Очерки2008.Венедиктов

50 – 59 лет приходится около 41% заболевших ишемической болезнью сердца среди мужчин и около 49% среди женщин по отношению к заболевшим во все остальные периоды жизни. Средний период жизни при отсутствии ишемической болезни составил у мужчин 37 лет, у женщин 40 лет.

Интересные расчетные данные приводил М.С. Бедный и относительно частоты ряда других заболеваний у мужчин и женщин в разные возрастные периоды, отмечая при этом большое прогностическое значение этих данных для определения возможного числа больных среди населения и для каждого отдельного возраста. Так, при медицинских осмотрах было выявлено 1136,6 случаев хронических заболеваний на 1000 взрослого населения (1075,7 у мужчин и 1227,6 у женщин), причем в возрасте 15 – 19 лет уровень выявленных хронических заболеваний составлял лишь 435,0 на 1000, а в возрасте 60 – 69 лет он равнялся 1905,1 на 1000. В старших возрастных группах лица, страдающие хроническими заболеваниями, редко имеют лишь одно заболевание, обычно – одновременно несколько болезней. Так, если у лиц 50 – 59 лет наибольший процент больных имеет два-три заболевания (36%), то у лиц 60 – 69 лет многие (40,2%) имеют уже четырепять заболеваний, а среди лиц 70 лет и старше большинство (65,9%) имеют более пяти заболеваний.

Состояние здоровья населения можно изучать и моделировать с прогностическими целями и на основе углубленного анализа уровня и причин смертности населения. Это можно проиллюстрировать на примере алкоголизма. По данным ВОЗ, смертность среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, в два – четыре раза выше, чем среди населения в целом; 30 – 50% всех дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом в промышленно развитых странах связано с употреблением водителями алкоголя. Алкогольный цирроз печени является одной из пяти ведущих причин смерти в возрастных группах от 25 до 64 лет. Злоупотребление алкоголем является одной из важных причин повышенной смертности у мужчин в возрасте 30 – 49 лет от несчастных случаев, отравлений и травм, который в шесть – восемь раз превышает уровень смертности женщин от этих же причин.

Если наложить данные о заболеваемости на график покогортной динамики здоровья, то суммарная кривая заболеваемости будет иметь обратный характер по отношению к идеальной и даже средней траектории здоровья. Она будет сравнительно высокой в раннем детском и подростковом возрасте, затем снизится в средних возрастных группах и вновь будет повышаться в старших возрастах. При этом возможно превышение уровня заболеваемости над общей численностью отдельных возрастных групп в связи с повторными заболеваниями одного и того же человека на протяжении года, наличием у человека одновременно нескольких заболеваний и т.п.

Вцелом относительно легкие респираторные, некоторые инфекционные

идругие заболевания часты в детском возрасте, затем их частота снижается и вновь возрастает у пожилых людей Тяжелые хронические, дегенеративные и инвалидизирующие заболевания очень редки у детей и молодых людей, но постепенно накапливаются по мере старения и достигают своего пика в старших возрастных группах. Собственно говоря, именно эти заболевания и составляют главные причины смертности населения в старших возрастах. Однако «накопление» этих тяжелых заболеваний начинается уже в сравнительно молодом возрасте, когда воздействие системы здравоохранения могло бы быть наиболее эффективным в плане первичной и вторичной профилактики этих заболеваний, предупреждения или снижения процента инвалидности и т.д.

При выведении и анализе уровня и структуры заболеваемости различных возрастных групп населения необходимо учитывать и разную степень выявления различных острых и хронических заболеваний. Наиболее точные результаты дают диспансеризация и комплексные поголовные осмотры населения врачебной бригадой, однако этот метод требует значительных финансовых затрат, а также кадров и времени. Меньше расходов требуют выборочные осмотры отдельных групп населения. При учете общих статистических закономерностей и репрезентативности подбора обследуемых лиц эти результаты могут быть достаточными для целей управления. Такой метод довольно широко применяется в США, где с 1960-х гг. проводились стандартизованные обследования отдельных групп населения с дополнительными опросами о самооценке людьми своего здоровья и об объемах получаемой ими медицинской помощи. В СССР и ряде других стран широко применялся также анализ заболеваемости населения по обращаемости за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, но результаты анализа зависели от степени доступности и бесплатности медицинской помощи, от наличия или отсутствия административных, финансовых, территориальных и других барьеров, от квалификации специалистов и т.п.

