Очерки2008.Венедиктов

ГЛАВА 3 Здравоохранение как система ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 129

Примечания к главе 3

26Факт, что определение понятия «система здравоохранения» и понимание сис­ темного характера ее функций – результат ХХ в., не удивителен. Можно ведь по аналогии сказать, что все функции современных СМИ раньше исполнял глашатай: функция осталась той же, какой была в зародыше, в зачатке, а вот размах ее, сложность, дороговизна, эффективность и даже опасность резко возросли.

27Ю.П.Лисицынпишет,чтотермин«здравоохранение»дореволюциивРоссиинеимел хождения и стал общепринятым лишь с первых лет советской власти, с одной стороны, как «плод моды на сокращения и аббревиатуры, а с другой – как стремление к краткому, емкому обозначению новой системы охраны, улучшения здоровья населения».

28Хотя эти функции присущи любым социальным системам, в каждой системе они имеют свою специфику. Так, в здравоохранении нужны особые кадры, обладающие определенными психологическими свойствами, способностью к состраданию, клиническому наблюдению, милосердию, терпению. Ресурсы также отличаются от ресурсов в других сферах (медикаменты, диагностические приборы, хирургические инструменты), да и управление означает управление людьми, занятыми творческим

исвободным индивидуализированным трудом, сохраняющими право на самостоятельные суждения и решения по вопросам диагностики, лечения и предупреждения заболеваний. Поэтому нужны не просто специалисты по снабжению или управлению. Нужны не просто активные, тем более ретивые администраторы и экономисты, а люди, понимающие суть и смысл системы здравоохранения.

29В США и некоторых других странах «стихийно» сложившуюся совокупность больниц, частных врачей, научных лабораторий, фармацевтических фирм, аптек, благотворительных обществ, страховых компаний, муниципальных органов, университетов и т.д. часто иронически характеризуют как «несистему» здравоохранения.

30Пущенные в оборот в России слова о трех (государственной, муниципальной и частной) системах здравоохранения просто неудачны и путаны.

31По оценкам, неоднократно приводившимся Ю.П. Лисициным, Ю.М. Комаровым, А.Г. Чучалиным и другими, включая экспертов ВОЗ, здоровье населения на 55% зависит от качества и образа жизни, на 25% – от состояния окружающей среды и экологических факторов, на 8 – 10% – от генетических факторов и случайностей и лишь на 8 – 12% – от уровня медицинской помощи. Однако эти цифры весьма условны. Важно лишь, что на здоровье могут влиять все внешние и внутренние факторы, хотя их влияние различно.

32К сожалению, тут не удается пока избежать тавтологии, ибо «охрана здоровья народа» и «здравоохранение» – по смыслу одно и то же. Нужно придумать более удачные формулировки.

33Первое Министерство здравоохранения, тогда Наркомздрав, как единое и отдельное ведомство появилось в Советской России в 1918 г.

34Во времена ВИЭМ ходил анекдот: сидевший в лаборатории научный работник на вопрос проверяющего администратора, почему он не работает, ответил, что он думает. Что администратор возмущенно и рассказал на общем собрании: «Некоторые ученые в Институт не работать, а думать приходят!»

130 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

35Основу «пирамиды» составляют первичные наблюдения, действия, документы, факты, результаты тех или иных решений и действий врачей. Их колоссальное множество, но до тех пор, пока они тем или иным способом не фиксируются (публикуются, передаются ученикам и т.д.), они неподвижны и принадлежат памяти только тех врачей, которые их нашли или сделали. Однако после их фиксации (публикации) знания начинают превращаться в другие и получают подвижность по вертикали (снизу вверх и наоборот), по горизонтали (между специалистами в разных городах

истранах) и во времени (между разными поколениями врачей и ученых). Так простой подсчет количества наблюдений, числа больных и т.п. превращает их в статистику, которая становится уже подвижной, главным образом, по вертикали (в разного рода таблицах). Осмысление знаний и наблюдений побуждает к их публикации в отдельных статьях, книгах, учебниках, рекомендациях, и на этом уровне знания распространяются еще быстрее и шире между врачами и учеными разных стран и поколений. После того как количество публикаций становится очень большим, появляются всякого рода их обобщающие выжимки, сборники, рефераты и т.д. («вторичная» информация). А затем последовательно знания переходят в разного рода непубликуемые (или малотиражные) отчеты, планы, экспертные оценки и прогнозы. Сливаясь с другими формами государственной социально-экономической и научной информации, они составляют основу для принятия государственных управляющих решений, а затем и для международных сопоставлений.

