимание то, что революционный суд не мстит, а воспитывает, трибунал заменил высшую меру наказания пролетарским бойкотом подсудимого, но с тем чтобы он посещал лекции как по санитарии, так и общеполитические».

Усилия были поистине громадными, так как вставшие перед страной задачи в области охраны народного здоровья, а также новые политические и социально-экономические условия потребовали и новых методов работы. В январе 1924 г. II съезд Советов СССР принял Конституцию СССР, по которой «установление общих мер в области охраны народного здоровья» было отнесено к ведению верховных органов власти СССР, а в союзных республиках создавались свои исполнительные органы власти – Советы народных комиссаров, включая и Наркоматы здравоохранения.

Потом были меры по охвату населения участковой помощью (1929 г.), создание службы скорой помощи, охрана здоровья промышленных рабочих, медико-санитарное обеспечение ускоренной индустриализации страны и коллективизации сельского хозяйства, строительства новых городов и промышленных центров на востоке страны, развитие социальной профилактики. При всех трудностях были и успехи в развитии науки. Стали известными опыты по переливанию крови (в том числе трупной), директором нового Центрального института переливания крови стал А.А. Богданов, уже известный своими трудами по тектологии. В Одессе В.П. Филатов успешно пересаживал роговицу глаза. Продолжались и расширялись работы И.П. Павлова, советских генетиков.

ВКонституции СССР 1936 г. статьей 120 закреплялось право трудящихся на материальное обеспечение в старости, а также в случае болезни и потери трудоспособности, что обеспечивалось широким развитием социального страхования рабочих и служащих за счет государства, бесплатной медицинской помощью, предоставлением в их распоряжение широкой сети курортов и санаториев.

Вразвитиисоветскогоздравоохраненияиспользовались,конечно,иидеи земского движения, и Пироговских съездов, но главным стало революционное претворение этих идей в жизнь – в конечном счете единственно возможный выход в стране, разоренной империалистической и гражданской войнами, интервенцией, экономической разрухой и эпидемиями.

Реакция Запада на первые шаги советского здравоохранения

Как раз в это же время западные державы (участники интервенции) пытались изолировать Советскую Россию во всех сферах политической и общественной жизни, окружить ее кольцом экономической блокады и «санитарным кордоном». Не только политическая, но и медицинская печать Франции, Великобритании, США и других стран с 1917 по 1924 гг. была полна самых нелепых измышлений о советской медицине и советских врачах.

Советская Россия всемерно стремилась преодолеть западную блокаду. Это делалось и по линии Красного Креста, и путем учреждения должностей представителей Наркомздрава в Германии (1921 г.), затем во Франции, США и в других странах. В одной из своих первых статей в Германии Н.А. Семашко писал, что «было бы в высшей степени жаль, если мы, русские врачи и медицинские работники, встретим со стороны наших коллег и медицинских журналов Запада вместо объективного отношения и помощи нашим больным (включая детей) политические страсти. Это только поддержало бы сторонников блокады. Медицинская служба интернациональна. Медицинские работники должны служить не расколу, а объединению; не угнетение,

асчастье народов должно быть целью нашей работы».

В1925 г. Н.А. Семашко выступал с докладом о принципах организации медицинской помощи в советском здравоохранении перед профессорами Парижского университета (его забросали вопросами, однако медицинская пресса замолчала это выступление или изложила его с искажениями). В 1926 г. он же возглавил советскую делегацию на очередную Международную конференцию по пересмотру санитарных конвенций 1907 и 1912 гг. Эта Конференция по свидетельству G.S. Buchanan, представлявшего Великобританию, проходила весьма остро ввиду «трудностей приспособления к новым политическим и медицинским условиям» и поскольку «ничто не выглядело более противоречивым, чем послевоенная политика служб здравоохранения США, Японии и Великобритании по многим обсуждавшимся вопросам».

Но жизнь постепенно брала свое, и интерес к новому советскому здраво­ охранению за рубежом стал возрастать. Директор департамента здравоохранения Нью-Йорка Дж. Кингсбэри и английский гигиенист Ф. Ньюсхолм выпустили в 1933 г. – после поездки в СССР – в целом благожелательную и объективную книгу «Красная медицина»80. Издатель журнала The Lancet

Т. Фокс81 в 1934 г. (The Lancet 1934, April 28, p. 879.) особо отметил энергию,

с которой в СССР распространялись и внедрялись в медицинскую практику научные знания. А крупнейший историк медицины Г. Сигерист82 в 1937 г. писал: «Все, что достигнуто до сих пор за пять тысяч лет истории медицины, является только первой эпохой – периодом лечебной медицины. Теперь новая эра – период профилактической медицины – началась в Советском Союзе».

Вторая мировая война и здравоохранение

Постепенное развитие международных контактов, рост числа публикаций о медицинской науке и практике в СССР и других странах продолжались до Второй мировой войны, которая ввергла народы Европы в неисчислимые страдания и человеческие потери. Но война показала и важность сохранения человеческих ресурсов (как и других ресурсов) для выживания и победы в войне, а также важную роль единства военного и гражданского здравоохранения.

