Очерки2008.Венедиктов

воли, это феномен, связанный с достаточно высоким интеллектом и большой душев- но-духовной активностью. Это можно отнести не только к отдельному человеку, но и к народу, нации, государству. Поэтому можно говорить, что кризис – удел сильных личностей и сильных народов, так как любой объект со слабой природой распадется сразу же при любой слабой форме кризиса. В этом смысле Россия сильная страна, а то, что она перенесла и преодолела много кризисных состояний, дополнительно это подтверждает.

115Пироговские съезды врачей состоялись в 1995, 1997, 1999, 2001, 2004 и 2006 гг.

116Например, фондовые холдинги в Великобритании, организации поддержания здоровья (HMO) в США, ассоциации независимой практики в Новой Зеландии и т.п.

117За ходом реформ следит даже специально созданная «Европейская обсерватория по системам здравоохранения» при ЕРБ ВОЗ в Копенгагене, ее деятельность поддерживают правительства некоторых стран, Европейский инвестиционный банк, Институт «Открытое общество», Всемирный банк, Лондонская школа экономических и политических наук, Лондонская школа гигиены и тропической медицины, ряд других организаций.

118К четырем важнейшим проблемам, которые встали в конце ХХ столетия перед здравоохранением в мире, были отнесены следующие:

1)Бедные регионы мира по-прежнему страдают от высокого уровня преждевременной смертности и заболеваемости, детских инфекционных заболеваний, недоедания и низкого уровня репродуктивного здоровья. На эти причины приходится более одной трети общего глобального бремени болезней.

2)Всему населению угрожают продолжающаяся эволюция микробного мира, рост устойчивости к антимикробным препаратам в условиях массовых перемещений населения. Особую опасность представляют возбудители туберкулеза, пневмоний, гриппа, малярии и синдрома иммунодефицита у человека.

3)В странах со средним и низким уровнями доходов растет частота и распространенность неинфекционных заболеваний и травм, усиливается вред от последствий табакокурения.

4)Усилия правительств обеспечить растущие потребности служб здравоохранения затрудняются спиральным ростом расходов и недостаточностью информации как в секторе здравоохранения, так и в других секторах экономики, таких как образование и занятость, которые оказывают на уровень здоровья существенное влияние.

119 М. Чан была избрана на внеочередной сессии ВАЗ в ноябре 2006 г.

Глава 8. Что сулит и чем грозит XXI столетие?

Будущее зависит от того, сможет ли человечество разорвать нависшую над ним цепь угроз и встать на путь устойчивого и сбалансированного с природой развития. Пока цепь осталась неразорванной, хотя острота первых угроз несколько изменилась. Действительно, снизилась угроза ядерной войны между США и СССР (Россией), но заговорили об опасности ядерного оружия в руках стран-изгоев, а также о терроризме как глобальном явлении.

Сами США, немало сделавшие для порождения государственного терроризма, всполошились лишь когда 11 сентября 2001 г. террористамисмертниками были разрушены здания Всемирного торгового центра в Нью-Йорке и крыло Пентагона. А затем появились и первые примеры биотерроризма, заставившие президента США Дж. Буша принять чрезвычайные меры, включая создание в Атланте специального центра информации по биотерроризму.

Однако социальные корни конфликтов и войн остались, а продолжающиеся процессы глобализации оставляют позади себя миллиарды голодных и обездоленных людей. Ф. Кастро на одной из международных конференций заявил, что «нынешний мировой экономический порядок представляет собой невиданную за всю историю систему грабежа и эксплуатации. Мировая экономика сегодня – это гигантское казино. На каждый доллар, задействованный в мировой торговле, приходится более ста, используемых в спекулятивных операциях, которые не имеют ничего общего с реальной экономикой. В условиях современного глубокого кризиса нам предлагают еще более неприглядное будущее, в котором никогда не разрешилась бы экономическая, социальная и экологическая трагедия мира, который будет становиться все более неуправляемым, где с каждым днем будет все больше нищих и голодных, словно значительная часть человечества – лишняя. Но вера в то, что социально-экономический порядок, доказавший свою несостоятельность, может быть навязан силой, – абсурдна. Все более современные виды оружия, которые накапливаются в арсеналах наиболее сильных и богатых, могут убить неграмотных, больных, нищих и голодных, но не смогут убить невежество, болезни, нищету и голод. Раз и навсегда следовало бы сказать: «Прощай, оружие!». Нужно что-то делать для спасения человечества! Лучший мир возможен!»