Несомненно, что эти недостатки в изучении здоровья населения могут быть уменьшены при сочетании нескольких методов, и Т.М. Максимова права в том, что в целом состояние здоровья населения отражает уровень экономического развития страны и благосостояния народа и само достаточно точно определяется триадой статистических показателей: показатели воспроизводства населения (медико-демографические характеристики), показатели физического развития, характеризующие процессы роста и развития детей и определяющие запас физических сил у взрослого населения (дееспособность), показатели заболеваемости населения, определяющие его адаптацию к условиям окружающей среды в широком понимании этого

слова. В последние годы в качестве самостоятельных показателей используются субъективные оценки здоровья.

Е.Н. Шиган и другие представители МИПСА использовали методику моделирования и оценки уровня и структуры заболеваемости населения по официальной статистике смертности, возрастно-половой структуре населения (эти данные обычно более или менее достоверны в большинстве стран), а также по данным медицинской литературы о вероятности исходов тех или иных заболеваний (быстрое и полное выздоровление, переход в хроничес­ кую и вялотекущую форму, инвалидизация или смерть). Клинический опыт, статистические расчеты, медицинские публикации и заключения экспертов могут позволить дать взвешенные оценки вероятности каждого из этих исходов для основных групп заболеваний и наиболее частых нозологических форм. И эти данные могут быть использованы для ретроспективного и/или прогностического моделирования траекторий обобщенных уровней здоровья.

В результате на общем графике общественного здоровья будут выделяться огибающие кривые, отражающие наиболее вероятную динамику уровней здоровья соответствующих когорт и групп населения данной территории, уровень заболеваемости этого населения и наиболее частые причины временной или постоянной утраты трудоспособности и, наконец, уровень и основные причины смертности населения в различных возрастных группах.

Между уровнями здоровья и заболеваемости может быть выявлен некий профиль здоровья населения и та часть этого профиля, которая будет относиться к лицам молодого и трудоспособного возраста (например, от 18 – 20 до 60 – 65 лет) и отражать потенциальные сегодняшние возможности данной популяции к развитию экономики, освоению природных ресурсов или необжитых территорий, к обороне государства и ряд других важных сторон производственного потенциала страны.

С другой стороны, состояние или профиль здоровья лиц старше 60 – 65летнего возраста отражает то бремя, которое общество должно нести для поддержания жизни и хоть минимального приемлемого уровня здоровья и качества жизни своих пожилых и престарелых членов. Общество должно рассматривать заботу о здоровье пожилых граждан не только как стремление максимально сохранить и продлить остаточную трудоспособность пожилых членов общества в их собственных и общественных интересах, но и как возвращение того морального и экономического долга, который общество несет по отношению к этим людям за тот большой вклад, который они внесли в экономику общества и в его защиту на протяжении предыдущих десятилетий.

Наконец, профиль здоровья детей и подростков до 16 – 20 лет будет определять экономические и другие возможности государства в течение последующих десятилетий, поскольку безвозвратные потери детей (смертность) или их инвалидизация или иное ослабление здоровья в результате недоедания, детских тяжелых болезней и травм, по другим причинам значительно снизят производственный, экономический и оборонный потенциал страны в последующие 20 – 50 лет. И наоборот, здоровые дети – это важный залог будущих успехов и расцвета нации, ее безопасности и устойчивого развития.

Профили здоровья можно анализировать в ряде аспектов, подразделив население на разные группы с учетом их медико-санитарной и социальной значимости, потребностей и уязвимых с точки зрения здравоохранения. Соотношение здоровых и больных лиц в разных возрастах, а также причин болезней и смертей может отражать вначале незаметные долгосрочные сдвиги в состоянии здоровья населения, которые обычными социологическими методами улавливаются далеко не сразу. Например, болезни, вызванные хроническим недоеданием в детском возрасте (особенно белковое голодание) оставят после себя тяжелые последствия для физического и умственного развития в течение всей жизни, и этот «шлейф» протянется на несколько десятилетий. Другие болезни (сердечно-сосудистые, злокачественные опухоли и другие хронические неинфекционные заболевания) будут появляться статистически достоверно уже в более зрелом возрасте, а затем число их будет неуклонно расти в старших возрастных группах.

