Очерки2008.Венедиктов

ных, общепризнанных определений понятия «общественное здоровье», «им принято обозначать коллективное здоровье, то есть совокупное здоровье группы людей или всего населения, измеряемое обычно санитарно-медико- статистическими и демографическими показателями: смертность, заболеваемость, средняя продолжительность предстоящей жизни, инвалидность, физическое развитие. Нетрудно заметить, что большая часть медико-ста- тистических и демографических показателей здоровья носит негативный характер – квалифицирует наличие, распространенность заболеваний, несчастных случаев, случаев смерти, стойкой потери трудоспособности, дефектов и отставания психического и физического развития и прочее... И хотя все шире применяются позитивные показатели здоровья, такие как индекс здоровья, то есть отсутствие у какой-то части населения заболеваний в определенный период времени, их далеко не достаточно».

Общее число предложенных в разных странах демографических и со- циально-статистических показателей, а также различных коэффициентов между ними давно исчисляется сотнями, большинство из них трудно сопоставимы между собой и, по меткому выражению одного из экспертов ВОЗ, «сопоставление показателей здоровья между странами нередко рассматривается как своеобразная игра, в которой заинтересованные страны могут сами себе присуждать призы как победителям».

Однако признания очевидной несводимости общественного здоровья к сумме здоровья индивидуумов еще недостаточно. Если это не сумма, то что? Как это понять, сформулировать, измерить и как, в конце концов, управлять здоровьем населения?

Общественное здоровье как динамическая мозаика

Попробуем подойти к этому через художественный образ. Представим, что на карте местности или государства мы изобразили каждого человека в виде точки, цвет которой зависит от состояния его здоровья. Например, ярко-желтые точки при хорошем состоянии здоровья, а затем последовательно (по группам здоровья) – красные, зеленые, синие, черные или иные. Очевидно, эти точки слились бы в большую мозаику.

Приблизившись к мозаике вплотную и рассматривая каждую точку в отдельности в микроскоп, как это делают клиницисты, или подсчитывая число точек разного цвета, как это делают статистики, можно увидеть лишь беспорядочное нагромождение разноцветных точек, даже если подсчитать их относительную частоту в процентах. Однако отступив на определенное расстояние, можно охватить всю картину целиком и увидеть, что беспорядочные точки складываются в определенные структуры или изображения.

Возникает вопрос: что же первично? Что существует объективно и что более важно – каждая из этих точек или вся картина в целом? Ответ, без-

условно, один: объективно существует и то и другое, поскольку «наряду с индивидуальным конечным бытием отдельных вещей, предметов, людей и т.д., объективно существует и продолженное, коллективное бытие их организованных множеств, которое не прерывается с прекращением существования отдельных индивидов. Эти две реальности разнотипны и вместе с тем органически взаимосвязаны» (В.П. Кузьмин, 1980 г.).

Известно, что объект жизни – индивид, объект продления жизни – семья, объект эволюции – популяция. Поэтому вполне закономерен и важен интерес к индивидуальному здоровью человека, то есть к отдельной точке мозаики (кстати, это действительно целый мир, заключенный в одном человеке, в его сознании), но одновременно нужно видеть и понимать общие закономерности функций и структуры общественного организма, которые проявляются лишь при взгляде на картину в целом, но тем не менее существуют объективно, отражая закономерности более высокого уровня, более обобщенного характера.

Нам представляется, что именно такая обобщенная мозаичная картина, в которую складывается совокупность индивидуального здоровья, и будет собственно отражением общественного здоровья, которое должно характеризовать уровень возможности или вероятности (но никак не гарантии) для каждого отдельного человека достигнуть максимально возможного уровня здоровья на протяжении максимально продленной индивидуальной жизни. С другой стороны, эта совокупность будет характеризовать жизнеспособность всего общества как социально-биологического организма, для которого очень важно оптимальное или максимально возможное сочетание функциональной активности всех социальных и возрастных групп населения, то есть именно от этого будут зависеть объективные возможности и перспективы дальнейшего гармоничного и пропорционального развития общества, социально-экономического прогресса, освоения новых территорий и природных ресурсов, гарантированного роста народонаселения, поддержания экологического и другого равновесия, обороны территории и защиты образа жизни и общественных достижений.