Но даже если мир сможет избежать непосредственной угрозы самоуничтожения, нужно будет еще научиться последовательно решать на всех уровнях проблемы, стоящие перед человечеством, в том числе и проблемы здравоохранения, которые так тесно связаны со всем экономическим и социальным укладом жизни каждого народа и всех народов вместе. Более

Народонаселение

Население мира продолжает быстро расти. Это хорошо показывает рисунок «Бомба времени», опубликованный еще в 1970-е гг. (Рисунок 25)

Позиции разных стран в оценках демографических прогнозов и рекомендаций принципиально отличны. Принадлежащие к «золотому» миллиарду страны выступают за резкое ограничение роста народонаселения в развивающихся странах, видя в этом главную причину неустойчивости глобальной ситуации, наряду с чрезмерным потреблением природных ресурсов и загрязнением окружающей среды, социальной дезинтеграцией и ростом безработицы, социальными конфликтами и разрушением систем социальной безопасности. Моделирование мира как единой системы взаимодействующих процессов, в которых взаимосвязаны население (рождаемость, смертность, уровни и темпы динамики), капиталовложения, географическое пространство, природные ресурсы, загрязнение среды, производство пищи и другие, показывает, что неконтролируемый рост народонаселения и возрастающее загрязнение среды резко уменьшат в конечном счете необходимые для жизни восполнимые и невосполнимые ресурсы и, в свою очередь, приведут к глобальным катастрофам, вплоть до коллапса цивилизованного общества в известной нам форме.

На этом основании раздаются призывы отказаться от того пути развития, которым до сих пор шли индустриальные страны. А для сокращения чрезмерного роста населения предлагается развитие систем образования, передача знаний и технологий из развитых стран в развивающиеся, улучшение социального положения женщин и даже создание «всемирной системы страхования старости» (обеспечение отдельным гражданам права на доход в старости за ограничение числа детей). В качестве конечной цели предлагается уменьшение населения мира с максимума в 7,5 – 10 миллиардов в 2050 г. (что, видимо, неизбежно) в 10 раз, то есть примерно до 1 миллиарда человек, ибо «только такое население может жить неопределенно долго за счет возобновляемых источников материалов и энергии в устойчивом равновесии с природной средой» (Ф. Радемахер и другие). В развитых странах вместо 1,2 миллиарда должно быть около 250 миллионов человек, в развивающихся странах, где ныне свыше 5 миллиардов человек, должно быть около 850 миллионов человек, которым, мол, можно обеспечить даже более высокий уровень жизни, чем сегодня.

Всценарияхразвитиямирапредусматривалось,вчастности,ограничение до 0,75% ежегодного прироста ВВП в развитых странах до 2050 г., после чего эти страны прекратили бы вообще приращивать ВВП, а все излишки (до 40% ВВП в течение 60 лет) переводили бы в развивающиеся страны. В развивающихся странах до 2050 г. собственный ВВП должен увеличиваться на 1% в год, после чего прирост ВВП должен также стать нулевым, а рост уровня жизни проходить лишь за счет передачи средств из развитых стран. Разумеется, вопрос о реалистичности такого рода рекомендаций не обсуждался.

Природная среда – глобальное потепление и устойчивое развитие?

Все чаще говорят о глобальном потеплении и изменении климата120, что может изменить среду обитания микробов и переносчиков болезней, нанести урон благополучию и здоровью человека. Эти проблемы все чаще обсуждаются на международных и всемирных конференциях.

Большое значение придается Киотскому протоколу к Рамочной конвенции ООН об изменении климата – юридически обязательному международному соглашению, составленному в Киото в 1997 г. Для вступления его в силу было необходимо, чтобы его ратифицировали страны, на долю которых в 1990 г. приходилось не менее 55% мировых выбросов углерода. 18 ноября 2004 г. Россия депонировала свою ратификационную грамоту, 16 февраля 2005 г. протокол стал юридически обязательным для 128 государств, являющихся его сторонами.