От статистической мозаики к динамическому моделированию здоровья

Однако главное – не просто в анализе статистики или даже мозаики здоровья, а в перспективах динамического моделирования здоровья населения. Ведь каждая индивидуальная точка здоровья движется во времени

– от молодого к старческому возрасту, в пространстве (большие массы населения непрерывно мигрируют между регионами и/или государствами), а также по своему состоянию, переходя в определенных пределах из одной группы здоровья в другие.

Выше уже предложено обозначать состояние здоровья каждого индивидуума или групп населения тем или иным способом (точками различного цвета), и если при этом учесть изменения всех точек во времени и в пространстве, то мозаика станет динамичной, напоминающей своеобразный млечный путь. В этой мозаике миллионы точек движутся каждая по своей траектории, но в целом складываются в закономерную картину, которую можно представить в виде изменяющегося изображения на телевизионном экране, в любой момент времени зафиксировать это изображение и

получить одномоментный снимок общественного здоровья для его анализа. Эта задача сейчас технически вполне выполнима.

Однако и такое динамическое отражение общественного здоровья не самоцель, а метод для построения имитационных динамических моделей и прогнозирования здоровья. Например, зная среднестатистическое количество отдельных заболеваний или травм в различных возрастных группах населения и статистически вероятные последствия их, можно заложить эти данные в программу и получить на динамической мозаике отражение их влияния на уровень заболеваемости населения в последующие годы в виде различных следов, полосок, вееров, шлейфов и других отражений в общем контуре здоровья (подобно тому, как прослеживаются шлейфы красителей

вламинарном или турбулентном потоке жидкости).

Аесли при этом учитывать проведение социальных и медико-санитар- ных мероприятий, направленных на профилактику и лечение болезней, на уменьшение производственных или бытовых травм, на улучшение результатов скорой или отдаленной помощи пострадавшим, то можно смоделировать и наиболее вероятные последующие изменения здоровья данной группы населения и соответственно оценить эффективность или бесперспективность планируемых мероприятий.

Когортный анализ в сочетании с данными о заболеваемости и смертности может быть важным инструментом не только для прогнозирования, но и для ретроспективного выявления факторов риска и этиопатогенеза заболеваний. Так в Швеции в 1965 – 1980 гг. было выявлено необычное количество врожденных дефектов брюшной стенки (гастрошизис) у новорожденных, которое трудно было объяснить случайностью, артефактом или улучшившейся диагностикой. Тщательная проверка статистических данных в сопоставлении с возрастом матерей показала повышенный (в 20 раз по сравнению с другими возрастными когортами) риск рождения детей с дефектами брюшной стенки у женщин 1953 – 1955 гг. рождения. Было рассчитано, что у 0,8% девочек, родившихся в эти годы, был какой-то необычный фактор риска. В связи с этим была проведена работа по выявлению такого фактора или факторов, что дало основания подозревать нарушения детоксикационной функции печени под влиянием некоторых лекарственных и химических веществ.

Анализ покогортной смертности от рака языка у мужчин и женщин в Японии за 1946 – 1975 гг., а также в Англии и США за 1931 – 1975 гг. в сопоставлении с данными о потреблении табака и алкоголя выявил сходные тенденции, свидетельствующие о прямой зависимости частоты рака языка от потребления крепких алкогольных напитков (табак вызывал и другие формы рака) и о некоторых количественных закономерностях. Особенно

наглядно это было показано в отношении когорты мужчин, родившихся в Англии и Уэльсе в 1876 г. и вступивших в зрелый возраст к началу ХХ в., когда потребление алкоголя в стране достигло максимума (после этого потребление алкоголя стало сокращаться, а после 1930 г. стабилизировалось).

Хорошим примером была и пространственная визуализация эпидемиологи ческих процессов, например, в модели гриппа О.В. Барояна и Л.А. Рвачева, для прогнозирования волнообразного распространения эпидемии из одной точки страны, где она возникла, во все другие города и территории. Другим примером визуализации стала модель Холлинга в МИПСА, демонстрировавшая на киноэкране динамику распространения древесных вредителей в канадских лесах. Такие модели можно строить и по другим эпидемическим болезням.