Иными словами, общественное здоровье – это такое интегрированное выражение динамической совокупности индивидуальных уровней здоровья всех членов общества, которое, с одной стороны, отражает степень вероятности для каждого человека достижения максимального здоровья и творческой работоспособности на протяжении максимально продленной индивидуальной жизни, а с другой стороны, характеризует жизнеспособность всего общества как социального организма и его возможности дальнейшего гармоничного и устойчивого роста и социально-экономического развития, обороны, рационального использования природных ресурсов и поддержания равновесия с окружающей природной и социальной средой.

Таблица 11. Общественное здоровье. Баланс : население = окружающая среда

На наш взгляд, общественное здоровье следует понимать как динамическое – на протяжении длительных с точки зрения жизни индивидов и популяций отрезков времени – равновесие между количеством и качеством населения (численность, демографическая динамика, возрастная структура, уровень физического развития, уровень заболеваемости, величина и причины смертности) и количеством и качеством окружающей среды (ареал расселения, климатогеографические условия, наличие биологических, пищевых и энергетических ресурсов, способность перерабатывать отходы жизнедеятельности человека). (Таблица 11).

Состояние и динамика популяционных процессов и здоровья населения весьма устойчивы, инерционны и зависят от глубинных социально-биоло- гических основ жизни общества. Механизмы поддержания здоровья популяций вырабатывались тысячелетиями эволюции, обладают большой устойчивостью и компенсаторными резервами, которые включаются эшелон за эшелоном вплоть до полного истощения последнего из них. Поэтому сорвать демо-здравоохранные процессы трудно, но во много раз труднее и дольше восстанавливать их после срыва.

Условием и залогом устойчивого прогресса и развития общества является непрерывное воспроизводство количества и качества населения. Количество населения определяется процессами рождаемости, смертности, миграции, качество – характером структуры и динамики народонаселения, уровнем его здоровья, образования, культуры, нравственности, духовности и т.п.57. Наиболее глубокой качественной характеристикой народонаселения является воспроизводство здоровых поколений, и это должно быть главной заботой индивидуума и семьи, общества и государства.

Притакомпониманииобщественногоздоровьявыявляетсянепротиворе­ чие, а взаимная связь и взаимозависимость между индивидуальным здоровьем каждого человека и общественным здоровьем всего населения, и вместе с тем принципиальный качественный скачок между этими двумя категориями, поскольку максимальный уровень здоровья, а следовательно

– максимальная работоспособность и творческая продуктивность каждого человека являются важным (но не единственным) условием эффективного функционирования всего общественного организма. Ни один организм,

клетки которого истощены или поражены тяжелыми недугами, не сможет интенсивно функционировать, развиваться и успешно адаптироваться к непрерывно изменяющимся условиям окружающей природной и социальной среды.

Становится понятным и то, что достижение максимально возможного на каждом историческом этапе уровня индивидуального и коллективного здоровья является одной из главных целей, а с другой стороны – одним из важнейших условий всего политического, социально-экономического, на- учно-технического и духовного прогресса, который является не самоцелью, а лишь необходимым средством для создания гуманистических, нормальных условий человеческого существования.