36В 1854 г. лондонский врач Дж. Сноу предположил, что холера, унесшая в Англии за 20 лет десятки тысяч жизней, распространяется через систему водоснабжения,

иво время очередной вспышки в Сохо (район Лондона) отметил на карте города дома, где проживали 500 жертв эпидемии, умершие за последние 10 дней, и выяснил, что все они брали воду для питья из водокачки на Брод-стрит. Врач сломал этот насос и настоял на том, чтобы водокачка была закрыта. В результате общее число жертв не превысило 616 человек.

37В ВОЗ термин «фактор риска» используется для обозначения любого явления, влияния или воздействия на человека, повышающего вероятность появления у него заболевания. В контексте здоровья населения анализ факторов риска и полученные данные помогают определить возможность распространения данного заболева ния, но не позволяют предсказать состояние здоровья отдельного индивидуума.

38Такое понимание ПМСП было принято Международной Алма-Атинской конференцией 1978 г.

39За качество питания отвечает, например, пищевая промышленность или частные торговцы, за жилищные условия – владельцы домов, за условия труда – работодатели и т.п., извлекающие из соответствующих сфер общественной жизни определенную пользу или прибыль в зависимости от социального строя общества. Эта прибыль не отражается на системе здравоохранения непосредственно, а вот отрицательный эффект просчетов, выражающийся в повышении заболеваемости населения, отражается на системе здравоохранения самым прямым образом и создает для нее ряд дополнительных нагрузок.

40Плохая проработка этих вопросов привела, например, к ряду «неожиданных» осложнений при осуществлении Национального приоритетного проекта «Здоровье» в России в 2006 г.

ГЛАВА 3 Здравоохранение как система ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 131

41В резолюции ВАЗ.24.59. « О подготовке национальных кадров здравоохранения» в 1971 г. было отмечено, что крайний недостаток медицинского и вспомогательного персонала является одним из главных препятствий для развития эффективных служб здравоохранения во многих странах мира. Вместе с тем эта проблема может быть решена в развивающихся странах в относительно короткие сроки при сотрудничестве и координация усилий всех государств и международных организаций с учетом современных научно-технических достижений в организации учебного процесса, а также сочетания основных международных стандартов в медицинском образовании с особенностями отдельных стран и регионов. Было предложено ускорить изучение вопроса об эквивалентности медицинских степеней и дипломов в различных странах, выработать определение понятия «врач», продолжить изучение процессов оттока квалифицированных кадров из развивающихся стран, наносящего значительный ущерб здравоохранению многих стран, обратить особое внимание на вопросы усовершенствования медицинских и преподавательских кадров.

42Экономика здравоохранения как системы до последнего времени серьезно не изучалась ни в нашей стране, ни за рубежом.

43Источники: The 10/90 Report on Health Research 2000. WHO. Geneva. 2000, Health, United States. 2005; World Health Statistics 2007. WHO. Geneva.

44При пересчете не на доллары США, а на «международные доллары» расходы в России на душу населения составили в 2004 г. 583 международных доллара, из них государственные расходы – 357 МД (61,3%), частные – 226 МД (38,7%).

45В США, однако, обязательство лечить бедных звучало значительно более приглушенно, чем в других культурах и в другие исторические времена. В Кодексе медицинской этики, утвержденном АМА в 1847 г., были сформулированы не только обязанности, но и права врачей по отношению к их пациентам. Например, врачи защищались от «ненеобходимого истощения их добрых симпатий». Иными словами, врачи должны были быть «добрыми» только до тех пор, пока они не уставали «быть добрыми», после чего они могли сослаться на главную статью Кодекса АМА – что медицинская профессия должна иметь экономическую монополию на целительство.

46Выпущенный в Германии успокоительный препарат, применение которого беременными женщинами привело к рождению большого числа детей с врожденными уродствами.

