Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Очерки2008.Венедиктов

.pdf
Скачиваний:
36
Добавлен:
09.02.2015
Размер:
2.4 Mб
Скачать

ГЛАВА 7

Реформы и кризис последнего

ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения

269

десятилетия ХХ века

 

 

 

 

 

 

 

стихийными бедствиями, эпидемиями, ликвидация их последствий» и т.д. относятся к совместному ведению федеральных государственных властей и субъектов Федерации – властей республик, областей и краев, автономных областей и округов.

ВОсновах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан соблюдение прав человека и всех граждан было объявлено основным «принципом охраны здоровья» (статья 30). Но если раньше упор делался на обеспечение права на медицинскую помощь, то теперь, при сокращении права на получение самой помощи, подчеркивается право на полную информацию о состоянии своего здоровья, на выбор методик лечения и на отказ от лечения, на выбор врача и медицинского учреждения, на компенсацию за причиненный ущерб и т.д.

Вцелом четко обозначилась тенденция к уменьшению ответственности государства за защиту здоровья граждан, к сокращению государственных гарантий в этой сфере. И хотя сходство между новыми и старыми текстами было все-таки сохранено, коренной вопрос о реальном исполнении даже принятых законодательных актов стал размываться.

Если взглянуть на прошедшее с социально-системных позиций, то фактически реальных реформ системы здравоохранения (то есть сознательных мер, направленных на повышение эффективности системы и улучшение ее основных функций – науки, профилактики и лечения, кадров, ресурсов и управления) не было и нет. А были антиреформы (или псевдореформы) – снятие государством, обществом, правительством с себя ответственности за обеспечение права человека на здоровье, было разрушение социальной сферы, была финансовая «ишемия» здравоохранения, переходящая в «инфаркт», разрушение единства и целенаправленности системы. И было раздувание нескольких реформаторских мифов: о благотворной децентрализации «бюрократического» советского здравоохранения, о преимуществах добровольного и обязательного медицинского страхования, о замене семейными врачами и общей врачебной практикой «ужасной» поликлинической и участковой медицинской помощи и ряд других. Главное, «чтобы было не похоже» на то, что было раньше в советской системе здравоохранения, чтобы все было как в западном «цивилизованном» мире.

В конечном итоге реформы свелись к разрушению единства системы здравоохранения и управления ею, к введению обязательного медицинского страхования, поощрению врачебных кооперативов и платных медицинских услуг не только в частных, но и в государственных медико-сани- тарных учреждениях, к сокращению и без того низких бюджетных расходов на здравоохранение, к сокращению стационарной и призывами к замене амбулаторной помощи семейной или общеврачебной практикой, к развалу

270

ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения

ГЛАВА 7

Реформы и кризис последнего

десятилетия ХХ века

 

 

 

 

 

 

 

отечественной фармацевтической промышленности и широко распахнутым дверям для недоступных по ценам импортных лекарств.

Минздрав РФ (а министры менялись очень быстро) гордился, что «к реформированию системы здравоохранения в России активно привлекаются зарубежные эксперты и осуществляются международные проекты». К 1997г.,например,вРоссииосуществлялосьоколо100международныхпроектов в области здравоохранения. Главными «советчиками» были посланцы Всемирного банка (МБРР)109, американского Проекта US AID «Здравреформа»110, европейского проекта ТАСИС по «профилактическому здравоохранению»111, Международного Красного Креста, фонда Дж. Сороса, организации «Врачи без границ». Появились в России и представители ООН, ВОЗ, Международной организации по миграции (МОМ) и других международных организаций (хотя они обычно создают миссии только в развивающихся странах). И уж особенно большую активность развернули в России представители медицинских и фармацевтических транснациональных корпораций (ТНК) с целью рекламы и продвижения западных лекарств и изделий на российские и другие рынки (а попутно – и для устранения конкурентов).