Эти идеи нашли отражение в Уставе (1948 г.) и других документах ВОЗ, например, в Шестой общей программе ВОЗ на 1978 – 1983 гг. («Здоровье человека ныне рассматривается как важнейшее условие оптимального социально-экономического развития, а также как одна из наиболее важных целей такого развития»), в Алма-Атинской декларации («Охрана и укрепление здоровья народа являются существенной частью национального экономического и социального развития») и, наконец, в Резолюции ООН № А. Рез/34/58 от 29 ноября 1979 г. «Здоровье как составная часть развития», которая, в частности, подчеркивает «жизненно важную роль, которую здоровье и здравоохранение играют в развитии стран» и что «решение основных медико-санитарных проблем в мире на основе комплексного использования оздоровительных, профилактических, лечебных мер и мер по восстановлению трудоспособности является ключом к окончательному достижению цели по созданию здорового общества».

Понимание общественного здоровья как одной из главных целей и условий всего общественного развития вытекает из анализа общих системных закономерностей функционирования общества как социального организма, как динамической совокупности людей всех возрастов и всех социальных, профессиональных, этнических и других групп, слоев и коллективов, людей с различными уровнями образования и, конечно, с разными уровнями физического развития и здоровья.

Наряду с термином «общественное здоровье» в последние годы для обозначения здоровья различных возрастных, половых, территориальных, профессиональных и других групп, жителей городов, сел, определенных районов и всего населения страны стал широко использоваться термин «здоровье популяции», нередко без уточнения этого понятия. Между тем тут имеются определенные различия (В.П. Казначеев и Л.Г. Мартос, 1983 г.) и термин «популяция», очевидно, нужно употреблять более корректно, уточняя, что в каждом случае имеется в виду58.

В соответствии с философским пониманием единичного, особенного и все общего А.М. Изуткин и другие авторы предлагали наряду с индивидуальным здоровьем выделять групповое (особенное, то есть «определенное всеобщее») здоровье и общественное (то есть действительно всеобщее) здоровье. В качестве разграничительной линии между групповым и всеобщим здоровьем можно было бы, например, использовать явление особенности и возможной миграции членов группы на протяжении индивидуальной жизни каждого из них. Такие характеристики присущи, например, таким категориям, как трудовой коллектив, армия, профессиональные или социальные слои, жители некоторых территорий. В определенной мере в таком плане может рассматриваться даже семья – первичная ячейка общества. Оправданность такого деления становится очевидной, если задуматься о практическом и социальном значении здоровья различных групп и объединений людей. Необходимо, конечно, продумать и вопрос о том, к каким из этих категорий можно было бы применять термин «популяция», видя всю эту восходящую цепочку: индивидуум – семья – группа – народонаселение страны – человечество.

Здоровье как право человека

Интересна и важна эволюция взглядов человека и общества на здоровье. В древности здоровье и его антипод – болезнь – рассматривались соответственно то как милость небес или кара богов, то как результат вмешательства стихий или других сверхъестественных сил, то как драгоценный дар природы или счастливый выигрыш в жизненной лотерее. И чтобы не потерять здоровье при травме или болезни, с богами следовало поддерживать хорошие отношения, возносить им соответствующие молитвы и жертвы. Врач был нужен только в этом случае, то есть при несчастье и гневе богов, но если он не мог помочь, люди мирились с неизбежным.

Постепенно пришло понимание, что здоровье – это не просто отсутствие болезни, а позитивная основа всей жизни и что оно может быть защищено и даже улучшено при соблюдении определенных правил или заповедей, при благоприятных условиях жизни и питания, при постоянных физических упражнениях, в добротном жилище и благополучных поселениях с системами водоснабжении, канализации и очистки и т.п. А вспышки опустошительных эпидемий показали, что в одиночку защитить здоровье самого себя и своих близких нельзя, а сообща уже можно и нужно. И такое отношение к здоровью стало отражаться в традициях и поверьях, религиозных заповедях, греческих и римских санитарных правилах, в строительстве акведуков, бань и стоков для нечистот, в правилах захоронения умерших, а затем и в карантинных кодексах.

В конце ХIХ – начале ХХ в. работами выдающихся микробиологов, а затем и социологов были выявлены социальные основы здоровья и распространения заболеваний у людей. И хотя привилегированные классы жили в лучших условиях и угрозы их здоровью были меньшими, постепенно выяснялось также, что в одиночку (и даже группами, классами) уберечься от многих заболеваний невозможно, особенно – от эпидемий.