47Вспоминается разговор с А.Д. Степановым – автором интересной книги, который ставил под сомнение трактовку здравоохранения как функциональной общественной динамической системы, охватывающей все без исключения общественные, медицинские и другие меры, направленные на охрану и укрепление здоровья каждого человека и всего населения и подчеркивал различия между чисто медицинскими мерами и теми «гигиеническими требованиями», которые здравоохранение должно предъявлять к другим сферам общественной жизни. А.Д. Степанов задал вопрос: как же можно управлять такой системой здравоохранения, как можно

еевычленить из всех других социальных систем? Я ответил, что ключ лежит в приложении к здравоохранению концепции функциональных систем по П.К. Анохину, а вычленить здравоохранение внутри целостной системы (общество) можно лишь в той мере, в какой можно вычленить здоровье из всего комплексного понима-

132 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

ния человеческой личности, из всех других его способностей к функционированию (кстати, именно функциональное понимание здоровья отстаивал и сам Степанов) можно лишь с определенной степенью абстракции. В этом плане вычленить СОЗН из других общественных систем можно и нужно.

48История законов и медицинской этики уходит далеко в прошлое: к древнему шаманизму, к заповедям Имхотепа (египетский врач и жрец, 3000 лет до н.э.), к первому медицинскому кодексу Хаммурапи (Вавилон, 2500 лет до н.э.), к Асклепию и Гиппократу с его знаменитой врачебной клятвой в Древней Греции (500 лет до н.э.), к Авиценне (980 – 1037 гг.) на арабском Востоке, М. Маймониду (1135 – 1204 гг.), к кодексам «трех ученых профессий» (медицина, религия, закон) в средние века. Затем в эпоху Возрождения – к Т. Парацельсу, А. Везалию, У. Гарвею, Мальпигию, к кодексу Томаса Персифаля (1800 г.) и далее к факультетским обещаниям врачей Европы и России, а также США в ХIХ в., к «Дневнику врача» Н.И. Пирогова, к «Запискам врача» В.В. Вересаева и другим этическим документам, вплоть до современных Нюрнбергской (1947 г.), Женевской, Хельсинской (1964 г.), Сиднейской и других деклараций и кодексов.

49Резолюции WHA20.54, WHA23.53 и другие.

50СИОМС – Совет международных медицинских научных организаций (CIOMS

–Council for International Health Organizations of Medical Sciences.

51Д.В.: это противопоставление представляется искусственным.

52При ЮНЕСКО был также сформирован Международный комитет по биоэтике.

53Таковы, например, проблемы донорства крови и тканей, пересадки жизненно важных органов, включая сердце, потребовавшие уточнения критериев смерти. Продолжаются споры вокруг сложной и противоречивой проблемы эвтаназии, искусственного оплодотворения, генетических манипуляций, использования эмбриональных тканей. Допустимы ли вмешательства в генетический код без должного понимания возможных последствий, клонирование животных и человека? А разработки этнического оружия? И т.д.

Глава 4. Здоровье (индивидуальное и общественное)

Повторим, что основным фактором, образующим систему, является ее цель и достигаемый ею результат. Для системы здравоохранения такой целью является максимально достижимый уровень здоровья каждого человека и всего населения. Но что это такое?

Ответ не прост, хотя здоровье как одна из первых потребностей человека и основа гармоничного развития личности, способности к творческому труду, к познанию самого себя и окружающего мира издревле признавалось непременным условием самоутверждения и счастья человека, величайшим благом или даром небес. Однако его сущность и различные грани осознавались лишь постепенно, да и сегодня здоровье остается одной из сложных биологических, медицинских, социальных и философских категорий, занимает одно из первых мест в иерархии человеческих потребностей и ценностей. Не зря сказано: «Здоровье – это не все, что нужно человеку, но без здоровья ему не нужно уже ничего».

В медицине накопилось множесто размышлений о здоровье, давались и определения, скорее философского характера. Древнегреческие герои Гомера просили у богов не здоровья, а богатства, славы, долгой жизни и безболезненной смерти и лишь позднее, в VI и V в. до н.э. философы стали говорить о здоровье как о величайшем благе. В диалогах Платона здоровьем назван «правильный порядок вещей в теле». Здоровье в противопоставление болезни упоминается в поэмах Арифрона, трудах Аристотеля, Гиппократа и их последователей. Позднее Плутарх в Риме в I в. н.э. пересказывал идеи греков в своих «Советах, как сохранить благополучие», а К. Гален, связывавший болезни с нарушениями или порчей находящихся в здоровом организме четырех жидкостей (кровь, слизь, желтая желчь и черная желчь), в книге «О Гигиене» писал о том, как «сохранять здоровье и болеть редко» . И уж почти совсем «недавно» К. Маркс задавал вопрос, что же есть болезнь, как не «стесненная в своей свободе жизнь?».