Ратифицировав этот протокол, промышленно развитые страны должны сократить свои совокупные выбросы шести основных парниковых газов в период 2008 – 2012 гг. до величин ниже примерно на 5,2% от уровня 1990 г. Так, Европейский Союз (ЕС) должен сократить свои совокупные выбросы на 8%. Однако США отказались подтвердить свою подпись под Киотским протоколом и даже участники встречи «Большой восьмерки» в июле 2005 г. в Шотландии не смогли договориться между собой по этому вопросу.

После разрушительного цунами 2004 г. в Индийском океане стали громче звучать и другие катастрофические предсказания. В частности, что интенсивное таяние льдов может поднять уровень Мирового океана на несколько метров, и это приведет к затоплению многих прибрежных территорий, а затем к изменению рельефа морского дна, к изменению направления Гольфстрима, согревающего Европу, и к новому резкому похолоданию в Северном полушарии вплоть до наступления нового ледникового периода. Говорят и о возможном катастрофическом смещении центра тяжести Земли и полюсов. Начали задумываться и об угрозах из космоса – о метеоритной опасности и т.д.

Все это возвращает внимание к концепции устойчивого развития (УР), принятой в 1992 г. на Конференции ООН по окружающей среде и развитию в Рио-де-Жанейро, где устойчивым было названо общество, которое «удовлетворяет свои потребности в настоящем, не подрывая возможности удовлетворения потребностей последующих поколений в будущем», то есть развивается без нарушений экологического равновесия и при безотходном производстве с рециркуляцией и утилизацией всех промежуточных продуктов производства. Под устойчивым развитием понимается такая форма взаимодействия общества и природы, которая ставит две главные цели – сохранение биосферы и выживание, развитие в течение неопределенно долгого периода человеческого рода. В фундамент этой концепции по существу легли идеи В.И. Вернадского о биосфере и ноосфере (сфере разума), в котором мерилом национального и индивидуального богатства должны быть духовные ценности и знания человека, живущего в гармонии с природой. Иными словами – гармоничное соразвитие (соэволюция) человека, общества и природы.

Концепция устойчивого развития была оптимистично представлена в докладе комиссии Г.Х. Брундтланд (тогда премьер-министра Норвегии) по проблемам окружающей среды (1987 г.), где глобального устойчивого развития предлагалось достичь за счет увеличения темпов экономического роста промышленно развитых стран. Однако эта идея была подвергнута сомнению Римским клубом, выступавшим за построение общества заботы о сохранении природы и – в равной степени – социальной справедливости. Устойчивое общество никогда не возникнет в рамках мировой экономики,

технический и социальный прогресс. На примате человека (пусть как образе и подобии Божьем или Божьем творении) сходятся и религии. И если гуманизм не находит места в формуле производства, особенно капиталистического производства, то возможно, что именно эта близорукость в целеполагании и завела мир в тупик, привела к грани самоуничтожения, заставляет искать пути устойчивого развития в природе.

С другой стороны, несомненно, что гуманизм вберет в себя многие прогрессивные идеи прошлого, в том числе и социалистические, и коммунистические идеи. Не зря и Христа называют первым социалистом, а коммунистическое учение – реальным, действенным гуманизмом. Видимо, именно в рамках гуманистической парадигмы можно будет решить вопросы понимания человека как индивида и члена общества (без противопоставления этих неразрывно связанных между собой противоположностей), меняющихся на протяжении жизни индивидуальных и общественных потребностей человека, его неотъемлемых прав и обязанностей.

Здоровье и здравоохранение

После этого можно, пожалуй, поставить унаследованную от ХХ в. проблему обеспечения здоровья для всех, а также те международные и/или глобальные проблемы в здравоохранении, которые он выявил и показал, но только начал нащупывать пути и методы их разрешения. Заглядывая в «магический кристалл», мы видим, что развитие медико-биологической науки не остановится, а ускорит темпы, и только наука может найти выход из сложившихся критических ситуаций. НТР в биологии и медицине будет продолжаться не только на стыке проблем и уровней исследования, как раньше, а все более комплексно, системно, и во всей сложности живых объектов и их популяций.