Здоровье стало постепенно признаваться не только в качестве человеческой потребности, но и права. Но происходило это медленно, поскольку права человека, проистекающие из его разносторонних биологических, материальных, социальных и духовных потребностей как личности и как гражданина – члена человеческого сообщества, неразрывно связаны и с его обязанностями по от ношению к другим людям и имеют социальноисторический характер. Права, равно как и обязанности, появляются у человека только в обществе и по отношению к обществу. Они осознавались и постепенно складывались в комплексы политических, экономических, социальных, гражданских и личных прав, свобод и обязанностей, закрепленных в житейских обычаях, этических нормах, а потом и в законодательных актах, ибо если права и обязанности не признаются, не защищаются и не обеспечиваются обществом, то они становятся бессмысленными.

Это полностью относится и к праву на жизнь и здоровье, которое вначале было осознано в принципе (каждый человек с рождения имеет естественное право на жизнь и здоровье), но когда выяснилось, что одного права и желания быть здоровым недостаточно и даже богатый человек не может обеспечить здоровье даже для себя и своей семьи, право на здоровье стало постепенно восприниматься как требующее обеспечения со стороны общества и государства.

Внаше время общество на государственном и даже международном уровне в своей основе созрело для признания права человека на здоровье

исвоей ответственности за реальное обеспечение этого права. Непреложным историческим фактом является то, что впервые это было провозглашено в Советской России в 1918 г., а затем в Конституциях СССР в 1926 г., 1937 г. и 1977 г., хотя, разумеется, реальные возможности и практическая деятельность по обеспечению этого права, уровень медико-санитарной и социальной помощи и защиты были далекими от того, что признается необходимым сегодня.

Вконституции СССР (1977 г.), было сказано: «Граждане СССР имеют право на охрану здоровья. Это право обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан, развитием и совершенствованием техники

безопасности и производственной санитарии, проведением широких профилактических мероприятий, мерами по оздоровлению окружающей среды, особой заботой о здоровье подрастающего поколения, включая запрещение детского труда, не связанного с обучением и трудовым воспитанием, развертыванием научных исследований, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости, на обеспечение долголетней активной жизни граждан». В ряде других статей говорилось о других социальных правах и обязанностях граждан, имеющих важное, хотя и не прямое отношение к здоровью – о праве на труд, на отдых, на материальное обеспечение в старости и на случай болезни, о праве на жилище, на образование, на пользование достижениями культуры.

Эти положения, в основном, повторялись в Конституциях РСФСР и других союзных республик. И хотя выполнялись они не полностью, они представляли определенный набор, комплекс социальных гарантий защиты жизни

издоровья человека. Более подробно многие положения были сформулированы в «Основах законодательства СССР и Союзных республик о здравоохранении» (1968 г.), уточненных после принятия Конституции 1977 г., а также в соответствующих республиканских законах. В «Основах...» было, в частности, подчеркнуто, что «охрана здоровья населения является обязанностью всех государственных органов, предприятий, учреждений и организаций. Полномочия указанных органов, учреждений, организаций по охране здоровья населения определяются законодательством Союза ССР

исоюзных республик. Профессиональные союзы, кооперативные организации, общества Красного Креста и Красного Полумесяца и другие общественные организации в соответствии с их уставами принимают участие в обеспечении охраны здоровья населения в порядке, предусмотренном законодательством Союза ССР и союзных республик. …Граждане СССР

должны бережно относиться к своему здоровью и здоровью других членов общества» (Статья 3).