Достижения советской медицины в Великой Отечественной войне поразили даже опытных специалистов. Это был действительно подвиг, успех был определен разработанной и примененной на фронте и в тылу единой военно-медицинской доктриной (Н.Н. Бурденко – Е.И. Смирнов), единством фронта и тыла, военной и гражданской медико-санитарных служб. Были достигнуты небывалые в истории войн результаты: недопущение эпидемий в зонах боевых действий и в тылу, а также после освобождения от гитлеровской оккупации значительных территорий, в строй были возвращены до 90% больных и свыше 72% раненых солдат и офицеров Советской армии83, ускоренно накапливались и обобщались опыт и знания, продолжалось развитие медицинской науки... В разгар войны (1944 г.) было принято решение

осоздании АМН СССР.

Исовсем не случайно интерес к работе советских медиков (и личное уважение к ним) проявляли врачи и политики стран антигитлеровской коалиции, особенно Великобритании, где военный опыт экстренной помощи пострадавшим при бомбежках и раненым способствовал созданию того, что в дальнейшем стало Национальной службой здравоохранения. В 1942 г. доклад Бевериджа выделил медико-санитарную помощь как одно из трех важнейших условий создания эффективной системы социального обеспечения Великобритании. А правительственная Белая книга в 1944 г. определила следующую политику: «Каждый, независимо от достатка, возраста, пола или профессии, должен иметь равные возможности получать лучшие и наиболее современные медицинские и связанные с этим услуги», добавив, что эти услуги должны быть всеобъемлющими (комплексными), бесплатными и направленными как на улучшение здоровья, так и на лечение заболеваний. Национализация медицинских учреждений и создание государственной (Национальной) службы здравоохранения в Великобритании произошли уже в 1946 – 1948 гг.84.

Последствия и итоги Второй мировой войны были многозначны – от потрясения масштабами геноцида как государственной политики нацистской Германии, а также преступлениями немецких врачей против медицинской этики до понимания необходимости новых путей развития медицины и здравоохранения в послевоенном мире.

– один из инициаторов и учредителей ВОЗ – неожиданно85 заявил о своем выходе из организации и с 1949 до 1957 гг. не принимал в ее работе участия. Поскольку в Уставе ВОЗ вообще не было пункта о выходе из этой организации, то СССР, УССР и БССР стали числиться «неактивными членами». После 1957 г., уплатив символический 5% взнос за все годы, СССР вновь занял на Ассамблее свое место86.

В эти годы, в основном, сформировался кадровый костяк ВОЗ, который в значительной степени составили бывшие колониальные медицинские чиновники. На этом же этапе в ВОЗ были особенно сильны идеи и попытки претворения в жизнь «массовых кампаний», направленных на ликвидацию ряда инфекционных и паразитарных заболеваний – малярии (восторжествовала идея, что с помощью «чудесного» ДДТ можно истребить всех комаров – переносчиков малярии), туберкулеза, фрамбезии, трахомы и т.д. Однако отсутствие серьезной методологической основы выполнения этих программ как в научном, так и в практическом отношении стало серьезным препятствием в достижении поставленных ВОЗ целей.

После возвращения в 1957 г. в ВОЗ СССР и других социалистических стран начались дискуссии о стоящих перед разными странами проблемах здравоохранения, об имеющемся уже опыте здравоохранения и о возможности сотрудничества ученых и врачей в послевоенном мире. В духе разгоревшейся «холодной войны» в этот период СССР и западные страны обменивались «артиллерийскими залпами» – речами и публикациями о недостатках здравоохранения противников.

В СССР были публикации с критикой капиталистического здравоохранения. К ним относился, например, в принципе интересный цикл лекций Н.А. Виноградова (1955 г.), где разбирались такие категории, как здоровье и болезнь (со ссылкой на высказывание К. Маркса о болезни как «не стесненной в своей свободе жизни»), приводились сформулированные Н.А. Семашко и З.П. Соловьевым основные принципы советского здравоохранения. При этом, однако, подчеркивалось, что здравоохранение в классовом обществе всегда носит классовый характер и обслуживает главным образом господствующие классы, что здравоохранение является надстройкой над экономическим базисом и что «с исчезновением данного экономического базиса ликвидируется соответствующая его надстройка – здравоохранение». Правда, признавалось, что в здравоохранении имеются и не надстроечные элементы, например, медицинская наука. В разделах, посвященных морально-этическим проблемам, Н.А. Виноградов, перегибая палку, утверждал, что нравственные нормы поведения в стране социализма одинаковы для инженера и колхозника, врача, кузнеца или музыканта, и на этом основании отвергал «доморощенные теории о существовании особой врачебной морали или врачебной этики», не отрицая, правда, специ-

фики медицинской работы и своеобразия применения общих моральных норм к деятельности врача, фельдшера, медицинской сестры.