Предвидеть все достижения медицины и биологии в XXI столетии невозможно, тем более что научно-техническая революция уже преподнесла ученым немало уроков скромности, показав как блистательно не оправдались многие прошлые предсказания и прогнозы научных открытий и достижений. Но с другой стороны, она же все сильнее побуждает к стремлению приподнять завесу будущего, предвидеть не только сами научные открытия и достижения, но и их социальные последствия. Все более очевидной становится следующая фаза развития НТР – фаза биологическая, генетическая, фаза изучения мозга и высшей нервной деятельности, социально-психоло- гических исследований. Вновь поднимается вопрос о перспективах дальнейшей биологической и социальной эволюции человека (так ли уж бесспорен тезис, что биологическая эволюция человека закончилась?).

Все чаще звучит мысль, что наука превращается в общемировую самоорганизующуюся систему, в которой важнейшая роль будет принадлежать

научно-координационной деятельности в масштабах всего научного сообщества с привлечением экспертов и сотрудничающих учреждений национального и международного уровня. Международная научная экспертиза с использованием научно-методологического и нравственно-этического потенциала всего может быть значительно облегчена системами ускоренной обработки больших массивов информации и телекоммуникаций, которые в здравоохранении все больше ассоциируются с понятием «телемедицина».

По-другому будут строиться взаимоотношения центра и периферии в науке, ибо наука едина и как бесконечный процесс познания представляет собой общемировое общественное благо, а не рыночный товар. Россия может и должна занять в этом процессе достойное место, хотя, к сожалению, пока научный потенциал России продолжает разрушаться.

В ВОЗ вполне закономерно сформулирована проблема исследований для информирования политики в области здравоохранения, неразрывно связанная с еще нерешенными вопросами системного подхода и системного анализа в здравоохранении. Так, остаются весьма актуальными вопросы уточнения понятия и оценок индивидуального и общественного здоровья не в каких-то абсолютных цифрах (или индексах здоровья), а в динамических относительных показателях или моделях возможных пределов отклонения от идеального равновесия с окружающей природной и социальной средой. Такие работы на основе современных физиологических, социально-гигие- нических и математических методов могут дать важные результаты.

Здоровье для всех в XXI веке!

Задача достижения здоровья для всех перенесена на XXI столетие, но она может быть реализована только в том случае, если все страны и мировое сообщество в целом пойдут вперед, опираясь на уже накопленный и глубоко проанализированный опыт системного развития здравоохранения.

Ни одна страна не добьется успеха в охране и улучшении здоровья своего населения, если не будут учтены общие закономерности развития общенациональных систем охраны здоровья народа (СОЗН) и более узких админи- стративно-ведомственных систем как совокупности всех учреждений и служб здравоохранения (СВЗ). Если не будут извлечены уроки кризиса как в здравоохранении бывшего СССР, где после «шоковых» рыночных реформ последовали тяжелейшие «инфарктные» изменения во многих звеньях системы, так и продолжающегося системного кризиса здравоохранения в США с их самыми большими расходами на медицину.

Но успех не будет достигнут и в том случае, если не получит дальнейшего развития уже начавшая реально складываться общемировая система здравоохранения, но не как жесткая политическая надстройка или бюрократический механизм, а как международная функциональная система за-

щиты жизни и здоровья всех людей на Земле. Ведущая роль ВОЗ в этом плане не вызывает сомнений, но ВОЗ не может быть ни административ- но-распорядительным «министерством здравоохранения Земли», ни просто благотворительной организацией. ВОЗ должна стать общепланетным научно-методологическим центром. Ее многочисленные задачи и функции, предусмотренные в Уставе ВОЗ и множестве решений и резолюций, должны сосредоточиться на некоторых направлениях, которые нужны всем странам и в которых ВОЗ может быть наиболее сильной и полезной.