После Второй мировой войны, потрясшей мир невиданными преступлениями именно против жизни, здоровья и достоинства многих народов и миллионов людей, право на здоровье нашло отражение в документах многих правительств и международных организаций. «Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического и социального положения... Правительства несут ответственность за здоровье своих народов и эта ответственность требует принятия соответствующих мероприятий социального характера и в области здравоохранения», – сказано в Уставе Всемирной организации здравоохранения, принятом в 1946 г. и вступившем в силу в 1948 г. «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский

уход и необходимое социальное обслуживание, которые необходимы для поддержания здоровья и благополучия его самого и его семьи», – провозглашено во Всеобщей декларации прав человека ООН (1948 г.). «Каждый ребенок имеет право на имя и национальность, одинаковый статус при рождении, на материнский уход и семейную заботу, на охрану здоровья и защиту против заболеваний, на достаточное питание», – из Резолюции ООН «О правах ребенка».

Постепенно все большее число стран стало предусматривать право на здоровье как одно из основных прав человека в своих конституциях, а Панамериканская санитарная организация заявила даже, что «здоровье является универсальным правом, которое отличает цивилизованное общество от нецивилизованного». Подобных примеров множество.

Конечно, между правом на здоровье и его реальным достижением всегда были и будут расхождения. По многим причинам: уже потому, что человек как существо биологическое может родиться с различными генетическими и иными дефектами, потому что он может из-за различия условий и случайных обстоятельств жизни, всегда изменчивых, стать жертвой травмы, насилия, микробной инвазии и болезни. И соответственно, прожить в состоянии здоровья или болезни разное по длительности время. Более того, в современных условиях здоровью человека угрожают многие не только известные, но и новые опасности и угрозы, возникающие в самых различных сферах окружающей природной и социальной среды – от неудовлетворительных условий питания до повышенных психо-эмоциональных стрессов, от производственных опасностей и промышленных катастроф до экологических и стихийных бедствий, от вспышек насилия и терроризма до «гримас» научно-технического прогресса.

Поэтому реальное обеспечение права на здоровье возможно только при сочетании усилий человека и семьи, врача (системы здравоохранения) и общества, при их сотрудничестве и партнерстве. Защита здоровья невозможна, если человек сам не будет заботиться о своем здоровье и нести за это хотя бы моральную ответственность и перед собой, и перед близкими, и перед обществом. Врач, сильный своим знанием и опытом, может только помочь человеку советом и конкретной помощью при срыве, болезни, травме. А общество может и должно поставить на службу здравоохранению все необходимые ресурсы.

Становится все более очевидной и взаимозависимость здоровья различных народов и стран, о чем сказано еще в Уставе ВОЗ. Все больше выявляются не только различия, но и сходные или общие проблемы охраны и укрепления здоровья на всех уровнях – от индивидуума, семьи, группы, популяции, нации, до государства, региона, всего мира.

Динамика здоровья в ХХ в.: три эпидемиологические революции

В ХХ столетии в структуре заболеваемости и смертности населения многих стран произошли глубокие изменения, которые были обозначены как эпидемиологические революции. Первая началась в конце XIX в. в результате промышленного прогресса и получила название санитарной, так как основным ее методом стала борьба против широкого спектра микробов и других возбудителей или переносчиков болезней людей. Но в обществе еще не было мощных структур, заинтересованных и способных начать систематическую работу по искоренению массовых болезней. Продемонстрировать возможности государственной медицины в этом отношении выпало Советской России. А затем и другие страны стали расширять государственные инвестиции в противоэпидемические службы и в здравоохранение. Первая эпидемиологическая революция, назревавшая почти 100 лет, совершила прорыв и смогла практически реализовать научные идеи в интервале 20

– 30 лет. Здравоохранение овладело дезинфекцией, дезинсекцией, дератизацией, дегельминтизацией и прочими «де-», то есть геноцидными, унич­ тожающими избранные виды живых существ технологиями. В 40-е гг. на авансцену борьбы с микробными болезнями наряду с физическим и химическим оружием вышло биологическое – антибиотики.