С.П. Боткин, писал: «Проявление жизни в состоянии равновесия ее от правлений составляет нормальную или здоровую жизнь, благоприятную для ее продолжения. Состояние организма с нарушением равновесия жизни составляет болезнь...» По мнению И.М. Сеченова, «организм без внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен. Поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него. Так как без последней существование организма невозможно, то споры о том, что в жизни важнее – среда или само тело, не имеют ни малейшего смысла», а А.А. Остроумов подчеркивал, что болезнь – это «несоответствие между организмом и окружающей средой, потеря организмом приспособительной способности к данной окружающей его среде».

ТотжеГ.Сигерист,неоднократновозвращавшийсяканализусущностиздоровья и болезни, писал (1941 г.), что здоровье – «это не просто отсутствие болезни: это нечто позитивное, радостное отношение к жизни и бодрое восприятие тех ответственностей, которые жизнь возлагает на индивидуума». А спустя несколько лет (1945 г.) отмечал, что «по многочисленным высказываниям древних мыслителей и врачей да и, в конечном счете, по современным воззрениям, здоровье – есть состояние совершенного равновесия. Когда силы (динамики) или жидкости, или что-либо еще, составляющие человеческое тело, находятся в состоянии полного равновесия, – человек здоров. Нарушения этого баланса приводят к болезни. Именно это является наилучшим из имеющихся общих объяснений. Мыслит ли медицина в терминах жидкостей, жизненных сил или физики и химии – имеет небольшое значение. Здоровье представляется состоянием совершенного баланса».

После Второй мировой войны был преодолен важный психологический, философский и идеологический рубеж, и в 1948 г. в Уставе ВОЗ здоровье было определено как «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». Это принципиальное определение общепринято и в настоящее время, однако оно не остановило попыток разобраться в сущности здоровья, тем более что по мере развития международного сотрудничества стала насущной и необходимость сравнивать и оценивать системы здравоохранения в разных странах.

В третьем издании БМЭ здоровье определяется как «естественное состояние организма человека, характеризующееся его полной уравновешенностью с биосферой и отсутствием каких-либо выраженных болезненных изменений» (В.А. Фролов). Состояние здоровья определяется функцией физиологических систем организма с учетом полового и возрастного факторов, а также зависит от географических и климатических условий. В понятие здоровья вкладываются не только абсолютные качественные, но и количественные признаки, поскольку существует понятие о степени здоровья. Под этим понимают широту адаптационных возможностей организма, определяемую социальной средой, физической тренировкой, перенесенными заболеваниями, трудовыми навыками, конституционально-наслед- ственными факторами и т.д. В понятие здоровья входит и социальная полноценность человека.

Здоровье связывается с возможностью выполнения биологических и социальных функций человека. Так, М.С. Бедный считал здоровьем «состояние, при котором человеческий организм не испытывает функциональных физиологических и психологических ограничений в своей жизнедеятельности в соответствии с его биологическими возможностями». А.А. Корольков и В.П. Петленко приравнивали здоровье к категории «норма» как биологиче-

скому оптимуму живой системы, представлящему собой интервал ее оптимального функционирования. «Этот интервал имеет подвижные границы, в рамках которых сохраняется оптимальная связь со средой, а также согласованность всех функций организма». А.Д. Степанов считал, что «норма (здоровье) – это состояние организма, при котором он способен выполнять свои функции». И далее: «Утрата из-за болезни способности полноценно выполнять социальные функции (роли), то есть производить материальные ценности, заниматься общественно-политической, научной, художествен- но-эстетической деятельностью, учиться, свободно общаться с другими людьми, иметь детей и воспитывать их и т.д. – все это есть «стеснение», ограничение свободы жить полноценно, с сознанием пользы, приносимой людям, с чувством удовлетворения от работы, от общения с людьми своего или противоположного пола».

По мнению Н.М. Амосова, «пока понятие «здоровье» – это качественное понятие границ нормы..., но определения здоровья только как комплекса нормальных показателей явно недостаточно. Научный подход к понятию «здоровье» должен быть количественным. Количество здоровья – вот что нужно. Количество здоровья можно определить как сумму «резервных мощностей» основных функциональных систем организма»54. Т.И. Бонашевская (1978 г.) подчеркивала, что в «понятие здоровья человека, в отличие от такового представителей животного мира, входят как биологические, так и социальные аспекты, заключающиеся в способности полноценно выполнять общественно-трудовые и семейно-бытовые функции. Антиподом здоровья является болезнь, которая характеризует состояние организма в целом и несет в отношении человека социальную нагрузку. Болезнь – это состояние, при котором человек утрачивает способность полноценно выполнять свои функции в обществе или семье, в сфере труда и общения».