Однако советы и рекомендации иностранных экспертов и «мудрецов» оказались малоэффективными, а во многих аспектах – просто нереальными или вредными. Мы не касаемся рекомендаций по политике и экономике112, но что касается советов в области здравоохранения, то, во-первых, выяснилось, что многие иностранные эксперты просто не знают и не понимают системы и истории здравоохранения в России и СССР, его реальных сторон и опыта. Тем более что на Западе сами-то совсем недавно стали подходить к системному пониманию здравоохранения (СОЗН и СВЗ), к признанию права человека на здоровье и ответственности общества за осуществление этого права, а мы прошли этот путь намного раньше в неимоверно трудных условиях. И предлагая, даже из лучших побуждений, элементы своих систем (или «несистем») здравоохранения и социального уклада, западные эксперты не понимали, как они смогут работать в нашей общей социальной среде.

Кроме того, иностранные эксперты не имели кровного интереса в преодолении нашего кризиса, а исходили (сознательно или нет) из интересов «золотого миллиарда», отводя России место сырьевого придатка западной экономики в ряду развивающихся стран. К тому же западные страны просто не могли реально обеспечить все наши нужды (да и зачем это им?), а выделенные гуманитарную помощь и коммерческие кредиты обставляли массой не только социально-экономических, но и политических условий. Да и эти средства больше расходовались преимущественно на оплату своих же экспертов, своих фирм, получение информации, завоевание наших рынков. «Реформы» здравоохранения, направленные вспять, безнаказанными

ГЛАВА 7

 

Реформы и кризис последнего

ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения

271

 

десятилетия ХХ века

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 17. Оценка систем здравоохранения в докладе «ВОЗ-2000»

 

 

(The World Health Report 2000) Health systems: Improving performance),

 

 

 

 

 

стр. 152 – 155

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Достижение целей

 

 

 

 

 

 

 

Страна

Здоровье

Чувствитель-

 

 

 

Эффективность

ность системы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Уровень

Равно-

Реак-

Равно-

Справед-

 

Расходы

Влия-

 

Общая

 

 

 

здоро-

мер-

тив-

мер-

Дости-

ние на

 

 

 

 

вья

ность

ность

ность

ливость

жение

на

уровень

 

эффек-

 

 

 

населе-

здоро-

систе-

реакции

финанси-

целей

1 жителя

здоро-

 

 

тив-

 

 

 

рования

в долл.

 

ность

 

 

 

ния

вья

мы

системы

 

 

 

вья

 

 

 

Франция

3

12

16

3 - 38

26 - 29

6

4

4

 

1

- 17

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Италия

6

14

22-23

3-38

45-47

11

11

3

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Германия

22

20

5

3-38

6-7

14

3

41

 

25

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Великобритания

14

2

26-27

3-38

6-11

9

26

24

 

18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Япония

1

3

6

3-38

6-11

1

13

9

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

США

 

24

32

1

3-38

54-55

15

1

72

 

37

Россия

91

69

69-72

86-87

185

100

75

127

 

130

Азербайджан

65

99

130-

125

116-120

103

162

60

 

109

131

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Армения

41

63

92

111-112

181

81

102

56

 

104

Беларусь

83

46

76-79

45-47

84-86

53

74

116

 

72

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Грузия

 

44

61

165-

141

105-106

76

125

84

 

114

 

167

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Казахстан

122

52

90-91

60-61

167

62

112

135

 

64

Киргизия

123

122

124

96

171

135

146

134

 

151

Молдавия

88

64

123

107

148

91

108

106

 

101

Таджикстан

120

124

125

136

112-113

127

126

145

 

154

Туркмения

128

131

88-89

113

121

130

128

152

 

153

Украина

70

47

96

63-64

140-141

60

111

101

 

79

Узбекистан

100

144

105-

71

131-133

109

120

112

 

117

107

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Латвия

82

56

69-72

53-57

164-165

67

77

121

 

105

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литва

 

63

48

80-81

45-47

131-133

52

71

93

 

73

Эстония

22

20

5

3-38

6-7

14

3

41

 

25

быть не могли и не стали. Не спасла положение и законодательная суета с целым рядом законопроектов (о лекарствах, о медицинском страховании, о правах пациентов113 и другие). Не помогли и концепции развития здравоохранения, разрабатывавшиеся по поручению Б.Н. Ельцина с 1993 – 1994 гг. и поспешно утвержденные правительством в 1997 и 1999 гг. Поэтому спустя 15 лет никто не может сказать, в чем была цель «демократических реформ» в здравоохранении, каковы были их стратегия, основные задачи и хотя бы предварительные итоги.