В США появилась книга «Врач и больной в Советском Союзе» одного из первых здравосоветологов М. Филда87. В Великобритании Ф. Брокингтон писал об СССР как об одном из «новичков в общественном здравоохранении после Первой мировой войны» (наряду с Турцией и Югославией) и иронизировал, что «русская и югославская системы здравоохранения, как и произведения Бернарда Шоу, казались более революционными, когда они впервые возникли, чем они представляются сейчас. Принципы, на которых они построены: полная интеграция лечебной и предупредительной медицины, организация медицинской помощи как социальной службы, преобладание профилактической медицины, использование центров здравоохранения как основы деятельности всей системы, участие общественности

– все это, взятое вместе, потрясло Европу, как поразил ее «Пигмалион» после Первой мировой войны. Однако все эти положения не выходят далеко за пределы тех заявлений, которые содержались в различных Белых книгах, предшествовавших созданию национальной службы здравоохранения в Великобритании. Многие из этих положений выдвигались, а некоторые и осуществлялись в разные времена в различных частях Европы».

Как будто Ф. Брокингтон ничего не знал ни о земской медицине, ни о Пироговских съездах в России, ни о разнице между «заявлениями» и реальной социально-преобразующей деятельностью. А может, и вправду не знал? Или забыл, что создание Национальной службы здравоохранения в Великобритании произошло только в 1948 г.? Прав Ф. Брокингтон был лишь в одном – основы социальной справедливости в социалистическом здравоохранении действительно просты, о них в той или иной форме думали и мечтали прогрессивные врачи, ученые и гуманисты прошлого. Но только СССР, а затем и другие социалистические страны претворили эти мечты в действительность за короткий исторический срок, тогда как в капиталистических странах даже официальное и открытое принятие этих положений, не говоря уже об их реализации на практике, вызывало длительные дискуссии и большие трудности.

Хотя авторы доклада «ВОЗ-2000» относят к этому периоду «первое поколение реформ», каких-либо значительных реформ здравоохранения (после первого действительного послевоенного прорыва – создания Национальной службы здравоохранения в Великобритании) не было ни в «богатых», ни, тем более, в «бедных» странах. Вместе с тем постепенно стали меняться условия, началось техническое перевооружение медицины, появились новые лекарства, все более сложные приборы и оснащение, стала возрастать стоимость медицинской помощи и неравномерность ее доступности для разных слоев населения. Еще большие трудности возникли в колониях,

которые одна за другой стали приобретать политическую независимость. В том же докладе сказано: «Колониальные державы и многие страны Латинской Америки, создавая системы здравоохранения, фактически исключали из них коренное население. Помощь сельскому населению, особенно в развивающихся странах была и оставалась примитивной».

Это совпало по времени с быстрым ростом Всемирной организации здравоохранения за счет новых независимых государств – преимущественно из бывших колоний88. Стала быстро расширяться и программная деятельность ВОЗ, на которую помимо регулярного бюджета, начали привлекаться средства различных дополнительных источников и других организаций системы ООН. Постепенно конфронтационные мотивы, на ассамблеях здравоохранения стали дополняться попытками найти общий язык и сотрудничать в решении «технических» вопросов здравоохранения, а затем (вторая половина 1960-х гг.) и в критической переоценке стратегии программной деятельности ВОЗ. В первую очередь это коснулось кампании по ликвидации малярии, неудачи которой становились все более и более очевидными, поскольку избранная методика (массивное применение ДДТ), наглядно продемонстрировала просчет западных экспертов. Не помогло и включение программы ликвидации малярии в регулярный бюджет ВОЗ, вызвавшее его резкий рост в 1962 г. (до 20 – 25% в год, в последующие годы

– на 12 – 15%).

Становилось все более очевидным, что, как сказано в том же Уставе ВОЗ, «неравномерное развитие в разных странах мер в области здравоохранения и борьбы с болезнями, особенно с заразными болезнями, является общей опасностью», а «здоровье всех народов является основным фактором в достижении мира и безопасности и зависит от самого полного сотрудничества отдельных лиц и государств». Все более острыми становились вопросы об эффективности службы и систем здравоохранения во всех странах и о необходимости их взаимодействия между собой. Чем привлечь внимание народов и правительств к проблемам здравоохранения? Как помочь развивающимся странам?

В рамках ВОЗ, на международных форумах и в литературе разворачивались дискуссии о сравнительных преимуществах и недостатках «трех миров» (социалистического, капиталистического и «третьего») и «трех систем» здравоохранения, начались сравнительные исследования систем здравоохранения в разных странах, вначале резко критические и конфронтационные, потом более спокойные и переходящие в объективные аналитические сопоставления.

Так, Дж. Фрай, сравнивая системы здравоохранения в Великобритании, США и СССР, пришел к заключению, что с точки зрения удовлетворенности