А.М. Изуткин и Г.И. Царегородцев (1977 г.) определяли здоровье как «состояние оптимальной саморегуляции организма и его динамического взаимодействия со средой, совокупностью относительно уравновешенных психосоматических состояний, обеспечивающих возможность оптимального функционирования человека в разнообразных сферах жизни. Здоровье

– это не только отсутствие болезней, но также и способность организма быстро и своевременно приспосабливаться к изменяющейся социально-психо- логическойиприродно-экологическойобстановкеивыполнениювидоспеци- фических функций, присущих человеку. Наконец, здоровье характеризуется активной общественно-трудовой деятельностью человека, в которой проявляется относительная гармония физических и духовных его способностей. Чрезмерное отставание или несоответствие биологических и социальных качеств и способностей индивида, разлад или конфликт между ними означает болезнь, которая ограничивает свободу жизнедеятельности людей».

В.К. Кулагин и В.П. Петленко (1980 г.) трактуют болезнь как внутренне противоречивый процесс, развивающийся в борьбе таких противоположностей, как «полом» и «защита». Поэтому учет отсутствия болезней или патологических изменений, а при их наличии – характера и тяжести их течения остаются абсолютно необходимыми условиями для комплексной оценки состояния здоровья человека. А. Алонзо (1985 г.) также справедливо подчеркивал значение сложного взаимодействия индивидуума с непрерывно изменяющейся социальной, физической и культурной окружающей средой и предлагал рассматривать здоровье как показатель способности человека не только непрерывно адаптироваться к этим изменениям, но и самому активно поддерживать это состояние и воздействовать соответствующим образом на факторы внешней среды.

И.В. Давыдовский утверждал, что именно приспособление, видовая и индивидуальная адаптация к факторам внешней среды формирует в процессе эволюции не только явления индивидуальной и видовой изменчивости, но

ивсе разновидности био- и патоморфозов, то есть основы патологии и нозологии. По его мнению, «болезнь – это жизнь, форма приспособления организма к условиям существования». Комментируя взгляды И.В. Давыдовского, Г. Югай (1980 г.) писал, что взаимоотношения жизни и здоровья не могут быть правильно поняты в их непосредственной связи друг с другом, что «единство противоположности болезни и здоровья, физиологического

ипатологического заключается в опосредованности их третьим моментом

– приспособлением. Болезнь и здоровье, физиологическое и патологическое есть лишь раздвоение единого процесса – приспособления. Поэтому сущность болезни и здоровья есть приспособление».

Эти определения можно продолжать. П.И. Калью собрал несколько десятков определений здоровья и провел их смысловой анализ, отметил наиболее частые характеристики: отсутствие болезни, нормальное функционированиеорганизманавсехуровнях,динамическоеравновесиесокружающей средой и способность приспосабливаться к ее изменениям, способность к выполнению основных функций, полное физическое, умственное, душевное и социальное благополучие и т.д. В итоге все определения одинаково хороши или одинаково плохи, однако частоту и значимость их общих или сходных элементов можно выявить и даже оценить. Сопоставлением определений здоровья занимались А.Н. Разумов и другие авторы.

В1970-е гг. интерес к сущности и измерению здоровья еще более усилился

всвязи с концепцией первичной медико-санитарной помощи как важнейшего элемента и ключевого звена в развитии систем здравоохранения в различных странах мира и идеей о «Здоровье для всех к 2000 г.». Х. Малером (тогда гендирек тором ВОЗ) было выдвинуто, а Всемирной ассамблеей здравоохранения утверждено в качестве главной цели достижение к 2000 г. всеми жите-

лями земли такого уровня здоровья, «который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни» (ВАЗ 30.43).

Это дополнило определение в Уставе ВОЗ уже некоей функциональной характеристикой, но вызвало и критические замечания, прежде всего – по поводу невозможности количественного анализа и измерения здоровья.