И если в Первую мировую войну от эпидемий и массовых заболеваний погибло больше людей, чем от прямых военных потерь, то во Второй мировой войне, несмотря на вовлечение в десятки раз больших армий и охват сражениями огромных территорий, порой густонаселенных и приведенных

вантисанитарное состояние, воюющие страны смогли не только предупредить значительные эпидемии, но и не выводя из боевых порядков вернуть

встрой подавляющее число раненых и заболевших. Не было и послевоенного шлейфа эпидемий.

В50 – 60-е гг. многие ведущие раньше причины смерти – крупозная пневмония, скоротечная чахотка, тифы – стали занимать все меньшую долю в их списке, смертность стала быстрыми темпами уменьшаться, а продолжительность жизни – возрастать. В СССР, начинавшем в конце мировой и гражданской войн со значительно худших показателей, в 1960-е гг. показатели здоровья населения приблизились к показателям стран Запада. Однако когда из списка главных причин смерти исчезли излечимые теперь заболевания, люди не перестали умирать, а оправдавшие себя стратегии здравоохранения исчерпали свои возможности и тенденция устойчивого улучшения показателей здоровья прекратилась.

Эта вторая эпидемиологическая революция вначале вызвала у эпидемиологов уныние, однако углубленное изучение причин и характера хронических, пусть потенциально неизлечимых болезней позволило наметить принципиально новые стратегии их предупреждения и лечения. Цель про-

филактики – оттянуть время начала болезни, отодвинуть осложнения и обострения (особенно фатальные) на пожилой и старческий возраст.

Все это позволило в развитых странах Запада с начала 70-х гг. перейти к следующему этапу улучшения уровня здоровья населения. Это потребовало и значительного роста затрат: если первая эпидемиологическая революция требовала затрат на уровне 3 – 5% валового национального продукта, то вторая – уже 6 – 12% ВНП. И это не предел, так как факторы подорожания (усложнение медицинских технологий, старение населения) пока не имеют сдерживающих механизмов. И если первая эпидемиологическая революция повысила ожидаемую при рождении среднюю ожидаемую продолжительность жизни (СОПЖ) населения развитых стран до 70 лет, то вторая за 30 лет довела ее в ряде стран до 80 лет и выше.

Уже начавшаяся третья эпидемиологическая революция выдвигает проблему достижения биологических пределов жизни человека (или, по возможности, приближения к этим пределам). С показателями детской смертности медицина в ряде стран уже также достигла предела. А начавшаяся погоня за долголетием привела к изменению качества жизни престарелых, все большее число которых достигает стадии глубокой предсмертной инвалидности, беспомощности и беспамятства. На повестку дня встала задача не только предупреждения болезней и улучшения здоровья, но и повышения качества жизни, в том числе и в пожилом возрасте.

Об оценке (измерении) здоровья

Если для оценки индивидуального здоровья или нездоровья используются данные физиологических, клинических и психологических тестов и исследований, то для оценки общественного здоровья используются статистические и социальные показатели. Из них наиболее важны демографические показатели – уровни рождаемости и смертности, величина миграций – и их динамика, по казатели смертности по причинам и возрастам (позволяют судить о величине урона из-за недожитых лет и т.д.), данные об уровне и причинах заболеваемости населения; характеристики физического развития разных возрастно-половых групп населения (ими определяются остаточные резервы здоровья, активности и адаптивности населения, оборонные и трудовые ресурсы, социальное бремя болезней, инвалидности и т.п.). К этому следует добавить показатели душевно-социального благополучия (уровень образованияикультуры,уровеньстрессов,наркоманийиалкоголизма,час­ тота социопатий и девиантного поведения, преступности). Поскольку в обществе всегда кто-то умирает и рождается, кончает жизнь самоубийством, терпит аварии и катастрофы, страдает от голода и войн «нетрудно видеть, что такой критерий здоровья, как отсутствие болезни к определению общественного здоровья вообще не подходит» (Н.Ф. Кошелев, 1978 г.).