272

ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения

ГЛАВА 7

Реформы и кризис последнего

десятилетия ХХ века

 

 

 

 

 

 

 

Между тем международные оценки здравоохранения в России становятся все более критичными. В докладе «ВОЗ-2000» Россия по эффективности здравоохранения оказалась лишь на 130-м месте, далеко отстав не только от западных, но и от ряда стран СНГ и даже развивающихся стран.

Таким образом, ранее эффективная, хотя и ограниченная в ресурсах советская система здравоохранения – некогда притягательный пример для многих стран мира, – была насильственно втащена в условия «дикого» рынка и сегодня мучительно приспосабливается к новым обстоятельствам, причудливым образом оправдывая слова, сказанные совсем в другое время по поводу американской «несистемы» здравоохранения: «Если это не система, то попробуйте ее сломать!». Вот мы в России и попробовали сломать систему здравоохранения, однако она оказалась весьма устойчивой и даже после множества ударов и трудностей еще выжила и реагирует именно как динамическая социальная система, объективно необходимая обществу и накопившая огромный опыт действий в особо трудных условиях.

«Реформы» здравоохранения хаотично продолжаются и сегодня. Однако постепенно наступает отрезвление. Появились публикации, что после введения в России обязательного медицинского страхования улучшения медицинской помощи не наступило, что ссылки на то, что «у них, на Западе, давно так», неверны. Что многие страны увеличивают государственное финансирование здравоохранения и отказываются от медицинского страхования, что в Великобритании здравоохранение финансируется правительством и управляется местными властями, и «англичане довольны своей национальной службой медицинской помощи», а ВОЗ «не рекомендует странам с переходной экономикой, к которым относится и Россия, отводить главное место медицинскому страхованию».

Изменился и тон выступлений западных экспертов. И хотя многие из них попрежнему критикуют «советскую коммунистическую систему здравоохранения», но тут же отмечают не только ухудшение здоровья населения России, особенно с конца 1980-х гг., но и то, что «цели проводившихся реформ были плохо определены, а стратегия их осуществления непонятна, ряд ключевых концепций в здравоохранении извращен или просто игнорирован».

В начале реформ все радовались разрушению «административно-ко- мандной системы», но с водой выплеснули ребенка. Системная вертикаль здравоохранения утрачена. Минздрав РФ стал беспомощным, даже бесправным и не является ни лидером, ни защитником работников здравоохранения. Регионы спасаются «кто как может». Аппарат деморализован, ресурсы утекают как вода в сухой песок.

Система обязательного медицинского страхования не стала ответом ни на вопрос о финансировании здравоохранения, ни на вопрос об управле-

ГЛАВА 7

Реформы и кризис последнего

ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения

273

десятилетия ХХ века

 

 

 

 

 

 

 

нии системой. За счет средств ОМС финансируется около трети расходов на здравоохранение, по всей стране создана новая организационно-бю- рократическая страховая сеть, документация в ЛПУ значительно усложнилась, но пациентам от этого лучше не стало. Наоборот, реальные затраты на койко-день или на пролеченного больного, на лекарства и медицинское оснащение продолжают сокращаться.

Семейная медицина и общая медицинская практика вовсю разрекламированные иностранными экспертами и собственными реформаторами ничего не изменили. За 10 лет в разных учреждениях и по разным программам было подготовлено несколько тысяч врачей общей (семейной) практики, а работали по этой специальности намного меньше, материальнотехническое оснащение общих врачебных практик неудовлетворительно, вопросы финансирования не разрешены. Поэтому появляется все больше оснований считать фигуру общепрактикующего врача-одиночки лишь одним (и далеко не лучшим) вариантом решения проблемы ПМСП. Тем более что западные страны, столь широко рекомендующие ВОП, настоящего опыта поликлинической медицины не имели и лишь теперь начинают подходить к этому.

Кризис114 системен, псевдореформы – антисистемны

Резкое ухудшение здоровья населения в России и других странах СНГ является следствием и свидетельством нарушения равновесия количества и качества народонаселения с окружающей природной и социальной средой в результате выхода из строя поддерживающих устойчивость популяции мощных биологических и социальных механизмов, которые вырабатывались тысячелетиями и обладают большой устойчивостью и компенсаторными резервами. Эти механизмы включаются при угрозе эшелон за эшелоном вплоть до полного истощения последнего из них. Поэтому «сорвать» демографические и здравоохранные процессы трудно, но восстанавливать их труднее и занимает этот процесс во много раз больше времени.