Используя такие модели в диалоговом режиме, можно поставить вопрос о том, что произойдет со здоровьем населения в последующие годы, если, например, удастся снизить частоту острых респираторных заболеваний у детей, а следовательно – и частоту хронических легочных заболеваний в последующих возрастных группах. При этом можно рассчитать необходимые дополнительные средства на диспансеризацию и оздоровление детей, страдающих частыми заболеваниями дыхательных путей, по сравнению с теми затратами, которые обществу придется нести в более старших возрастах при сохранении высокой заболеваемости.

Можно прогнозировать также вероятные изменения общественного здоровья в результате мероприятий, направленных, например, на профилактику сердечно-сосудистых, онкологических и других заболеваний в старших возрастных группах. При этом можно взвешивать те затраты, которые по мнению экспертов будут необходимы для достижения того или иного реального здравоохранного результата (ведь полностью устранить заболеваемость или травматизм невозможно), а затем соотносить эти затраты с соответствующими изменениями профиля общественного здоровья и вероятными изменениями заболеваемости и смертности населения в последующие годы. В этом нам видится прямой выход к экономическому моделированию и оценке мероприятий по здравоохранению.

Представляется важным и изучение влияния массовых миграций на здоровье населения, например, миграции молодого населения из сельских местностей в города, экономической миграции, беженства из зон конфликтов и экологических катастроф. Например, можно изучить ущерб здоровью в результате утечки из страны мигрантных рабочих в наиболее активном трудоспособном возрасте и возвращение на родину лишь заболевших и инвалидов. Это не может не сказаться на брачности и рождаемости населения данной страны, на изменениях семейно-бытового уклада, на рас-

пространении некоторых заболеваний (венерические болезни, туберкулез, инфекции, наркомания и другие) и на последующих изменениях всего профиля общественного здоровья.

Вероятно, это можно связать с разработкой типовых профилей городских и сельских поселений, с моделированием профиля здоровья города, области, республики, страны и использовать в странах с различной структурой народонаселения, заболеваемостью, смертностью и другими характеристиками. В последующем для каждой территории не будет необходимости проводить широкие и крупномасштабные исследования с целью определения какого-то особого профиля или динамики общественного здоровья населения. Достаточно будет выбрать несколько узловых точек, характеристик или параметров (конечно, их выбор должен быть статистически и социально адекватным, а выборочные социально-гигиенические исследования должны быть целенаправленными и грамотными) и по ним определить, к какому типу относится состояние и динамика общественного здоровья в данное конкретное время в данной стране. А после этого соответственно строить и планы мероприятий в области общественного здравоохранения на каждые 5 – 10 и более лет с целью постепенного улучшения общественного здоровья, что будет отражаться на графике в виде перехода от настоящего к одному из последующих профилей здоровья.

Можно предвидеть и другие варианты использования динамического моделирования общественного здоровья. Так, в работах по мониторингу здоровья неоднократно отмечалось, что существующие статистические показатели далеко не всегда могут использоваться для управления здравоохранением, так как не позволяют просчитать отдаленные результаты управляющих решений. Но это могут дать прогностические модели, диалог с которыми рождает в головах экспертов и руководителей все новые вопросы и заставляет искать ответы на них.

Управление общественным здоровьем

Управлять общественным здоровьем можно и нужно, хотя процессы воспроизводства и развития социума в его человеческой структуре, уровне образования и благополучия, в сопротивляемости к природным условиям и внешним угрозам очень сложны и инерционны, они часто не поддаются административно-директивному управлению. Вместе с тем управлять этими процессами необходимо, так как безопасность любой страны требует, чтобы сложившаяся демографическая структура сохранялась, воспроизводилась и постепенно, но устойчиво развивалась. Чтобы соотношения между когортами и поколениями и отношения между ними были оптимальными, вытекали из их взаимозависимости и социального характера наследования знаний, опыта и благосостояния.

Общество и государство должны следить за ситуацией в этом отношении и принимать регулирующие меры. Для этого экономика должна быть способной функционировать в режиме расширенного воспроизводства, функционировать как в обычных, так и в экстремальных условиях, поддерживать приемлемый уровень жизни населения без крайне резкой имущественной дифференциации отдельных групп населения за пределы, максимально допустимые с позиции социально-политической и экономической стабильности общества. Должен быть обеспечен необходимый уровень образования, культуры, медико-санитарной и социальной помощи, коммунального обслуживания, электро-, водо- и теплоснабжения, транспорта и связи. Необходимо сохранение единого гуманитарного, противоэпидемического пространства, межрегиональных связей, которые обеспечили бы достаточный обмен информацией и необходимую взаимопомощь, учитывая межрегиональный и межгосударственный характер многих угроз и опасностей для индивидуального и общественного здоровья.