Повторим, что это, прежде всего, изучение и обобщение данных о состоянии здоровья населения мира и санитарном состоянии окружающей природной среды, анализ общих тенденций здравоохранения и медицинской науки в мире. Это изучение методов планирования, организации и соци- ально-экономического анализа различных систем и служб национального здравоохранения и рекомендации эффективных путей их развития. Это разработка международных соглашений, конвенций и правил по наиболее важным проблемам здравоохранения, включая вопросы охраны внешней среды, значение и последствия которых выходят за пределы отдельных государств и регионов и затрагивают интересы охраны здоровья населения всехстранмира.Этовыработкарекомендацийпоустановлениюстандартов, нормативов, единых технических условий и номенклатуры для химических, физических, иммунологических и иных субстанций, веществ и препаратов, используемых в программах международного и национального здравоохранения. Это координация научных исследований по наиболее актуальным и перспективным проблемам медицины и здравоохранения, проводимых национальными и международными научными учреждениями.

Наконец, это определение наиболее рациональных и эффективных путей помощи государствам-членам в развитии национальных систем здравоохранения и, в первую очередь, в подготовке национальных кадров здравоохранения всех уровней, оказание такой помощи в пределах организационных и финансовых возможностей организации. При этом ВОЗ, конечно, должна учитывать опыт и проблемы всех государств мира (раньше ВОЗ длительно не принимала в свои члены ряд государств, которые по политическим мотивам не нравились Западу, теперь она порой просто сбрасывает со счетов опыт социалистических систем здравоохранения и тем самым ограничивает свои возможности.

Будущее покажет, окажется ли ВОЗ достойной этого вызова современности и найдет адекватный ответ на вопрос, куда и как вести глобальную систему здравоохранения.

Несомненно, что процессы глобализации экономики, политики и всей жизни человеческого общества будут продолжаться. Они окажут сильное

влияние не только на производство и на условия жизни, но и на состояние здоровья населения различных стран мира вследствие беспрецедентного ростадвижениялюдей,товаров,капиталовложенийчерезгосударственные границы, открытости экономических систем, особенно – в развивающихся странах, снятия торговых барьеров и контроля за вывозом капиталов, ограничений в обменах валюты и т.п. Глобализация влияет на здоровье населения различными путями, в том числе непосредственно влияя на деятельность систем здравоохранения, а также на условия распространения инфекционных и других заболеваний в связи с возросшим трансграничным движением людей и, наконец, через торговлю лекарствами, табаком, оружием и наркотиками. Кроме того, глобализация воздействует на здоровье населения через национальные экономики (питание, условия жизни, окружающая среда), а также своим влиянием на рост преступности и международного терроризма. Поэтому хорошо, что ВОЗ всерьез начала заниматься этой проблемой, что в документах Комиссии по макроэкономике и здоровью есть и важное положение о том, что «эффекты глобализации могут быть оптимизированы только тогда, когда центральными задачами национальной и международной экономической политики станут улучшение здоровья и благополучие людей».

Разумеется, эти задачи могут быть реализованы только при достаточной экономической базе. Поэтому важно, чтобы сделанное ООН в сентябре 2000 г. на Саммите тысячелетия заявление о решимости уменьшить вдвое к 2015 г. число тех, чей доход меньше одного доллара в день, кто страдает от голода и не получает чистой питьевой воды, было реализовано. Равно как и обещание найти капиталовложения в базовое образование, чтобы дать бедным странам возможность совершить экономический скачок.

Национальные и международные законы и этика в глобальной системе

Более значимую роль во всех сферах общественной жизни от политики до экономики, от науки и образования до медицины будут играть и вопросы этики и морали, причем последние уже стали переходить в законодательные и международные документы (конвенции, кодексы и прочие).

Расширились пределы традиционной медицинской этики, уже сформировавшаяся биоэтика требует, во-первых, повышения социальной ответственности ученого и врача не только за соблюдение этических норм в ходе научных исследований, но и за использование их результатов, с тем чтобы достижения науки, и особенно биологии и медицины, действительно использовались «только на благо и никогда во вред человечеству», во-вторых, учитывать этические принципы и ответственность не только в клинических (на человеке), но и во всех биологических исследованиях, то есть при изу­