В этом плане кризис здоровья населения системен, потому что он является результатом насильственного слома политической и социально-эко- номической системы, развала великого многонационального государства, удушения (прежде всего, финансового) всей социальной сферы, потянувшего за собой и распад системы здравоохранения (которую «никто не хотел разрушать», а обещали только улучшить).

Кризис здравоохранения также системен и глубок, но не с точки зрения целей, структуры или функционирования этой системы, а в результате ее финансовой «ишемии», переходящей в «инфаркт». Можно назвать несколько аспектов системности кризиса здравоохранения:

274

ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения

ГЛАВА 7

Реформы и кризис последнего

десятилетия ХХ века

 

 

 

 

 

 

 

Системный кризис здравоохранения

Суть

Ухудшение здоровья населения – конечной цели и системообразующего фактора здравоохранения

Симптомы

1.Ухудшение и меньшая доступность медико-санитарной помощи, превращающейся из конституционного права в дорогую привилегию.

2.Резкое ослабление профилактической работы, рост эпидемических вспышек и массовых заболеваний, растущие зоны экологических бедствий.

3.Сужение фронта, снижение темпов и уровня научно-медицинских исследований. Развал системы научной информации и координации науки.

4.Упадок медицинской и фармацевтической промышленности, дефицит отечественных и дороговизна импортных лекарств, медицинской техники и оснащения.

5.Разочарование ученых, врачей и других работников здравоохранения в возможностях эффективной работы. «Утечка мозгов».

Причины и механизмы

1.Переход финансовой «ишемии» в «инфаркт».

2.Потеря управляемости системы. Административное и методологическое обезглавливание, вертикальное и горизонтальное расчленение, утрата рычагов управления.

Главное в том, что была забыта главная цель, являющаяся и системо­ образующим фактором, и главным критерием эффективности здравоохранения – защита и постоянное улучшение здоровья каждого человека и всего населения в целом. Потеряв эту цель, система утратила необходимость ее добиваться, хотя она еще продолжает, как мельница, махать крыльями, но уже без толку, порой разрушая и перемалывая свои собственные компоненты, уже не согласующиеся между собой.

Во-вторых, разрушены единство и управляемость здравоохранения (а системы управления сложными системами должны сами быть системами не меньшей сложности). Разрушение началось с центра – с Минздрава и АМН

СССР, с последовательного переноса ответственности государства и обще-

ГЛАВА 7

Реформы и кризис последнего

ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения

275

десятилетия ХХ века

 

 

 

 

 

 

 

ства за здоровье населения на региональный и местный уровни без выделения соответствующих ресурсов. Хаотическая децентрализация привела к разрушению сложившихся механизмов и каналов связи и управления, а никаких других, пусть децентрализованных, но взаимосвязанных на смену не появилось.

В-третьих, резко сократились ресурсы: колеса системы перестали крутиться, начали останавливаться и ржаветь. И если даже здравоохранение в СССР и в Российской Федерации финансировалось совершенно недостаточно, то после начала реформ расходы на здравоохранение упали еще резче и составляют сейчас меньше половины от уровня 1991 г. Постепенно систему охватила мерзость запустения. Более того, в отлаженный ранее механизм взаимодействия частей системы извне подсыпают «песок» разные развратители – соблазны коррупции, «откаты» от фармацевтических и медико-технических и иных фирм. Эффективная работа звеньев системы не замечается и не поощряется, стремление к хорошей работе теряет смысл.

В-четвертых, развращается главная системообразующая профессия

– врачи – и все вспомогательные профессии, которые в глазах населения становятся или сознательно выставляются главными виновниками ухудшения работы системы. Медики сделаны заложниками и брошены властью, уходящей от своей роли и ответственности в системе охраны здоровья народа (СОЗН), а население – в значительной мере под влиянием разлагающего воздействия средств массовой информации – не понимает необходимости изменить отношение к собственному здоровью, научиться беречь его и отвечать за него.