Та сфера, которая определяет воспроизводство и развитие народонаселения, его количество и качество, его жизнеобеспечение и охрану здоровья, должна получить гораздо большее внимание, чем комплекс благотворительных или «богоугодных» ведомств и учреждений. Как будет называться эта сфера – гуманитарной, человеческой или социальной, решит время.

Примечания к главе 4

54Эти «резервные мощности» Н.М. Амосов определял как «максимальное количество функции, соотнесенное к ее уровню в состоянии покоя».

55Венедиктов Д.Д. Международные проблемы здравоохранения. М.: «Медицина», 1977. С. 332.

55a А.Г. Сухарев и В.Р. Кучма (2002 г.) выделяют на основе изучения биологических и средовых факторов в развитии детского организма (в пределах врожденного «генетического коридора» или «канала») несколько периодов повышенной и избирательной чувствительности растущего организма к воздействию благоприятных и неблагоприятных факторов внешней среды. Такими «экосенситивными» периодами являются возрасты: от рождения до 3 лет, 5 – 7 лет, 11 – 14 лет и 17–18 лет.

56В. Гюго возраст 40 – 45 лет называл юностью старости, а еще раньше Данте писал, что поворотная точка в человеческой жизни приходится на 35 лет. Гиппократ

вкачестве такой точки рассматривал возраст в 42 года, а Авиценна – в 40 лет.

57Разные авторы (Н.М. Римашевская, И.П. Каткова и другие) выделяют в понятии «качество населения» характеристики здоровья, уровня образования и способности к труду и рассматривают их в качестве индикаторов потенциальных возможностей человека как минимум в трех аспектах: здоровья (физического, психического, социального), профессионально-образовательных способностей (интеллектуального потенциала), культурно-нравственных факторов (социокультурной активности).

58В общей биологии этот термин используется весьма широко; приходилось, например, слышать об изучении «популяции уток на прудах Московского зоопарка» и т.п.

59Б.Ц. Урланис (1978 г.), отмечая, что разные ученые определяли биологические пределы продолжительности жизни человека в интервале от 70 до 200 лет (П. Флуранс называл 100 лет, Х. Гуфелянд – 200 лет, И.И. Мечников – 125 лет, А.А. Богомолец – 125 – 150 лет, П.П. Лазарев – 150 – 180 лет), сам считал даже цифру в 100 лет завышенной и полагал, что биологическая продолжительность жизни для женщин составляет 88 лет, а для мужчин – 86 лет. Л.И. и Н.В. Гавриловы рассчитали по статистике ряда европейских стран, что биологические пределы жизни человека составляют 88 лет +/- 4 года.

60Е. Лотка опубликовал много работ по демографическим проблемам с 1907 по 1948 гг. Обобщение их (1939 г.) устанавливает соотношение между числом рождений некоторого поколения с числом рождений предыдущего поколения. При этом выделяются три типа населения: экспоненциальный, логистический, стабильный, характеризующиеся определенными закономерностями роста.

61А.Г. Вишневский пишет, что первая демографическая революция произошла в эпоху неолита и была связана с возникновением скотоводства и земледелия, что ослабило зависимость человека от природы, снизило опасность смерти от голода и сделало возможным постепенный устойчивый рост населения. Вторая демографическая революция началась в конце XVIII в. в Европе и в ХХ в. охватила практически весь мир, знаменуя переход от примитивного типа воспроизводства населения с отстутствием эффективного контроля над смертностью и рождаемостью и, как следствие, – их высоким уровнем к современному типу воспроизводства населения с низким уровнем как смертности, так и рождаемости. При этом вначале высокая смертность уравновешивалась высокой же плодовитостью и смертностью, потом стала снижаться смертность, а спустя опреденное время последовало и снижение плодовитости. Наконец, на четвертом этапе плодовитость и смертность вновь уравновешиваются, население снова становится стационарным.