В1977 г. Э. Экгольм, например, писал, что «выраженное благородными словами» определение здоровья в Уставе ВОЗ «находится вне пределов разумения статистиков и ставит в тупик даже философов». А Р. Пассмор (1979 г.) назвал определение ВОЗ «ничего не значащим» для большинства людей: «Здоровье – это хорошее слово для повседневной речи, и мы можем даже иногда распознать хорошее здоровье, если видим, как человек перепрыгивает через забор, не желая повозиться с замком в калитке. Однако ни определение ВОЗ, ни какое-либо другое не годится для научных целей, поскольку они не могут быть измерены в количественном плане». Э.Л. Эрде (1979 г.) в статье, претендующей на философский анализ, называл определение здоровья в Уставе ВОЗ «пресловутым», так как «хотя оно и продиктовано политическими мотивами и благими пожеланиями, но не является собственно определением, поскольку оно затушевывает многие важные черты и различия и включает в себя слишком многое». По мнению Дж. Копплестона (1991 г.), современные определения понятия «здоровье» связывают его с «представлениями о красоте и счастье, над которыми веками философы ломают головы», а определение здоровья, данное ВОЗ, «выражает скорее идеал, чем реально достижимую цель». М.С. Бедный также считал определе ние здоровья в Уставе ВОЗ не поддающимся количественному, статистическому измерению.

Вмонографии «Будущее Европы», выпущенной в 1976 г. Комиссией европейских сообществ под редакцией В. Кеннета, в частности, говорилось: «Если мы хотим узнать, как изменилось (улучшилось или ухудшилось) здоровье европейцев, например, с 1955 г., мы должны прежде всего сделать концепцию здоровья «операционной». К сожалению, большинство имеющихся данных касается технических, финансовых и кадровых средств, выделяемых на системы оказания медико-санитарной помощи, то есть на то, что экономисты назвали бы «промежуточным потреблением», тогда как нас прежде всего интересовал бы «конечный продукт», а именно здоровье». Аналогичные мысли были высказаны и в книге «Измерение уровней здоровья», выпущенной Европейским бюро ВОЗ в 1979 г. И даже в Международном институте прикладного системного анализа (IIASA, 1980 г.) Д. Хьюз и А. Вержбицкий сетовали: «К сожалению, главный продукт системы здравоохранения – здоровье – почти невозможно определить или измерить. Как бы нам ни хотелось создать такую систему здравоохранения, которая максимизировала бы здоровье, мы даже не знаем, как к этому приступить...»

После Алма-Атинской конференции в некоторых изданиях ВОЗ стала публиковаться специальная «заставка» о важности правильного определения понятия «здоровье», поскольку «в обыденной речи здоровье означает не больше чем отсутствие болезни, а медицинская помощь – чем лечение болезни», тогда как «более широкая и позитивная концепция здоровья» в Уставе ВОЗ означает «не устранение медицины и медицинской помощи, а необходимость дополнительного учета немедицинских факторов, включая окружающую среду и поведение людей, которые могут и должны способствовать сохранению и укреплению их собственного здоровья». Правда, это было трудно признать новым определением здоровья.

В самое последнее время, ссылаясь на неполноту определения ВОЗ, говорят не о только о душевном (психическом), но и о «духовном здоровье» (И.А. Гундаров, В.А. Лищук и другие). А Исполком ВОЗ в январе 1998 г. даже предложил уточнить формулировку: «Здоровье есть динамическое состояние полного физического, психического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов» (Резолюция EB101.R2), но эта формулировка не была принята Всемирной ассамблеей здравоохранения и не вступила в силу.

Вместе с тем, на наш взгляд, термин «духовное здоровье» имеет право на существование, хотя в философских словарях определения духовности нет, и ее чаще всего связывают с религиозностью. На наш взгляд, духовность вытекает из познавательных, интеллектуально-духовных потребностей человека, из социального характера наследования накопленных им знаний о себе и об окру жающем мире. Из осознания уникального положения человека в природе и в бесконечной череде человеческих поколений. В этом смысле духовность прямо связана с иерархиями биологических, психо-фи- зиологических, социальных и интеллектуальных потребностей человека, с полнотой и гармонией развития личности.

Еще более сложно дело с понятием «общественное здоровье» или «здоровье населения», которое много лет использовалось в социально-гигиени- ческой и общей литературе, но без общепринятого определения и единого понимания. Конечно, оно также представляет собой обобщенную характеристику уровня физического, психического и социального.

Сетования на отсутствие удовлетворительного определения «здоровья» или «общественного здоровья» не означали, что таких определений не было (их множество), а то, что никакими формальными определениями невозможно (и всегда будет невозможно) полностью выразить, охарактеризовать, отра­ зить такое сложное биологическое и социальное явление. Так же, как трудно дать определение самой «жизни». Поэтому различные трактовки, разъяснения и определения здоровья продолжают выдвигаться и сегодня.