Таким образом, кризис здоровья и здравоохранения в России – это не идеологический кризис социалистической политики в сфере здравоохранения и даже не структурно-функциональный кризис системы, оказавшейся неспособной решать сложные задачи современной жизни.

Это финансовый и организационный кризис эффективной, но длительно ограниченной в средствах общегосударственной системы защиты жизни и здоровья населения, оказавшейся ненужной, когда общество форсированно переориентировали на рыночные отношения и извлечение прибыли в качестве главной движущей силы экономического развития.

Преодолеть системный кризис здоровья народа и здравоохранения можно только системными же, комплексными методами, терпеливым и целенаправленным перебором и сочетанием по-новому всех работоспособных компонентов системы. Не доламывая слепо то, что еще уцелело и может работать. Не имитируя кипучую деятельность и не мешая другим найти выход. И тем более не простым игнорированием того, что происходит со страной, и циничным «после нас хоть потоп».

276

ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения

ГЛАВА 7

Реформы и кризис последнего

десятилетия ХХ века

 

 

 

 

 

 

 

Необходимо понимание того, что для реформирования сложной социальной системы нужен ее системный анализ, системное понимание ее целей и задач, границ, структуры и компонентов, глубинной, сущностной, а не поверхностной взаимозависимости этих компонентов. Понимание, что на все внешние и внутренние неблагоприятные факторы и воздействия система реагирует как целостность. К сожалению, этими знаниями реформаторы, а вернее – разрушители системы не обладают, либо успешно притворяются, что не обладают.

Роль врачебной профессии

Но ведь кто-то должен был увидеть кризис здоровья и развал здравоохранения! Этими «кем-то» стали именно врачи, «кинутые» властью. Они стали

– стихийно и сознательно – объединяться в профессиональные ассоциации, благо был соответствующий опыт прошлого, как в России, так и за рубежом. Мотивы объединения просты: врачи были обеспокоены ухудшением состояния здоровья населения и тем, что они все чаще были не в состоянии защищать это здоровье и оказывать людям квалифицированную помощь. Во-вторых, будучи уже много лет работниками единой государственной системы здравоохранения, они видели ее деградацию и, не получая ни от кого разъяснений о том, что со здравоохранением происходит, все настойчивее задавались этим вопросом и требовали ответа от властей и Минздрава, которому все же привыкли верить. И в-третьих, врачи долго мирились с низкой оплатой труда (тем более что им все время, к месту или нет, напоминали о клятве Гиппократа, налагавшей на врача дополнительную моральную и этическую ответственность без каких-либо преимуществ). А тут оказалось, что даже эту нищенскую зарплату им задерживают и не выплачивают, переключиться на частную практику им не позволяло то же воспитание в духе бескорыстия, да и оказалось, что обнищавшее население России платить за лекарства и медицинскую помощь не может.

Поначалу без всякой поддержки сверху и даже при прямом противодействии Минздрава РФ, начиная с 1995 г. стали проводиться Всероссийские врачебные консилиумы – Пироговские съезды врачей115, где остро ставились вопросы о здоровье и будущем нации, принимались обращения к президенту, парламенту, правительству и народу.

Угроза национальной безопасности

Кризис здоровья населения и системы здравоохранения представляет реальную угрозу национальной безопасности России в ее современном понимании, когда помимо угрозы со стороны внешнего агрессора возрастает опасность для национальной – государственной, коллективной, этнической

– целостности и безопасности, опасность демографического и социального неблагополучия, экономических срывов, внутренних конфликтов, экологи-

ГЛАВА 7

Реформы и кризис последнего

ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения

277

десятилетия ХХ века

 

 

 

 

 

 

 

ческих катастроф. Это чревато реальной угрозой уменьшения количества и снижения качества населения, деградации и распада нации, утраты генофонда, критического снижения трудового и оборонного потенциала России. Это понимают и за рубежом: в 2004 г. в докладе Национального разведывательного совета США «Глобальные тенденции развития человечества до 2015 г.», в частности, констатируется, что « население России не только сокращается, но и становится все менее и менее здоровым, а значит, теряет способность служить движущей силой экономического возрождения».

Этот процесс может стать необратимым до такой черты, за которой уже будет невозможным нормальное воспроизводство и устойчивое развитие человека и социума. При малозаселенных территориях и экстремальных климатических условиях, при труднодоступных ресурсах России это равнозначно величайшей угрозе ее национальной безопасности, фактически

– геноциду. Даже если не предполагать злого умысла против собственного народа.

Между тем реформы здравоохранения в мире продолжаются

Социально-политические изменения в СССР, а затем и в России и странах СНГ, в других государствах прежнего социалистического содружества резко изменили баланс международных сил, повлияли на развитие социальной сферы, отрицательно сказались на здравоохранении, народном образовании, социальной защите уязвимых слоев населения, на всей науке и культуре. Но не остановили общественные процессы и реформы здравоохранения в разных странах, хотя и внесли в них изменения, вызванные неблагоприятными сдвигами в здоровье населения и пересмотром общественных гарантий права на здоровье из-за усилившейся коммерциализации медицины.

В условиях отхода от государственного управления здравоохранением во многих странах и в ВОЗ заговорили о «третьем поколении реформ», ориентированном на удовлетворение спроса, а не на обеспечение нужд и потребностей населения. Заговорили и о постепенном дрейфе первичной ме- дико-санитарной помощи (ПМСП) от идеалов Алма-Атинской конференции, ориентированных на оказание «всех видов помощи всему населению или хотя бы самой простой и базовой помощи бедным», к «новому универсализму» – обеспечению высокого качества медицинской помощи на основе критериев эффективности, стоимости и социальной приемлемости.

Неудача – полная или частичная – прежних реформ в здравоохранении стала связываться экспертами ВОЗ с тем, что многие страны «слишком сосредоточивались на общественном секторе и недоучитывали роль частного сектора». Отмечалось, что в «бывших коммунистических странах» общественные системы здравоохранения были заменены комбинацией стра-

278

ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения

ГЛАВА 7

Реформы и кризис последнего

десятилетия ХХ века

 

 

 

 

 

 

 

После развала СССР откат от социальных позиций в сторону рынка и снижения роли государства в защите здоровья населения отозвался эхом во всех странах, в том числе – капиталистических и развивающихся. Казалось бы, им-то какое дело до СССР?

Значит, пример СССР и соцстран в здравоохранении воздействовал на них до самого последнего времени: одни смотрели на этот опыт с надеждой, другие с недоброжелательством. И после развала СССР сразу же стали наступать на права населения, в том числе и в охране и защите здоровья. Но оказалось, что назад уже не повернешь.

хования и прямых платежей «из кармана», повысился интерес к страховым механизмам, включая частное страхование. В развивающихся странах, стремившихся к полному охвату населения, формы финансирования также изменились, хотя и не столь драматично.

Общепрактикующие врачи и врачи ПМСП как привратники систем здравоохранения стали ответственными не только за здоровье своих пациентов, но и за финансовые последствия предписанного лечения. В некоторых странах эта роль была формализована созданием бюджетных холдингов для общепрактикующих врачей116, отмечался «значительный сдвиг власти (силы) к страховщикам, которые ныне в значительной мере контролируют связи и доступ между пациентами и врачами».

Продолжаются реформы здравоохранения и в Европе117, но их направленность далеко не однозначна (В. Стамболович, Р.Б. Салтман. М.С. Бэйл, М. МакКи и многие другие). Вместе с тем распространение неолиберального (рыночного) подхода в сторону приватизации национальных служб здравоохранения, увеличения платежей пациентов и уменьшения общественно оплаченных услуг столкнулось с сопротивлением населения.

Так, в Испании консервативное правительство после выборов 1996 г. стало методично демонтировать Национальную службу здравоохранения, открывая и расширяя пути к ее приватизации, начав с провинции Галисия. Однако эти изменения вызвали общественный протест, повлекли за собой создание «Платформы защиты и улучшения Национальной системы здравоохранения» и привлечение к проблеме разных политических партий, и после парламентских дебатов осенью 2000 г. правительство объявило об отказе от линии на приватизацию общественных госпиталей.

В Великобритании, где Государственная служба здравоохранения была создана в 1948 г., еще помнят, что решение ввести плату за очки (в 1950-е гг.) и более поздние предложения повысить сборы наталкивались на сильное противодействие, в 1999 г. правительство учредило два государственных управления по совершенствованию стандартов медицинской помощи. Государственный институт усовершенствования клинической практики оце-